FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES

Nombre del paciente: Dirección: FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES Email: No. SS: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono residencial: Teléfono de oficina: Información Demográfica Teléfono celular: Edad: Fecha Nac.: Sexo: Altura: Peso: Raza/Etnicidad(opcional): Estado civil: Nivel más alto de educación alcanzado: Centro del Sueño: Nombre de esposo/a: Idioma principal: Información del Médico de Atención Primaria y Médico que Refiere Nombre del médico que refiere: Médico de atención primaria (si diferente de quien refiere): Otro médico: Información del Pariente Más Cercano / Contacto de Emergencia Nombre del pariente más cercano/contacto de emergencia: Relación: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono residencial: Ocupación: Nombre del empleador: Dirección: Teléfono de oficina: Información Laboral Estado laboral: Ciudad: Estado: Código postal: Nombre del asegurado: Relación con el paciente: Dirección (si diferente a la del paciente): Empleador: Nombre del seguro: Número de grupo: Dirección: Información de Seguro # Identificación: No. SS: Fecha Nac. Asegurado: Ciudad: Estado: Código postal: Seguro secundario: Número de grupo: Dirección: # Identificación Ciudad: Estado: Código postal: 1 Iniciales del Paciente

Cuáles son sus principales quejas sobre su sueño? Historial de Medicina del Sueño Fecha: I. Calidad del Sueño 1. En promedio, describiría su sueño como: (CIRCULE una) Muy Algo Algo Nada refrescante Refrescante refrescante no refrescante Poco refrescante refrescante 2. En promedio, cómo describiría la CALIDAD de su sueño? (CIRCULE una) Extremadamente Muy Bueno Adecuado Justo Malo Muy Extremadamente bueno bueno malo malo 3. En promedio, cómo describiría la profundidad de su sueño? (CIRCULE una) Muy profundo Profundo Algo profundo Algo ligero Ligero Muy ligero II. Hábitos del Sueño e Insomnio 4. En promedio, cuánto tiempo le toma usualmente QUEDARSE DORMIDO? Min 5. En promedio, cuánto sueño puede conseguir en una noche? Min 6. En promedio, cuánto tiempo pasa usualmente EN CAMA en una noche (durmiendo y despierto? Min Horas Horas Horas 7. Se DESPIERTA mucho durante su sueño? (Circule uno) Sí No 8. En promedio, cuántas veces se DESPIERTA durante la noche? 9. Si se despierta, le cuesta VOLVERSE a dormir? Sí No 10. Después de dormirse la PRIMERA vez, cuánto TIEMPO usualmente pasa SIN DORMIR durante la noche? Min III. Sueño y Respiración Horas 11. Diría usted u otros que usted RONCA? Sí No 12. Usted u otros se han CAMBIADO de cama o habitación debido a sus ronquidos? Sí No 13. Diría usted u otros que usted deja de respirar cuando duerme? Sí No 14. Diría usted u otros que usted se ahoga, jadea, o le cuesta respirar cuando duerme? Sí No 15. Diría usted u otros que usted tiene otros problemas respiratorios mientras duerme? Sí No IV. Sueño y Movimiento de Piernas 16. Mientras está acostado en la cama, siente SENSACIONES INCÓMODAS en las piernas que le impiden dormir? Sí No a. Si dijo sí, estas SENSACIONES DESAPARECEN cuando mueve sus piernas? Sí No 17. Diría usted u otros que usted RETUERCE o SACUDE las piernas mientras duerme? Sí No 18. Usted u otros se han CAMBIADO de cama/habitación debido a los movimientos de sus piernas? Sí No 2

V. Sueño y Siestas 19. Durante el tiempo que está despierto, qué tan a menudo TOMA UNA SIESTA o SE QUEDA DORMIDO (incluso si es sólo por unos minutos)? (CIRCULE una respuesta) Nunca Raramente Ocasionalmente Cada dos días Una vez al día Dos o tres Cuatro o más veces al día veces al día 20. Marque el número total de BEBIDAS CON CAFEÍNA (café, té, soda o chocolate) que bebe en un día promedio 21. Qué tan a menudo usa BEBIDAS CON CAFEÍNA (café, té, soda o chocolate) para permanecer despierto, pelear la fatiga, u obtener un impulso de energía? (CIRCULE una respuesta) Nunca Raramente Ocasionalmente Cada dos días Una vez al día Dos o tres Cuatro o más veces al día veces al día VI. Sueño y Otros Medicamentos 22. Qué tan a menudo usa MEDICAMENTOS CON RECETA para poder dormir? (CIRCULE una respuesta) Todas las Algunas veces Una vez Algunas veces Una vez Raramente Nunca noches a la semana a la semana al mes al mes 23. Qué tan a menudo usa REMEDIOS SIN RECETA O NATURALES para poder dormir? (CIRCULE una respuesta) Todas las Algunas veces Una vez Algunas veces Una vez Raramente Nunca noches a la semana a la semana al mes al mes 24. Qué tan a menudo bebe BEBIDAS ALCOHÓLICAS para poder dormir? (CIRCULE una respuesta) Todas las Algunas veces Una vez Algunas veces Una vez Raramente Nunca noches a la semana a la semana al mes al mes 25. Qué tan a menudo usa MARIHUANA para poder dormir? (CIRCULE una respuesta) Todas las Algunas veces Una vez Algunas veces Una vez Raramente Nunca noches a la semana a la semana al mes al mes VII. Sueño y Narcolepsia 26. Sufre de ATAQUES DE SUEÑO incontrolables? Sí No 27. Alguna vez ha experimentado una pérdida de CONTROL MUSCULAR (colapso de rodillas, mandíbula floja, flacidez) después de alguna emoción fuerte como risa, sorpresa, ira o excitación sexual? Sí No 28. Alguna vez siente que su cuerpo de PARALIZA al dormirse o despertarse? Sí No 29.. Experimenta VISIONES PARECIDAS A SUEÑOS al dormirse o despertarse? Sí No 30. Alguna vez experimenta COMPORTAMIENTOS AUTOMÁTICOS hacer algo pero no recordar hacerlo? Sí No 31. Sus sueños son especialmente VÍVIDOS o PERTURBADORES? Sí No VIII. Sueño y Comportamientos Inusuales 32. Camina dormido? Sí No a. Si dijo sí, se ha lastimado a usted mismo o a otros al caminar dormido? Sí No b. Si dijo sí, por favor proporcione detalles sobre el incidente: 33. Mientras duerme, ha sentido que su cuerpo se mueve mucho como si actuara un sueño?... Sí No a. Si dijo sí, se ha lastimado a sí mismo durante estos acontecimientos? Sí No b. Si dijo sí, por favor proporcione detalles sobre el incidente: 3

34. Alguna vez se despierta gritando, haciendo ruidos perturbadores o movimientos del cuerpo? Sí No a. Si dijo sí, se ha lastimado a sí mismo durante estos acontecimientos? Sí No b. Si dijo sí, por favor proporcione detalles sobre el incidente: IX. Revisión de Síntomas: CIRCULE cualquier síntoma que ha tenido al menos SEMANALMENTE durante el último mes: 35. Despertarse con boca seca 39. Problemas de memoria 36. Problemas controlando su presión arterial 40. Dificultad de concentración 37. Despertarse en la noche y usar el baño para orinar 41. Reflujo ácido/gastroesofágico durante el sueño a. Cuántas veces por noche? 38. Dolores de cabeza matutinos 42. Sueños o pesadillas perturbadores X. Problemas de Sueño Anteriores 43. Por favor enumere todos los doctores, terapeutas, etc. a quienes le ha mencionado o con quienes ha discutido sus problemas de sueño: 44. Alguna vez lo han diagnosticado o tratado por problemas del sueño? Sí No a. Si dijo sí, cuáles eran los trastornos del sueño? b. Cuáles fueron los tratamientos? c. Actualmente está usando este tratamiento para dormir? d. Enumere todos los doctores, terapeutas, etc. que hicieron estos diagnósticos: 45. Por favor enumere todos los tratamientos, incluyendo medicamentos actuales (con o sin receta), vitaminas, suplementos, hierbas, oxígeno, CPAP, aparatos dentales, tiras nasales, u otros aparatos que use para dormir y que no fueron mencionados arriba. 46. Por favor díganos qué tan satisfecho o insatisfecho ha estado con sus encuentros previos con doctores, terapeutas, personal médico, facilidades, etc. a quienes le ha mencionado o quienes han tratado sus problemas del sueño. 47. Cuántas pruebas de laboratorio de sueño ha tenido en otros lugares? *Si respondió cero (0) en la pregunta 47, pase a Parte XI. Historial de Salud Mental Actual y Previa. 48. Cuál es la fecha aproximada de su laboratorio de sueño más reciente? 49. En dónde obtuvo esta prueba? (Circule una respuesta) Presbiteriano/Kaseman Omni Lovelace UNM Otro 50. Cuál fue el diagnóstico(s) hecho en el laboratorio de sueño?_ 51. Por favor enumere cualquier cirugía que haya tenido para corregir problemas de respiración: 52. Los tratamientos PAP (Presión Positiva en la Vía Aérea, por sus siglas en inglés) son los más comunes para tratar problemas del sueño. Qué tratamientos PAP usa? (Circule uno) Ninguno CPAP APAP BiLevel Auto BiLevel Otro 53. Cuál es la presión de su(s) tratamiento(s) PAP si la conoce? 4

XI. Historial de Salud Mental Actual y Previa 54. Marque el cuadro junto a cualquier padecimiento psiquiátrico que tenga ahora o que haya tenido en el pasado. Luego, enumere cualquier medicamento u otra terapia que use para tratarlos. Para padecimientos que no estén en la lista, llene las categorías Otros. Padecimiento Medicamento Prescrito Actual Cualquier Otro Tratamiento Desorden de ansiedad Depresión Trastorno por estrés postraumático Ataques de pánico Maníaco-Depresivo/Bipolar Desorden obsesivo-compulsivo Trastorno disociativo Esquizofrenia Otro: Otro: Use este espacio para explicar cualquier cosa adicional que se relacione con la condición de su salud mental, actual y previa: XII. Historial de Trauma 55. Alguna vez ha sufrido una amenaza a su vida, una lesión seria, o un ataque serio (físico, sexual, etc.) en el que haya sentido miedo, impotencia u horror? No Sí 56. Si dijo sí, aproximadamente cuántos de estos eventos traumáticos ha experimentado? 57. Sufre de claustrofobia (miedo a lugares cerrados)? No Sí XIII. Antecedentes Médicos 58. USTED tiene ahora o ha tenido (CIRCULE todos los que apliquen): Adicción/Dependencia a drogas Enfermedad de Alzheimer Alcoholismo Enfermedad de las arterias coronarias Alergias Enfermedad cardíaca/angina Alteración del ritmo cardíaco Enfermedad de Parkinson Anemia Enfermedad renal o trasplante Artritis Enfermedad tiroidea Asma Enfisema/EPOC Ataques cardíacos Epilepsia/Convulsiones Cáncer Fibromialgia Colesterol alto Fumador-Actual Derrames Fumador-Ex Diabetes Insuficiencia cardíaca Dolor crónico Lesiones en la cabeza Lesión cerebral Neumonía Obesidad Presión arterial alta Problemas de próstata Problemas de vejiga Reflujo gastroesofágico Síndrome de fatiga crónica Sinusitis Tabique desviado Traumatismo craneal Traumatismo nasal XIV. Historial Familiar (Parientes de sangre que han tenido o tienen lo siguiente): (CIRCULE todos los que apliquen): Abuso de drogas Alcoholismo Alergias Anemia Ansiedad Apnea del sueño Ataque cardíaco Artritis Asma Cáncer Colesterol alto Convulsiones Depresión Otras condiciones médicas: Derrames Diabetes Dolor crónico Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de las arterias coronarias Enfermedad de Parkinson Enfermedad renal Enfermedad tiroidea Enfisema/EPOC Epilepsia Esquizofrenia Lesión cerebral Narcolepsia Neumonía Obesidad Presión arterial alta Reflujo gastroesofágico Ronquidos Síndrome de muerte súbita del infante Síndrome de piernas inquietas (SPI) Sinusitis Somnolencia excesiva Sonambulismo Traumatismo craneal 5

Alergias/Sensibilidades conocidas (drogas, medicamentos, químicos, materiales, comida, etc.): Historial quirúrgico previo: XV. Lista de Medicamentos. Por favor enumere el nombre y dosis de cualquier medicamento/vitamina/suplemento que use con o sin receta. Nombre del medicamento Dosis Para qué es? 6

XVI. Escala de Somnolencia de Epworth Qué tan probable es que cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones, en contraste con sólo sentirse cansado? Esto se refiere a su estilo de vida usual en tiempos recientes. Incluso si no ha hecho algunas de estas cosas recientemente, intente determinar cómo le hubieran afectado. Use la siguiente escala para escoger el número más apropiado para cada situación: 0 = nunca se quedaría dormido 1 = poca probabilidad de quedarse dormido 2 = probabilidad moderada de quedarse dormido 3 = alta probabilidad de quedarse dormido Situación: Sentado leyendo Viendo televisión Sentado e inactivo en un lugar público (como un teatro o reunión) Como pasajero en un automóvil por una hora sin interrupciones Acostándose a descansar en la tarde, cuando lo permiten las circunstancias Sentado y hablando con alguien Sentado tranquilamente después de un almuerzo sin alcohol En un automóvil, mientras detenido en el tráfico por unos minutos Probabilidad de dormirse: 7 Iniciales del Paciente

XVII. Índice de Gravedad del Insomnio Por favor conteste cada una de las preguntas abajo al circular el número que mejor describe sus patrones de sueño. Por favor responda todas las preguntas. 1. Por favor califique la GRAVEDAD actual (últimas 2 semanas) de sus problemas de insomnio: Ninguna Leve Moderada Severa Muy Severa Dificultad quedándose dormido: 0 1 2 3 4 Dificultad permaneciendo dormido: 0 1 2 3 4 Problemas despertando muy temprano: 0 1 2 3 4 2. Qué tan SATISFECHO/INSATISFECHO se encuentra con su patrón de sueño actual? Muy Muy satisfecho insatisfecho 0 1 2 3 4 3. Hasta qué punto considera que sus problemas de sueño INTERFIEREN con su desempeño diario (por ejemplo, fatiga durante el día, habilidad para desempeñarse en las tareas laborales/diarias, concentración, memoria, humor, etc.)? No Un poco Algo Mucho Interfiere interfiere demasiado 0 1 2 3 4 4. Qué tan NOTABLE cree que sea su problema del sueño para otros, al deteriorar la calidad de su vida diaria? Nada Un poco Algo Mucho Demasiado notable notable 0 1 2 3 4 5. Qué tan PREOCUPADO / ANGUSTIADO está sobre su actual problema del sueño? Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo 0 1 2 3 4 8 Iniciales del Paciente

XVIII. Escala de Gravedad de Fatiga Qué tan fatigado está? Este cuestionario se refiere a su estilo de vida usual en tiempos recientes. Las siguientes nueve situaciones están diseñadas para calificar la gravedad y el impacto de la fatiga o cansancio físico en su vida. Use la escala de abajo para marcar su acuerdo o desacuerdo con los enunciados. Circule un número para cada enunciado y súmelos en la línea del total. Gracias por su ayuda. Durante la última semana, he encontrado que: Desacuerdo Acuerdo Mi motivación es más baja cuando estoy fatigado. 1 2 3 4 5 6 7 El ejercicio me fatiga. 1 2 3 4 5 6 7 Me fatigo fácilmente. 1 2 3 4 5 6 7 La fatiga interfiere con mi desempeño físico. 1 2 3 4 5 6 7 La fatiga me causa problemas frecuentemente. 1 2 3 4 5 6 7 Mi fatiga impide mi desempeño físico sostenido. 1 2 3 4 5 6 7 La fatiga interfiere con el cumplimiento de ciertas responsabilidades. 1 2 3 4 5 6 7 La fatiga se encuentra entre mis tres síntomas más incapacitantes. 1 2 3 4 5 6 7 La fatiga interfiere con mi trabajo, familia o vida social. 1 2 3 4 5 6 7 Total = 9

XIX. Sueño y Factores Ambientales 59. Hace trabajo por turnos o tiene un horario irregular de trabajo? Sí No 60. Su ambiente para dormir es seguro, cómodo y silencioso? Sí No XX. Sueño y Somnolencia al Conducir 61. Alguna vez se ha quedado dormido al operar un vehículo de motor? Sí No 62. Alguna vez ha tenido un accidente o ha estado cerca porque se quedó dormido al conducir? Sí No Advertencia* El riesgo de colisiones de vehículos de motor es alta en pacientes con desórdenes del sueño. Es importante tomar precauciones especiales para evitar un accidente potencialmente serio o fatal. No debería conducir un vehículo de motor o maquinaria pesada si se siente con sueño, cansado o fatigado. He leído la advertencia anterior y soy consciente de la importancia de no conducir un vehículo de motor o maquinaria pesada cuando me siento con sueño, cansado, fatigado o con falta de sueño. XXI. Hora de Dormir y Hora de Despertarse Hora de dormir entre semana: Hora de dormir en fin de semana: Hora de despertarse: Hora de despertarse: XXII. Cómo se enteró sobre nuestro centro del sueño? Médico de atención primaria (Nombre): Anuncio de radio Pancarta Anuncio en un periódico Feria de salud Panfleto Folleto o volante Amigo/Familiar Clase comunitaria Otro: FIRMA DEL PACIENTE FECHA 10