A.C.V. HEMORRAGICO, E ISQUEMICO Universidad Abierta Interamericana. Facultad de Medicina. Carrera: Licenciatura en Enfermería. Materia: Ciencias Biológicas. Profesor: Alejandro Vázquez. Alumno: Rosa Bravo. Año: 2007
1. INTRODUCCION EL ACECHO DE UN ENEMIGO SUBESTIMADO Alrededor de una de cada diez familias es de alguna forma afectada por un accidente cerebrovascular.hasta que esto ocurre la mayoría de las personas desconoce que es un ataque cerebral y cuales son los factores causales, algunos de los cuales ellos mismos podrían controlar. El accidente cerebro vascular fue descripto originalmente por Hipócrates, casi 2500 años atrás. Sin embargo, hasta hace aproximadamente 50 años no era posible diagnosticar con precisión las causas del mismo. Los adelantos científicos de las ultimas décadas han permitido comprender mejor los mecanismos a través de los cuales se produce el daño cerebral y las causas que lo desencadenan, de forma tal que en la actualidad es posible prevenir al menos parte de los accidentes cerebro vasculares actuando sobre las causas, y desarrollando programas concretos de tratamiento. El accidente cerebro vascular es la tercera causa de muerte luego de la enfermedad cardiaca y el cáncer, y la principal como causa de discapacidad en el adulto. Aproximadamente 500.000 a 600.000 personas sufren un accidente cerebro vascular en Estado Unidos por año, alrededor de un tercio de los cuales es fatal. Si extrapolamos estas cifras a nuestro país encontraremos que entre 75.000 y 85.000 personas son afectadas anualmente por un ataque cerebral. Es decir, que la enfermedad cerebro vascular constituye sin duda un problema principal de la salud y por ello deben desarrollare todos los esfuerzos posibles para educar a la comunidad sobre: que es un accidente cerebro vascular. C omo puede ser prevenido. Cuales son los signos de alarma y la emergencia que significa un problema de este tipo. El publico en general es conciente sobre la necesidad de un tratamiento de emergencia ante un dolor toráxico agudo (ataque cardiaco), pero la mayoría desconoce el significado de los síntomas que indican un trastorno neurológico agudo. Por esta razón se ha introducido el término ataque cerebro vascular. Este termino ha ganado gran popularidad entre la comunidad medica, porque captura la naturaleza esencial de lo que sucede en el cerebro durante un accidente cerebro vascular. Si el paciente reconoce que al igual que un ataque cardiaco el ataque cerebral también requiere intervención precoz y rápida. Si los sistemas médicos de emergencia pueden movilizarse en forma similar y si los médicos comprometidos en el diagnostico y tratamiento están preparados y entrenados para manejar los aspectos agudos de este escenario, entonces existen esperanzas de que en los próximos años puedan disminuirse las consecuencias y la mortalidad de esta devastante enfermedad.
2. DESARROLLO QUE ES UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR? Un ataque cerebral es la interrupción brusca del flujo de sangre a una zona del cerebro, hecho que altera la función del cuerpo controlada por dicha área. La interrupción del flujo sanguíneo es causada, ya sea por la estrechez o bloqueo de una arteria dentro del cráneo (cerebral) o en el cuello (arterias carótidas o vertebrales) o por la ruptura de la pared de una arteria en el cerebro y la hemorragia cerebral consecuente. Al no recibir el flujo sanguíneo adecuado las células cerebrales son privadas de oxigeno y glucosa: depende de cuanto dure el déficit circulatorio las células pueden paralizarse o morir. Aunque la parálisis celular es a menudo reversible y la perdida de función por lo tanto recuperable después de un tiempo, la muerte de las células cerebrales es irreversible y deja por lo general una discapacidad permanente. A veces, sin embargo. Las células no dañadas compensan aquellas que han perdido sus funciones.
3.LOS ATAQUES CEREBRALES SON ESENCIALMENTE DE TRES TIPOS. TROMBOTICO ISQUEMICO: En la mayoría de los casos el ataque cerebral es causado por ateroesclerosis. La placa ateromatosa estrecha el vaso sanguíneo, de forma tal que el flujo de sangre se hace mas lento a través de la estrechez y se pueden formar trombos que obstruyen definitivamente la arteria y bloquea la llegada de sangre a una parte del cerebro. (Un proceso idéntico ocurre en las arterias coronarias y es la primera causa de ataque cardiaco). Este es uno de los mecanismos mas frecuentes de accidente cerebro vascular. EMBOLICO ISQUEMICO: En estos casos un coagulo que puede desprenderse de una placa ateromatosa u originarse en una enfermedad cardiaca viaja a través de las arterias cerebrales y se aloja en una de ellas bloqueando el flujo sanguíneo. HEMORRAGICO: A veces, debido a la ruptura de un aneurismas acular (un pequeño saco o bolsita que se forma a partir de un defecto congénito, por ejemplo: debilidad de la pared arterial) o como consecuencia de la ruptura de una arteria afectada por hipertensión arterial no controlada, se produce el derrame de sangre que dentro del cerebro constituye un hematoma intracerebral, y en los espacios circundantes una hemorragia subaracnoidea. Las consecuencias y la mortalidad resultantes de este tipo de ataque cerebral son extremadamente altas y las posibilidades de lograr una recuperación adecuada son mucho menores que con los accidentes cerebro vasculares producido por embolia o trombosis.
4 CUAL ES LA EDAD DE MAYOR INCIDENCIA DE ATAQUE CEREBRAL? El ataque cerebral puede ocurrir a cualquier edad, pero su incidencia aumenta dramáticamente a medida que envejecemos. Por ejemplo, por debajo de los 35 años entre 3 y 4 personas cada 100.000 sufren un ataque cerebral que requiera hospitalización. Entre los 35 y 44 años el numero de pacientes con accidente cerebro vascular que se hospitaliza aumenta a 31 por 100.000, luego a 106 por 100.000 entre los 45 y 54 años. Pero la incidencia aumenta marcadamente después de los 50 años: 206 personas por 100.000 entre los 55 y 64 años; 580 por 100.000 entre los 65 y 74 años; a 1380 por 100.000 entre los 75 y 84 años; y 1825 victimas de ataque cerebral por 100.000 por encima de los 85 años. Los estudios demuestran que el 70% de aquellos que sufren un accidente cerebro vascular que requiera hospitalización tienen una edad superior a los 65 años. Es importante tener en cuenta también que el riesgo de accidente cerebro vascular es 44% mayor en los hombres que en las mujeres. In embargo, omo las mujeres viven en promedio mas que los hombres existirían mas victimas potenciales de ataque cerebral entre las mujeres de 65 años en relación a los hombres.
5 PUEDE SER PREVENIDO EL ATAQUE CEREBRAL? Una persona que sufre un accidente cerebro vascular tenga o no una recuperación adecuada tiene una experiencia devastante. En las últimas décadas se han hecho avances muy significativos en la prevención de esta enfermedad. La conciencia pública puede lograrse a través del conocimiento de los factores que aumentan el riesgo de accidente cerebro vascular. Debido a que la mayoría de estos factores son idénticos a aquellos que aumentan las posibilidades de ataque cardiaco, la prevención de una enfermedad puede prevenir ambas. Es interesante recalcar que la mayoría de estos factores de riesgo que predisponen tanto al padecimiento de enfermedades cardiacas como a los ataques cerebrales pueden ser controlados con costos mínimos o sin ningún costo; pero si pretendamos que la incidencia del accidente cerebro vascular disminuya necesitamos sobre todo educar no solo a los médicos generales, sino y particularmente a la comunidad acerca de los factores de riesgo y como controlarlos, de los signos de alarma de un ataque cerebral y de los beneficios de un tratamiento temprano. Aunque algunos factores de riesgo, tales como historia familiar, edad avanzada y sexo masculino no son controlables, la mayoría sin embargo pueden ser modificados con los métodos adecuados actualmente disponibles y existen evidencias concluyentes que indican que tales medidas son efectivas en la prevención del ataque cerebral. Por ejemplo, la declinación en la incidencia del ataque cerebral y de mortalidad debido al mismo en los últimos años ha sido debida en gran parte a un tratamiento efectivo de la hipertensión arterial. La hipertensión arterial es sin duda uno de los factores de riesgo modificables mas importantes. Una historia de presión arterial alta esta presente en el 46-60 % de los pacientes que sufren un bloqueo de una arteria cerebral o una hemorragia intracerebral y las personas que padecen hipertensión arterial tienen un riesgo 2 a5 veces mayor de padecer un ataque cerebral que las personas no hipertensas. Tanto la hipertensión sistólica (presión máxima) como diastolita (presión mínima) aumentan el riesgo de todo tipo de ataque cerebral. Mas aun, la hipertensión crónica actúa indirectamente acelerando la ateroesclerosis y aumentando el riesgo de enfermedad cardiaca. Las presiones sistólicas por encima de 160 mm y las diastolitas por encima de 90 mm requieren atención y tratamiento medico. La reducción de peso, la regularización de la ingesta de sal, el ejercicio y las drogas antihipertensivas constituyen la base del tratamiento, el cual debe ser determinado caso por caso. La enfermedad cardiaca es otro de los factores de riesgo indiscutido de ataque cerebral. La enfermedad cardiaca es 2 a 3 veces mas frecuente en los pacientes que han padecido un accidente cerebro vascular que en la población similar que no han tenido tal afección. La enfermedad coronaria y valvular, la insuficiencia cardiaca y las arritmias: todas aumentan el riesgo o pueden ser causa de ataque cerebral. El tratamiento adecuado de estas enfermedades reduce la incidencia de afecciones cerebro vascular.
Alrededor del 22% de todos los pacientes con ataque cerebral tienen historia de diabetes comparado con el 7% de diabetes de la población en general. Las personas diabéticas tienen un riesgo mayor de tener un accidente cerebro vascular trombotico que las personas no diabéticas. Dado que esta enfermedad causa problemas en las arterias de todo el organismo y puede por lo tanto conducir a ataques cardiacos es también un factor de accidente cerebro vascular embolico. Nuevamente, el control de la diabetes puede ayudar a reducir el riesgo de accidente cerebro vascular. Por otro lado existen evidencias abundantes de que la hiperglucemia puede empeorar el daño causado por un infarto cerebral (muerte de una zona de tejido cerebral como consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo). Aunque los datos todavía no son concluyentes, diversos estudios sugieren que una historia de enfermedad cerebro vscular en la familia seria un factor contribuyente para el ataque cerebral. El tabaquismo es sin duda un factor de riesgo independiente para el accidente cerebro vascular: el cesar de fumar lo disminuye. El alcohol parecería que aumenta el riesgote hemorragia cerebral. Entre las drogas callejeras la cocaína resalta como una de las que aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las mujeres que toman anticonceptivos orales que contienen hormonas (estrógenos) tienen u mayor riesgo de padecer un ataque cerebral, en particular si se asocia con jaqueca, tabaquismo e hipertensión cerebral. Una gran cantidad de drogas que componen las píldoras para adelgazar pueden en ocasiones ser responsables directos de una hemorragia cerebral. Los niveles altos de colesterol, y particularmente de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son un factor de riesgo evidente para ateroesclerosis y enfermedad coronaria, y probablemente también para enfermedad cerebro vascular. Los niveles de colesterol general por encima de 160mg/dl deben ser reducidos con dieta y/o medicación adecuada. La obesidad pareciera ser un factor de riesgo independiente debil para enfermedad cerebro vascular, pero el control de peso debe ser enfáticamente recomendado porque favorece el control de la hipertensión, la diabetes y los niveles de lípidos sericos. Algunos estudios han sugerido que la distribución de la grasa es importante: la adiposidad abdominal (en forma de manzana) puede llegar a generar un riesgo de enfermedad vascular mayor que un grado similar de adiposidad en las caderas y nalgas (forma de pera). Las personas sedentarias aquellas que habitualmente evitan los ejerciciosparecieran tener un mayor riesgo de enfermedad cardiaca esto esta asociado como vimos al mayor riesgo de accidente cerebro vascular. Todavía no se ha podido establecer una relación directa entre estrés y accidente cerebro vascular, pero indudablemente la tensión, y la ansiedad producidas por el estrés pueden aumentar la presión arterial y cuando estos estímulos son intensos pueden elevarla en forma marcada, de tal manera que seria particularmente peligroso en personas que de por si
padecen hipertensión arterial. El estrés como causa de disminución de las defensas del organismo es un concepto que actualmente se esta investigando. Un soplo es un ruido que el medico ausculta (escucha) cuando coloca el estetoscopio sobre una arteria, por ejemplo: del cuello (arteria carótida) y es causado por el pasaje turbulento de sangre a través de un vaso sanguíneo estrechado. Las personas con soplos carotideos asintomáticos tienen un riesgo mayor de padecer un accidente cerebro vascular.
6 SINTOMAS QUE ANUNCIAN UN ATAQUE CEREBRAL Los siguientes son los síntomas de alarma que indican afección cerebral y que deben inducir al paciente a llamar inmediatamente a su medico, para que las medidas adecuadas para reconocer y tratar el problema especifico puedan ser adoptadas de inmediato: Debilidad o adormecimiento súbito de la cara, brazo o pierna, usualmente de un lado del cuerpo; Aparición brusca de dificultad para hablar, comprender el lenguaje o tragar; Pérdida u oscurecimiento visual de aparición súbita en uno o ambo ojos; Episodio de visión doble o perdida del equilibrio o coordinación (en particular cuando se asocia a cualquiera de los otros síntomas); Dolor de cabeza intenso e inexplicable o modificaciones en el tipo de dolor de cabeza que habitualmente tiene una persona; Mareo, vértigo o perdida de estabilidad particularmente si se asocia con algunos de los otros síntomas arriba descriptos; Trastornos de la personalidad de aparición rápida (irritabilidad, impaciencia, indiferencia, etc.) y/o trastornos mentales, tales como olvidos, alteraciones del juicio, etc. Cualquiera de los síntomas arriba descriptos pueden ser transitorios (durar minutos u horas, casi siempre menos de una hora) y el paciente e capaz de lograr la recuperación completa en un dia. A estos episodios se los denomina ataques isquemicos transitorios y en la mayoría de los casos son causados por la interrupción temporaria de de la llegada de la sangre a una parte del cerebro. Aunque la recuperación es completa el reconocer e interpretar adecuadamente estos episodios es de crucial importancia, porque en alrededor del 35% de los casos preceden a un ataque mas severo.
7 PORQUE UN ATAQUE CEREBRAL DEBE SER DIAGNOSTICADO Y TRATADO URGENTEMENTE? Los estudios experimentales y climáticos han demostrado que durante cada hora que los tejidos del cerebro son privados de sangre aumenta el grado de irreversibilidad del daño. Cuando la circulación cerebral es irrumpida y las células cerebrales no reciben el suplemento adecuado de oxigeno y azúcar se desencadenan una serie de reacciones electroquímicas en cadena que a su vez atacan las células vecinas y aumentan el daño cerebral devastante. Existe una ventana terapéutica, es decir, una ventana de oportunidad aproximadamente 6 horas dentro de la cual es posible revertir parcial o totalmente el daño en los tejidos. Cada minuto en que alguna zona del cerebro no recibe la sangre necesaria es letal ya sea el 10 o el 150 minuto. En los casos de hemorragias intracerebrales puede haber una expansión del hematoma dentro de las primeras horas del comienzo del mismo en alrededor de un 20% de los pacientes. Por otro lado, con las hemorragias subaracnoicas -las que se producen entre la superficie del cerebro y las membranas protectivas externas-, desencadenadas en la mayoría de los casos por la ruptura de un aneurisma, la mortalidad es inicialmente alta, la posibilidad de nuevas hemorragias es común y la mortalidad por resangrado es extremadamente elevada. En aquellos que sobreviven al episodio inicial, el resangrado ocurre con mayor frecuencia durante el primer dia, particularmente dentro de las doce horas de iniciada la hemorragia. Cuando precozmente se evalué y trate al paciente en relación al comienzo de los síntomas mejor será el pronóstico. El publico y los profesionales de la salud deben ser educados para reconocer el ataque cerebral como una emergencia. Todavía no existe una conciencia publica y profesional sobre la naturaleza urgente del problema y la necesidad de una inmediata intervención como si existe una relación al traumatismo craneano o al ataque cardiaco.
8 ARSENAL DE ULTIMA GENERACION: COMPUTADORAS, DROGAS ESPECTACULARES Y HASTA GLOBOS Avances recientes en diagnósticos y tratamiento de la enfermedad cerebro vascular. Una vez que el paciente llega al hospital, ha sido clínicamente evaluado y se han adoptado medidas necesarias para controlar los posibles trastornos respiratorios y circulatorios, es sometido a diversos procedimientos diagnósticos para establecer el tipo de ataque cerebral que ha sufrido y las causas del mismo. La tomografía computada es el método diagnostico de elección en los pacientes con accidentes cerebro vasculares, ya que permite establecer en mas del 95% de los casos, si el ataque cerebral ha sido o no hemorrágico, y en caso de serlo da información acerca de si la hemorragia fue en el espacio subaracnoideo, intracerebral o una combinación de ambos. Si embargo, la tomografía computada realizada durante las primeras horas - que es el momento en que hay que actuar en forma rápida- no muestra alteraciones cuando el accidente cerebro vascular ha sido isquemico, es decir; por obstrucción de una arteria. La mayor definición de la resonancia magnética y, sobre todo, las nuevas técnicas en resonancia permiten establecer el diagnostico de isquemia (falta de irrigación) dentro de la primera hora de establecido el evento y evaluar la circulación así como a través de la angiografía por resonancia es posible visualizar los vasos cervicales e intracraneales. Cuando se sospecha que la isquemia o infarto cerebral ha sido debido a enfermedad de las arterias del cuello debe realizarse una evaluación urgente con técnicas de ultrasonido incluyendo el estudio Doppler transcraneal que puede identificar obstrucciones en las arterias intracraneales, y por lo tanto constituirse en un método muy importante en la selección de pacientes para determinados procedimientos terapéuticos. Por el momento, sin embargo, la angiografía continua siendo el procedimiento de diagnostico de elección para demostrar estrecheces u oclusiones de los grandes y pequeños vasos del cuello e intracraneales, así como para detectar otras enfermedades arteriales y establecer si la causa de una hemorragia subaracnoidea ha sido un aneurisma o una malformación arteriovenosa.
9 LOS MEDICAMENTOS QUE ACTUAN SOBRE LA DESAPARICION DE COAGULOS. Debido a que la mayoría de los ataques cerebrales son producidos por coágulos que obstruyen las arterias, los investigadores han dirigido sus esfuerzos a encontrar la forma y la droga adecuada para disolver tales coágulos (trombolisis). La tromolisis es un tratamiento de probada efectividad para la disolución de los coágulos que causan ataques cardiacos. En relación a los ataques cerebrales los resultados de los estudios hasta ahora realizados son muy promisorios y es muy posible que en un futuro cercano se conozca cuales son los pacientes en los cuales el tratamiento con drogas tromboliticas puede prevenir o limitar el daño producido por una obstrucción arterial. Las drogas tromoliticas pueden inyectarse por vía endovenosa pero su efectividad es mayor cuando se las inyecta a través de un delgado catéter directamente en la arteria cercana al coagulo. Los neurorradiólogo llamados intervencionistas también pueden dilatar una estrechez arterial no accesible a la cirugía usando globos inflables intravasculares; esta técnica, sin embargo, requiere de una gran experiencia y es solo aplicable en centros especializados. Nuevas drogas con poder anticoagulante y menor posibilidad de complicaciones se están evaluando también en ensayos experimentales para reducir el daño producido por los ataques cerebrales isquemicos. En la ultima década numerosas drogas que pueden proteger a las células cerebrales del daño inducido por la isquemia han sido y están siendo evaluadas. Estas drogas incluyen los bloqueantes de los canales de calcio, los antagonistas de los neurotransmisores excitatorios y las drogas que neutralizan los radicales libres. Las drogas bloqueantes de los canales de calcio previenen que entre el calcio dentro de las células que evitan o disminuyen efecto toxico del calcio intracelular. Igual efecto tienen los antagonistas de los neurotransmisores excitatorios mientras que los neutralizantes o rescatadores de los radicales libres impiden que se destruya la membrana de las neuronas y que se continué con el daño cerebral después del infarto. Varias de estas drogas han demostrado se efectivas en estudios experimentales y actualmente están siendo clínicamente evaluadas. También en el tratamiento del ataque cerebral hemorrágico ha habido avances promisorios. El diagnostico precoz y preciso de una hemorragia subaracnoidea (aquella que se produce entre la superficie del cerebro y las membranas protectivas externas, desencadenada en la mayoría de los casos por la ruptura de un aneurisma), permite el tratamiento quirúrgico temprano del mismo. La operación del aneurisma posibilita el mejor manejo medico luego de la intervención, que consiste en la prevención del vaso espasmo (una especie de contracción de la arteria): este es una de las causas principales de las secuelas que quedan después de la hemorragia
Asimismo, existen evidencias de que la eliminación de una hemorragia intracerebral a través del uso de inyección de drogas tromoliticas con ola disolución del coagulo o a través de la vibración ultrasónica,-con la que primero se disuelve el coagulo y luego se lo succiona- han permitido disminuir las consecuencias graves y la mortalidad de este tipo de ataque cerebral. El campo de la rehabilitación también ha sido testigo de avances importantes en los últimos 10 años y de un renovado interés en el manejo activo de los problemas médicos que enfrentan los pacientes que sobreviven a un ataque cerebral. Los tratamientos descriptos sin duda modificaran dramáticamente el tratamiento del ataque cerebral en los próximos años, pero todos ellos son y serán particularmente útiles si se aplican precozmente antes de que se instale el daño definitivo: por eso el paciente debe reconocer los síntomas que indiquen un trastorno neurológico que requiere atención médica inmediata y efectiva.
10 PRONOSTICO Aproximadamente el 10% de las personas que tienen un A.C.V. isquemico recuperan todas las funciones normales y alrededor del 25% recuperan la mayor parte de ellas. Así mismo se calcula que, el 40% aproximadamente presentan un deterioro moderado o grave y necesitan cuidados especiales y alrededor del 10% requieren atención en un centro de cuidados médicos u otra institución de atención a largo plazo. Otras personas quedan tan afectadas física y mentalmente que son incapaces de moverse, hablar o alimentarse de modo normal. Alrededor del 15% de las personas que han tenido un accidente cerebro vascular mueren en el hospital. La proporción es mayor entre las personas de edad avanzada. Durante los primeros días posteriores a un accidente cerebro vascular isquemicos, el medico por lo general no puede predecir si la persona va a mejorar o empeorar. Aproximadamente el 50% de las personas con una parálisis de un lado del cuerpo, y la mayoría de los que tienen síntomas menos graves, recuperan algunas funciones cuando son dadas de alta del hospital y con el tiempo logran atender sus necesidades fundamentales. Lo habitual es que puedan pensar con claridad y caminar bien, aun cuando cabe la posibilidad de que le quede una limitaciones el uso de la extremidad afectada, que suele ser mas frecuente en el caso del brazo.
Bibliografía Biblioteca de la Salud. Programa de Medicina Preventiva.