BRUCELOSIS La brucelosis es una infección producida por bacterias del género Brucella, transmitida por animales infectados (antropozoonosis), que proceden generalmente del ganado ovino, caprino, porcino y vacuno, los cuales eliminan gran número de ba c- terias a través de los genitales, la leche y las heces. La Fiebre de Malta, denominada posteriormente Brucelosis, en homenaje al primer científico que aisló el germen causal, David Bruce en 1887, en la biopsia del bazo de un paciente aquejado de dicha enfermedad, y que denominó al organismo Micrococcus melitensis. En 1897 Bernhard Bang aisló un germen al que denominó Bacillus abortus y que posteriormente observó que era una variedad del previo, por lo que también se puede encontrar esta enfermedad con la denominación de enfermedad de Bang. Es una enfermedad típica de la cuenca mediterránea. La clínica es muy variable, pueden presentar recaídas, focalizarse en algunos órganos o bien cronificarse. El tratamiento aún sigue siendo susceptible de mejoría. ETIOLOGÍA Es causada por una bacteria del género Brucella: son cocobacilos gramnegativos, inmóviles, no esporulados, aerobios, oxidasa y catalasa positivos. Son gérmenes patógenos intracelulares, sobreviven en las células fagocíticas. Crecen lentamente en medios de cultivo habituales. Se perpetúan a través de la infección de sus huéspedes naturales, los animales. Comprenden seis especies bacterianas 1 : Tabla 1. Gérmenes causantes de la brucelosis Especie Huésped Localización Brucella melitensis Cabras y ovejas Cuenca mediterránea y Norte de Africa. Brucella abortus Bóvidos Cuenca mediterránea y Norte de Africa. Brucella suis Cerdos América Brucella ovis, cannis y neotomae Ovidos, etc Muchos menos importantes clínicamente. En general, no afectan a los seres humanos. EPIDEMIOLOGÍA Adquirida por diferentes vías: conjuntival, respiratoria, cutánea o digestiva, las tres primeras tienen su protagonismo en el contacto con ganado enfermo, mientras que la vía digestiva está implicada en la ingesta de productos lácteos no controlados. El predominio de uno u otro depende en gran medida de las condiciones socioeconómicas. Así en países con un mejor nivel sanitario, la enfermedad tiene un carácter profesional, mientras que en los menos desarrollados afecta a la población general por el consumo fundamentalmente de quesos frescos realizados con leche no higienizada 2. Parecen documentadas transmisiones madre a hijo, durante el parto y a través de la leche materna y se ha especulado con la posible transmisión interhumana, hecho que no ha podido ser demostrado 4. En lo referente a algunos aspectos de la epidemiología de la brucelosis en España, se dispone de escasa información. Se calcula una tasa 10/100.000 habitantes, pero dado que no existe un programa coordinado nacional de lucha contra la enfermedad, la incidencia es muy distinta de unas regiones a otras: el mayor número está en la meseta y el sur de la península, y el menor en Cantabria y Asturias. La Comunidad Canaria históricamente aparece libre de brucelosis 2. El estudio de su incidencia en función del momento está claramente relacionada con la vacunación previa de los animales portadores.
El predominio prácticamente absoluto de la B. Melitensis como agente responsable de la brucelosis humana en nuestro país, es llamativo si se tiene en cuenta la gran frecuencia con la que B. Abortus infecta nuestro ganado vacuno, se piensa por ello que la B. Melitensis tiene una mayor patogenicidad y contagiosidad, y que las infecciones debidas a la B. Abortus al ser más benignas y cursar con menos bacteriemia pueden pasar desapercibidas clínicamente. Estudios sobre este tema en los cincuenta demostraron que existía gran numero de familiares de enfermos de pacientes infectados por B. Abortus que presentaban serologías positivas, estando asintomáticos, mientras que no se detectó ningún caso de infección por B. Melitensis asintomático y con serología positiva. Aunque sí un buen número de personas que habían ingerido productos contaminados pero que no desarrollaron la enfermedad. En ese mismo estudio se destacaba otro dato por el cual parece que los individuos jóvenes presentan una mayor resistencia al desarrollo de la infección. El predominio de la infección en varones ha sido una referencia constante, aunque se ha considerado que esto estaba condicionado fundamentalmente por motivos laborales 2. CLÍNICA Se caracteriza por una sintomatología extraordinariamente polimorfa, con cuadros muy dispares, y con una gran tendencia a las recidivas (5%). Estas ocurren generalmente en los tres primeros meses, pero se pueden ver hasta los seis meses. Es frecuente que desde su inicio o en su evolución tienda a localizarse en un determinado órgano, lo cual implica mayor dificultad a la hora de establecer un correcto diagnóstico, un tratamiento adecuado, y sobre todo para aplicar unos criterios de curación 3. En algunos enfermos las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante años, en la denominada brucelosis crónica. Según sus manifestaciones, podemos distinguir: Brucelosis aguda. El periodo de incubación oscila entre 7 y 21 días pero se puede prolongar incluso varios meses 3. En algunos casos es asintomática, pero la clínica mas destacada es fiebre ondulante (más importante por la tarde y noche), escalofríos, sudor, astenia, anorexia, pérdida de peso, polimialgias y poliartralgias. Como signos físicos clásicos, podemos encontrar hepatoesplenomegalia (20-30%), adenopatías cervicales o inguinales (12-20%). Es típico que existan gran numero de síntomas subjetivos con pocos hallazgos físicos. Brucelosis localizada 4. Puede afectar a cualquier órgano. En ocasiones la afectación es multiorgánica pudiendo acompañarse de manifestaciones sistémicas. Pueden aparecer en cualquier fase de la enfermedad. Los aparatos y sistemas más frecuentemente afectados son: 1. Osteomielitis. Sueles cursa con dorsalgia o lumbalgia, por la afectación muy frecuente de la columna lumbosacra. Se detecta precozmente utilizando gammagrafía ósea y posteriormente se puede valorar con radiografías locales. A veces presenta complicaciones con supuración al exterior de una colección de material purulento proveniente de la articulación afecta; apareciendo en ocasiones abscesos paravertebrales. 2. Artritis. Mas frecuente en rodillas. 3. Abcesos esplénicos. Que generalmente se calcifican. 4. Afectación genitourinaria. Tampoco es frecuente, en algunas ocasiones puede manifestarse como una orquiepididimitis unilateral que no suele dejar secuelas. Ra-
ra vez produce prostatitis brucelar o nefritis intersticial aguda, produciendo granulomas no caseosos y calcificaciones, similares a los observados en la tuberculosis. 5. Alteraciones neurológicas. Muy raras (2-5%), pueden presentarse mielitis, meningoencefalítis, radiculitis y neuropatía periférica, presentan un mal pronóstico. En el líquido cefalorraquideo podemos encontrar pleocitosis linfocitaria, aumento de las proteínas y glucosa normal, en ocasiones encontramos cultivos positivos para brucela. 6. Endocarditis. (1-2%)Es la causa más frecuente de mortalidad por este cuadro. Afecta principalmente a la válvula aórtica (81%), pudiendo presentar dicha válvula vegetaciones voluminosas y ulceradas. Tiene un comienzo insidioso y predomina en varones. Como complicación pueden aparecer embolias arteriales; y su curación exige tratamiento antibiótico y además sustitución quirúrgica de la válvula afecta. 7. Alteraciones del sistema respiratorio. Puede aparecer tos y expectoración, en raros casos presenta derrame o empiema pulmonar. 8. Alteraciones en la piel. Sobre todo en personas que se infectan localmente. Presentan erupciones transitorias, e incluso púrpura secundaria a trombocitopenia. Los veterinarios que extraen placentas de animales infectados pueden presentar una erupción papulo-pustulosa local, se cree que por una reacción de hipersensibilidad. Brucelosis crónica. Se define como el proceso de infección por brucella que dura mas de un año, después de establecido el diagnostico. Aunque algunos autores aplican el criterio de cronicidad a los que presentan una clínica focalizada. Presenta unos síntomas inespecíficos similares al síndrome de fatiga crónica, con molestias mal definidas, y pueden presentar serologías negativas. En la actualidad se plantea si el origen de todo el cuadro crónico no pudiera ser un rasgo funcional del individuo, con mayor participación de la psique, que de la infección en sí. Brucelosis animal. Se ha demostrado en casi todos los mamíferos domésticos y selváticos, en muchas aves, siendo especialmente importante en el ganado. Pueden presentarse de forma asintomática, o manifestarse como orquiepidimitis, mastitis y abortos espontáneos. En estos últimos, parece existir un aumento de eritritol, sustancia que en la placenta humana se encuentra en cantidades muy bajas; lo cual explicaría el hecho de no existir un aumento de los abortos en pacientes embarazadas con brucelosis 1. Aunque cada especie de brucella tiene afinidad por un huésped, tenemos que recordar que ninguna presenta una especificidad estricta. DIAGNÓSTICO Como todo diagnostico parte de la sospecha clínica, para lo cual se requiere una buena entrevista clínica, un paso mas adelante supondría la búsqueda activa de personas que comparten factores de riesgo con los casos ya diagnosticados de br u- celosis. La confirmación diagnóstica, es el aislamiento del germen causal, fundamentalmente mediante hemocultivos. Se deben obtener siempre que exista sospecha, aunque no exista fiebre, a pesar de que en estas situaciones la rentabilidad diagnóstica es menor; en caso de enfermedad prolongada o de afectación local, el cultivo de médula ósea, del líquido cefalorraquídeo, del líquido articular o de cualquier colección purulenta son una alternativa a tener en cuenta 5. Aunque los hemocultivos pueden ofrecernos resultados a los 10 días, se deben mantener hasta 6 semanas. El medio ideal de crecimiento, es el bifásico de Ruiz Castañeda. Su rentabilidad depende de la especie de Brucella responsable y de la fase evolutiva. Así tenemos:
75-80%-------B. melitensis 50% ----------B. abortus 90%----------semanas iniciales de enfermedad, (30%) en apiréticos. 65%----------En recaídas Existen otro tipo de pruebas indirectas, pruebas serológicas, que detectan anticuerpos frente al germen, y que tienen una especificidad muy alta. La limitación principal de estas pruebas es que aunque son muy específicas no nos informan sobre la actividad de la enfermedad, dado que persisten positivas prolongadamente, incluso en pacientes con evolución satisfactoria. La posibilidad de utilizar el criterio de seroconversión para el diagnóstico de infección actual es, en general, reducida, ya que los pacientes acuden a menudo tras varias semanas de evolución 5. Rosa de Bengala. Es la prueba mas empleada por permitir una aproximación diagnóstica inmediata. De especial utilidad en zonas no endémicas, en las que se realiza como método de despistaje. Seroaglutinación de Wright. Permite cuantificar estos anticuerpos en 48-72 horas. Está bien estandarizada y es sencilla, pero precisa un buen antígeno como reactivo. Coombs anti-brucella. Es la prueba que mejores resultados ha proporcionado. Presenta títulos mayores que las dos anteriores, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución. La negatividad de esta prueba excluye el diagnóstico de Brucelosis. ELISA. Tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para la detección de inmunoglobulinas anti-brucela. Las IgM aparecen tempranamente y descienden tras los primeros meses, incluso en enfermos no tratados, mientras que las IgG aparecen también temprano pero permanecen elevadas de forma prolongada, incluso en pacientes con buena evolución clínica. Así pues, esta prueba tampoco nos ofrece un criterio definido sobre la existencia o ausencia de actividad de la enfermedad. Aunque la observación de un aumento de títulos de IgA puede ser un indicativo de recaída, o bien la persistencia sin descenso de IgG puede ser indicativo de cronicidad, siempre que el paciente mantenga algún tipo de clínica. Fijación de complemento. Este test detecta anticuerpos específicos frente a Brucella, capaces de fijar el complemento. Los títulos son significativos (>1/128) pero no son diagnósticos 3. RIA. Es un método sensible y específico, pero caro, por lo cual se utiliza poco. PCR. Está por estandarizar, se utiliza en animales. En resumen, se utilizan fundamentalmente Rosa de Bengala y Coombs anti- Brucella de forma rutinaria, y si estas son positivas, aunque no de forma protocolizada se puede realizar un ELISA para confirmarlo y realizar un seguimiento de las imnunglobulinas. TRATAMIENTO Según algunos autores, la mejor terapia para la brucelosis esta aún por definir. Desde la era antibiótica, con metodologías muy variadas y poco estandarizadas, numerosos autores han estudiado la actividad in vitro de gran número de antibióticos frente a Brucella, pero debido a que éste es un parásito intracelular facultativo, la penetración de los antimicrobianos en los fagocitos y los fagosomas, es problemática. Por ello, una buena actividad in vitro no es sinónimo de eficacia in vivo, debido a lo cual, en muchas ocasiones se recurre a animales de experimentación. La pauta final estudiada, con mayor eficacia, es la que incluye 7,8,9 : 1. Gentamicina, 240mg/día vía intramuscular; durante los siete primeros días.
2. Doxiciclina, 100mg/12h vía oral, durante 45dias. Anteriormente se utilizaba durante 30 días pero un estudio realizado en el hospital de Albacete, demostró que el mantenimiento durante 45 días disminuye la incidencia de recaídas. En el caso de los niños dado que están proscritas las tetraciclinas se pauta trimetoprim-sulfametoxazol, y en embarazadas es de elección la rifampicina. Antes de la asociación con gentamicina, la doxiciclina se ha asociado con estrept o- micina, rifampicina y metilmicina respectivamente encontrando resultados parecidos, de hecho algunas publicaciones recomiendan estas pautas. El interés de utilizar rifampicina es evitar la administración intramuscular, aunque en este caso se mantendrían ambas durante 45 días. Se estudió el uso de azitromicina en vez de doxiciclina 10, pero no presentó resultados concluyentes. Del mismo modo se abandonó, por demostrar menor eficacia, el cambio de azitromicina por ceftriaxona 11. Se estudiaron también quinolonas como ciprofloxacino; que resultó eficaz inicialmente pero parece presentar una mayor incidencia de recaídas. Por último dependiendo de la existencia de fiebre o de dolores en diversa localización, se pueden asociar a los antimicrobianos, antiinflamatorios no esteroideos. El uso de corticoides está muy debatido en el momento actual. PRONÓSTICO El índice de recaídas es aproximadamente del 5%, y los casos mortales sin tratamiento suponen algo menos del 2% 3. En general la sintomatología clínica se resuelve satisfactoriamente en 3-6 semanas, para los casos agudos no complicados. Hoy sabemos que el método profiláctico, preventivo mas eficaz, al tratarse de una zooantroponosis es la vacunación del ganado susceptible; así como el uso generalizado de leche y productos lácteos pa s- teurizados. Para los trabajadores con factores de riesgo, es importante las normas de manipulación de los animales con las debidas medidas higiénicas. CONCLUSIONES 1. La brucelosis es una infección originada por una bacteria denominada Brucella. En España el género más frecuente es la Brucella melitensis, transmitida por animales, sobre todo ovejas y cabras, por medio de la leche que es consumida sin higienizar. 2. La clínica es muy variada, siendo la presentación más frecuente la forma de enfermedad aguda, parecida a un cuadro gripal, que en algunas ocasiones se puede localizar en algunos órganos. En estos casos lo habitual es la aparición de una sacroileítis. Solo un 5% de los casos recae, y en menor porcentaje se cronifican. 3. El diagnóstico definitivo es su aislamiento en hemocultivos, pero si se sospecha la existencia de la infección, se deben solicitar pruebas serológicas como Coombs, Rosa de Bengala y ELISA. 4. Con respecto al tratamiento existen muchas pautas, y como siempre que ocurre esto,ninguna del todo eficaz. En general mezclando doxiciclina durante 45 días con fármacos como, gentamicina, estreptomicina o rifampicina. 5. El pronóstico es bueno, y la mejor manera de luchar contra esta infección es vacunando al ganado susceptible. REFERENCIAS 1. Pumarola A, Rodríguez A, García JA, Piedróla G. Microbiología y parasitología médica. 2ª edición. Es un buen libro para el que quiera profundizar en temas sobre agentes infecciosos.
2. Ariza J. Brucelosis: Algunos aspectos de su epidemiología. Enf Infecc Microbiol Clin 1989; 7: 517-8. A pesar de no ser un artículo de plena actualidad es una buena referencia en cuanto a su autor que parece, por sus muchas publicaciones, uno de los estudiosos de este tema. 3. De la Morena J. Brucelosis. Ann Med Intern1992; 9: 55-8. 4. Peña P, Gutierrez A. Brucelosis. Enf Infecc Microbiol Clin 1993; 11: 403-9. Estos artículos hacen referencia de forma pormenorizada al tema de la brucelosis, se encuentran en español, lo cual facilita su lectura. 5. Ariza J. Diagnóstico de la brucelosis en la actualidad. Med Clin Barc 1992; 98: 494-6. Repetimos autor, este artículo como nos avanza su título desarrolla el tema del diagnóstico explicando con mas detalle cada prueba utilizada. 6. Corbel MJ. Recent advances in brucelosis. J Med Microbiol 1997; 46:102 y ss. Revisa el tema de la brucelosis de manera global, se mete en profundidad con los diferentes géneros de brucela. 7. Solera J, Espinosa A, Martínez E, et al. Antimicrob Agents Chemoter 1997; 41: 80-4. 8. Solera J, Espinosa A, Martinez E, et al. Clin Infect Dis 1996; 22: 441-5. 9. Solera J, Espinosa A, Martinez E, et al. Antimicrob Agents Chemoter 1995; 39: 2061-7. Todos estos artículos salen del hospital de Albacete y están escritos por los mismos autores, que ensayan distintas pautas farmacológicas en el tratamiento de la enfermedad que nos ocupa. 10. Landinez R, Linares J, Loza E, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 265-7. Este artículo compara el uso de la azitromicina frente a la doxiciclina. 11. Lang R, Dagan R, Potasman I, et al. Clin Infect Dis 1992; 14: 506-9. Comparan el cambio de doxiciclina por ceftriaxona, concluyendo que esta alternativa no es de utilidad.