El Manejo Sindrómatico

El Manejo Sindrómatico Manejo Sindrómatico de las ITS de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Dr. Manuel Gallardo Cruz y cools. Fuente: Helene M. Calvet, M.D. Centro de Capacitación de VIH/ITS en California 1

Dos Enfoques Tradicionales Para el Diagnóstico de ITS Diagnóstico Etiológico Usa pruebas de laboratorio para identificar el agente causal Diagnóstico Clínico Usa experiencia clínica para identificar sintomas que son tipicos para una ITS específica 2

Problemas con el Diagnóstico Etiológico Personal especializado y un equipo sofisticado son necesarios para identificar el agente causal de una ITS. Pruebas de laboratorio para diagnosticar son caras y toman mucho tiempo. El tratamiento se inicia hasta que estén los resultados. No siempre existe la disponibilidad de laboratorios en el nivel basico/primario de cuidado médico que busca la mayoría de la gente con una ITS. 3

Problemas con el Diagnóstico Clínico El diagnóstico clínico solo tiene un 50% de exactitud. Infecciones combinadas no se consideran normalmente. Infecciones tratados equivocadamente o infecciones no tradadas pueden causar complicaciones y que se siga transmitiendo la infección. 4

Las Caracteristicas Principales del Manejo Sindrómatico Agrupar los agentes infecciosos principales según los sindromes clinicos que causan. Usando diagramas especiales como instrumentos de apoyo. Dar tratamiento a los pacientes para todas las causas importantes de un síndrome. Educando los pacientes, promoviendo condones, y dandole mucha importancia al referir sus parejas sexuales a la clínica. 5

Los Beneficios Principales del Manejo Sindromatico Un cuidado completo de la ITS se ofrece en la primera visita del paciente. El tratamiento es mucho más accesible y rápido. Los pacientes reciben tratamiento por posibles infecciones combinadas cuando se dirige de una vez a todas las causas importantes de un síndrome. Se puede adaptar un algoritmo sindromatico a los recursos locales. La prevención y seguimiento del tratamiento son emprendidos a través de la educación, el referir la pareja sexual a la clínica y la promoción y disponibilidad de condones. 6

Los Beneficios de Usar Diagramas Especiales Como Instrumento de Apoyo Se pueden usar en cualquier momento y en cualquier tipo de centro de salud. Sugieren decisiones claras. La mayoría de los casos no se necesitan enviar a otro médico. Guias de tratamiento estandarizados estań establecidas. 7

Pasos para Usar los Diagramas (Parte 1) Determinar el problema clínico preguntandole al paciente sobre sus sintomas actuales. Encontrar el diagrama apropiado, buscando dentro de la cajita que nombra el problema clínico en la parte superior de la hoja. Normalmente el diagrama le pedirá tomar una historia y a examinar el paciente. 8

Pasos para Usar los Diagramas (Parte 2) Usa los resultados de la historia y examen fisico para hacer una decisión normalmente escogiendo si o no. Dependiendo de su decisión, puede haber más cajitas para considerar y más decisiones que hacer. Siga las flechitas, procediendo un paso a la vez hasta llegar al final de una rama o a la salida final. 9

El Manejo Sindromatico Revisado Incluye pruebas que son faciles, barratas y/o rapidas, los cuales, si son disponibles, pueden ayudar con el diagnostico y el tratamiento 10

El Manejo Sindrómatico Los Sindromes y Sus Causas Comunes Desecho uretral: Causado normalmente por gonorrea (GC) o Clamidia tracomatis (CT) Desecho vaginal (puede resultar de cualquiera de las dos): Cervicitis causado por GC or CT Y/O Vaginitis causado por Tricomonas, Candida or vaginosis bacterial (VB) Dolor abdominal en las mujeres : Causado por infección en la matriz o tubos con GC, CT y/o otras bacterias Ulceras Genitales (UG): Causado por sifilis, herpes o chancroide 11

Desecho Uretral 12

El Sindrome de Desecho Uretral Se queja de desecho uretral Examinar: aprieta la uretra para que salga el desecho si es necesario Desecho confirmado? Sí N o Tratamiento para gonorrea y clamidia Educar paciente Aconsejar si es necesario Promover/proveer condones Manejo de la pareja Regreso del paciente si es necesario Educar Aconsejar si es necesario Promover/proveer condones No Otras enfermedades genitales? S í Usa el diagrama apropiado 13

El Manejo Sindrómatico Tratamiento para el Desecho Uretral Tratar al paciente para gonorrea y Tratar al paciente para Clamidia 14

Tratamiento para Gonorrea (OMS) Ciprofloxacina* 500 mg por vía oral una vez O Ceftriaxona 125 mg IM una vez O Cefixima 400 mg por vía oral una vez O Spectinomicina 2 mg IM una vez O *No se usa durante el embarazo ni lactación; es importante revisar los niveles de resistencia a los fluoroquinolones 15

Recomendado: Tratamiento para Clamidia (OMS) Doxiciclina* 100 mg por vía oral 2 veces al día por 7 días O Azitromicina 1g por via oral una vez Alternativos Amoxicilina 500 mg por vía oral 3 veces al día por 7 días, O Eritromicina 500 mg por vía oral 4 veces al día por 7 días, O Ofloxacina* 300 mg por vía oral 2 veces al día por 7 días, O Tetraciclina * 500 mg por vía oral 4 veces al día por 7 días *No se usa durante el embarazo ni lactación 16

Manejo Sindrómatico Desecho Uretral: Tratamiento de parejas Todas las parejas (de los últimos dos meses) de pacientes con desecho uretral, deberían de recibir tratamiento para gonorrea y clamidia 17

Uretritis El diagnóstico se puede confirmar por una de estas 3 maneras: Desecho purulento o mocopurulento Tinción de Gram de secreciones uretrales con > 5 globulos blancos por campo Esterasa positivo de leococitos o > 10 globulos blancos por campo microscopico de alto poder, tomado de la primera orina 18

Uretritis UG o UNG? DOIA Website, 2000 19

Uretritis: UG o UNG? DOIA Website, 2000 20

Uretritis Tinsión de Gram Leucocitos, no gonorrea (UNG) Leucocitos con gonorrea (UG) STD Atlas, 1997 21

Las Respuestas UNG UG 22

Síndrome de Desecho Uretral (revisado) Historia y examen fisico (tratar de sacar desecho del pene) Desecho confirmado? Tincion de Gram disponible? No Sí Tratamiento para gonorrea y clamidia Hacer prueba para gonorrea y clamidia si es posible Educación/condones Manejo de parejas Regresar a la clínica si es necesario No Tratamiento solo para clamidia Hacer prueba de clamidia si es posible Educación/condones Manejo de parejas Regresar a la clínica si es necesario Sí Paciente se queja de desecho uretral Hay laboratorio inmediato disponible? Educación/ condones Hay gonorrea? No No Sí Sí Se hizo la tinta de Gram? Sí Sí Tratamiento para gonorrea y clamidia Hacer prueba de clamidia si es possible Educación/condones Manejo de parejas Regresar a la clínica si es necesario Laboratorio confirma uretritis: >5 globulos blancos por campo microscopico de tincion de Gram O +EL* en un FVU* O >10 GB por campo microscopico de sedimento de orina No No Educación/condones Hacer las pruebas para gonorrea y clamidia si es posible Tratamiento para gonorrea y clamidia Hacer prueba para gonorrea y clamidia si es possible Educación/condones Manejo de parejas Regresar a la clínica si es necesario 23

Infección de Clamidia Diagnositico 5 tipos de pruebas: EIA: 50-70% de sensibilidad, 95-99% de especificidad Prueba de ADN (no amplificado): 65-70% de sensitividad, 95-99% de especificidad AFD (DFA): 70-75% de sensibiliidad, 95-99%de especificidad Cultivo: 75-80% de sensitividad, 100% de especificidad Prueba de amplificación de acidos nucleicos (PCR, TMA, SDA): > 90-95% de sensitividad, 98-100% de especificidad 24

Gonorrea Diagnóstico en Hombres Tinción de Gram del desecho uretral 95% de sensibilidad en hombres sintomáticos 50-70% de sensibilidad en hombres asintomático Cultivo: 80-95% de sensibilidad Prueba de ADN: (no amplificado): 90-95% de sensibilidad Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PCR, TMA, SDA): > 90-95% de sensibilidad 25

Desecho Vaginal Etiologias Vaginitis Cervicitis 26

Diferencias Entre La Vaginitis y El Cervicitis Vaginitis Normalmente causado por la tricomoniasis, candidiasis, o la vaginosis bacteriana Causa más común del desecho vaginal Fácil de diagnosticar El tratamiento de la pareja no es necesario Cervicitis Normalmente causado por gonorrea o clamidia Una causa menos común del desecho vaginal Difícil de diagnosticar Es necesario tratar a la pareja 27

Factores de Riesgo Para la Cervicitis Factores de riesgo que han sido asociados con la cervicitis en algunas poblaciones son (si la paciente): Tiene menos de 21 años (25 años en algunas lugares) Es soltera Ha tenido más de una pareja sexual o una pareja nueva durante los últimos 3 meses Factores de riesgo especificamente epidemiologicos necesitan ser evaluados localmente En el examen fisico: signos de desecho mucopurolento o friabilidad sugieren cervicitis, pero infección cervical puede ser asintomática 28

Cervicitis Mucopurulento STD Atlas, 1997 29

Friabilidad/Erosiones Cervical STD Atlas, 1997 30

Paciente se queja de desecho vaginal Se queja de dolor abdominal? No Se puede hacer un examen pélvico? No Evaluación de riesgos* y prevalencia Hay riesgo o alta prevalencia Sí Sí Tratamiento para cervicitis y VB/tric Educación/condones Manejo de parejas Regresar a la clínica si es necesario Sí Ver diagrama para dolor abdominal No Examen y evaluación de riesgos* y prevalencia Tratamiento para cervicitis Hacer prueba para ETS si es posible Educación/condones Manejo de parejas Regresar a la clínica si es necesario Tratamiento para VB/tric Tratamiento para candida si hay edema, eritema o escoriaciones vulvares o desecho como requesón Educación/condones Síndrome de Desecho Vaginal Revisado Hay riesgo o alta prevalencia, o mucopus/erosiones cervicales Sí Examinar para ETS si es posible No No Hay laboratorio disponible? Sí Preparación salina Prueba de KOH Prueba de ph Prueba del olfato Tratamiento basado en resultados Manejo de parejas si es tricomonas Examinar para ETS si es indicado Educación/condones *Riesgos posibles son: pareja tiene sintomas, edad menos de 21 años, soltera, una pareja nueva o parejas multiples en los ultimos 3 meses 31

Enfoque Sindrómatico Tratamiento para la Cervicitis Y Vaginitis Tratar a la paciente para VB y tricomoniasis (y candida si tiene síntomas especificos) Y Tratar a la paciente para gonorrea Y Tratar a la paciente para clamidia 32

Enfoque Sindromatico Cervicitis y Vaginitis: Manejo de la pareja Parejas (durante los últimos 2 meses) de pacientes tratadas para cervicitis deben recibir tratamiento para clamidia y gonorrea. 33

Vaginitis Vaginitis Bacterial (VB) Tricomoniasis Candidiasis Vulvovaginal (CVV) 34

Evaluación del Desecho Vaginal Preparación salina La prueba del olfato ( whiff test) Preparación KOH El ph vaginal (evita las secreciones cervicales porque el ph está elevado) 35

Caracteristicas del Vaginitis Enfermedad CVV VB Tric ph Normal >4.5 >4.5 Preparacion Salina Hongos Celulas Claves Tricomonas Globulos Blancos ++ Poco o nada ++ Olfato - ++ puede ser + KOH Hongos o Hyfas - - 36

Vaginosis Bacterial Desecho blancuzco adherente a la pared vaginal STD Atlas, 1997 celulas claves en la preparación salina 37

Tratamiento de Vaginosis Bacterial (OMS) Tratamientos Recomendados Metronidazol 400 o 500 mg por vía oral, dos veces al día, durante 7 días Tratamientos Alternativos Metronidazol 2g por vía oral una vez *Crema de Clindamicina 2% vaginal, 5g por vagina cada noche durante 7 días Metronidazol gel 0.75% vaginal dos veces al día por 5 días Clindamicina 300 mg por vía oral, dos veces al día, por 7 días *las cremas con base de aciete pueden debilitar condones y diafragmas. 38

Tricomoniasis Desecho con burbujas Tricomonas en la preparación salina 39

Tratamiento de Tricomoniasis (OMS) Tratamientos Recomendados Metronidazol* 2 g por vía oral, una vez O Tinidazole* 2 g por vía oral, una vez Tratamientos Alternativos Metronidazole* 400 o 500 mg por vía oral 2 veces al día por 7 días O Tinidazole* 500 mg por vía oral 2 veces al día por 5 días * No tome alcohol durante la terapia; Metronidazol no debe de ser utilizado en el primer trimestre de embarazo (esta bien en el segundo y el tercer trimestre) 40

CVV Eritema vulvar Hongos e hyfas en preparación KOH Desechocomorequeson STD Atlas, 1997 41

Tratamiento de Candidiasis Vulvovaginal (OMS) Fluconazole 150 mg por vía oral una vez Clotrimazol: 200 mg tableta vaginal 1 vez al día por 3 días 500 mg tableta vaginal una vez Miconazol: 200 mg supositorio vaginal 1vez al día por 3 días Alternativo: nystatina 100,000 IU vaginal al día por 14 días *las cremas con base de aciete pueden debilitar condones y diafragmas. 42

Dolor Abdominal Bajo STD Atlas, 1997 43

Lista Para Examinar Mujeres con Dolor Abdominal Bajo La historia clínica y el examen físico deben incluir: Sangrado vaginal Desechos vaginales anormales Ultima menstruación Abortos o partos en las ultimas 6 semanas Temperatura Palpar abdomen puntos dolorosos, signo de rebote, y tumoraciones, 44

Indicaciones de referencia para especialistas en relación a mujeres con dolor abdominal bajo Pérdida o retraso del periodo menstrual o Parto o aborto reciente o Sensible al rebote o Resistencia abdominal a la palpación o Sangrado vaginal anormal. 45

Indicaciones para el tratamiento de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) Dolor durante el examen A la palpacion hipersensibilidad abdominal Hipersensibilidad cervical al examen vaginal. Desecho vaginal 46

Síndrome de Dolor Abdominal en Mujeres H.Clinica y examen fisico. Paciente se queja de dolor en la parte baja del abdomen Falta de un periodo o uno que llegó tarde. O Un parto reciente/aborto, O Signo de rebote +. O Posicion antalgica O Sangrado vaginal anormal. No Dolor durante el examen O Desecho vaginal Sí No Volver a revisar si sigue el dolor. Sí Tratamiento para la enfermedad de la pelvis inflamada Educar para cambios de comportamiento Promover y proveer condones Manejo de parejas Referir para más evaluación e inicie suero intravenoso si es necesario Volver a revisar despúes de 3 días o antes. Mejorada Sí No Referir Continua tratamiento 47

EPI: Tratamiento Ambulatorio (OMS) Tratar al paciente para gonorrea MAS Doxiciclina*100 mg PO BID x 14 dias o Tetraciclina* 500 mg QID x 14 dias MAS Metronidazol** 400-500 mg PO BID x 14 dias * No se usa durante el embarazo ni lactación * *Metronidazol no debe de ser utilizada en el primer trimestre de embarazo (esta bien en el segundo y el tercer trimestre) 48

EPI- Tratamiento para Pacientes Internados (OMS) Opción 1. Ceftriaxona 250 mg IM diario MAS Doxiciclina* 100 mg IV o por vía oral dos veces al día o Tetraciclina* 500 mg por vía oral 4 veces al día MAS Metronidazol 400-500 mg IV o por vía oral dos veces al día o Cloramfenicol 500 mg por vía oral 4 veces al día Opción 2 Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas MAS Gentamicina 1.5 mg/kg IV cada 8 horas Opción 3. Ciprofloxacina* 500 mg por vía oral dos veces al día o Spectinomicina 1 gm IM 4 veces al día MAS Doxiciclina* 100 mg IV o por vía oral dos veces al día o Tetraciclina* 500 mg por vía oral 4 veces al día MAS Metronidazol 400-500 mg IV o por vía oral dos veces al día o Cloramfenicol 500 mg IV o por vía oral 4 veces al día Seguir el tratamiento por lo menos 2 dias después de mejoramiento clínico antes de cambiar a terapia oral - Doxiciclina*100 mg PO BID o Tetraciclina* 500 mg PO QID -por 14 dias 49 *Contraindicacion para mujeres embarazadas o lactando

Manejo Sindrómico EPI Seguimiento y Manejo de Pareja Paciente dado de alta: re-examine al paciente en 3 dias para asegurar mejoramiento en los sintomas; si no mejora necesita terapia intravenosa. Referir a para hospitalización. Todas las parejas (en los ultimos 2 meses) de pacientes tratados por EPI deben recibir tratamiento por gonorrea y clamidia. 50

Ulceras Genitales 51

Comparación de Ulceras Genitales 52

Síndrome de Ulceras Genitales Se queja de ulcera o llaga Se realiza historia y examina Hay úlcera, vesicula o llaga? Si Hay vesiculas solamente? No Llaga o ulcera presente? No Si Educar paciente y consejeria Promover/proveer condones Ofrezca prueba y consejeria para el VIH Tratamiento para VHS Educar paciente y consejeria Promover/proveer condones Ofrezca prueba y consejeria para el VIH Regrese en 7 días Si Tratamiento para sifilis y chancroide Tratamiento para VHS si prevalencia es > 30% Educar paciente y aconsejar Promover/proveer condones Ofrezca prueba y consejería para el VIH Regrese en 7 días Ulceras con buena evolución o curadas? No Referir 53

Tratamiento para Sifilis Temprana OMS Régimen recomendado: Penicilina Benzatinica G 2.4 million units IM vez Régimen alternativo Penicilina Procainica 1.2 million units IM QD por 10 días Para pacientes que son alergicas a PCN utilice: Tetraciclina * 500 mg por vía oral 4 veces al día por 15 días Doxiciclina* 100 mg por vía oral 2 veces al día por 15 días *No se usa durante el embarazo ni lactación 54

Tratamiento para Chancroide OMS Regimenes recomendados: Ciprofloxacina* 500 mg por vía oral dos veces al dia por 3 días Eritromicina 500 mg por vía oral 4 veces al día por 7 días Azitromicina 1g por via oral una vez Régimen alternativo: Ceftriaxona 250 mg IM una vez *No se usa durante el embarazo ni lactancia 55

Tratamiento de Herpes (OMS) Tratamiento recomendado para primer episodio: Aciclovir 200 mg 5 x/d o 400 mg TID x 7-10 días Famciclovir 250 mg TID x 7-10 días Vanciclovir 1 gm BID x 7-10 días Tratamiento recomendado para la reocurrencia*: Aciclovir 200mg 5x/dia o 400mg TID o 800mg BID x 5 días Famciclovir 125 mg BID x 5 días Vanciclovir 500 mg BID x 5 días Vanciclovir 1 g qd x 5 días *Empieza dentro de 24 de sintomas 56

Tratamiento de Herpes Tratamiento Supresivo (OMS) Dosis recomendada:. Aciclovir 400 mg BID. Famciclovir 250 mg BID. Vanciclovir 500 mg qd o 1 g qd Vanciclovir 500 mg qd menos efectivo cuando hay reocurrencias muy frecuentes (> 10 año) 57

Manejo Sindrómatico Tratamiento de las Parejas Todas las parejas sexuales de los 3 meses pasados deben de recibir tratamiento para sífilis y chancroide. 58

Sifilis: Chancro, Corona del Pene STD Atlas, 1997 59

Sifilis: Chancros Múltiples STD Atlas, 1997 60

Pruebas No Treponemicas Para Sifilis VDRL y RPR Detecta anticuerpos anticardiolipinos; no son especificos para sifilis Son rápidas, no muy caras y cuantitativas (se puede observar la respuesta al tratamiento) Positivos falsos pueden ocurrir con enfermedades virales, vacunas, enfermedades autoinmunes, inyección de drogas ilegales, y enfermedades inflamatorias o infecciónes crónicas El resultado puede salir negativo si está en la 1 0 etapa, y también en latente tarde o 3 0 etapa 61

Pruebas Treponemicas FTA-ABS y TP-PA Se detectan anticuerpos específicos para sifilis Mayor sensibilidad y menos falsos positivos No se pueden cuantificar; no se puede usar para monitorear respuesta al tratamiento (son positivos para toda la vida) Son más caras y dificiles de realizar que las pruebas no treponemicas ; no se utilizan para hacer detecciónes 62

Tratamiento de Sifilis 1, 2 y latente temprana= penicilina benzatinica 2,4 MU 1M x 1 Latente tarde y 3 0 = penicilina benzatinica, 2,4 MU IM cada semana por 3 semanas Neurosifilis = penicilina G. 18-24 MU IV QD (3-4 MU IV q 4 ) por 10-14 días Alergia a penicilina: doxiciclina* 100 mg PO BID o tetraciclina* 500 mg QID por 14 días por sifilis < 1 año, y por 28 días por sifilis > 1 año Embarazadas: hay que usar penicilina *No se usa durante el embarazo ni lactancia 63

Herpes Primaria STD Atlas, 1997 64

Herpes Reocurrente Erupción Temprana STD Atlas, 1997 65

Diagnostico de Herpes Sensitividad de cultivo solamente 70%; es mejor en primaria y en llagas frescas, difícil en recurrencias y llagas viejas Preparacion Tzanck 50% insensitiva Hay serologías específicos para VHS; puede detectar infección que no esta activo 66

Serologias Especificos Para VHS - 2 Prueba Sens. Espec. Comentario Western Blot >99% >99% Caro; no muy disponible HerpeSelect 1/2 97-100% 98% Disponible Immunoblot (Focus) HerpeSelect 1 or 2 96-100% 97-100% ELISA (Focus) Disponible HSV-2 ELISA 90-100% 90-100% Disponible (Trinity Biotech) BiokitHSV-2 (Biokit) 93-96% 95-98% Pruebas rapidas Sure Vue HSV-2 (Fisher) 67

Lesión de Chancroide STD Atlas, 1997 68

Úlcera de Chancroide STD Atlas, 1997 69

Chancroide: Úlceras Multiples STD Atlas, 1997 70

Diagnóstico de Chancroide Tinción de Gram.: Sensitividad baja. Bacteria en forma de barras, Gram negativo Cultivo: sensibilidad 40 80% Requiere de un medio especial No muy disponible Diagnóstico clínico:. Presencia de bubones con úlcera genital doloroso 71

Tension de Gram de H. ducreyi STD Atlas, 1997 72

Las Criticas más Comunes del Manejo Sindrómatico y las Respuestas El manejo sindrómatico no es científico. Es cientifico, se recomiendan tratamientos basados en las causas mas comunes de los sindromes El diagnóstico sindrómatico es demasiado simple para que lo use un médico Con la revisión, incluye examen y pruebas faciles; entonces, se puede usar en todos los niveles de cuidado medico. Sería mejor dar tratamiento para la primera causa más común y luego si los sintomas no mejoran, dar tratamiento para la segunda causa más común. Si no se tratan ni se hace una prueba para todas las infecciones posibles, va a ver complicaciones y/o mas transmision de infección 73

Las Criticas más Comunes del Manejo Sindrómatico y Respuestas El manejo sindrómatico causa el desperdicio de muchos medicamentos. Usa solamente los medicamentos indicados El manejo sindrómatico promueve el desarrollo de resistencias a los antibioticos. Si se usa las dosis correctas, va a prevenir resistencia 74

Limitaciones del Manejo Sindrómatico El algoritmo de desecho vaginal no es muy efectivo para detectar la clamidia y/o la gonorrea No se dirige a infecciones subclínicas ni asintomáticas Es necesario para el tratamiento de pacientes sintomáticos Se necesita aumentar el tratamiento de la pareja de hombres sintomáticos No se dirige al comportamiento que busca tratamiento Se necesitan màs estratégias para la educación de la salud 75

Beneficios de Referir a 2º nivel. Pruebas para confirmar diagnostico Reportar infección Datos para epidemiologia Cuentas de infecciones más exactas Manejo de parejas Control de enfermedades en la comunidad 76

Contexto del Manejo Sindrómatico El predominio alto de las ITS El VIH se está aumentando Tener como objetivo, las ITS sintomaticas 77

Manejo Sindrómatico Beneficios Aumenta las oportunidades para tratamiento y es más económico Es fácil de usar No hay necesidad de referir pacientes No se necesita equipo especializado Se estandardizan tratamientos El tratamiento es rápido Es un enfoque global 78

Manejo Sindrómatico En Resumen Accesible en un nivel básico/primario Cura enfermedades (sintomaticas) rápido Previene complicaciones de las ITS Reduce la transmisión de las ITS Previene la transmisión del VIH 79

Guías Para El Tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual OMS, 2003 Norma Oficial de ITS Guia de Manejo Sindromatico de las ITS Mexico. Gracias 80