Patología de estómago Alonso Alvarado Índice por temas -Gastritis aguda 2 -Gastritis crónica.. 2 -Gastritis crónica causada por H. Pylori. 2 -Gastritis autoinmunitaria... 5 - Gastritis eosinofílica. 8 -Gastritis activa 9 -Complicaciones de la gastritis crónica. 10 -Enfermedad Ulcerosa Péptica. 10 - Atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal.. 13 -Gastritis quística.. 13 -Displasia.. 15 -Gastropatías hipertróficas. 15 - Enfermedad de Ménétrier... 15 -Síndrome de Zollinger-Ellison 18 -Pólipos y tumores benignos.. 19 -Pólipos inflamatorios o hiperplásicos.. 19 -Pólipos de las glándulas fúndicas 21 -Adenomas 22 - Tumores malignos... 25 -Adenocarcinoma gástrico 25 -Linfoma... 30 -Tumores carcinoides 32 -Tumor del estroma gastrointestinal. 34 1
Gastritis aguda: Se trata de la inflamación aguda y transitoria de la mucosa que puede deberse a varias causas, dentro de las cuales figuran exposición a cáusticos, consumo excesivo de alcohol o cigarrillos, uso de AINES, lesión por radiación o quimioterapia, etc. Dicha inflamación puede variar en severidad abarcando eritema, erosión y ulceración de la mucosa gástrica. En ocasiones el diagnóstico microscópico es complicado, especialmente en los casos más leves, ya que los únicos hallazgos pueden incluir congestión capilar de la lámina propia y datos de infiltrado neutofílico. Cabe mencionar que la gastritis activa (abordada a fondo más adelante) puede estar presente tanto en la gastritis aguda como en la crónica, sin embargo el hallazgo de infiltrado linfocítico predominante debe orientar el diagnóstico hacia la cronicidad. Sobre la ulceración aguda de la mucosa, esta puede ocurrir en el marco de cualquiera de las causas de gastritis aguda que se han mencionada anteriormente. Algunas úlceras agudas específicas se han descrito en situaciones de estrés fisiológico importante, como es el caso de sepsis, trauma, shock, quemaduras severas, enfermedades intracraneales, etc. Algunas características propias de las úlceras agudas ayudan a diferenciarlas de las úlceras crónicas, dentro de las cuales figuran la multiplicidad de lesiones que es relativamente frecuente, el menor tamaño de las úlceras (usualmente menores a 1cm de diámetro) y la ubicación de las lesiones en cualquier parte de la mucosa gástrica. Microscópicamente las úlceras agudas son muy similares a las que se abordarán más adelante como complicación de la gastritis crónica. Gastritis crónica: La gran mayoría de los casos de gastritis crónica en el mundo (hasta el 80%) son causados por Helycobacter pylori, mientras que la gastritis autoinmunitaria es la segunda causa crónica siendo responsable de hasta el 10%. Factores antes considerados como los principales causantes de esta enfermedad incluyen consumo de irritantes (café, alcohol, picantes, etc.), uso crónico de AINES, estrés psicológico, etc., sin embargo dichos factores son cada vez más vistos como secundarios en la fisiopatología de la gastritis crónica. Gastritis crónica causada por H. Pylori: Afecta predominantemente al antro gástrico y suele apreciarse en el estudio endoscópico como una zona eritematosa o bien como una zona con puntillado marrón que corresponde a sangre digerida. La presencia de bacilos en la luz, no siempre resulta obvia, por lo que pueden ser necesarias tinciones especiales como la argéntica o azul de metileno. Dentro de los cambios morfológicos apreciables, el más obvio es el abundante infiltrado en la lámina propia, formado principalmente por linfocitos, plasmocitos y neutrófilos. La lámina propia también puede mostrarse edematosa, lo que puede provocar una importante pérdida de la arquitectura glandular normal. Otros cambios importantes que sugieren gastritis crónica asociada a Helycobacter Pylori son la formación de nódulos linfáticos en la lámina propia, la identificación de abscesos intracrípticos y la presencia de gastritis activa (infiltrado neutrofílico dentro del epitelio superficial).debe mencionarse que el hallazgo por excelencia que denota gastritis crónica causada por H. pylori es la identificación del bacilo en la luz gástrica y en las criptas. 2
Aunque no es lo más común, algunos casos de gastritis crónica pueden evolucionar alcanzando a afectar el cuerpo y el fondo gástrico (pangastritis). De igual manera, puede haber casos de evolución a gastritis atrófica, la cual se abordará en el apartado de gastritis autoinmunitaria, ya que esta es su principal causa. Tinción H&E para corte de mucosa gástrica que denota infiltrado inflamatorio crónico en la lámina propia y la submucosa, con pérdida de la arquitectura glándulas normal Acercamiento a corte de mucosa gástrica teñido con H&E que muestra datos de edema e inflamación crónica en la lámina propia 3
Tinción H&E para corte de mucosa gástrica que muestra infiltrado crónico en la sumbumucosa y la formación de un nódulo linfático Tinción argéntica para evidenciar la presencia de bacilos en la superficie epitelial de la mucosa gástrica 4
Gastritis autoinmunitaria: Como ya se mencionó anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es responsable de hasta el 10% de los casos de gastritis crónica. Usualmente afecta regiones diferentes al antro, que incluyen principalmente al cuerpo y al fondo gástrico (pangastritis). Es causada por una respuesta inflamatoria dirigida mayoritariamente en contra de células parietales, sin embargo en etapas más avanzadas de esta enfermedad, también hay afectación de las células principales, lo cual puede ser demostrado por un descenso en la producción de pepsinógeno. El infiltrado en la lámina propia suele ser más profundo, y suele estar provocado casi exclusivamente por linfocitos y plasmocitos. Mientras que la identificación de gastritis activa es un hallazgo muy extraño en esta enfermedad, la presencia de metaplasia intestinal es relativamente común y orienta el diagnóstico hacia esta patología. Otro hallazgo clásico es la hiperplasia de células neuroendórcinas que histológicamente se pueden identificar por su positividad tano para sinaptofisina como para cromogranina. Este último hallazgo probablemente sea responsable de la hipergastrinemia asociada a la aclorhidia. Por otra parte, las afectaciones a las células parietales, también se hacen evidentes clínicamente en casos avanzados como anemia perniciosa y alteraciones neurológicas periféricas, mientras que histológicamente debido a la deficiencia de vitamina B12 pueden ocurrir cambios megaloblásticos caracterizados por un aumento importante del tamaño del núcleo. Como ya se mencionó anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es la principal causa de gastritis atrófica, la cual se acompaña de adelgazamiento de la mucosa, con pérdida de la arquitectura glandular y signos de reactividad epitelial que incluyen hipercromasia y aumento de la relación núcleo-citoplasma. Tinción Tricrómica de Massón para resaltar la presencia de mataplasia intestinal 5
Tinción especial para mucinas que denota la presencia de abundantes células caliciformes Tinción H&E para corte de mucosa gástrica que muestra datos de metaplasia intestinal con atrofia evidente de la mucosa y pérdida de la conformación glandular normal 6
Tinción H&E para corte de mucosa gástrica que muestra datos de mataplasia intestinal importante 7
Inmunotinción con cromogranina A que muestra proliferación de células neuroendócrinas predominantemente en la región basal de las glándulas gástricas Gastritis eosinofílica: Aparece en el marco de una reacción alérgica frente a un alérgeno ingerido por vía oral. La característica más obvia y a la cual debe su nombre esta patología, es a la importante infiltración de eosinófilos. Aunque menos común, debe tomarse en cuenta, que tanto la gastritis crónica causada por H. pylori, como la infestación parasitaria del estómago, pueden ser causas de gastritis eosinofílica. Tinción H&E para corte de mucosa gástrica que muestra la presencia de abundante infiltrado eosinofílico 8
Tinción H&E para corte de mucosa gástrica que muestra la presencia de abundante infiltrado eosinofílico Gastritis activa: Tanto la gastritis aguda, como la gastritis crónica puede presentar evidencias de infiltrado neutrofílico en el epitelio, sin embargo su identificación suele orientar el diagnóstico hacia gastritis crónica causada por H. pylori. Tinción H&E que muestra neutrófilos infiltrando el epitelio de la mucosa gástrica 9
Tinción H&E que muestra neutrófilos infiltrando el epitelio de la mucosa gástrica en el marco de inflamación crónica en la lámina propia Complicaciones de la gastritis crónica: Enfermedad ulcerosa péptica: La úlcera péptica, es la complicación más importante de la gastritis crónica. Lo anterior es evidente si tomamos en cuenta que entre el 80 y el 100% de las úlceras duodenales son positivas para H. pylori, mientras que en el caso de las úlceras gástricas el hallazgo de H. pylori es cercano al 70%. Debe mencionarse que las úlceras pépticas son distintas a las úlceras agudas a pesar de que histológicamente son similares por cumplir con un patrón de ulceración parecido, sin embargo existen algunas diferencias que pueden facilitar el diagnóstico. En primer lugar, las úlceras agudas suelen ser múltiples y usualmente asociadas a estrés fisiológico importante, pudiendo aparecer en cualquier parte del estómago con un predominio por el cuerpo y el fondo. Por su parte las úlceras pépticas suelen ser únicas (80% de los casos) y debido a que corresponden a una complicación de la gastritis crónica, el sitio de mayor afectación es el antro gástrico. Histopatológicamente, la evaluación de la mucosa gástrica circundante de la úlcera es útil, ya que es de esperarse en la úlcera péptica la presencia de gastritis crónica en los bordes, mientras que este hallazgo no tiene por qué estar presente en las úlceras agudas. 10
Es importante recordar que la presencia de úlceras recurrentes y en sitios atípicos como el duodeno o el yeyuno, que usualmente no se encuentran expuestos a ácido estomacal, es altamente sugestivo de síndrome de Zollinger-Ellison. A pesar de que la úlcera péptica es 4 veces más común en el duodeno que en el estómago, virtualmente, una lesión de este tipo puede aparecer en cualquier región de la mucosa en contacto con ácido gástrico, por lo que las úlceras esofágicas en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no deben considerarse como un hallazgo extraño. Como ya se mencionó, hasta el 80% de las úlceras pépticas son aisladas, ubicándose generalmente a la altura de la curvatura menor en la transición del antro y el cuerpo. En el estudio macroscópico, se puede distinguir las úlceras por sus bordes bien delimitados al nivel del resto de la mucosa, mientras que los bordes sobresalintes suelen ser más sugestivos de cáncer. Sin embargo este no debe ser considerado como un criterio que reemplace al estudio anatomopatológico, por lo que la biopsia está indicada a pesar de los bordes o cualquier otra característica física que pudiera sugerir úlcera péptica, como lo podría ser la poco profundidad de la lesión y la presencia de un fondo liso y limpio. En el estudio microscópico, cualquier úlcera se puede percibir como una interrupción de la continuidad de la mucosa que en la mayoría de los casos no sobrepasa a la muscular propia. Histológicamente se distinguen capas, que de la más superficial a la más profunda incluyen una capa de necrosis, una de inflamación aguda con predominio neutrofílico, una de granulación con abundante tejido monocítico y linfoide, además de la importante presencia de tejido fibroso y vasos sanguíneos gruesos que en ocasiones pueden aparecer trombosados; y por último una capa profunda de fibrosis. Corte macroscópico de estómago que muestra la presencia de una úlcera péptica con bordes bien delimitados y fondo liso 11
Corte macroscópico de estómago que muestra la presencia de una úlcera péptica con bordes bien delimitados y fondo liso Tinción H&E que muestra ulceración grave de la mucosa que abarca hasta las capas musculares del estómago 12
Tinción H&E de mucosa gástrica ulcerada que permite distinguir la zona más superficial de necrosis con erosión del epitelio, la zona de inflamación aguda con predominio neutrofílico y la zona de granulación evidente por la presencia de muchos capilares gruesos y con trombosis. Nótese que en esta imagen no se aprecia la zona más profunda de fibrosis Atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal: A pesar de que ya se mencionaron anteriormente como parte de los cambios morfológicos inducidos principalmente por la gastritis autoinmunitaria, vale la pena recordar que aunque menos frecuente, esta también puede ocurrir a partir de gastritis crónica causada por H. pylori. Los signos de atrofia, son la pérdida de la arquitectura glandular, usualmente de las glándulas antrales, con metaplasia intestinal importante evidente por la presencia de células caliciformes, y diminución en el grosor de la mucosa con infiltrado predominantemente linfocítico profundo. Gastritis quística: Además de las manifestaciones histopatológicas clásicas de la gastritis crónica, se identifica la presencia de dilataciones quísticas de las glándulas estomacales, especialmente las antrales, ya que 13
esta mucosa es la más frecuentemente afectada. Los quistes pueden encontrarse más o menos superficiales en la mucosa, o bien más profundos dentro de la submucosa. Tinción H&E de mucosa gástrica a bajo aumento que muestra dilataciones quísticas de las glándulas antrales Tinción H&E de mucosa gástrica a bajo aumento que muestra dilataciones quísticas de las glándulas antrales 14
Displasia: Debido a la inflación crónica de la mucosa, las células epiteliales quedan expuestas a un número importante de radicales libres, lo cual puede condicionar la inducción de alteraciones genéticas, que podrían condicionar displasia y eventualmente la evolución a carcinoma. Los cambios displásicos más importantes, son alteraciones en el número y disposición de células epiteliales (estratificación y pseudoestratificación), sin embargo, los cambios nucleares caracterizados por hipercromasia y agrandamiento nuclear, también son de gran importancia. Gastropatías hipertróficas: Este grupo de enfermedades se asocia a un aumento considerable de las arrugas de la mucosa estomacal, presuntamente debido a hiperplasias de algunos grupos celulares dentro de la mucosa gástrica. Las dos principales patologías de este grupo incluyen a la enfermedad de Menetrier y al síndrome de Zollinger-Ellison. Enfermedad de Ménétrier: Su patogenia se asocia a un aumento importante en la producción de Factor de Crecimiento Transformante alfa (TGFα) que presuntamente es responsable de la hiperplasia de células mucosas foveolares. Esta enfermedad en general solo afecta la mucosa del cuerpo y el fondo, manteniendo más o menos un respeto por la mucosa antral. Cabe resaltar que esta patología se acompaña de una pérdida masiva de proteínas séricas por el aparato gastrointestinal, lo cual clínicamente se manifiesta como hipoproteinemia. En el estudio macroscópico se identifican arrugas gástricas notablemente crecidas, con aspecto polipoide en algunas regiones y con respeto por la mucosa antral. Histológicamente el cambio más importante es la proliferación de las células mucosas foveolares, lo que provoca glándulas elongadas con aspecto de sacacorcho y dilataciones quísticas frecuentes. Además de las manifestaciones clínicas propias como el edema periférico, la diarrea y la pérdida de peso, debe mencionarse que esta enfermedad se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico. Imagen por endoscopía de mucosa que muestra arrugas gástricas hipertróficas 15
Corte macroscópico de estómago que muestra la hipertrofia evidente de las arrugas gástricas con aspecto similar al de las circunvoluciones del cerebro Imagen por CT que muestra arrugas gástricas prominentes señaladas por la flecha blanca 16
Las imágenes A y C muestran cortes de la mucosa gástrica teñidos con H&E de un paciente con enfermedad de Ménétrier. Nótese la intensa proliferación de células superficiales que dan a la flándulas fúndicas aspecto de sacacorchos Tinción H&E de un corte de mucosa estomacal en un paciente con enfermedad de Ménétrier 17
Síndrome de Zollinger-Ellison: Este síndrome es causado por un gastrinoma, más frecuentemente encontrado en duodeno o páncreas. Son importantes no solo por las producción de gastrina, sino porque cerca del 80% de estos tumores son malignos aunque de progresión lenta. Debido a que no suelen tener un tamaño muy grande, no suelen causar síntomas por compresión o invasión. Más bien, las manifestaciones más evidentes se deben a la hipergastrinemia que condiciona hipercloridia con aparición de múltiples úlceras pépticas recurrentes y con frecuencia en sitios atípicos como el yeyuno. Macroscópicamente la mucosa gástrica se percibe notablemente engrosada, con arrugas gástricas parecidas más bien a circunvoluciones cerebrales. El crecimiento de la mucosa es debido al incremento (hasta cinco veces) en el número de células parietales. Microscópicamente, los cambios más importantes son el aumento de glándulas fúndicas y la proliferación de células parietales, sin embargo, estas últimas características también pueden acompañarse de hiperplasia de células neuroendórinas, existiendo en algunos casos incluso tumores carcinoides verdaderos. Corte de mucosa gástrica que denota proliferación importante de células parietales 18
Pólipos y tumores benignos: La identificación de pólipos en el estómago es un hallazgo importante, ya que pueden tratarse de crecimientos no neoplásicos usualmente asociados a gastritis crónica, o bien procesos neoplásicos, usualmente benignos pero que pueden progresar hacia carcinomas. Es de gran importancia recalcar que únicamente el estudio histopatológico es capaz de diferenciar entra las variedades neoplásicas y no neoplásicas de los pólipos gástricos, por lo cual independientemente de las características macroscópicas la biopsia está indicada. En general, los pólipos estomacales suelen ser hallazgos incidentales dentro de una evaluación endoscópica, ya que el pequeño tamaño de la gran mayoría condiciona que estas lesiones sean completamente asintomáticas. Las manifestaciones clínicas se presentan de forma proporcional al tamaño del pólipo, siendo los principales hallazgos melena, hematemesis y datos de obstrucción estomacal Pólipos inflamatorios o hiperplásicos: Se trata del tipo de pólipo más frecuentemente encontrado en el estómago, en general, se asocian a gastritis crónica y probablemente sean causados por un defecto en la regeneración del tejido que genera un crecimiento polipoide hacia el interior de la luz. Puede tratarse de un pólipo aisaldo o de un conjunto (más común), sin embargo casi siempre tiene un diámetro menor a 1cm y debido a su asociación con la gastritis crónica suelen encontrarse en el antro gástrico. En el estudio histopatológico es evidente el aumento en el número de glándulas antrales, que pueden incluso aparecer dilatas y con otros cambios en su arquitectura bastante evidentes. Su relación con el adenocarcinoma es dependiente del tamaño, por lo que lesiones mayores a 1.5cm de diámetro deben resecarse y estudiarse anatomopatológicamente para evaluar la presencia de displasia. Imagen endoscópica de un pólipo hiperplásico único de pequeño diámetro 19
Imagen por endoscopía de múltiples pólipos hiperplásicos en la mucosa gástrica Pólipo teñido con H&E que a bajo aumento revela predominio glandular con presencia de dilataciones quísticas 20
La imagen A muestra un pólipo hiperplásico con predominio glandular. La imagen B representa un acercamiento a las glándulas que muestran una disposición tortuosa similar a la de las glándulas antrales de la mucosa gástrica normal. Por último, las imágenes C y D muestran acercamientos al epitelio glandular con ausencia de datos de displasia. Pólipos de las glándulas fúndicas: Suelen ser espontáneos (no asociados a gastritis crónica) o bien asociados a la poliposis adenomataosa familiar. Morfológicamente son muy parecidos a los anteriores, y también pueden ser múltiples o aislados. Quizá la diferencia más importante sea que los pólipos de las glándulas fúndicas afectan al fondo y al cuerpo del estómago, mientras que los pólipos hiperplásicos no suelen hacerlo. Microscópicamente se identifica un incremento importante en el número de glándulas fúndicas, siendo frecuente la presencia de dilataciones quísticas revestidas por células parietales, principales, enteroendórcinas, etc. 21
Pólipo teñido con H&E que muestra predominio glandular y presencia de dilataciones quísticas. Nótese que al tratarse de glándulas fúndicas, la superficie epitelials está conformada por células principales, parietales, enterocromafines, etc. Adenomas: Representan hasta el 10% de los pólipos gástricos y suelen encontrarse en el marco de gastritis crónica. Al igual que el adenocarcinoma gástrico, tiene una prevalencia tres veces mayor en hombres que en mujeres, siendo la edad más frecuente de aparición entres los 50 y los 60 años. Hasta un 30% de estos adenomas benignos progresan hacia adenocarcinoma, siendo el riesgo mayor cuando el pólipo mide más de 2cm de diámetro, por esta razón la principal indicación terapéutica es la resección quirúrgica. Referente a los cambios histológicos, se distingue una importante displasia, caracterizada por proliferación y pseudoestratificación del epitelio, con cambios nucleares muy evidentes que incluyen hipercromasia y aumento de la relación núcleo-citoplasma. La metaplasia intestinal y otros signos de atrofia, también son hallazgos frecuentes en estas lesiones. 22
Imagen endoscópica de un pólipo adenomatoso en la mucosa gástrica. Nótese que ninguna de sus características macroscópicas ayudan a su adecuada diferenciación de otros tipos de pólipos Imagen de un adenoma gástrico teñido con H&E. Nótese que a bajo aumento, hay gran similitud con los pólipos hiperplásicos y los de glándulas fúndicas, principalmente debido al predominio glandular y a la presencia de dilataciones quísticas. Aunque sería difícil determinar la presencia de displasia a este aumento, cabe resaltar la hipercromasia obvia del epitelio glandular apreciable predominantemente en la porción basal de las glándulas 23
Acercamiento a un pólipo teñido con H&E que muestra datos claros de displasia epitelial evidenciados por la presencia de hipercromasia nuclear, estratificación y pseudoestratificación 24
Tumores malignos: Adenocarcinoma gástrico: Representa poco más del 90% de los casos de tumores malignos en el estómago. Como ya se ha revisado ampliamente en las secciones anteriores, este tipo de neoplasia se asocia al adenoma gástrico, por lo que es más común en el antro y usualmente se identifica en el marco de gastritis crónica y de metaplasia intestinal. Este tumor se clasifica de acuerdo al patrón morfológico macro y microscópico, identificándose una variedad intestinal y otra difusa. La variedad intestinal, cuando es evaluada macroscópicamente, pueden encontrarse diferentes patrones de crecimiento que van desde el ulcerativo hasta el exofítico (usualmente menos prominente que un pólipo verdadero). Con respecto a sus características microscópicas, la infiltración de la muscular de la mucosa y la submucosa es extensa, y corresponde a células malignas con abundantes vacuolas dispuestas en forma de glándulas similares a las de la mucosa intestinal normal. Imágenes obtenidas por endoscopía de adenocarcinomas gástrico. En A podemos observar el crecimiento ulcerativo de la neoplasia, mientras que en B apreciamos un crecimiento exofítico mucho menos evidente que en el caso de un pólipo 25
Corte de tejido estomacal teñido con H&E que muestra invasión de la submucosa y de la muscular por células epiteliales dispuestas en formaciones glandulares típicas Corte de tejido estomacal teñido con H&E que muestra formaciones glandulares de células malignas dentro de la submucosa y la muscular de la mucosa 26
Acercamiento al epitelio invasivo formador de glándulas típicas Por su parte, la variedad difusa tiene otras cualidades que permiten su identificación. En su estudio macroscópico, debido a que la infiltración es menos focalizada, no suele formarse una masa grande identificable, sino que más bien ocurre un cambio regional en la pared estomacal conocido como reacción desmoplástica y que clásicamente se describe como un engrosamiento de la mucosa que genera una superficie similar a una bota de cuero. A este cambio se le conoce con el nombre de linitis plástica y es característico de esta variedad de adenocarcinoma. A la evaluación microscópica, se puede identificar una invasión de células con una vacuola muy grande que desplaza el núcleo a la periferia, razón por la cual estás células se denominan con el nombre de células en anillo de sello. En este caso, la infiltración es difusa y no hay formación de glándulas como en la variedad intestinal. Muestra macroscópica de estómago, que muestra el cambio característico del adenocarcinoma difuso conocido como linitis plástica 27
Imagen endoscópica que muestra un área de linitis plástica característica del adenocarcinoma difuso Imagen endoscópica que muestra un área de linitis plástica característica del adenocarcinoma difuso 28
Corte de tejido estomacal teñido con H&E que muestra infiltración a tejidos subepiteliales por células en anillo de sello Acercamiento a un adenocarcinoma gástrico difuso que permite distinguir la vacuola y el desplazamiento del núcleo hacia la periferia características de las células en anillo de sello El pronóstico de los adenocarcinomas de estómago se basa en la profundidad de la infiltración y en la metástasis a ganglios regionales o distales. Algunos ganglios distales frecuentemente afectados son el supraclavicular (ganglio de Virchow) y en la región periumbilical el ganglio de la hermana María José. En casos tempranos, el pronóstico de vida a los 5 años es cercano al 90%, mientras que 29
en casos tardíos el pronóstico disminuye drásticamente a menos del 20%. Desafortunadamente, debido a la baja incidencia de manifestaciones clínicas, estas neoplasias suelen pasar inadvertidas hasta etapas avanzadas con metástasis. Linfoma: Representa hasta el 5% de las neoplasias malignas del estómago. Puede aparecer en cualquier órgano con tejido linfático asociado a mucosas (MALT), sin embargo, es más común en sitios donde la organización es pobre como el caso del estómago. Histológicamente este tumor muy frecuentemente se clasifica como un linfoma extraganglionar de célula B, sin embargo la progresión hacia linfoma de células B grandes es posible y es un criterio de mal pronóstico importante. El MALToma se encuentra fuertemente relacionado con la gastritis crónica por H. pylori, lo cual se hace completamente evidente al tomar en cuenta que la mayoría de estos tumores muestra regresión después de tratamiento antibiótico para este bacilo, con una tasa de recidiva relativamente baja. Los factores más importantes que pronostican la no regresión al tratar con antibióticos son la infiltración de la muscular propia o más profundo, la afectación de ganglios periféricos, y la transformación hacia un linfoma de células grandes. Morfológicamente se identifica un infiltrado denso de linfocitos dentro de la lámina propia. Característicamente los linfocitos infiltran alrededor de las glándulas, causando lesiones denominadas infiltraciones linfoepiteliales, que son diagnósticas de esta neoplasia. Hasta en el 40% de los casos hay diferenciación plasmocítica. Los linfocitos son positivos para CD19 y CD20, mientras que son negativos para CD5 y CD10. Corte de estómago a bajo aumento teñido con H&E que permite identificar la presencia de abundantes células inflamatorias en la mucosa, submucosa y muscular de la pared estomacal 30
Acercamiento a un linfoma estomacal que permite identificar las características lesiones linfoepiteliales que son diagnósticas de esta patología Acercamiento a un linfoma estomacal que permite identificar las características lesiones linfoepiteliales que son diagnósticas de esta patología 31
H&E H&E CD20 + Cortes de bajo aumento de linfomas estomacales. Las imágenes A y B representan tejidos teñidos con H&E que permiten la identificación de abundante infiltrado inflamatorio. Por su parte, la imagen C representa un corte teñido por inmunotinción que demuestra la positividad de las células inflamatorias para el marcador CD20 Tumor carcinoides: El sitio de aparición más frecuente de este tipo de neoplasia es en el aparato gastrointestinal, siendo el intestino el sitio más afectado con hasta el 40% de los casos. Sin embargo otros órganos como la tráquea y el árbol bronquial también son fuentes importantes de tumores carcinoides. El caso del tumor carcinoide de estómago, se relaciona a hiperplasia de células enterocromafines, síndrome de Zollinger Ellison y gastritis atrófica. Esta neoplasia se origina a partir de células neuroendócrinas en el aparato gastrointestinal, por lo que histológicamente se distinguen nidos o trabéculas de células monomórficas con escaso citoplasma rosado y granulado, así como con un núcleo grande e hipercromático. Por otra parte, desde el punto de vista macroscópico, estos tumores son variables ya que pueden formar pólipos o regiones con reacción desmoplásica importante, sin embargo suelen ser masas sólidas, lisas y amarillentas, lo cual orienta el diagnóstico. Abordando de una manera general los tumores carcinoides del tubo gastrointestinal, es importante mencionar que la progresión depende en gran parte de la localización del tumor. 1. Tumores carcinoides del intestino embrionario anterior: incluyen los que afectan el esófago, estómago, duodeno y ligamento de Treitz; usualmente tiene bajo riesgo de metástasis. 2. Tumores carcinoides del intestino embrionario medio: afectan al yeyuno y al íleon; se trata de tumores mucho más agresivos con una tendencia de metástasis. 3. Tumores carcinoides del intestino posterior: incluyen los que afectan el apéndice, el colon y el recto. Suelen ser benignos, por lo que su hallazgo es incidental y no suele asociarse a metástasis. 32
Corte de estómago teñido con H&E que muestra el patrón característico de los tumores carcinoides. Nótese el monomorfismo celular y la disposición en nidos y/o trabéculas Corte de estómago teñido con H&E que muestra el patrón característico de los tumores carcinoides. Nótese el monomorfismo celular y la disposición en nidos y/o trabéculas 33
Tumor del estroma gastrointestinal: Se trata de tumores que se originan a partir de células intersticiales de Cajal dentro de la muscular propia. Son ligeramente más frecuentes en hombre que en mujeres, y la prevalencia es más alta a partir de los 40 años. Macroscópicamente, suelen ser tumores carnosos grandes, que llegan a medir hasta 30cm de diámetro. Pueden crecer hacia adentro de la luz, como una masa grande con cubierta de mucosa, o bien crecer hacia afuera en dirección a la serosa. Microscópicamente, se distinguen dos componentes celulares, el fusiforme conformado por células con forma alargada similar a células musculares lisas, y el epiteloide, que corresponde a células con cualidades propias de células epiteliales. Un marcador útil para identificar este tumor es el C-kit, para el cual las células son positivas. El pronóstico depende en gran parte de la ubicación, siendo los tumores de estómago característicamente menos agresivos que los localizados en el intestino; el tamaño del tumor, y el índice de figuras mitóticas también son factores pronósticos a considerar. A B Cortes de tumores del estroma gastrointestinal, telñidos con H&E. La imagen A muestra a gran aumento el componente fusiforme de la neoplasia, evidente por la presencia de células con citoplasma y núcleo alargados. La imagen B muestra además del componente fusiforme el epiteloide en la esquina inferior derecha 34