TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO: CATÉTER EPIDURAL CON BOMBA DE PCA 1.1 Justificación del trabajo: Nos planteamos el trabajo debido a que el dolor lumbar crónico es una de las principales causas de discapacidad en adultos jóvenes y comprende un espectro de causas muy diverso. Para el correcto tratamiento de esta patología es esencial un diagnóstico acertado, así como un adecuado, eficaz y temprano tratamiento. Casi todos tenemos a veces dolor lumbar, los hombres y las mujeres se afectan por igual. Se produce más a menudo entre los 30 a 50 años, en parte debido al proceso de envejecimiento pero también como resultado del estilo de vida sedentario con muy poco (a veces acentuado demasiado) ejercicio. El riesgo de experimentar dolor lumbar por la enfermedad de disco o por degeneración vertebral aumenta con la edad, es más habitual en mujeres que en hombres y suele acompañarse de sobrepeso. 1.2 Definición del Dolor Crónico: Vamos a definir el dolor crónico citando las características que debe de tener: Debe ser un dolor continuo y recurrente. Asociado o no a un proceso de enfermedad. Se mantiene al menos durante seis meses una vez curada la enfermedad o la lesión. Se repite durante intervalos de meses o años. Las medidas terapéuticas habituales no son eficaces. Si el dolor es persistente suele darse una habituación de la respuesta autonómica: la tensión arterial y la frecuencia cardiaca no aumentan. Aparece un patrón de signos vegetativos: alteraciones del sueño, cambios del apetito, cambios de humor, fatiga No cumple ninguna función útil para el organismo. El estado emocional asociado con el dolor crónico es la depresión. El dolor crónico, continuo o recurrente, supone una experiencia aversiva constante que varía en intensidad e importancia a través del tiempo, pero que siempre está presente. 1.3 Indicaciones: Esta terapia antiálgica está indicada para pacientes que no pueden ser intervenidos de Hernia Discal o rechazan el tratamiento quirúrgico. 1.4 Definiciones de terapia antiálgica: Vamos a indicar dos definiciones de terapia antiálgica según dos autores:
G. Bellucci: Se entiende por terapia antiálgica la suma de intervenciones destinadas a la supresión, atenuación e incluso al cambio de la percepción de las sensaciones dolorosas anormales por su intensidad, tipología y duración, mejorando la calidad de vida ya sea de manera episódica o continua. J.J. Bonica: Las directrices generales de la terapia contra el dolor deben de comprendes dos objetivos: Modificar la percepción o modificar la reacción al dolor, precisamente algunos métodos de terapia antiálgica disminuyen la sensación dolorosa, otros cambian la reacción y otros intentan englobar las dos cosas. 1.5 Las cinco reglas para la correcta terapia antiálgica: 1. Iniciar una relación psicológica con el paciente. 2. Realizar una completa anamnesis y un estudio de la sintomatología. 3. Hacer un diagnóstico exacto. 4. Dominar todas las terapias antiálgicas que se disponen actualmente. 5. Escoger la terapia antiálgica más adecuada para el paciente. 2 Caso Clínico: 2.1 Anamnesis: Presentamos el caso clínico de una paciente que no presenta ningún antecedente personal de interés, ni alergias conocidas, que acude el día 15 de Febrero de 2010 al servicio de urgencias por Dolor lumbar que se irradia por la pierna izquierda, que empezó hace dos días y que la impide realizar Actividades de Básicas de la Vida Diaria. A la exploración la paciente presenta un lessenger de 45 grados que es positivo y un test de Bragard también positivo. La paciente no presenta pérdida de fuerza pero refiere ligera pérdida de sensibilidad, no soporta la deambulación y se decide ingreso hospitalario. 2.2 Pruebas complementarias: 1. RMN Lumbar que se realiza el día 22 de Febrero de 2010 en la que se evidencia una hernia discal L4 L5 emigrada comprimiendo la raíz de L5. 2. EMG que se realiza el día 23 de Febrero de 2010 con el resultado de denervación subaguda en territorio radicular L5 Izquierdo. 2.3 Plan de Cuidados: Los diagnósticos de enfermería más importantes que nos encontramos son: Déficit de autocuidado: uso de wc, vestido y acicalamiento y de baño e higiene relacionado con deterioro de la movilidad, dolor, manifestado porque no tolera la bipedestación. Dolor crónico relacionado con procesos inflamatorios e incapacidad física de la paciente, manifestado de una manera verbal y signos no verbales por la paciente.
Deterioro de la movilidad relacionado con el dolor manifestado por un aumento de las quejas físicas por parte de la paciente. Riesgo de perturbación del sueño relacionado con el dolor que sufre y el estrés que la provoca. Riesgo de estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente, cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de alimentación, tratamiento farmacológico con antiinflamatorios no esteroideos. 2.4 Valoración del Dolor: La valoración del Dolor la vamos a realiza por turno con la escala numérica o visual en la que el paciente nos va a indicar el dolor que tiene en ese momento. Esta escala va desde el 0 que significa la ausencia de dolor al 10 que es el mayor dolor que el paciente pueda imaginar. Registraremos el valor que el paciente elija como el 5 signo vital en nuestra gráfica, lo haremos como el resto de las constantes vitales por turno. 2.5 Evolución de la paciente: Al principio se trató a la paciente con AINES intravenosos, relajantes musculares y coadyuvantes: neurolépticos, se plantea a la paciente el tratamiento quirúrgico y lo rechaza. Esto no fue efectivo, por lo que se hizo un volante de interconsulta a la Unidad del Dolor Crónico que añadió al tratamiento con derivados de opiáceos intravenosos y opiáceos subcutáneos. Esto tampoco fue efectivo por lo que se decidió la terapia antiálgica: Catéter epidural con bomba de PCA. En la implantación del catéter se administro trigon depot (corticoesteroide) y después se conecto en la bomba de PCA una infusión continua de levobupivacaina ( anestésico local) con bolus a demanda de la paciente y AINES intravenosos. 2.6 Bomba de PCA: La bomba de PCA es un dispositivo por el cual se administra una medicación de manera continua a la paciente y permite a la paciente la administración de bolus según precise, la dosis de los bolus, la cantidad y el tiempo es programada con anterioridad por nosotros. 1. Ventajas: Buen control durante el sueño. Disminución del nº de bolus o autodemandas. Proporciona niveles plasmáticos fijos. La paciente está implicada en el tratamiento 2. Inconvenientes: Se necesita un cierto nivel intelectual y de comprensión Mayor vigilancia requerida por parte de enfermería para detectar tempranamente efectos secundarios a la medicación, o complicaciones.
2.7 Cuidados del catéter Epidural y Bomba de PCA: 1. Precauciones de asepsia: el espacio epidural es estéril por lo que cada vez que manejemos el catéter epidural debe ser con guantes estériles y campo estéril. 2. Comprobar que el catéter epidural esta dentro del espacio epidural, antes de administrar alguna dosis extra que no esté programada, tenemos que aspirar con una jeringa y comprobar que no extraemos liquido cefalorraquídeo es transparente. 3. Vigilar la estabilidad hemodinámica del paciente: controlar tanto tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura por turno. 4. Observar posibles efectos secundarios de la medicación que estamos administrando como bloqueos motores o una completa anestesia epidural. 5. Cambiar la perfusión como máximo cada 24h para evitar la contaminación bacteriana. 6. Vigilar la diuresis, debido al riesgo de retención urinaria. 7. Observar signos o síntomas de infección sistémica, si existen, retiraremos el catéter y procederemos a cultivar su punta. 8. Revisión diaria y siempre que precise de la zona, lo mantendremos siempre seco y limpio. 9. Cambiar el filtro antibacteriano cada 7 10 días. 10. El filtro antibacteriano siempre permanecerá con tapón tras su uso para evitar contaminaciones. Si es desconectada la perfusión continua. 11. Observar signos o síntomas que nos indiquen que se ha desplazado el catéter: como parestesias, disminución de la sensibilidad o sensación de hormigueo en miembros inferiores. 3 Resultados: A las 48 horas: La paciente es capaz de deambular y tiene una mejoría importante por lo que se paraliza la perfusión con la bomba de PCA para valoración, presentando mejoría por lo que el día 3/3/2010 se retira el catéter epidural. A las 72 horas de la retirada del catéter: Es Independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria. Buen control del dolor con medicación oral de rescate. Se decide alta hospitalaria por mejoría del paciente.
4 Conclusiones: Se observa que los pacientes tratados con esta terapia antiálgica presentan una mejoría clínica y un buen control del dolor crónico disminuyendo el tiempo de ingreso hospitalario y mejorando el control ambulatorio. 5 Bibliografía: 1. C. Muriel Villoria, J.L Estudio y tratamiento del dolor Agudo y Crónico. Tomo I. Madrid Arias p. 77 88; 502 526. 2. Dolor agudo y crónico, actitudes terapéuticas. Servicio de anestesiología y reanimación del hospital San Juan Reus p. 45 54;179 183; 163 168. 3. LOESER, John D. Bonica. Terapéutica del dolor. 3ª edición. Madrid: Mc Graw Hill, 1991 p. 266 306; 375 397; 909 927; 839 1849. 4. Taxonomía NANDA. Luis Rodrigo, Mª Teresa (Revisión). Madrid ed.elsevier año 2007 2008.