FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTE PEDIÁTRICO

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1 Nombre del paciente: FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTE PEDIÁTRICO No. SS: Teléfono residencial: Teléfono oficina: Teléfono celular: Información Demográfica Edad: Fecha de nacimiento: Sexo: Altura: Peso: Raza/Etnicidad(opcional): Estado civil: Nivel más alto de educación alcanzado: Centro del sueño: Nombre del esposo/a: Idioma principal: Nombre del médico que refiere: Información del Médico de Atención Primaria y Médico que Refiere Médico de atención primaria (si diferente a quien refiere): Otro médico: Información del Pariente Más Cercano / Contacto de Emergencia Nombre del pariente más cercano/contacto de emergencia: Relación: Teléfono residencial: Teléfono de oficina: Ocupación: Información Laboral Estado laboral: Nombre del empleador: Nombre del asegurado: Relación del paciente: Dirección (si diferente a la del paciente): Empleador: Nombre del seguro: Número de grupo: Información de Seguro # Identificación: No. SS: Fecha Nac. Asegurado: Seguro secundario: Número de grupo: # Identificación 1 Iniciales del Paciente

2 Historial Pediátrico de Medicina del Sueño Cuáles son las principales quejas sobre el sueño? Fecha: I. Calidad del Sueño 1. En promedio, cómo describiría el sueño de su hijo? (CIRCULE uno) Muy Algo Algo Nada Refrescante Refrescante Refrescante no refrescante Poco refrescante refrescante 2. En promedio, cómo describiría la CALIDAD del sueño de su hijo? (CIRCULE uno) Extremadamente Muy Bueno Adecuado Justo Malo Muy Extremadamente bueno bueno malo malo 3. En promedio, cómo describiría la profundidad del sueño de su hijo? (CIRCULE uno) Muy profundo Profundo Algo profundo Algo ligero Ligero Muy ligero II. Hábitos del Sueño 4. En promedio, después de la hora de dormir del niño, usualmente cuántos MINUTOS U HORAS son necesarios para que se DUERMA? Min Horas 5. En promedio, cuántas HORAS DE SUEÑO tiene usualmente su hijo en una noche? Horas 6. En promedio, cuántas HORAS EN CAMA pasa su hijo en una noche? Horas 7. Su hijo se DESPIERTA mucho durante su sueño? (Circule uno) Sí No 8. En promedio, cuántas veces se DESPIERTA su hijo cuando duerme? 9. Si se despierta, le cuesta a su hijo VOLVER a dormir? Sí No 10. Su hijo duerme en la cama con usted la mayor parte del tiempo? Sí No 11. Es difícil imponer una hora de dormir habitual para su hijo? Sí No 12. Es difícil hacer que su hijo se vaya a la cama? Sí No III. Sueño y Respiración 13. Diría usted u otros que su hijo RONCA? Sí No 14. Diría usted u otros que su hijo tiene PROBLEMAS AL RESPIRAR mientras duerme, por ejemplo?: a. El niño deja de respirar mientras duerme. Sí No b. El niño se ahoga, jadea, o le cuesta respirar al dormir. Sí No c. El niño parece respirar muy fuertemente o rápido al dormir. Sí No d. El niño tiene otros problemas al respirar mientras duerme. Sí No 15. Su hijo respira por la boca más que por la nariz al dormir? Sí No 16. A su hijo le han sacado las AMÍGDALAS o ADENOIDES? Sí No 17. Su hijo ha sido diagnosticado con ASMA? Sí No 18. Ha sido su hijo diagnosticado con ALERGIAS o problemas de CONGESTIÓN en la noche? Sí No 2 Iniciales del Paciente

3 IV. Sueño y Movimientos 19. Mientras está acostado, su hijo siente SENSACIONES INCÓMODAS, MALESTARES O DOLOR que le impida dormir? Sí No 20. Diría usted u otros que su hijo RETUERCE o SACUDE sus brazos o piernas al dormir? Sí No 21. Diría usted u otros que su hijo se mueve mucho o que está inquieto en la noche? Sí No a. Si dijo sí, diría usted u otros que el movimiento o inquietud es SEVERO? Sí No V. Sueño y Comportamientos 22. Su hijo camina o habla dormido? Sí No a. Si sí, su hijo alguna vez se ha lastimado al caminar dormido? Sí No 23. El cuerpo de su hijo se mueve durante el sueño, como si estuviera actuando un sueño? Sí No a. Si dijo sí, alguna vez se ha lastimado su hijo durante uno de estos incidentes? Sí No 24. Alguna vez se despierta su hijo gritando o haciendo ruidos y movimientos perturbadores? Sí No a. Si dijo sí, alguna vez se ha lastimado su hijo durante uno de estos incidentes? Sí No 25. Alguna vez se despierta su hijo gritando, y sin embargo, usted no puede calmarlo de inmediato o pareciera que aún está dormido y gritando? Sí No a. Si dijo sí, alguna vez se ha lastimado su hijo durante uno de estos incidentes? Sí No 26. Su hijo mueve rítmicamente alguna parte de su cuerpo cerca de la hora de dormir o durante el sueño? Sí No 27. Es su hijo extremadamente difícil de despertar en la mañana? Sí No 28. Su hijo se orina en la cama? Sí No 29. Ha sido su hijo diagnosticado con Trastorno de Déficit de Atención? Sí No 29a. Si dijo sí, su hijo se encuentra bajo medicación por su Trastorno de Déficit de Atención? Sí No 30. Su hijo se comporta mal en casa o en la escuela con comportamientos que no pueden ser explicados? Sí No VI. Sueño y Narcolepsia 31. Sufre su hijo de ATAQUES DE SUEÑO incontrolables? Sí No 32. Alguna vez su hijo ha experimentado una pérdida de CONTROL MUSCULAR (colapso de rodillas, mandíbula floja o flacidez inesperada) después de una emoción fuerte como risa, sorpresa o ira? Sí No 33. Alguna vez ha estado su hijo asustado o alterado debido a que se ha sentido PARALIZADO al dormirse o despertarse? Sí No 34. Alguna vez su hijo pareciera haber experimentado VISIONES PARECIDAS A SUEÑOS al dormirse? Sí No 35. Alguna vez ha hecho su hijo COMPORTAMIENTOS AUTOMÁTICOS como hacer algo, pero no saber que lo estaba haciendo o no recordarlo después? Sí No 36. Los sueños de su hijo parecen especialmente VÍVIDOS o PERTURBADORES para él? Sí No VII. Revisión de Síntomas CIRCULE cualquier síntoma que su hijo ha estado teniendo al menos una vez a la SEMANA durante el último mes: 37. Se despierta con la boca seca 38. Problemas de memoria 39. Problemas de congestión en la noche 40. Dificultad concentrándose 41. Moja la cama 42. Portarse mal en la casa o la escuela 43. Dolores de cabeza matutinos 44. Sueños o pesadillas perturbadores 45. Otro Por favor explicar: _ 3 Iniciales del Paciente

4 VIII. Sueño y Factores Ambientales 46. Su hijo tiene una hora de dormir habitual que se hace cumplir? Sí No 47. Su hijo tiene su propia cama o habitación? Sí No 48. Su hijo está dispuesto a dormir en su propia cama la mayor parte del tiempo? Sí No 49. Su hijo tiene una televisión, radio o luz que se deja encendida cuando duerme? Sí No 50. El ambiente para dormir de su hijo es incómodo, ruidoso o interrumpe el sueño? Sí No IX. Historial Médico Actual y Previo: Por favor mencione todos los diagnósticos o condiciones médicas: X. Alergias / Sensibilidades conocidas (drogas, medicamentos, químicos, materiales, comida, etc.): XI. Antecedentes Quirúrgicos: XII. Lista de Medicamentos. Por favor indique el nombre y dosis de cualquier medicamento/vitamina/suplemente/aparato que su hijo use. Nombre del medicamento Dosis Para qué es? XIII. Antecedentes Familiares (Parientes de Sangre que tienen o han tenido lo siguiente): (CIRCULE todo lo que aplique): Abuso de drogas Alcoholismo Alergias Anemia Ansiedad Apnea del sueño Ataque cardíaco Artritis Asma Cáncer Colesterol alto Convulsiones Depresión Derrames Diabetes Dolor crónico Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de las arterias coronarias Enfermedad de Parkinson Enfermedad renal Enfermedad tiroidea Enfisema/EPOC Epilepsia Esquizofrenia Lesión cerebral Narcolepsia Neumonía Obesidad Presión arterial alta Reflujo gastroesofágico Ronquidos Síndrome de muerte súbita del infante Síndrome de piernas inquietas (SPI) Sinusitis Somnolencia excesiva Sonambulismo Traumatismo craneal 4 Iniciales del Paciente

5 XIV. Escala de Somnolencia de Epworth Qué tan probable es que su hijo cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones, en contraste con sólo sentirse cansado? Esto se refiere al estilo de vida usual de su hijo en tiempos recientes. Incluso si él o ella no ha hecho algunas de estas cosas recientemente, intente determinar cómo le hubieran afectado. Use la siguiente escala para escoger el número más apropiado para cada situación: 0 = nunca se quedaría dormido 1 = poca probabilidad de quedarse dormido 2 = probabilidad moderada de quedarse dormido 3 = alta probabilidad de quedarse dormido Situación: Sentado leyendo Viendo televisión Sentado e inactivo en un lugar público (como un teatro o reunión) Como pasajero en un automóvil por una hora sin interrupciones Acostándose a descansar en la tarde, cuando lo permiten las circunstancias Sentado y hablando con alguien Sentado tranquilamente después de un almuerzo sin alcohol En un automóvil, mientras detenido en el tráfico por unos minutos Probabilidad de dormirse: 5 Iniciales del Paciente

6 XV. Índice de Gravedad del Insomnio Por favor responda cada una de las preguntas abajo al circular el número que mejor describa el patrón de sueño de su hijo. Por favor responda todas las preguntas. 1. Por favor califique la GRAVEDAD actual (últimas 2 semanas) de los problemas de insomnio de su hijo: Ninguna Leve Moderada Severa Muy severa Dificultad quedándose dormido: Dificultad permaneciendo dormido: Problemas despertando muy temprano: Qué tan SATISFECHO/INSATISFECHO está con el patrón de sueño de su hijo? Muy Muy satisfecho insatisfecho Hasta qué punto considera que el problema de sueño de su hijo INTERFIERE con su desempeño diario (por ejemplo, fatiga durante el día, habilidad para desempeñarse en las tareas diarias, concentración, memoria, humor, etc.)? No Un poco Algo Mucho Interfiere Interfiere demasiado Qué tan NOTABLE para otros cree que sea el problema del sueño de su hijo al deteriorar la calidad de su vida? Nada Un poco Algo Mucho Demasiado notable notable Qué tan PREOCUPADO/ANGUSTIADO está por el actual problema del sueño de su hijo? Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo Iniciales del Paciente

7 XVI. Escala de Gravedad de Fatiga Qué tan fatigado está su hijo? Este cuestionario se refiere al estilo de vida usual de su hijo en tiempos recientes. Las siguientes nueve situaciones están diseñadas para calificar la severidad e impacto de la fatiga o cansancio físico en la vida de su hijo. Use la escala de abajo para marcar su acuerdo o desacuerdo con los enunciados. Circule un número para cada enunciado y añádalos en la línea del total. Gracias por su ayuda. Durante la última semana he encontrado que: Desacuerdo Acuerdo Su motivación es más baja cuando está fatigado El ejercicio le causa fatiga Se fatiga fácilmente La fatiga interfiere con su funcionamiento físico La fatiga le causa problemas frecuentes La fatiga interfiere con su funcionamiento físico sostenido Su fatiga interfiere con el cumplimiento de ciertas responsabilidades La fatiga se encuentra entre sus tres síntomas más incapacitantes La fatiga interfiere con su escuela, familia o vida social Total = 7 Iniciales del Paciente

8 XVII. Cómo se enteró sobre nuestro centro del sueño? Médico de atención primaria (Nombre): _ Anuncio de radio Pancarta Anuncio en periódico Feria de salud Panfleto Folleto o volante Amigo/Familiar Clase comunitaria Otro: FIRMA DEL PADRE O TUTOR FECHA 8 Iniciales del Paciente