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ACS MULTIMEDIA ATLAS OF SURGERY Páncreas de la edición original, American College of Surgeons 2015, de la traducción al español, Medical Trends S.L. Editado por Medical Trends, S.L. Travessera de les Corts, 55, 1ª planta 08028 Barcelona España All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright. American College of Surgeons no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción. Editor-in-Chief: Antonio M. de Lacy, MD, PhD Coordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: B -2015 Printed in Spain
Índice Síntesis clínica... 5 Anatomía quirúrgica del páncreas... 7 Alberto R. Ferreres, MD, PhD, MPH, FACS; Eduardo A. Pro, MD; Fernando Casal; Luis Alberto Carlos Lopolito, MD, y Juan M. Verde, MD La cirugía en el tratamiento del gastrinoma... 17 E. Christopher Ellison, MD, FACS Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo y la cola del páncreas... 29 Steven M. Strasberg, MD, FACS Duodenopancreatectomía con pancreatoyeyunostomía ducto-mucosa... 37 Andrew L. Warshaw, MD, FACS, y Carlos F. Fernández del Castillo, MD, FACS Autoevaluación... 45
Síntesis clínica «La clave del éxito es una cirugía técnicamente perfecta.» Nos encontramos en un mundo tremendamente competitivo y exigente, donde la excelencia es el objetivo. Un ejemplo claro lo tenemos en la medicina, y en la cirugía en particular. Los estudiantes, los residentes, los especialistas y los pacientes buscamos esa excelencia. Porque sabemos que hay pocas cosas tan bellas y a la vez tan vitales como el buen arte quirúrgico. Y para poder llevarlo a cabo debemos basarnos en el conocimiento, lo que nos permitirá exprimir nuestras capacidades técnicas. Esta obra está dirigida a todos nosotros, todos los que buscamos esa excelencia. Una publicación enfocada a una de las cirugías más complejas, como es la pancreática. Escrita a partir de la notable experiencia de los autores, validada en grandes series de pacientes. Y de la misma forma que en volúmenes previos del ACS Multimedia Atlas of Surgery, basándose en el apoyo constante de ilustraciones y vídeos. Todo ello permitiendo que tanto cirujanos en formación como expertos puedan recibir una preparación preoperatoria de calidad, antes de ejecutar cirugías de forma individual. Escribiendo estas líneas recuerdo cuando era residente. Recuerdo esa hambre de saber, de innovación, que a muchos aún nos persigue años después. Y me impresiono al pensar cuántos libros relacionados con mi profesión he leído desde entonces. Unos mejores que otros, pero todos con su respectiva utilidad. Porque, como en la mayor parte de situaciones en la vida incluyendo un quirófano, se alcanzan más metas si se trabaja en equipo. Con ello quiero decir que este volumen del Atlas, de enorme valor, no busca sustituir otros textos de cirugía pancreática. Se trata de un campo suficientemente complicado como para que utilicemos todas las fuentes disponibles. Por último, quiero agradecer a los autores su trabajo y dedicación, claves para desarrollar una herramienta de calidad que permite aumentar nuestro conocimiento y rendimiento como artistas quirúrgicos. Dr. Antonio M. de Lacy
Anatomía quirúrgica del páncreas Alberto R. Ferreres, MD, PhD, MPH, FACS; Eduardo A. Pro, MD; Fernando Casal; Luis Alberto Carlos Lopolito, MD, y Juan M. Verde, MD El conocimiento anatómico minucioso del páncreas es de importancia capital para el tratamiento quirúrgico de sus enfermedades, en especial cuando se trata de enfermedades oncológicas. Las dificultades quirúrgicas se deben a las estrechas relaciones con órganos vecinos o estructuras vasculares. Este capítulo pretende esencialmente elucidar dichas relaciones. El páncreas se extiende transversalmente a lo largo del abdomen superior, por detrás del estómago, en el espacio supramesocólico entre el duodeno, a la derecha, y el bazo, a la izquierda. Su nivel se corresponde con las vértebras lumbares I y/o II en posición transversa. Su longitud varía de 16 a 20 cm; su altura, de 4 a 5 cm, y su anchura, de 2 a 3 cm. El peso promedio es de unos 70 g en los varones y 66 g en las mujeres. Su superficie es irregular, con una coloración amarillenta. Su localización es retroperitoneal, y puede considerarse un órgano fijo. La glándula se divide normalmente en cinco secciones anatómicas: cabeza, proceso uncinado (gancho del páncreas), cuello o istmo, cuerpo y cola (figura 1). Figura 1 Secciones del páncreas: (I) cabeza, (II) proceso uncinado, (III) cuello o istmo, (IV) cuerpo y (V) cola. Vídeo 1
8 Anatomía quirúrgica del páncreas La superficie anterior de la glándula está oculta en parte por el anclaje del colon transverso a la cabeza y por el anclaje del mesocolon transverso a la porción inferior del cuerpo y la cola (figura 2). La región pilórica del estómago y la primera porción del duodeno se superponen por delante a la cabeza del páncreas. Por detrás, la cabeza linda con la vena cava inferior, ambas venas renales y la arteria renal derecha. El cuerpo y la cola asientan sobre la aorta, la glándula suprarrenal izquierda y el riñón izquierdo. Figura 2 Vista anterior de la cabeza del páncreas y su relación con las envolturas peritoneales, el intestino y los vasos mesentéricos. Vídeo 2
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde 9 La vena y la arteria mesentéricas superiores se localizan justo detrás del cuello, y ambos vasos están en estrecha proximidad con la extensión posterior de la cabeza del páncreas, conocida como proceso uncinado (figura 3). Figura 3 Vista anterior del páncreas (cabeza, proceso uncinado, cuello, cuerpo y cola) y su relación con los principales vasos y conductos biliares. Vídeo 3
10 Anatomía quirúrgica del páncreas CABEZA La superficie anterior de la cabeza está cerca del píloro y el colon transverso, mientras que la arcada pancreatoduodenal anterior puede observarse sobre la superficie ventral, en paralelo con la curvatura duodenal. La superficie posterior se relaciona con la arcada vascular pancreatoduodenal posterior y está cerca del borde medial del riñón derecho, los vasos renales derechos y la vena cava inferior, el pilar diafragmático derecho y la vena gonadal derecha. La cabeza del páncreas está adherida al asa duodenal y también se relaciona con la tercera porción distal del colédoco (figura 4). Figura 4 Vista posterior de la cabeza del páncreas y su relación con los principales vasos y conductos biliares. Vídeo 4
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde 11 PROCESO UNCINADO El proceso uncinado es una extensión de la cabeza del páncreas que muestra variabilidad en cuanto a forma y tamaño. Se extiende hacia abajo y hacia la izquierda, así como por detrás de la cabeza. Continúa por detrás de los vasos mesentéricos superiores y por delante de la aorta y la vena cava inferior. En un corte sagital, el proceso uncinado se localiza entre la aorta y la arteria mesentérica superior, con la vena renal izquierda por encima y la tercera sección duodenal por abajo. CUELLO O ISTMO El cuello se corresponde con la parte posterior del píloro y, según Skandalakis, puede definirse como el lugar de paso de los vasos mesentéricos superiores y el comienzo de la vena porta dorsal al páncreas (figura 3). Su longitud es de unos 1,5 cm y, en posición anterior, está cubierto por el píloro. La arteria gastroduodenal se sitúa a la derecha del cuello y origina la arteria pancreatoduodenal anterosuperior. Por detrás, la vena porta está formada por la confluencia de las venas mesentérica superior y esplénica. La vena mesentérica inferior drena hacia la vena esplénica, la cual confluye con la vena mesentérica superior, lugar de origen de la vena porta. CUERPO Por delante, el cuerpo está cubierto por una doble capa de peritoneo de la bolsa epiploica, que separa el estómago del páncreas. También se relaciona con el mesocolon transverso, que está dividido en dos láminas: la superior cubre la superficie anterior, mientras que la inferior asienta por debajo del páncreas. La arteria cólica media discurre por debajo del páncreas entre ambas láminas. La cuarta porción del duodeno está retraída debajo del cuerpo del páncreas por acción de un ligamento suspensorio (de Treitz), que se origina en las porciones laterales de las dos primeras vértebras lumbares. El repliegue peritoneal alrededor del primer segmento del yeyuno, por debajo del mesenterio del colon transverso, se confunde a menudo con el ligamento de Treitz. COLA La cola es la única porción que es relativamente móvil. Junto con la arteria y la vena esplénicas, la cola se localiza entre las dos capas del ligamento esplenorrenal. CONDUCTOS PANCREÁTICOS El conducto pancreático mayor (conducto de Wirsung) empieza en la cola del páncreas y se extiende hacia la derecha en un punto equidistante entre las superficies superior e inferior de la glándula o ligeramente por encima de él. Se sitúa algo más cerca de la superficie posterior del órgano. Cuando el conducto está extremadamente dilatado como ocurre a veces en los tumores de la cabeza o en la pancreatitis crónica, puede palparse como una estructura vermicular dentro del órgano. Los conductos tributarios entran casi en ángulo recto a lo largo de todo su trayecto. En la cabeza, el con-
12 Anatomía quirúrgica del páncreas ducto de Wirsung gira hacia abajo y se junta con el colédoco en la papila de Vater. El conducto menor, o conducto de Santorini, se localiza en la cabeza pancreática en una posición mucho más ventral. Este conducto empieza en su unión con el conducto mayor, en el cuello del páncreas, y acaba en la papila menor, unos 2 cm proximal a la papila mayor y 7 cm distal al píloro, o bien puede drenar hacia el conducto pancreático principal. Se han descrito muchas variaciones de la anatomía normal del sistema ductal. La configuración de los conductos sólo es normal en el 60-70 % de la población. En cerca del 30 %, el conducto de Santorini no se comunica con el duodeno. En la segunda década de vida, el conducto pancreático mayor mide unos 3-4 mm de diámetro. Con el envejecimiento, el conducto se agranda, y es frecuente encontrar diámetros de 5-6 mm en un páncreas normal. Por lo que respecta a la terminación del conducto pancreático, hay que tener en cuenta lo siguiente: la papila de Vater, o papila duodenal mayor, es una proyección de la mucosa duodenal a través de la cual el extremo distal de la ampolla de Vater entra en el duodeno. La ampolla de Vater es la unión de los conductos pancreatobiliares y puede tener configuraciones anatómicas distintas. La clasificación de Michels es una de las más útiles 1. Tipo I El conducto pancreático se abre hacia el colédoco a una distancia variable del orificio en la papila duodenal mayor. El conducto común puede estar dilatado o no (85 %). Tipo II Los conductos pancreático y biliar se abren en estrecha proximidad, pero por separado, en la papila duodenal mayor. Tipo III Los conductos pancreático y biliar se abren hacia el duodeno en puntos separados. SISTEMA VASCULAR (ARTERIAL Y VENOSO) DEL PÁNCREAS La figura 5 describe la relación de los vasos citados y la glándula pancreática con su irrigación vascular. Vídeo 5 El aporte de sangre arterial a la cabeza tiene lugar a través de dos arcadas pancreatoduodenales, que están formadas por un par de ramas (anterior y posterior) de las arterias superiores derivadas de la arteria gastroduodenal, que se unen con un par de ramas (anterior y posterior) de las arterias inferiores derivadas de la arteria mesentérica superior. La arteria gastroduodenal es una rama terminal de la arteria hepática común y da lugar a las siguientes arterias: 1. Supraduodenal. 2. Retroduodenal. 3. Pancreatoduodenal posterosuperior. 4. Pancreatoduodenal anterosuperior.
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde 13 Tronco celíaco Arteria coronaria gástrica Arteria esplénica Arteria hepática Vena porta Arteria gastroduodenal Arterias pancreatoduodenales anterosuperior y posterosuperior Vena mesentérica inferior Vena esplénica Arcada arterial retropancreática Arteria mesentérica superior Vena mesentérica superior Figura 5 En el cuello, la arteria pancreática dorsal es una rama que se origina en la arteria esplénica, cerca de su origen en el tronco celíaco. La arteria esplénica, que se origina en el tronco celíaco, discurre tortuosa hacia la izquierda a lo largo de la superficie posterior del cuerpo, cruzando por encima y por debajo del margen superior del órgano. Las ramas de la arteria esplénica son las siguientes: 1. Arteria pancreática dorsal. 2. Arteria pancreática mayor (pancreatica magna). 3. Arteria pancreática caudal. La irrigación sanguínea al cuerpo y la cola del páncreas procede de las ramas pancreáticas dorsal y mayor, que derivan de la arteria esplénica. Los vasos gástricos cortos surgen de las ramas hiliares de la arteria esplénica. La arteria esplénica puede dividirse pronto en unas cuantas ramas mayores o, más tarde, cerca del hilio, en múltiples ramas menores. La primera configuración facilita la esplenectomía.
14 Anatomía quirúrgica del páncreas La confluencia de las venas cólica derecha y gastroepiploica derecha, que drenan hacia la vena mesentérica superior en el borde inferior del cuello del páncreas, fue descrita por Henle en 1868, y su presencia se ha descrito en el 46-60 % de las personas. Las venas del páncreas siguen un curso paralelo a las arterias, en posición superficial a ellas. El drenaje se dirige hacia la vena porta, la vena esplénica y las venas mesentéricas superior e inferior. La vena porta se forma en la parte posterior del cuello por la confluencia de la vena mesentérica superior y la vena esplénica. Se localiza por detrás del páncreas y por delante de la vena cava inferior, con el colédoco a la derecha y la arteria hepática común a la izquierda. Aunque se han descrito anomalías vasculares de la vena porta (delante del páncreas y el duodeno; vaciado hacia la vena cava superior; unión de la vena porta con una vena pulmonar, y estenosis congénitas), estas variantes son extremadamente inusuales. El páncreas drena hacia las venas esplénica y porta a través de múltiples pequeñas ramas. Dividir estas ramas y preservar los troncos mayores es una tarea engorrosa. Las ramas de la cabeza del páncreas drenan hacia el lado derecho de la vena porta. Para evitar estas ramas, el cuello del páncreas se diseca a la izquierda de la vena porta. El drenaje linfático es centrífugo hacia los ganglios circundantes. La figura 6 muestra una representación esquemática del drenaje linfático del páncreas. Conocerlo es importante en las resecciones oncológicas. Pancreáticos superiores Esplénicos Gástricos izquierdos Pilóricos Pancreatoduodenales Aórticos Arteria mesentérica superior Pancreáticos inferiores Raíz del mesenterio Figura 6
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde 15 ABORDAJES QUIRÚRGICOS, EXPOSICIÓN Y MOVILIZACIÓN El páncreas puede abordarse con las siguientes técnicas: disección retroduodenal (maniobra de Kocher); a través del epiplón hepatogástrico; a través del epiplón gastrocólico; a través del mesocolon transverso; desprendiendo el epiplón mayor del colon transverso; movilización por abajo del ángulo esplénico; exposición del cuerpo y la cola, y abordaje extraperitoneal a través de una incisión lumbar. La manipulación quirúrgica más habitual del páncreas implica la movilización de la cabeza y el duodeno, una técnica descrita inicialmente por Kocher en 1903 y una de las maniobras técnicas más valiosas en el abdomen superior. El ángulo hepático del colon se retrae hacia abajo mientras el asistente aplica tracción suave al duodeno hacia el lado izquierdo, lo que provoca que se tense el repliegue peritoneal lateral del duodeno. Así, el repliegue peritoneal se visualiza fácilmente y puede cortarse a lo largo de toda la cara lateral de la segunda parte del duodeno. La incisión del tejido areolar laxo puede efectuarse hasta la porción inferior del ligamento hepatoduodenal, por arriba, y hasta el punto en que los vasos mesentéricos superiores cruzan la tercera porción del duodeno, por abajo. Después, el duodeno y la cabeza del páncreas pueden movilizarse suavemente hacia la izquierda para exponer la vena cava inferior y, en ocasiones, la aorta, por detrás. De este modo se exponen la vena porta, el colédoco, la cara posterior de la cabeza del páncreas y el proceso uncinado. Durante la movilización, los vasos mesentéricos se llevan hacia delante con el duodeno y el páncreas. Es importante señalar que el proceso uncinado recubre por detrás los vasos mesentéricos superiores. Por lo tanto, la maniobra de Kocher sólo permite visualizar la porción suprapancreática de la vena porta. La afectación metastásica o la invasión de estas estructuras vasculares no pueden establecerse con seguridad mediante inspección simple de la cara posterior del páncreas después de la maniobra de Kocher. La división del tronco venoso gastrocólico (tronco de Henle), cuando entra en la vena mesentérica superior en la porción inferior del cuello del páncreas, facilita la exploración de los vasos mesentéricos superiores para detectar una posible afectación tumoral. Cuando se requiere una exposición más amplia de la cabeza del páncreas, puede movilizarse el ángulo hepático del colon dividiendo sus anclajes con el peritoneo parietal posterior y retrayéndolo en dirección medial. El proceso uncinado es la parte del páncreas más difícil de explorar y evaluar, debido a su proximidad con la arteria y la vena mesentéricas superiores. La vía del epiplón gastrocólico representa el acceso más amplio y versátil al cuerpo y la cola del páncreas, así como a una porción de la cabeza. Se aplica una tensión ligera al epiplón gastrocólico mediante tracción suave del estómago, por arriba, y el colon, por abajo. Se corta y se divide el epiplón gastrocólico. Esta división puede llevarse tan a la izquierda como sea necesario para exponer toda la cara anterior del cuello, el cuerpo y la cola del páncreas. Durante este paso debe preservarse la arteria cólica media. A continuación, pueden movilizarse los segmentos cortos del cuerpo del páncreas mediante incisión del anclaje peritoneal a lo largo del borde inferior del páncreas. Las porciones del páncreas pueden movilizarse lo suficiente para permitir la palpación entre los dedos pulgar e índice. La forma más simple de movilizar toda la cola y el cuerpo del páncreas consiste en movilizar el bazo en bloque con el páncreas. Se ligan y se dividen los vasos gástricos cortos. Se corta el ligamento esplenorrenal, y la cola y el cuerpo del páncreas pueden llevarse hacia la herida para facilitar la ulterior disección después de la incisión de los anclajes avasculares retroperitoneales finos en posición superior, inferior y posterior. Esta movilización puede efectuarse con rapidez y de forma avascular hacia la derecha
16 Anatomía quirúrgica del páncreas hasta la arteria mesentérica superior. Como alternativa, la resección o movilización del cuerpo y la cola del páncreas pueden lograrse con el bazo in situ. Este procedimiento implica la incisión del anclaje peritoneal inferior del páncreas, seguida por la división y ligadura de todas las ramas entre los vasos esplénicos y el páncreas. Mediante tracción hacia abajo del estómago y retracción hacia arriba del hígado, puede exponerse y cortarse el epiplón gastrohepático, fino y relativamente avascular. Después se expone la porción media del cuerpo del páncreas. Con este abordaje pueden exponerse y disecarse la arteria hepática, la arteria gastroduodenal y el colédoco. Puede cortarse una porción avascular del mesocolon transverso, lo que permite entrar en el saco menor después de que se hayan elevado en dirección superior el colon transverso y el epiplón mayor. Hay que tener cuidado de no cortar la irrigación sanguínea al colon, de modo que este tipo de exposición es forzosamente limitado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs. Philadelphia, Penn: Lippincott; 1955. LECTURAS RECOMENDADAS Kimura W. Surgical anatomy of the pancreas for limited resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:473-479. Kimura W, Nagai H. Study of the surgical anatomy for duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Ann Surg. 1995;221:359-363. Lange JF, Koppert S, van Eyck CHJ, et al. The gastrocolic trunk of Henle in pancreatic surgery: an anatomo-clinical study. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:401-403. McVay CB. Anson & McVay Surgical Anatomy. 6 th ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders; 1984. Nagai H. Configurational anatomy of the pancreas: its surgical relevance from ontogenetic and comparative-anatomical viewpoints. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10:48-56. Skandalakis LJ, Rowe JS Jr, Gray SW, et al. Surgical embryology and anatomy of the pancreas. Surg Clin North Am. 1993; 73:661-697.
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma E. Christopher Ellison, MD, FACS ESBOZO El abordaje quirúrgico contemporáneo para el gastrinoma se dirige a la escisión del tumor, sin efectuar ningún procedimiento gástrico concomitante. Sólo se recomienda recurrir a la cirugía después de que se haya establecido claramente el diagnóstico y de que las pruebas de imagen hayan permitido localizar el tumor. El procedimiento quirúrgico se divide en tres partes y se basa en el principio del triángulo del gastrinoma: la parte 1 corresponde a la exposición del páncreas y el tratamiento de los tumores pancreáticos; la parte 2, a la valoración y resección de los tumores duodenales, y la parte 3, al muestreo de los ganglios linfáticos en dicho triángulo. Parte 1: exposición del páncreas y tratamiento de los tumores pancreáticos La intervención comienza después de acceder a la cavidad abdominal a través de una incisión en la línea media y efectuar una exploración manual. El paso 1 consiste en realizar una maniobra de Kocher amplia para exponer totalmente el duodeno y permitir la palpación de la cabeza del páncreas. El paso 2 es la exposición del páncreas a través de la transcavidad de los epiplones. El paso 3 supone la palpación bimanual del páncreas, seguida por una ecografía intraoperatoria. El paso 4 implica la escisión local de cualquier tumor pancreático. A veces es necesaria la resección pancreática, dependiendo de la localización y el tamaño del tumor. Parte 2: valoración y resección de los tumores duodenales El paso 1 consiste en realizar una esofagogastroduodenoscopia intraoperatoria con transiluminación del duodeno para intentar localizar un tumor duodenal. El paso 2 es una duodenotomía, que es el único método fiable para identificar tumores duodenales. El paso 3 es la enucleación o resección local del tumor duodenal. Parte 3: muestreo de los ganglios linfáticos en el triángulo del gastrinoma. INTRODUCCIÓN El gastrinoma, también conocido como síndrome de Zollinger-Ellison (SZE), es una causa poco frecuente de enfermedad ulcerosa. La incidencia anual es aproximadamente de un caso por millón de personas. La enfermedad se manifiesta generalmente entre los 30 y los 70 años de edad, aunque se han descrito casos en niños y ancianos. Predominan los casos esporádicos, que representan el
18 La cirugía en el tratamiento del gastrinoma 75 % del total. Los casos familiares, que constituyen el 25 % restante, forman parte normalmente del síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN-1). Es muy importante establecer si el paciente tiene un gastrinoma esporádico o MEN-1, dado que el tratamiento quirúrgico es diferente. SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES El diagnóstico de gastrinoma puede sospecharse por la presencia de hipergastrinemia en ayunas en un paciente con enfermedad ulcerosa refractaria, reflujo gastroesofágico o diarrea que no está recibiendo inhibidores de la bomba de protones (IBP). Las causas más habituales de hipergastrinemia son aclorhidria asociada a gastritis atrófica y consumo crónico de IBP. Los IBP inducen aclorhidria y, por lo tanto, en ausencia de retroalimentación negativa en las células G del antro gástrico, se libera más gastrina. Para establecer que la hipergastrinemia en ayunas está causada por un gastrinoma es necesario verificar la presencia de ácido gástrico. Si el paciente tiene un ph gástrico de 7 sin IBP, entonces se excluye el diagnóstico de SZE. Si el paciente tiene ácido en el aspirado gástrico, está indicada una prueba de provocación con secretina. En un paciente con un gastrinoma, la secretina causará un aumento de la gastrina. Una prueba positiva se define como un incremento de la gastrina mayor de 110 pg/ml respecto al valor basal (figura 1). 3.000 2.500 2.000 Gastrina (pg/ml) 1.500 1.000 500 0 Secretina 0 2 5 10 15 30 Minutos Figura 1 Gráfico de los niveles de gastrina después de la administración intravenosa de secretina. Un incremento de 110 pg/ml respecto al valor basal se considera una prueba positiva y es compatible con el diagnóstico de gastrinoma. (Reproducido de: Current Problems in Surgery, vol. 46, nº 1, EC Ellison y JA Johnson, The Zollinger Ellison Syndrome: A Comprehensive Review of Historical, Scientific and Clinical Considerations, p. 20. Copyright [2009], con permiso de Elsevier.)
Ellison 19 A continuación, el paciente debería ser cribado para MEN-1 mediante pruebas para la detección de hiperparatiroidismo, que consisten en medir el calcio sérico y la hormona paratiroidea, así como la prolactina para excluir un adenoma hipofisario. El cribado para MEN-1 se realiza en todos los pacientes, sea cual sea su historia familiar. En casos excepcionales, estos pacientes pueden tener un feocromocitoma, pero la evaluación de este proceso debería basarse en los síntomas y no efectuarse como prueba rutinaria de cribado. Una vez establecido el diagnóstico bioquímico, se efectúan estudios de imagen para localizar el tumor. Es preferible realizar dos pruebas confirmatorias. La prueba inicial es una tomografía computarizada (TC) abdominal con un protocolo pancreático (corte fino con fase arterial y venosa) (figura 2), seguida por una resonancia magnética (RM) con y sin gadolinio (figura 3). Después se lleva a cabo una gammagrafía con somatostatina. Figura 2 Tomografía computarizada (TC) que muestra un gastrinoma típico. Figura 3 Resonancia magnética (RM) que muestra metástasis hepáticas típicas de un gastrinoma primario. Vídeos 1 y 2 Si todas estas pruebas son negativas, o si sólo es positiva una de ellas, está indicada una ecografía endoscópica (vídeo 2). Por último, si no puede identificarse un gastrinoma con las pruebas anteriores, se efectúa una prueba de provocación selectiva con secretina arterial. En esta prueba se administran de forma selectiva pequeñas dosis de secretina en la arteria esplénica, la arteria gastroduodenal (AGD), la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria hepática. Al cabo de 20, 40 y 60 segundos, se realiza un muestreo sanguíneo mediante un catéter colocado en la vena hepática derecha (figura 4). Si se observa una elevación de la concentración sérica de gastrina después de la inyección de secretina en la arteria esplénica, el tumor se encuentra en la cola del páncreas; si la elevación ocurre después de inyectar la AGD, el tumor está en el duodeno o la cabeza del páncreas, y si se produce después de la inyección de secretina en la AMS, el tumor se localiza en el proceso uncinado del páncreas o el duodeno distal (tercera y cuarta porciones) (figura 5). Históricamente, todos los pacientes con gastrinoma requerían una gastrectomía total, aparte de los esfuerzos para resecar el tumor. En 1972, el Dr. Robert M. Zollinger Sr describió el estado del tratamiento en una película realizada para el American College of Surgeons. En la actualidad, dado que los IBP controlan eficazmente la hipersecreción de ácido, no están indicados los
20 La cirugía en el tratamiento del gastrinoma Catéter en la vena hepática Catéter en la arteria hepática común Arteria esplénica Vena porta Arteria gastroduodenal Catéter para el lugar de muestreo de las venas hepáticas Catéter para la inyección selectiva de secretina arterial Figura 4 Disposición para una prueba selectiva de secretina arterial.
Ellison 21 Gastrina (pg/ml) 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 AMS AGD Esplénica Hepática Secretina 0 20 40 60 Segundos Figura 5 Gráfico de los niveles de gastrina después de una prueba selectiva con secretina arterial. Los resultados son compatibles con un gastrinoma primario localizado en el proceso uncinado del páncreas o la tercera o cuarta porciones distales del duodeno. AGD: arteria gastroduodenal; AMS: arteria mesentérica superior. (Reproducido de: Current Problems in Surgery, vol. 46, nº 1, EC Ellison y JA Johnson, The Zollinger Ellison Syndrome: A Comprehensive Review of Historical, Scientific and Clinical Considerations, p. 21. Copyright [2009], con permiso de Elsevier.) procedimientos gástricos, y los esfuerzos deberían centrarse en la resección del tumor. En un gastrinoma esporádico, si se ha localizado el tumor, está indicada una exploración quirúrgica. Si no se ha identificado ningún tumor, hay controversia por lo que respecta a si debería efectuarse la exploración. Muchos de estos pacientes tendrán microadenomas o hiperplasia de las células insulares, y no se encontrará ningún tumor. Sin embargo, algunos autores recomiendan una exploración rutinaria. En los pacientes con MEN-1, la cirugía inicial debería dirigirse al hiperparatiroidismo. Deberían realizarse una paratiroidectomía subtotal (resección de tres glándulas y media) o una paratiroidectomía total con autotrasplante. La exploración en busca de un gastrinoma sólo debería efectuarse en los pacientes con patología localizada en las pruebas de imagen. A menudo, estos pacientes tendrán múltiples lesiones, situación en la cual la curación es improbable. Vídeo 3 COLOCACIÓN DEL PACIENTE La intervención se realiza mediante laparoromía. Se coloca al paciente en decúbito supino. El brazo izquierdo se alinea al lado del cuerpo, y el brazo derecho se coloca sobre un apoyabrazos a 90º. Des-
22 La cirugía en el tratamiento del gastrinoma pués de la inducción de la anestesia general a través de un tubo endotraqueal, se colocan una sonda nasogástrica y una sonda de Foley. INSTRUMENTAL Aparte del equipo general para laparotomía, debería disponerse de los siguientes elementos: 1. Sonda y unidad de ecografía intraoperatoria. 2. Un carro de endoscopia y un endoscopio alto para adultos. 3. Un dispositivo de coagulación bipolar. INCISIÓN Se practica una incisión en la línea media y se explora manualmente el abdomen. Se divide el ligamento redondo y se coloca un retractor de autorretención. Vídeo 4 PRINCIPIO DEL TRIÁNGULO DEL GASTRINOMA Y LOCALIZACIÓN DEL TUMOR Las dos terceras partes de los gastrinomas se localizan en el triángulo mostrado en la figura 6. Esto se aplica tanto a los tumores esporádicos como a los asociados a MEN-1. En el gastrinoma esporádico, los tumores se localizan en el duodeno, el páncreas o ambos. Los gastrinomas pueden aparecer de forma primaria en ganglios linfáticos. Alrededor de la mitad de los pacientes que constituyen casos esporádicos tienen tumores tanto en el duodeno como en el páncreas. Los pacientes con MEN-1 tienen múltiples tumores. En casi todos ellos se detectan tumores duodenales. Los tumores pancreáticos productores de gastrina suelen localizarse en la cabeza del páncreas. Aunque muchos pacientes tienen tumores en el cuerpo y la cola del páncreas, la mayoría de tales tumores no son funcionales (figura 7). Con independencia de los resultados de las pruebas de localización, es necesario examinar todo el páncreas e inspeccionar cuidadosamente el duodeno, como también es esencial un muestreo de los ganglios linfáticos en el área del triángulo. Figura 7 Múltiples tumores en el cuerpo y la cola del páncreas en un paciente con neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN-1).
Ellison 23 Figura 6 El triángulo del gastrinoma. En dos tercios de los pacientes, los gastrinomas primarios se localizan en esta región. PARTE 1: EXPOSICIÓN DEL PÁNCREAS Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PANCREÁTICOS Paso 1: duodeno y maniobra de Kocher Se efectúa una incisión cortante en el peritoneo a lo largo de la segunda porción del duodeno. La movilización resulta más fácil si el asistente aplica retracción medial sobre el duodeno. La maniobra de Kocher se completa cuando se visualiza la vena renal izquierda. Se palpan el duodeno y la cabeza del páncreas (figura 8). Vídeo 5 Paso 2: exposición del páncreas Se entra en la transcavidad de los epiplones dividiendo de forma cortante el epiplón del colon transverso. La división es amplia. Se exponen el cuerpo y la cola del páncreas. Se cortan con electrocauterio los anclajes entre la pared posterior del estómago y la superficie anterior del páncreas. El cuello y la superficie anterior de la cabeza del páncreas se exponen mediante disección continuada del epiplón. Para exponer el surco vascular y la porción anterior de la vena mesentérica superior, se liga la vena gastroepiploica con seda 2-0 y se divide. Se efectúa una palpación bimanual del páncreas (figura 9).
24 La cirugía en el tratamiento del gastrinoma Figura 8 Figura 9 Figura 10 Vídeo 6 Paso 3: ecografía del páncreas Se coloca el transductor en una funda estéril y se aplica gel a la punta de la sonda. Se instila solución salina en la transcavidad de los epiplones para cubrir el páncreas. Se examina el páncreas buscando lesiones hipoecoicas (figura 10). Vídeo 7 Paso 4: resección de los tumores pancreáticos Los tumores en la cabeza del páncreas deberían resecarse localmente mediante enucleación si miden menos de 2 cm y el conducto pancreático no está en estrecha proximidad con el tumor o comprimido por él. Si el tumor es mayor de 2 cm y afecta al conducto pancreático, está indicada una duodenopancreatectomía. En el vídeo se muestra la enucleación de un gastrinoma pancreático. La técnica requiere una exposición excelente del páncreas. El cirujano controla la cabeza del páncreas y el duodeno con la mano izquierda colocada detrás de la cabeza pancreática. Dado que estos tumores son muy vasculares, la disección resulta más fácil si se utiliza un instrumento de coagulación bipolar (figuras 11 y 12).
Ellison 25 Figura 11 Figura 12 Vídeo 8 La mejor forma de extirpar lesiones en la cola del páncreas es una pancreatectomía distal, combinada generalmente con esplenectomía para estadificación oncológica y control tumoral. El páncreas se expone tal como se ha descrito anteriormente. Se divide el epiplón gastroesplénico. Esto puede hacerse utilizando un dispositivo de coagulación, o mediante disección fría y ligaduras. Después, se moviliza el bazo dividiendo el ligamento esplenorrenal. El cirujano aguanta suavemente el bazo con la mano izquierda ahuecada, mientras que, con la derecha, divide el ligamento con el electrocauterio. A veces es más fácil pedir al asistente que divida el ligamento mientras el cirujano retrae el bazo en dirección medial. La división del ligamento permite la disección roma en el espacio retropancreático. El bazo y el páncreas se llevan conjuntamente hacia la línea media. El vaso gástrico corto más superior puede dividirse con mayor facilidad en esta fase del procedimiento. La cola y el cuerpo del páncreas se movilizan mediante disección con electrocauterio. Se identifican la arteria y la vena esplénicas. La arteria se rodea con un asa vascular y se divide con una grapadora endoscópica articulada. Después se repite el mismo procedimiento con la vena esplénica (figura 13). Una ulterior disección con el electrocauterio permite la movilización completa de la cola y una porción del cuerpo del páncreas. A continuación se divide el páncreas. En el caso que se muestra aquí, el páncreas es grueso y se consideraría inapropiada la división con una grapadora, por lo que se divide con el electrocauterio (figura 14). Figura 13 Figura 14
26 La cirugía en el tratamiento del gastrinoma Para facilitar el cierre es preferible crear una incisión en el páncreas en forma de «boca de pez». El conducto pancreático se liga directamente con una sutura monofilamento 4-0. A fin de comprimir el páncreas dividido, el extremo cortado del páncreas se cierra con puntos de colchonero horizontales de seda 3-0 y, luego, con una capa de puntos simples de seda 3-0 para lograr una aproximación más fina de los márgenes cortados del páncreas (figura 15). El vídeo 9 muestra el aspecto final después del cierre con esta técnica. Si el páncreas es fino, puede cortarse y graparse con una grapadora gastrointestinal. Antes del cierre de la pared abdominal, se inserta un drenaje de aspiración cerrada y se coloca cerca del extremo cortado del páncreas. Vídeo 9 Figura 15 PARTE 2: EXPLORACIÓN DEL DUODENO Y ESCISIÓN DE LOS TUMORES DUODENALES Paso 1: endoscopia intraoperatoria Se realiza una endoscopia alta para intentar localizar los tumores duodenales. La transiluminación del duodeno permite identificar lesiones en la pared que, de otro modo, podrían pasar inadvertidas. A pesar de ello, es difícil localizar un tumor duodenal con esta técnica. Paso 2: duodenotomía La forma más fiable de identificar un tumor duodenal primario es abrir el duodeno y llevar a cabo una exploración manual. Habrá tumores duodenales en el 50 % de los pacientes con SZE esporádico y en el 100 % de aquellos con MEN-1. Se colocan suturas de contención en la superficie lateral de la segunda porción del duodeno y se practica una incisión longitudinal. Se inspecciona visualmente y se palpa la mucosa duodenal. En el SZE esporádico, los tumores suelen localizarse en la primera porción del duodeno. También pueden asentar en el píloro. Los tumores son de naturaleza gomosa y protruyen hacia la luz. El cirujano debe conocer exactamente la localización de la ampolla de Vater para no confundir esta estructura con un gastrinoma duodenal en localización medial (figura 16). Figura 16 Vídeo 10 Paso 3: escisión de los tumores duodenales Si se identifica una lesión en la pared medial, se enuclea mediante incisión de la mucosa duodenal. Puesto que las lesiones están encapsuladas, no suele ser necesaria la resección de la pared duodenal. En este caso, la mucosa duodenal se cierra con una sutura discontinua absorbible 4-0. Si los
Ellison 27 tumores se localizan en la porción lateral del duodeno, la lesión se reseca con un segmento de todo el grosor de la pared duodenal. El duodeno se cierra como una sola capa con seda 3-0. Vídeo 11 PARTE 3: MUESTREO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS EN EL TRIÁNGULO DEL GASTRINOMA Se extirpan los ganglios linfáticos a lo largo del hilio hepático. Se escinde el peritoneo lateral al colédoco y se retrae medialmente el conducto biliar. En general, hay grandes ganglios linfáticos detrás del conducto biliar, desde el conducto cístico hasta la parte superior del páncreas. Estos ganglios se resecan mediante disección cortante, y la hemostasia se logra con hemoclips o ligaduras de seda 2-0. Las muestras se envían para estudio anatomopatológico. El hecho de que los ganglios sean positivos indica que se trata de una neoplasia primaria en los ganglios linfáticos o de metástasis de un tumor duodenal o pancreático primario. Vídeo 12 HISTOLOGÍA La figura 17 muestra la histología típica de un gastrinoma. Puede haber un aspecto glandular o bandas y cordones de tejido. Hay depósitos de amiloide entre las células. La inmunohistoquímica será positiva para gastrina. La figura 18 muestra la tinción inmunohistoquímica para gastrina. Figura 17 Tinción con hematoxilina y eosina de un gastrinoma ( 4). Figura 18 Tinción inmunohistoquímica para gastrina ( 40). (Reproducido de: Current Problems in Surgery, vol. 46, nº 1, EC Ellison y JA Johnson, The Zollinger Ellison Syndrome: A Comprehensive Review of Historical, Scientific and Clinical Considerations, p. 22. Copyright [2009], con permiso de Elsevier.)
28 La cirugía en el tratamiento del gastrinoma SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO Alrededor del 30 % de los pacientes con un gastrinoma esporádico se curan y tienen niveles de gastrina postoperatorios normales después de lo que se considera una resección completa. Esto denota el problema que supone la enfermedad microscópica. Sólo el 5 % de los pacientes con MEN-1 y gastrinoma se curan después de resección quirúrgica. Sin embargo, la resección completa de todo el gastrinoma visible en el duodeno o el páncreas se asocia a un beneficio de supervivencia tanto en los pacientes con gastrinoma como en los afectados por MEN-1. El protocolo recomendado de pruebas para los pacientes con curación quirúrgica inicial, definida como una concentración sérica normal de gastrina en el postoperatorio, es el siguiente: 1. Prueba de gastrina en ayunas, cada año. 2. Prueba de provocación con secretina en caso de una gastrina elevada. 3. Cribado para MEN-1, cada año. a. Calcio. b. Hormona paratiroidea (PTH). c. Prolactina. 4. Pruebas de imagen en caso de una concentración sérica creciente de gastrina o una prueba de secretina anormal. a. Octreótido. b. Resonancia magnética (RM). c. Tomografía computarizada (TC). En los pacientes sin curación quirúrgica inicial, el seguimiento se individualiza dependiendo del estadio de la enfermedad y la evaluación clínica en las visitas anuales.
Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo y la cola del páncreas Steven M. Strasberg, MD, FACS INTRODUCCIÓN El adenocarcinoma del cuerpo y la cola del páncreas tiene una alta tasa de recidiva después de la resección. La pancreatoesplenectomía tradicional de «izquierda a derecha» se asocia a una elevada tasa de márgenes tangenciales positivos y no se basa en el drenaje linfático establecido del órgano. En 2003, el grupo del autor describió un nuevo abordaje para la resección de esta parte del páncreas, llamado pancreatoesplenectomía modular anterógrada radical (RAMPS) 1. El procedimiento RAMPS puede lograr márgenes tangenciales negativos en un gran porcentaje de pacientes con carcinoma resecable del cuerpo y la cola del páncreas. Las tasas de supervivencia mediana y global son bastante satisfactorias para este tumor 2. MÉTODOS Drenaje linfático del cuello y el cuerpo del páncreas Este conocimiento es esencial para efectuar una resección N1 del páncreas distal (figura 1). 1. Los vasos linfáticos de los cuatro cuadrantes del cuerpo y la cola del páncreas drenan hacia los vasos linfáticos dispuestos a lo largo de los márgenes superior e inferior de la glándula. A lo largo de estos vasos hay pequeños ganglios linfáticos. 2. Estos vasos linfáticos drenan hacia un anillo de ganglios consistente en ganglios esplénicos en el hilio del bazo, ganglios gastroesplénicos en el epiplón gastroesplénico y ganglios gastroduodenales e infrahepáticos, así como una cadena de ganglios que se sitúan por delante de la aorta en relación con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. Vídeo 1 PREPARACIÓN Es esencial una tomografía computarizada (TC) helicoidal trifásica de cortes finos (figuras 2 y 3). La TC se revisa detalladamente en el preoperatorio para determinar si el tumor ha alcanzado o penetrado la cápsula posterior del páncreas, así como la extensión de la afectación retroperitoneal, es-
30 Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo y la cola del páncreas Ganglios celíacos Ganglios gastroesplénicos Ganglios gastroduodenales Ganglios mesentéricos superiores Ganglios esplénicos Ganglios infrapancreáticos Figura 1 Drenaje linfático del cuerpo y la cola del páncreas. Obsérvese que los ganglios a lo largo del lado izquierdo del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior son N1 para el cuello del páncreas y el lado derecho del cuerpo. Figura 2 Ejemplo de un tumor localizado en la parte anterior del cuerpo del páncreas (flecha). La cápsula posterior del páncreas no está invadida por el tumor. Es apropiada una resección RAMPS anterior que pase por delante de la glándula suprarrenal (punta de flecha). La línea de flechas indica el margen de la resección posterior. Figura 3 Ejemplo de un tumor localizado en la parte posterior del cuerpo del páncreas (flecha). El tumor afecta a la cápsula posterior del páncreas. Es apropiada una resección RAMPS posterior que pase por detrás de la glándula suprarrenal (punta de flecha). La línea indica el margen de la resección posterior.
Strasberg 31 pecialmente de los vasos mayores y la glándula suprarrenal, con el fin de decidir si el plano posterior de la disección será anterior o posterior a dicha glándula. Se realiza una preparación intestinal completa, porque puede ser necesario resecar una porción del colon transverso. Se rasura y prepara una ingle en previsión de la necesidad de un injerto de la vena femoral superficial para tumores situados en la porción medial del cuerpo, que pueden invadir la vena mesentérica superior. INCISIÓN Se aconseja una laparoscopia de estadificación para descartar metástasis peritoneales o hepáticas. Si la laparoscopia es negativa para enfermedad metastásica, se lleva a cabo un procedimiento abierto. En general, el procedimiento se realiza a través de una incisión larga y oblicua en el cuadrante superior izquierdo, que se extiende a través de la línea media hacia la derecha, y también verticalmente desde la línea media. En los pacientes delgados es adecuada una incisión en la línea media exclusivamente (figuras 4 y 5). Figura 4 Vídeo 2 Figura 5
32 Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo y la cola del páncreas EXPOSICIÓN DEL PÁNCREAS Se diseca el epiplón mayor respecto al colon, y los vasos gástricos cortos más inferiores se dividen cerca del estómago. Se moviliza el ángulo hepático del colon. Se efectúa una maniobra de Kocher, se expone la vena renal izquierda y se limpia su superficie anterior. Esto facilita la identificación de la vena renal desde el lado izquierdo en una etapa posterior del procedimiento (figura 6). Se abre el epiplón menor, y la arteria hepática propia se sigue proximalmente hasta las arterias hepática común y gastroduodenal. Para facilitar esta disección, se divide la arteria gástrica derecha. Se movilizan el ganglio linfático en el margen izquierdo de la arteria hepática propia y la vena porta y el ganglio linfático anterior a la arteria hepática común (LN12 y LN8a). El cuello del páncreas se eleva desde abajo respecto a la vena mesentérica superior (figura 7). Figura 6 Vídeo 3 Figura 7
Strasberg 33 DISECCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CELÍACOS Realizar la disección de los ganglios celíacos en este momento permite exponer el origen de la arteria esplénica desde una posición superior (figura 8). Se expone el origen de la arteria gástrica izquierda y se limpia de ganglios en un espacio de 1-2 cm. Después, se liga y se divide la vena coronaria. La grasa y los ganglios anteriores a la arteria hepática común se barren medialmente (hacia la izquierda), y la vena coronaria se divide por segunda vez en la vena porta. El peritoneo se divide en la base del lóbulo caudado, y la grasa y los ganglios se barren hacia abajo para limpiar el pilar del diafragma. Ahora puede verse el origen de la arteria esplénica, que surge del tronco celíaco. Se liga y se divide cerca de este punto (figura 9). Ganglios linfáticos celíacos Arteria gástrica izquierda Tronco celíaco Arteria gástrica izquierda Arteria esplénica Figura 8 Disección de ganglios celíacos que expone el origen de la arteria esplénica. Se limpian los ganglios de la base de la arteria gástrica izquierda y el tronco celíaco. Figura 9 Ligadura y división de la arteria esplénica en su origen. Vídeo 4 DIVISIÓN DEL CUELLO DEL PÁNCREAS La superficie anterior de la vena porta se expone retrayendo la arteria gastroduodenal hacia la derecha. Se completa el túnel detrás del cuello del páncreas. El cuello del páncreas se divide con una grapadora (carga gruesa) o con electrocauterio. En este último caso, el conducto pancreático se sobrecose con una sutura absorbible sintética 5-0 en forma de ocho, y el muñón se sobrecose con suturas de seda 2-0 entrelazadas en forma de ocho (figura 10). Vídeo 5 Figura 10
34 Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo y la cola del páncreas FORMACIÓN DE LA PARTE MÁS PROFUNDA DE LA PARED MEDIAL DE LA DISECCIÓN La vena esplénica se aísla en su unión con la vena mesentérica superior y se divide con una grapadora vascular. Si se observa invasión de la vena mesentérica superior, se reseca en bloque con la muestra y se repara con un injerto de vena safena o vena femoral superficial. Ahora, el plano de la disección discurre verticalmente en el plano sagital, dividiendo la grasa y el tejido fibroso hasta que se encuentra la arteria mesentérica superior. La arteria se sigue por detrás y por arriba, en el lado izquierdo, hasta la aorta. De este modo puede visualizarse el lado izquierdo Figura 11 de la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco desde sus orígenes en la aorta. En este paso se incluyen los ganglios linfáticos anteriores a la aorta, entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, y los ganglios anteriores y a la izquierda de esta última (figura 11). Vídeos 6 y 7 RAMPS ANTERIOR El plano de disección gira ahora a la izquierda en un plano oblicuo que se inclina por detrás hacia la izquierda. La vena renal izquierda delimita el margen inferior de la disección, y su superficie anterior es el plano posterior de esta. Se identifica la vena suprarrenal, y su superficie anterior también forma parte del plano posterior de disección, al igual que la superficie anterior de la propia glándula suprarrenal. Nótese que el plano posterior de disección no está sobre el páncreas sino, más bien, Páncreas Tronco celíaco Glándula suprarrenal Fascia de Gerota VMS AMS Vena renal Figura 12 Procedimiento RAMPS anterior, una vez completado. AMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena mesentérica superior.