CURSO DE FORMACIÓN EN SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA: DISPENSACIÓN

Para acceder a los cuestionarios de evaluación y a toda la información sobre el curso, ver CURSO DE FORMACIÓN EN SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA: DISPENSACIÓN Coordinación: Pilar García-Delgado Mª José Faus Dáder MÓDULO 3: NOVIEMBRE- Tema 8. Dispensación de medicamentos antiasmáticos Módulo 1: 3,9 créditos Módulo 2: 3,9 créditos Módulo 3: 3,9 créditos www.auladelafarmacia.org Actividad acreditada por la Comisión Nacional de Formación Continuada Módulo 4: 3,9 créditos 6

Dispensación de medicamentos antiasmáticos Raquel Abaurre Labrador, Cristóbal Arrebola Vargas, Javier Romero Sánchez Farmacéuticos Comunitarios. Málaga. 1. Generalidades de la terapia El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. Dicha inflamación está asociada a una hiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche o en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están asociados a una obstrucción generalizada, pero variable, de las vías y flujo aéreo. Los bronquios de las personas que padecen asma se obstruyen parcialmente como respuesta a ciertos estímulos que no afectan a las vías aéreas de personas sanas, como son: polen, ácaros, polvo de la casa, mascotas, determinados medicamentos, aire frío, ejercicio, humo de tabaco, etc. 1.1. Clasificación del asma a) Niños mayores de 5 años y adultos Hay varias clasificaciones del asma; las más utilizadas son según la gravedad (intermitente, persistente leve, persistente moderado y persistente grave) y según el control de la enfermedad que el paciente presenta en cada momento, que la Global Initiative for Asthma (GINA) publicada en el informe de 2006 sobre la estrategia global para el manejo y tratamiento del asma, divide en: asma controlada, asma medio controlada y asma incontrolada. La clasificación se muestra en la tabla 1. b) Niños menores de 5 años Según el consenso PRACTALL, el asma en los niños puede describirse como la aparición repetida de ataques de obstrucción al aire y síntomas intermitentes de hiperreactividad debidos a la exposición a determinados factores como son ejercicio, alergenos o infecciones virales. Estos ataques son muy frecuentes en niños menores de 5 años y en el 60% de los casos se resolverá al final de la edad escolar. El consenso PRACTALL establece cuatro categorías: Sibilancias transitorias: están asociadas a niños prematuros o con padres fumadores. Se producen durante los dos primeros años de vida. A los tres años suelen desaparecer. Sibilancias no atópicas: (antes de 3 años): estos niños suelen tener episodios recurrentes de crisis asociadas a infecciones virales agudas. No hay atopia ni antecedentes familiares En estos niños los síntomas persisten hasta la edad escolar y en 7

FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 1 Clasificación del asma según estado de control de la GINA Característica Asma controlada Asma medio controlada Asma incontrolada (todas las siguientes) (alguna en cualquier semana) Síntomas diurnos No (2 o menos a la semana) Mas de dos veces a la semana Limitación en la actividad diaria No Alguna Síntomas nocturnos/despertar Uso de tratamiento de rescate No No (2 o menos a la semana) Algunos Mas de dos veces a la semana 3 o más características de medio control en cualquier semana Función pulmonar FEM o FEV1* Normal < 80% sobre valores de referencia o del mejor valor personal Exacerbaciones No 1 o más al año** 1 en cualquier semana*** *El test de función pulmonar no es una prueba fidedigna en niños menores de 5 años. **Cualquier exacerbación debería propiciar la revisión del tratamiento para asegurarse de que es el adecuado. ***Por definición, una exacerbación en cualquier semana conlleva una semana de asma incontrolado. muchos de ellos continúan hasta los doce años. Asma persistente: en estos niños aparecen sibilancias acompañadas de manifestaciones clínicas de atopia (eczema, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, alergia a determinados alimentos), eosinofilia y/o niveles plasmáticos de IgE elevados. Presentan sensibilización mediada por IgE a determinados alimentos y a alergenos comunes. Sibilancias severas intermitentes: sufren episodios agudos e infrecuentes de sibilancias asociados a una morbilidad mínima fuera de lo que es el episodio de crisis respiratoria y a características clínicas de atopia incluyendo ezcema, sensibilización alérgica y eosinofilia. 1.2. Aspectos generales del tratamiento antiasmático que cursa con broncoconstricción; por tanto, los medicamentos utilizados en el tratamiento del asma pueden ser clasificados en dos grupos. a) Medicamentos controladores: son antinflamatorios que se usan como tratamiento de base a largo plazo y son glucocorticoides (GC) inhalados o sistémicos, moduladores de leucotrienos (LT), agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados u orales, teofilina de liberación sostenida, cromonas, anti IgE e inmunización específica. b) Medicamentos rescatadores: son broncodilatadores que se usan puntualmente para revertir la broncoconstricción y aliviar los síntomas de forma rápida y son agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados u orales, GC sistémicos, anticolinérgicos inhalados y teofilina de corta duración. 1.3. Perfil del usuario de antiasmáticos El asma es una enfermedad inflamatoria a) Asma en el niño: el tratamiento con GC 8

. en niños presenta unos efectos clínicos similares a los niños mayores, sin embargo, la respuesta clínica depende de la técnica inhalatoria elegida y de la habilidad del niño para inhalar correctamente. En el asma intermitente no existe evidencia de los beneficios de mantener dosis bajas de GC. Los antileucotrienos producen mejoría en las exacerbaciones inducidas por virus. Es importante la elección del dispositivo según el rango de edad, ya que la eficacia no es la misma, recomendándose cámaras más mascarillas en niños de 0 a 4 años, cámaras en niños de 4 a 7 años y dispositivos de polvo seco en niños mayores de 7 años. Algoritmo de tratamiento para niños mayores de 2 años según el consenso PRAC- TALL. Como tratamiento controlador, se deben dar los siguientes pasos: Primer paso: GC inhalados (200 μg de budesónida o equipotente) o moduladores de LT (dosis según edad). Segundo paso: si no hay control, aumentar dosis de GC inhalados (400 μg budesónida o equipotente) o asociar moduladores de LT. Tercer paso: si no hay control, aumentar dosis de GC inhalados (800 μg budesónida o equipotente), asociar moduladores de LT o añadir un agonista β2 de acción larga. Cuarto paso: si no hay control, considerar otras opciones como el uso de teofilina o GC orales Como tratamiento de rescate: Se usarán β2 agonistas de acción corta en el asma agudo y en el intermitente. El salbutamol es el más usado en niños de 2 a 5 años. Terbutalina y formoterol también parecen ser eficaces y seguros. El bromuro de ipratropio asociado a β2 agonistas de acción corta está dando buenos resultados en el tratamiento de niños. Al igual que en adulto, se debe intensificar o suavizar el tratamiento hasta lograr la dosis mínima eficaz para alcanzar el control. b) Asma en el adulto: el asma es una enfermedad crónica que va a acompañar al individuo a lo largo de toda su vida. El objetivo del tratamiento es conseguir y mantener el control de la enfermedad, para lo cual es muy importante las medidas de evitación de factores desencadenantes y la adherencia al tratamiento. Cuando el asma está incontrolada puede producir grandes limitaciones en la vida del paciente e incluso la muerte. En la tabla 2 se esquematiza el algoritmo de tratamiento en el adulto según GINA. c) Asma y embarazo: durante el embarazo, las pacientes pueden sufrir cambios en la gravedad del asma, agravándose o suavizándose. Un mal control del asma conlleva efectos adversos en el feto y el uso de fármacos para alcanzar dicho control está justificado. El uso de teofilina monitorizada, GC inhalados (budesónida), agonistas β2 y modificadores de leucotrienos (Montelukast) no han sido asociados a anomalías fetales. d) Asma en el anciano: el tratamiento se basa en broncodilatadores y GC orales o inhalados. Obtener el control es complicado, ya que existe una pobre percepción de los síntomas, aceptan que la disnea es normal en la vejez y son pacientes en los que la actividad y el movimiento se encuentran disminuidos. e) Asma ocupacional: es la producida por la exposición a determinadas sustancias presentes en el lugar de trabajo. Se puede 9

FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 2 Algoritmo de tratamiento en el adulto según GINA PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 Agonistas ß2 de acción corta a demanda Agonistas ß2 de acción rápida a demanda Elegir una Elegir una Añadir una o más Añadir una o más OPCIONES CONTROLADORAS Bajas dosis de GCI* Bajas dosis de GCI más ß2 agonistas de larga duración inhalados Medias o altas dosis de GCI más agonistas ß2 de larga duración inhalados GC orales (< dosis posible) Modificadores de leucotrienos Medias o altas dosis de GCI Modificadores de leucotrienos Anti Ig E Bajas dosis de GC inhalados más modificadores de leukotrienos Teofilina de liberación controlada Bajas dosis de GC inhalados más teofilina de liberación modificada *GCI: Glucocorticoides inhalados. Los recuadros en negrita son las opciones que constituyen el tratamiento de elección. desarrollar tras una latencia de meses e incluso años. Las ocupaciones asociadas con alto riesgo son: limpiador, agricultor, ganadero, pintor, trabajador de plástico, etc. 2. Información básica para la primera dispensación de glucocorticoides 2.1 Características farmacoterapéuticas de los glucocorticoides 2.1.1 Indicaciones debido a los graves efectos adversos el uso está restringido a las exacerbaciones agudas graves. b) Glucocorticoides inhalados En tratamiento controlador: constituyen el tratamiento antiinflamatorio más eficaz para el asma persistente de cualquier gravedad en adultos y niños. Son capaces de reducir los síntomas, la hiperreactividad bronquial, la frecuencia y severidad de los ataques, aumentar la calidad de vida, mejorar la función pulmonar, controlar la inflamación y disminuir la mortalidad. a) Glucocorticoides orales En tratamiento controlador (cuando se usan de forma continuada durante más de dos semanas), pueden ser necesarios para el asma persistente grave incontrolado, pero este uso es limitado por los importantes efectos adversos que producen. En tratamiento de rescate: se usan en las exacerbaciones agudas graves ya que previenen el progreso de la exacerbación. Niños: 2.1.2. Precauciones Los GC por vía sistémica deben administrarse con mucha precaución en caso de: insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio reciente o hipertensión (aumentando la presión arterial), pacientes con diabetes (se puede producir hiperglucemia e intolerancia a la glucosa), epilepsia, glaucoma (se puede producir aumento de la presión intraocular), hipotiroidismo (pueden 10

disminuir los niveles de hormonas tiroideas), insuficiencia hepática (puede aumentar la biodisponibilidad de los GC y disminuir su aclaración), osteoporosis (podrían dar lugar a pérdida del contenido mineral en caso de tratamientos prolongados), úlcera péptica (pueden producir aparición de úlceras pépticas), infección (especialmente respiratorias y oftalmológicas), cataratas (predisponer a la aparición de cataratas), crecimiento (los niños tratados con corticoides durante largo períodos de tiempo pueden desarrollar un retraso en el crecimiento) y supresión adrenal (precaución a la hora de suprimir el tratamiento con GC orales o inhalados a altas dosis, ya que se podría producir una inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario). 2.1.3. Contraindicaciones Alergias a corticoides o a cualquier componente del medicamento. Infecciones activas no controladas con la antibioterapia. Pacientes inmunizados con vacunas vivas (distanciar la vacunación al menos 3 meses). 2.1.4. Interacciones relevantes por lo que pueden verse reducidas sus concentraciones cuando se administran con inductores enzimáticos, como barbitúricos: (primidona, fenobarbital), antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina) o antibióticos tipo rifampicina o rifabutina. El uso concomitante de inhibidores enzimáticos con GC produce la inhibición del metabolismo de los corticoides y por tanto aumento de las concentraciones plasmáticas. Los GC pueden antagonizar los efectos de los anticoagulantes (acenocumarol, warfarina), sin embargo, la interacción sólo parece ser significativa clínicamente cuando se utilizan dosis altas. Interacciones a nivel de absorción: las resinas de intercambio iónico (colestiramina y colestipol) pueden disminuir la absorción oral de budesónida e hidrocortisona; los antiácidos como hidróxido de aluminio o magnesio a altas dosis pueden disminuir la absorción de prednisona por lo que se recomienda administrarlas 1 hora antes o de 4 a 6 horas después. 2.2. Proceso de uso de los glucocorticoides Anfotericina B: se han dado 4 casos de insuficiencia cardiaca congestiva con hidrocortisona. Diuréticos del asa y tiazidas: existe riesgo de arritmias potencialmente mortales. Glucósidos cardiotónicos (digoxina): el riesgo de intoxicación digitálica aumenta. Diazóxido: este antihipertensivo es hiperglucemiante (inhibe la secreción de insulina pancreática) por lo que se recomienda vigilar los niveles de glucosa cuando se usa concomitantemente con GC. Fracaso terapéutico de GC: algunos GC son metabolizados por el citocromo CYP3A4, 2.2.1. Posología Las dosis utilizadas para el tratamiento del asma vienen reflejadas en las tablas 3 y 4. En el caso de los GC sistémicos, la dosis utilizada será siempre la mínima capaz de controlar los síntomas y tras una dosis inicial de choque se reducirá paulatinamente para que se recupere el eje hipotálamo hipofisiario. 2.2.2. Pauta a) GC sistémicos. La vía intravenosa o intramuscular se reserva para los estados agu- 11

FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 3 Posología de glucocorticoides sistémicos FÁRMACO CRÓNICO ADULTOS AGUDO ADULTOS AGUDO NIÑOS BETAMETASONA Reducir 0,25-0,50 mg/dia hasta nivel satisfactorio 3,5-4,5 mg/dia 0,02-0,125 mg/kg/dia DEFLAZACORT 6-90 mg/día 3-18 mg/día 0,25-1,5 mg/kg/día DEXAMETASONA Inicial: 0,75-9 mg/día oral Mantenimiento: según respuesta 4-20 mg iv (puede repetirse dosis cada 2 a 6 h) 0,024-0,34 mg/kg/día HIDROCORTISONA Inicio: 12-40 mg/día 50-100 mg/kg (im o iv) cada 2 Mantenimiento: 4-16 mg/día o 6 horas. Máxima 6 g/día 30 mg/día, puede repetirse cada 4 o 6 horas hasta un máximo de 48 h PREDNISOLONA 7,5-60 mg una sola vez a días alternos. Reducir a mínima 1-2 mg/kg/día cada 12 h durante 3-5 días 120-180 mg/día 3 o 4 tomas durante 48 h seguidas de 60-80 mg/día hasta conseguir flujo del 70% 1 mg/kg/6h durante 48 h (oral), seguidos de 1-2 mg/kg/día (máximo 6 mg/día) hasta obtener flujo del 70% PREDNISONA 5-40 mg/día 40-60 mg/día 1-2 mg/kg/día en una o varias dosis durante 3 o 5 días TRIAMCINOLONA 2,5-60 mg/día 60 mg/día (im), máximo 80 mg/día 0,03-0,2 mg/kg dos graves. Se administra una sola dosis que se puede repetir si fuera necesario en función de la vida media del fármaco. Por vía oral se administran durante el periodo de tiempo más corto posible para controlar la crisis, y posteriormente se reduce la dosis de forma gradual. Se pueden pautar una vez al día o a días alternos según la vida media del fármaco. b) GC inhalados. Para el asma intermitente, se utilizarán a demanda; para asma persistente se pautarán cada 12 horas. Algunos GC permiten la administración de una dosis diaria única. 2.2.3. Duración del tratamiento El asma es una enfermedad crónica, por lo tanto, la duración del tratamiento es indefinida. Ahora bien, pasa por diferentes estados de control, lo cual lleva a la adición o supresión de determinados grupos de medicamentos, o bien, aumento o disminución de la dosis. Supresión del tratamiento con GC y supresión adrenal. Tras la administración de GC sistémicos o dosis altas de GC inhalados durante largos periodos de tiempo se puede producir una inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal. La recuperación puede ser lenta, tardando hasta varios meses. La gravedad del hipoadrenalismo es variable, desde cuadros leves con malestar general, dolor articular, náuseas y vómitos, hasta procesos severos, con riesgo para la vida del paciente. Para evitar su aparición nunca se debe suspender de forma brusca 12

Tabla 4 Posología de glucocorticoides inhalados FÁRMACO DOSIS BAJAS (mcg) DOSIS MEDIAS (mcg) DOSIS ALTAS (mcg) NIÑOS ADULTOS NIÑOS ADULTOS NIÑOS ADULTOS BECLOMETASONA 100-200 200-500 >200-400 >500-1000 >400 >1000-2000 BUDESONIDA 100-200 200-400 >200-400 >400-800 >400 >800-1600 BUDESONIDA NEBULIZADA 250-500 >500-1000 >1000 FLUTICASONA 100-200 100-250 >200-500 >250-500 >500 >500-1000 el tratamiento; en pacientes sometidos a situaciones de estrés o que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente se valorará la necesidad de iniciar el tratamiento con GC orales y el paso de terapia oral a inhalada debe hacerse con reducción gradual de la dosis oral. 2.2.4. Forma de administración Los GC en el tratamiento del asma se pueden administrar vía oral, inhalada o parenteral. La vía de elección es la inhalada ya que se liberan in situ con poca absorción sistémica. Vía oral se ingerirán enteros o fraccionados con un poco de líquido; en caso de molestias gástricas se pueden tomar tras los alimentos ya que no existen interferencias. 2.2.5. Conservación Por norma general se deben conservar en lugar fresco y seco, en su embalaje original (protegidos de la luz) y fuera del alcance de los niños. Los cartuchos presurizados no se deben guardar en la nevera ni superar los 30ºC para no afectar el gas propelente y por tanto la dosis. 2.3. Controles de la evolución del tratamiento con GC (Véase apartado 3.1. dispensación repetida de GC). 3. Información básica para la dispensación repetida de glucocorticoides 3.1. Controles de la evolución del tratamiento con GC Para determinar la efectividad del tratamiento con GC se debe distinguir entre los controles necesarios que hay que realizar para medir la efectividad del tratamiento y los indicadores de la efectividad del mismo. 3.1.1. Controles de efectividad a) Uso correcto de la técnica inhalatoria: para que el tratamiento sea efectivo, el paciente debe conocer la técnica inhalatoria del dispositivo prescrito. El farmacéutico debe asegurarse de que el paciente conoce su correcta utilización. Hay que tener en cuenta que muchos de los pacientes que usan estos dispositivos olvidan el uso correcto de la técnica con el tiempo. b) Cumplimiento del tratamiento: debemos asegurarnos que el paciente cumple con el tratamiento prescrito, ya que junto a una mala técnica de inhalación constituyen las principales causas de falta de efectividad. c) Control de los factores desestabilizadores: debemos asegurarnos de que el pa- 13

FORMACIÓN ACREDITADA ciente conoce los factores desencadenantes de las crisis y realiza técnicas de evitación de polen, ácaros, polvo de la casa, mascotas, determinados medicamentos (aspirina y otros), ejercicio, aire frío, humo e infecciones, entre otros. d) Tiempo en el que los medicamentos producen su efecto máximo: la acción antiasmática aguda de los GC en el asma no es inmediata y tarda entre 4 y 6 horas en manifestarse; por otro lado, la reducción de la hiperreactividad bronquial es gradual y puede tardar varios meses en producirse. e) Flujo espiratorio máximo (FEM): es la velocidad máxima con que se expulsa el aire después de realizar una inspiración completa. Esta prueba permite evaluar la respuesta al tratamiento, si el asma está controlada e identificar las reagudizaciones clínicas. Cada vez que se toma el FEM deben realizarse tres medidas y queda como definitiva el valor más alto. La medida de flujo espiratorio máximo se puede realizar de varias maneras: Porcentaje de variación sobre el mejor resultado individual: consiste en calcular el porcentaje de variación de un valor determinado con respecto al mejor valor del enfermo con el mismo aparato. Comparar los valores del FEM con valores teóricos en función de la talla o la edad del individuo: se compara con valores poblacionales de individuos sanos. Calcular el Índice de labilidad (IL): estel índice mide la variabilidad sobre la obstrucción bronquial e indica el grado de inflamación o falta de control sobre su enfermedad. Valor de FEM después de la administración de un broncodilatador de acción corta: la prueba debe realizarse dos veces al día, por la mañana y por la tarde, antes de usar el tratamiento broncodilatador. f) Espirometría: es la prueba más útil para determinar el control de la enfermedad. Se registra el máximo volumen de aire (FEV1) que puede mover un individuo desde una inspiración máxima hasta una exhalación completa. Para el diagnóstico del asma el dato clave es demostrar una obstrucción del flujo aéreo que revierte tras la administración de broncodilatadores. 3.1.2. Indicadores de efectividad Son aquellos que nos indican que la enfermedad se encuentra bajo control y son: a) Aparición de síntomas diurnos menos de dos veces por semana: Disnea: es la dificultad o alteración subjetiva de la respiración. Los pacientes la describen como fatiga, sofoco, sensación de ahogo o falta de aire, entre otros. Sibilancias: se trata de un ruido respiratorio audible de tono definido (silbidos o pitos). Tos: es de carácter seco e irritante, típica al inicio de la crisis y puede llegar a ser el único síntoma. Opresión torácica: es la sensación que el paciente percibe como presión en el tórax cuando respira. b) Ninguna limitación o dificultad para realizar las actividades diarias: la aparición de alguna limitación indica mal control de la enfermedad, incluido el ejercicio. c) Ningún síntoma nocturno ni despertares por causa del asma. d) Ninguna exacerbación de la enferme- 14

dad: una sola exacerbación o crisis indica un mal control de la enfermedad y debería llevar a revisar el tratamiento controlador. e) Uso del tratamiento de rescate menos de dos veces por semana: la necesidad de usar la medicación de rescate dos o más de dos veces por semana indica un mal control de la enfermedad f) Valores de función pulmonar normales o muy cercanos a la normalidad: A través del FEM (Peak-Flow): para que el paciente esté controlado, el FEM debe ser > al 80%, el índice de labilidad debe ser < al 20% y la mejoría en el FEM tras la administración de un ß2 agonista de acción corta debe ser de un 15%. A través de espirometría: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) no debe ser inferior al 80% del mejor valor del paciente o frente a los valores de referencia. 3.1.3. Controles de seguridad En pacientes que reciben dosis elevadas de GC o por periodos prolongados de tiempo es aconsejable: monitorizar el ECG, realizar controles periódicos de glucemia y de potasio y determinar periódicamente los niveles plasmáticos de cortisol. Si apareciese depresión adrenal, podría ser necesario administrar la dosis necesaria de corticoides orales para controlar los síntomas. 3.1.4. Indicadores de seguridad Podemos considerar indicadores de seguridad la ausencia de reacciones adversas propias de los GC así como la ausencia de reacciones adversas derivadas del uso de dispositivos de inhalación (broncoespasmo paradójico). a) Corticoides sistémicos: los efectos adversos de los corticoides sistémicos tienen una mayor relación con la duración del tratamiento que con la dosis empleada, siendo raros incluso con el tratamiento a altas dosis durante periodos cortos de tiempo. Sin embargo, en periodos prolongados los efectos adversos son considerables. Las reacciones cardiovasculares son raras: se puede producir hipertensión o agravamiento de la misma, arritmias cardiacas o cambios en el electrocardiograma debido a hipopotasemia. Reacciones dermatológicas: se pueden producir principalmente en el lugar de la inyección: atrofia cutánea, adelgazamiento de la piel, estrías, hiperpigmentación o infecciones en la piel. Reacciones digestivas: náuseas, vómitos, dispepsia; el potencial ulcerogénico de los GC es controvertido. Se puede producir disminución de la tolerancia a la glucosa o diabetes, glucosuria, síndrome de Cushing (distribución anómala de la grasa), aumento de peso, supresión del eje adrenal, desequilibrio electrolítico (hipopotasemia), osteoporosis, cataras, glaucoma, imnunosupresión y retraso del crecimiento en niños. b) Corticoides inhalados: los efectos adversos locales son frecuentes e incluyen candidiasis orofaríngea, ronquera y tos por irritación de las vías respiratorias. Estos efectos se pueden minimizar con el uso de cámaras espaciadoras y el enjuague bucal tras la administración del inhalador. El uso de altas dosis de GC inhalados puede llevar a la aparición de efectos adversos sistémicos. Budesónida y fluticasona son los GC que producen menores efectos sistémicos. 15

FORMACIÓN ACREDITADA 4. Información básica para la primera dispensación de leucotrienos (LT) 4.1. Características farmacoterapéuticas de los moduladores de leucotrienos 4.1.1. Indicaciones a) Tratamiento controlador. Producen un efecto broncodilatador pequeño, reducen los síntomas, aumentan la función pulmonar y reducen la inflamación de las vías respiratorias y la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Alternativa frente a los GC inhalados en el asma persistente leve, en el moderado a grave, la adición de modificadores de LT permite disminuir la dosis de GC inhalados, o bien, conseguir el control de la enfermedad manteniendo dosis medias o altas de GC inhalados. Añadidos a GC inhalados, presentan menor efectividad que los ß2 adrenérgicos de acción larga. b) Niños. Tratamiento controlador de primera elección. Son capaces de disminuir el asma inducida por infección viral en niños de 2 a 5 años con asma intermitente. 4.1.2. Precauciones Zafirlukast: puede producir daño hepático, aumentos transitorios y asintomáticos de los niveles de transaminasas y, en ocasiones, fenómenos de hepatotoxicidad. 4.1.3. Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento. No se recomienda el uso de zafirlukast en pacientes con daño hepático previo. 4.1.4. Interacciones relevantes Eritromicina, teofilina y terfenadida pueden reducir la concentración plasmática de zafirlukast con la consiguiente pérdida de actividad. Zafirlukast puede aumentar el efecto anticoagulante de warfarina. Dosis elevadas de ácido acetilsalicílico elevan las concentraciones plasmáticas de zafirlukast. Los alimentos pueden reducir la biodisponibilidad del zafirlukast; se recomienda espaciar su toma de los alimentos. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de montelukast cuando se administra conjuntamente con potentes inductores de las enzimas hepáticas como fenitoína, fenobarbital o rifampicina. Montelukast: no protege frente a la broncoconstricción inducida por aspirina y otros AINE, por lo que no se deben tomar estos medicamentos. Se ha asociado con la aparición del síndrome de Churg-Strauss (vasculitis con eosinofilia) en pacientes tratados con corticoides que ven reducida su posología, recomendándose valorar el índice de sedimentación eritrocitaria, los niveles de proteína C reactiva y el recuento de eosinófilos. 4.2. Proceso de uso de los moduladores de leucotrienos 4.2.1. Posología Montelukast: en adultos a partir de 15 años: 10 mg. En ancianos con insuficiencia renal o hepática no es necesario ajustar la dosis (no existe suficiente experiencia clínica cuando la insuficiencia es grave). En niños 16

de 6 a 14 años: 5 mg. En niños de 2 a 5 años: 4 mg. Zafirlukast: adultos y niños mayores de 12 años: 20 mg. Los ancianos pueden requerir un ajuste de la dosis. 4.2.2. Pauta El montelukast debe pautarse en una sola toma diaria al acostarse. Zafirlukast se debe pautar cada 12 horas. 4.3. Controles de la evolución del tratamiento con moduladores de LT (Véase apartado 5.1. Dispensación repetida de moduladores de leucotrienos). 5. Información básica para la dispensación repetida de moduladores de leucotrienos 5.1. Controles de la evolución del tratamiento con moduladores de LT 4.2.3. Duración del tratamiento 5.1.1. Controles de efectividad (Véase apartado 2.2.3. Duración del tratamiento con GC). 4.2.4. Forma de administración Montelukast: los comprimidos y el granulado se deben tomar antes de acostarse; se pueden ingerir con alimentos. Los comprimidos masticables se deben espaciar de la toma de alimentos (cena) ya que los alimentos interfieren su absorción. El granulado está preparado para administrarlo directamente en la boca o con alimentos blandos fríos o a temperatura ambiente (compotas, purés ) y no para disolverlos en líquidos, aunque el paciente puede tomar líquidos si lo desea después de su administración. Zafirlukast: se recomienda tomar este medicamento una hora antes o dos horas después del desayuno y la cena. 4.2.5. Conservación (Véase apartado 2.2.5. Conservación de GC). Véase apartado 3.1.1. Controles de efectividad del tratamiento con GC. En cuanto al tiempo necesario para que los medicamentos produzcan su efecto, Montelukast produce un efecto broncodilatador máximo tras 2 o 4 horas de su administración y persiste más de 24 h. Zafirlukast produce el efecto broncodilatador tras 2 horas de su administración, pero puede ser necesario de 3 a 14 días para que sus efectos sean patentes. 5.1.2. Indicadores de efectividad (Véase apartado 3.1.2. Indicadores de efectividad del tratamiento con GC). 5.1.3. Controles de seguridad Si la utilización de montelukast y zafirlukast permite reducir la dosis de corticoides, se recomienda monitorizar los niveles de proteína C reactiva, el índice de sedimentación eritrocitaria y los niveles de eosinófilos. Con zafirlukast se recomienda monitorizar los niveles de transaminasas al inicio del tratamiento y periódicamente, en especial si el paciente describe síntomas que apunten a un daño hepático. 17

FORMACIÓN ACREDITADA 5.1.4. Indicadores de seguridad Son indicadores de seguridad la ausencia de efectos adversos propios de los moduladores de LT. Son fármacos que suelen ser bien tolerados y raramente dan lugar a reacciones adversas importantes. Digestivas: son frecuentes los trastornos digestivos leves (náuseas, dispepsia ). Hepáticas: es raro el aumento de transaminasas que vuelven a la normalidad al dejar el tratamiento. Con zafirlukast se han descrito casos de hepatitis que remite tras la suspensión del fármaco y es más frecuente en mujeres; se han dado casos de insuficiencia hepática y hepatitis fulminante en ocasiones puntuales. Neurológicas/psicológicas: es muy frecuente la presencia de cefaleas y son frecuentes mareos, alteraciones del sueño, insomnio y excitabilidad descritas para ambos medicamentos. Respiratorias: frecuentemente se produce empeoramiento del asma. Osteomusculares: raramente dolor osteomuscular, mialgia y calambres musculares. Se han descrito algunos casos de síndrome de Churg-Strauss por lo que si apareciera eosinofilia se recomienda la suspensión del tratamiento. Los casos de malestar general son frecuentes. 6. Información básica para la primera dispensación de agonistas ß2 adrenérgicos a) Adrenérgicos ß2 orales de acción larga. Como controladores son usados en raras ocasiones cuando es necesaria una broncodilatación adicional. En niños el tratamiento con salbutamol previene los síntomas nocturnos, pero debido a los efectos adversos deben ser utilizados con cuidado. b) Adrenérgicos ß2 inhalados de acción larga. Es tratamiento de elección cuando dosis medias de GC inhalados solos no consiguen el control de la enfermedad. Esta terapia combinada mejora los síntomas, disminuye el asma nocturna, mejora la función pulmonar, disminuye la necesidad de uso de bloqueantes ß2 de corta duración y reduce el número de exacerbaciones. También pueden ser usados como preventivos del asma inducido por ejercicio, proporcionando una protección más duradera que la producida por ß2 de corta duración. Formoterol presenta un inicio de acción rápido, lo cual le permite ser usado como controlador y rescate. c) Adrenérgicos ß2 orales de acción corta. Como rescate están indicados en aquellos casos en los que el tratamiento inhalado no es posible, ya que los efectos adversos son mayores. d) Adrenérgicos ß2 inhalados de acción corta. Constituyen el tratamiento de elección en el broncoespasmo producido en las exacerbaciones agudas del asma y en el pretratamiento de la broncoconstricción producida por ejercicio, en adultos y niños de todas las edades. 6.1. Características farmacoterapéuticas del tratamiento con ß2 adrenérgicos 6.1.1. Indicaciones 6.1.2. Precauciones Debido a la estimulación α se recomienda precaución cuando existe insuficiencia cardiaca, 18

hipertensión arterial, arritmia cardiaca, infarto agudo de miocardio o insuficiencia coronaria. También en pacientes con diabetes (ya que pueden producir hiperglucemia) y en situaciones que tiendan a producir hipopotasemia (diarrea crónica, vómitos intensos, hipoxia o utilización de fármacos que originen hipopotasemia) ya que los agonistas ß2 a elevadas dosis y durante períodos prolongados de tiempo pueden producir disminución de la kalemia. Epilepsia (los ß2 adrenérgicos pueden producir estimulación nerviosa y disminución del umbral de convulsiones). Abusos (este fenómeno podría deberse a los efectos estimulantes de estos fármacos). cos; se recomienda evitar la asociación. El uso concomitante de ß adrenérgicos con los IMAO menos selectivos o más antiguos (moclobemida, tranilcipromina, fenelzina) puede producir crisis hipertensivas potencialmente mortales, por lo que se recomienda evitar el uso concomitante con IMAO y esperar al menos dos semanas de su suspensión. Digoxina. Tras la administración de salbutamol por vía oral o intravenosa se han descrito descensos de los niveles plasmáticos de digoxina, por lo que se recomienda controlar los niveles plasmáticos. 6.1.3. Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento. Hipopotasemia. Los agonistas ß2 adrenérgicos podrían favorecer la pérdida de potasio; se recomienda corregir la hipopotasemia antes de iniciar el tratamiento. Cardiopatía grave o descompensada, ya que pueden producir efectos cardíacos, dando lugar a empeoramiento de la enfermedad. 6.1.4. Interacciones relevantes La administración conjunta de estos fármacos con diuréticos no ahorradores de potasio, xantinas, corticosteroides o digitálicos, podría dar lugar a hipopotasemia y sus consiguientes efectos cardiotóxicos. En pacientes con cardiopatía grave o descompensada, la hipopotasemia producida por esta interacción puede ser importante. La utilización de ß bloqueantes podría disminuir o antagonizar los efectos antiasmáticos de los fármacos agonistas ß adrenérgi- 6.2. Proceso de uso de los agonistas ß2 adrenérgicos 6.2.1. Posología a) Agonistas ß2 adrenérgicos de acción larga inhalados: el formoterol se encuentra comercializado en aerosol, Turbuhaler o cápsulas para inhalación. El aerosol y las cápsulas para inhalación están dosificadas con 12 mcg por inhalación y se realizarán una o dos inhalaciones según la gravedad del asma o el paciente sea adulto o niño. El Turbuhaler está dosificado con 4,5 o 9 mcg y se realizarán una o dos inhalaciones según la gravedad del asma o el paciente sea adulto o niño. La dosis máxima es de 54 mcg/día para adultos. El salmeterol se encuentra comercializado en aerosol o Accuhaler. El aerosol está dosificado con 25 mcg y se realizarán dos o cuatro pulsaciones según la gravedad del asma. El Accuhaler está dosificado con 50 mcg y se realizarán una o dos pulsaciones según la gravedad del asma. En niños menores de 6 años no está eva- 19

FORMACIÓN ACREDITADA luada la efectividad y seguridad de formoterol por lo que el uso está desaconsejado y en niños de 4 años para salmeterol. b) Agonistas ß2 adrenérgicos de acción larga más GC inhalados: en adultos y niños mayores de 12 años se tomarán una o dos inhalaciones. La dosis del inhalador se elegirá según la gravedad del asma y siempre la mínima capaz de controlar los síntomas. En los niños (mayores de 6 años para formoterol + budesónida y mayores de 4 para salmeterol + fluticasona) se tomará una inhalación del dispositivo de menor dosis (4,5/80 mcg formoterol + budesónida y 50/100 salmeterol/fluticasona). c) Agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta selectivo sistémicos: Bambuterol: adultos y niños mayores de 6 años: inicialmente 10 mg que se puede elevar a las 1 o 2 semanas a 20 mg. Los ancianos no requieren reajuste de dosis. Niños de 2-5 años: 10 mg. Salbutamol: adultos y niños mayores de 12 años 2-4 mg, se puede aumentar hasta 8 mg (Formas retard: 4-8 mg. Dosis máxima 16 mg). Niños de 6 a 12 años: 2 mg/6 h, dosis máxima hasta 24 mg/día. Niños de 2 a 6 años: 0,1 mg/kg/8 h, dosis máxima: 0,2 mg/kg/8 h. Terbutalina: adultos y niños mayores de 30 kg de peso en comprimidos: 2,5-5 mg. Solución: 3-4,5 mg. Niños de 20 a 30 kg en comprimidos: 1,25-2,5 mg. Retard (mayores 5 años): 5 mg. Solución: 0,075-0,150 mg/kg. d) Agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta selectivos inhalados: Salbutamol: en el caso de cartuchos presurizados y el sistema Novolizer se usará una o dos pulsaciones (100 mcg) a demanda para revertir el broncoespasmo. Cuando se usan soluciones para inhalación: 2 ml de solución sin diluir (10 mg salbutamol) a demanda, o 1-2 mg de salbutamol/hora, administrando una disolución de concentración de 50 o 100 mcg/ml (dosis máxima 8 ml =40 mg de salbutamol). En el caso de niños de 6 a 12 años, la posología es la misma, difiriendo en las dosis máximas: 4 inhalaciones (400 mcg). Terbutalina: aerosol y polvo para inhalación, adultos: 0,25-0,50 mg. La dosis máxima es de 6 mg al día. Niños 3 años (polvo para inhalación), 5 (aerosol) y 12 años: igual que adultos, la dosis máxima 4 mg/24 h. 1 inhalación= 0,50 mcg turbuhaler, aerosol: 0,25 mcg. 6.2.2 Pauta La pauta va a depender de la duración de acción de los fármacos. Los agonistas ß2 de larga duración inhalados combinados o no con GC, lo más habitual es pautarlos cada 12 o 24 horas. Cuando se usan como preventivos de asma inducida por ejercicio, el formoterol se usará 15 minutos antes del mismo y el salmeterol 30 minutos antes. Los agonistas ß2 de acción corta sistémicos se pautarán cada 6 u 8 horas, exceptuando bambuterol que por ser un profármaco se puede pautar cada 12 o 24 horas, al igual que los comprimidos de liberación modificada. En el caso de los agonistas ß2 de acción corta inhalados, se usarán a demanda o pautados cada 6 u 8 horas, recordando que no se debe exceder de 4 pulsaciones al día 20

y la dosis máxima es de 8 pulsaciones cada 24 horas. Cuando se usan como preventivos de asma inducido por ejercicio se deben usar 10 o 15 minutos antes de realizar el ejercicio. 6.2.3. Duración del tratamiento Véase apartado 2.2.3. Duración del tratamiento con GC. 6.2.4. Forma de administración La forma de administración de los agonistas ß adrenérgicos en el tratamiento del asma puede ser oral, inhalada o parenteral. Los agonistas ß2 de acción larga (formoterol y salmeterol) se encuentran comercializados para utilizar por vía inhalada. El bambuterol es un profármaco que se puede considerar de acción larga y se encuentra disponible vía oral. Los comprimidos deben tomarse en una única dosis por la noche un poco antes de acostarse con ayuda de un vaso de agua. Los agonistas ß2 e acción corta (salbutamol, clenbuterol y terbutalina) se encuentran disponibles para la vía inhalada y la vía oral. Los comprimidos se pueden tomar con o sin alimentos, con la ayuda de un poco de agua. Los comprimidos de liberación controlada no se deben partir ni masticar, se ingieren enteros. El jarabe se puede ingerir con ayuda de la cucharilla dosificadora o disuelto en agua o zumos. 6.2.5. Conservación Véase apartado 2.2.5. Conservación de GC. Los cartuchos presurizados de formoterol se deben conservar entre 2 y 8º C en la nevera antes de la dispensación. Una vez dispensados no se deben guardar en la nevera y se deben mantener por debajo de 30º C para que no se afecte el gas propelente y la dosificación sea exacta. 6.3. Controles de la evolución del tratamiento con agonistas ß2 adrenérgicos (Véase 7.1 Dispensación repetida de agonistas ß2 adrenérgicos). 7. Información básica para la dispensación repetida de agonistas ß2 adrenérgicos 7.1. Controles de la evolución del tratamiento con agonistas ß2 adrenérgicos 7.1.1. Controles de efectividad Véase apartado 3.1.1. Controles de efectividad del tratamiento con GC. En cuanto al tiempo necesario para que los medicamentos produzcan su efecto máximo, los agonistas ß2 de acción corta vía inhalada necesitan de 5 a 15 minutos para producir la respuesta, las concentraciones máximas se alcanzan entre 30 y 120 minutos. Los agonistas ß2 de acción larga necesitan entre 10 y 50 minutos para que se observe la respuesta. Las concentraciones máximas se alcanzan tras unas tres horas. La aparición de los efectos cuando la vía es oral es más tardía, dependiendo de la cinética del fármaco (desde 1 hasta 7 horas) y de la forma de liberación del fármaco. 7.1.2. Indicadores de efectividad Véase apartado 3.1.2. Indicadores de 21

FORMACIÓN ACREDITADA efectividad del tratamiento con GC. 7.1.3. Controles de seguridad Se debe controlar a los pacientes con enfermedad cardiaca y realizar controles de glucosa y de potasio, sobre todo en pacientes con asma grave. Se debe controlar el abuso de este tipo de fármacos, ya que es posible que se produzca tolerancia con disminución de los efectos, o bien, un mal uso por parte del enfermo que le lleva a usar solamente la medicación rescatadora con el consiguiente deterioro en el control de la enfermedad. Se han descrito casos de abuso en personas no asmáticas debido a la estimulación simpática que producen. 7.1.4. Indicadores de seguridad Se consideran indicadores de seguridad la ausencia de efectos adversos propios de los agonistas ß2 adrenérgicos. La mayoría de las reacciones adversas son consecuencia de su actividad adrenérgica. La frecuencia e intensidad dependen del paciente, siendo más probables en niños pequeños, de la dosis administrada y de la vía de administración, mostrándose la vía oral más propensa a las reacciones adversas que cualquier otra vía. Por vía oral producen con frecuencia temblor fino de las extremidades, taquicardia y palpitaciones, intranquilidad y nerviosismo; estos efectos son raros por vía inhalatoria a dosis adecuadas. Sobre el sistema respiratorio: las más habituales son derivadas de la irritación en la cavidad orofaríngea (tos, sequedad de boca, afonía, etc.). La aparición de espasmo paradójico es ocasional. Sobre el corazón: el principal efecto adverso es la taquicardia, debido al aumento de los efectos simpáticos, más habituales por vía oral. Se ha sugerido que el aumento de la demanda metabólica producido por la taquicardia puede predisponer al infarto, sobre todo en ancianos. Efectos metabólicos y sobre los electrolitos: se puede producir hipopotasemia (más frecuente vía parenteral y nebulizada), hiperglucemia, aumento de los niveles de insulina, de ácidos grasos libres, glicerol e hipercetonemia. Sobre la función cognitiva: ocasionalmente alucinaciones en niños y ancianos tras el uso de salbutamol nebulizado. Alteraciones digestivas: náuseas y vómitos son frecuentes. Otras alteraciones digestivas como sequedad de boca, trastornos del gusto, dispepsia, hiperacidez y diarrea son menos frecuentes. Oftalmológicas: puntualmente podría aparecer conjuntivitis y edema palpebral asociado a formoterol. Hepáticas: se han descrito algunos casos de incremento de los valores de transaminasas con terbutalina. El bambuterol no se recomienda en pacientes con hepatopatías graves, por ser su metabolismo imprevisible. 8. Información básica para la primera dispensación de xantinas. Teofilina y derivados 8.1. Características farmacoterapéuticas de las xantinas y derivados 8.1.1. Indicaciones a) Tratamiento controlador. Pueden supo- 22

ner algún beneficio en el control del asma persistente cuando éste no es alcanzado con GC inhalados solos; dicho efecto es menor que el alcanzado cuando se añaden adrenérgicos ß2 de acción larga. La teofilina es un broncodilatador y a dosis bajas presenta una discreta acción antiinflamatoria. b) Tratamiento de rescate. Es controvertido, ya que no parece producir un aumento de broncodilatación a la conseguida con dosis adecuadas de agonistas ß2 de acción corta. c) Niños. La teofilina de acción retardada es efectiva en monoterapia y añadida a GC inhalados en el tratamiento de asma persistente grave en niños mayores de 5 años. Produce un aumento del control de los síntomas diurnos y nocturnos y un aumento de la función pulmonar. 8.1.2. Precauciones Hay que tener precaución con aquellas patologías que puedan disminuir la eliminación de teofilina ya que aumentan el riesgo de sobredosis. En niños aquejados de cuadros febriles con una duración superior a 24 horas se recomienda reducir la dosis a la mitad y monitorizar los niveles de teofilina, ajustando la dosis según la concentración plasmática. Cardiopatía. La teofilina es capaz de dar lugar a una estimulación cardiaca que podría empeorar el estado de pacientes con hipertensión arterial, arritmia cardiaca, infarto agudo de miocardio, angina de pecho, insuficiencia coronaria o con situaciones que predispongan a ellas, como hipertiroidismo. Epilepsia. La teofilina actúa como estimulante nervioso, por lo que podría reducir el umbral de convulsiones. Úlcera péptica o enfermedad por reflujo gastroesofágico. La teofilina produce un incremento de la secreción gástrica, junto con una relajación del cardias, por lo que puede empeorar estas enfermedades. Monitorización. Debido a la gran toxicidad que presenta la teofilina, se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas de la misma al inicio del tratamiento. Las concentraciones plasmáticas deben encontrarse en el intervalo de 5-20 mcg/ml. 8.1.3. Contraindicaciones La teofilina no se considera segura en pacientes con porfiria, ya que su utilización se ha asociado con la aparición de brotes agudos de esta enfermedad. Cardiopatía grave o descompensada: la teofilina presenta propiedades estimulantes cardiacas, por lo que podría agravar más la enfermedad. 8.1.4. Interacciones relevantes Con fármacos que reducen el aclaramiento de teofilina como alopurinol, algunos antiarrítmicos, cimetidina, disulfiram, fluvoxamina, interferón alfa, macrólidos y quinolonas, anticonceptivos orales, tiabendazol y viloxamina, se pueden producir efectos tóxicos por sobredosificación; se recomienda reducir la dosis. Con fármacos que incrementan el aclaramiento de teofilina: fenitoina, carbamazepina, rifampicina, ritonavir, sulfinpirazona, se puede producir fracaso terapéutico; se recomienda incrementar la dosis, la frecuencia de administración o en algunos casos espa- 23

FORMACIÓN ACREDITADA ciarla 1 o 2 horas del medicamento con el que interacciona. Con corticoides, agonistas ß2 y diuréticos no ahorradores de potasio se puede producir hipopotasemia. La teofilina antagoniza los efectos vasodilatadores de la adenosina, por lo que se debe evitar esta asociación. Los ß bloqueantes, especialmente los no cardioselectivos, pueden dar lugar a espasmo bronquial, oponiéndose a los efectos de la teofilina. Se recomienda evitar la asociación. 8.2. Proceso de uso del tratamiento con xantinas y derivados Véase apartado 3.1.1. Controles de efectividad del tratamiento con GC. Para alcanzar efectos óptimos la concentración plasmática de teofilina debe situarse entre 10 y 20 mcg/ml. También se ha sugerido que dosis entre 5 y 15 mcg/ml son efectivas y asociadas a menos efectos tóxicos. Para alcanzar estos niveles plasmáticos pueden pasar varios días. 9.1.2. Indicadores de efectividad Véase apartado 3.1.2. Indicadores de efectividad del tratamiento con GC. 9.1.3. Controles de seguridad El tratamiento debe ir orientado al mantenimiento de niveles plasmáticos estables de teofilina (10-20 mcg/ml). Debido a las grandes variaciones individuales en la eliminación de la teofilina, el ajuste de la dosis debe ser individualizado. Los comprimidos normales se pautan cada 6 u 8 horas, las formas de liberación retardada se administran cada 12 horas y las formas parenterales cada 8 horas. Las formas de administración oral deben administrarse una hora antes o dos horas después de comer, sin embargo, aquellos pacientes que sufran molestias gástricas pueden tomar los comprimidos tras la comida. 9. Información básica para la dispensación repetida de xantinas 9.1. Controles de la evolución del tratamiento con xantinas y sus derivados 9.1.1. Controles de efectividad Se debe determinar la concentración plasmática de teofilina al iniciar el tratamiento, periódicamente cada 6-12 meses, durante el embarazo, cuando se hiciese un cambio de una forma farmacéutica a otra y/o si apareciesen síntomas de sobredosificación. 9.1.4. Indicadores de seguridad Se consideran indicadores de seguridad la ausencia de los efectos adversos propios de las bases xánticas. Los efectos adversos más frecuentes provocados por la teofilina y derivados independientemente de la vía de administración son irritación gastrointestinal y estimulación del sistema nervioso central. Los efectos adversos son poco frecuentes a concentraciones de 5 a 10 mcg/ml, a partir de 15 mcg/ml comienzan a ser frecuentes y la frecuencia y gravedad es importante al alcanzar los 20 mcg/ml. Alteraciones digestivas: muy frecuentes náuseas, vómitos o diarrea. En determinados pacientes puede aparecer relajación del cardias, dando lugar a reflujo gastroesofágico nocturno. 24

Alteraciones cardiovasculares: muy frecuentes palpitaciones, taquicardia con latido irregular e hipotensión brusca; en casos graves puede aparecer extrasístole, arritmia cardiaca ventricular grave y potencialmente fatal, e insuficiencia cardiaca. Alteraciones neurológicas/psicológicas: muy frecuente cefalea, excitabilidad, nerviosismo, insomnio y temblor de las extremidades. La aparición de hiperreflexia y convulsiones es más rara. Alteraciones respiratorias: taquipnea e insuficiencia respiratoria. Alteraciones genitourinarias: poliuria (>10%) y más raramente proteinuria. Metabólicas: muy frecuente hipopotasemia, hipercalcemia, hiperglucemia, hiperuricemia, aumento de la creatinina sérica y alteraciones electrolíticas. 10. Información básica para la primera dispensación de anticolinérgicos 10.1. Características farmacoterapéuticas del tratamiento con anticolinérgicos 10.1.1. Indicaciones Constituyen una alternativa al tratamiento de rescate en aquellos pacientes que experimentan efectos adversos con los β2 de corta duración. El tratamiento en niños con este grupo de fármacos está desaconsejado. 10.1.2. Precauciones Pacientes aquejados de glaucoma, hipertrofia prostática u obstrucción de la vejiga urinaria, hipertensión arterial, arritmia cardiaca, miastenia grave, ulcera péptica estenosante u obstrucción intestinal. La administración por inhalación del bromuro de ipratropio no debe absorberse en cantidades importantes y por lo tanto es difícil que aparezcan efectos anticolinérgicos tras su administración. Pero si se pusiera en contacto con la mucosa ocular (inhalación con mascarilla) sí se puede esperar absorción sistémica, por lo que se recomienda suspender el tratamiento en caso de empeoramiento de estas patologías. Fibrosis quística: en estos pacientes existe mayor riesgo de sufrir trastornos de la motilidad gastrointestinal, como íleo paralítico. Trastornos oculares: se recomienda evitar máscaras faciales. 10.1.3. Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento. En caso de insuficiencia renal grave puede producirse una acumulación del bromuro de ipratropio. 10.1.4. Interacciones relevantes La administración de anticolinérgicos con antiparkinsonianos, IMAO, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos podría potenciar los efectos anticolinérgicos del bromuro de ipratropio. A pesar de que tras la administración inhalada no es muy previsible una gran absorción del ipratropio, se recomienda precaución. 10.2. Proceso de uso de anticolinérgicos 10.2.1. Posología Como regla general, se recomienda la siguiente posología: a) Adultos y niños mayores de 12 años. Aero- 25