PUERTO RICO SLEEP CENTERS Cuestionario Del Sueño. Nombre: Sexo Edad: Fecha: Ocupación: Horas/Días usuales de trabajo:

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1 P age 1 PUERTO RICO SLEEP CENTERS Cuestionario Del Sueño Nombre: _ Sexo Edad: Fecha: _ Ocupación: Horas/Días usuales de trabajo: Médico que refiere: _Médico de Cabecera: _ Estado Civil: Soltera(o) Casada(o) Divorciada(o) Viuda(o) Por favor complete el siguiente cuestionario llenando los blancos y haciendo una marca de cotejo en las áreas apropiadas. Mi Mayor Molestia al Dormir es: Problemas al dormir de noche Hace cuántos meses/años? Somnolencia diurna Hace cuántos meses/años? Ronquidos Hace cuántos meses/años? Comportamientos no deseados mientras duermo. Explique Otra. Explique Patrón de Sueño Días de Trabajo Días Libres Hora usual de ir a dormir: _ a.m./p.m. _ a.m./p.m. Tiempo usual que tarda en dormirse: Veces que despierta mientras duerme: Actividades que hace durante los despertares (Ej. comer, ver TV, etc.): Tiempo usual que tarda en dormirse de nuevo: Hora usual de levantarse: _ a.m./p.m. _ a.m./p.m. Hora en que desearía levantarse: _ a.m./p.m. _ a.m./p.m.

2 Días de Trabajo Días Libres P age 2 Cómo se levanta regularmente?, Ej. despertador: Hora usual que sale de la cama: _ a.m./p.m. _ a.m./p.m. Tiempo total que duerme cada noche: Número de siestas al día: Por favor marque aquellas que sean ciertas: Hábitos de Sueño: Usualmente veo TV o leo antes de dormir Frecuentemente viajo a través de 2 o más zonas de tiempo Ingiero alcohol antes de dormir Fumo antes de dormir o cuando despierto en la noche Como antes de dormir Ingiero alimento si me despierto durante la noche Regularmente despierto para ir al baño Tengo problemas para quedarme dormido (a) Frecuentemente despierto en la noche No puedo volver a dormir fácilmente si despierto en la noche Tengo muchos pensamientos cuando trato de quedarme dormido (a) Despierto muy temprano en la mañana, todavía cansado (a) sin poder conciliar nuevamente el sueño Tengo pesadillas adulto Siento una sensación de molestia o cosquilleo en las piernas cuando trato de quedarme dormido (a) Sudo en exceso durante la noche No puedo dormir sobre mi espalda Respiración Me han dicho que dejo de respirar mientras duermo Despierto en la noche asfixiado (a) buscando aire Me han dicho que ronco Me han dicho que ronco solo cuando duermo sobre mi espalda Me he despertado por mi propio ronquido Inquietud Siento molestias en mis piernas o brazos cuando me acuesto en la noche Tengo que mover las piernas o caminar para aliviar la molestia en las piernas Mientras duermo estoy muy inquieto (a) Me han dicho que pateo o muevo las piernas y/o brazos mientras duermo Tengo dificultad para conciliar el sueño debido a los movimientos de mis piernas He hablado mientras duermo He caminado dormido de adulto Muelo los dientes mientras duermo

3 P age 3 Somnolencia Diurna Tomo siestas durante el día Usualmente me duermo durante el día He tenido periodos en los cuales no puedo recordar lo que acaba de suceder Me he quedado dormido manejando He tenido accidentes de tránsito por quedarme dormido(a) manejando Me duermo mientras veo TV Me duermo mientras converso Me duermo en situaciones sedentarias Mi ejecución escolar fue pobre debido a la somnolencia He tenido heridas como resultado de quedarme dormido (a) He tenido debilidad muscular repentina en respuesta a emociones tales como risa, coraje, o sorpresa He sentido la incapacidad de moverme mientras me despierto o mientras me quedo dormido (a) He tenido alucinaciones o sueños cuando me duermo o cuando despierto Tomo bebidas con cafeína durante el día: tazas/botellas/latas al día de _ Hábitos Fuma? Sí No Sí: Qué? Cantidad Al Día Hace Cuántos Años Cigarrillos cajetillas años Cigarros cigarros años Tabaco pipas años Toma alcohol? Sí No Sí: Qué? Frecuencia Cantidad Semanal Cerveza Diario Fin de Sem Raras veces latas Vino Diario Fin de Sem Raras veces copas Licor Diario Fin de Sem Raras veces shots Infecciones Padece alguna condición o enfermedad infecciosa? Sí No Explique Historia Social Duermo solo Comparto la cama con otra persona Comparto la habitación, pero tenemos camas separadas Compartimos el hogar, pero tenemos habitaciones separadas Empleo: Empleado Desempleado Retirado Mi empleo require que maneje un vehículo Trabajo con equipo o sustancias peligrosas Trabajo turnos rotativos Trabajo el tercer turno de manera permanente Soy estudiante

4 P age 4 Historial Médico Estadísticas Vitales Cuál es su: Estatura? pies pulgadas Peso? libras Medida del Cuello: Cuánto era su peso hace 1 año? libras Hace cinco años? libras Medicamentos Actuales Medicamento Dosis Veces al Día Medicamento Dosis Veces al Día Alergias: Pasadas Evaluaciones y Tratamientos del Sueño He tenido una evaluación del sueño anteriormente He tenido un estudio de sueño nocturno anteriormente He tenido un estudio diurno de siestas anteriormente Me han prescrito CPAP o BiPAP para utilizar en mi hogar He tenido tratamiento quirúrgico para algún desorden del sueño Anteriormente se me ha prescrito medicamentos para desórdenes del sueño Anteriormente he recibido tratamiento para desórdenes del sueño Historial Médico Pasado Hipertensión (presión arterial alta) Hepatitis/Ictericia Enfermedades del Corazón Deterioro de audición Diabetes Depresión o Ansiedad Severa Problemas estomacales o del colon Alcoholismo Problemas pulmonares/copd/asma Abuso o dependencia de sustancias Reflujo Fibromialgia Mujeres Derrame Síndrome Premenstrual Accidente Isquémico Transitorio ("Light Menopausia Stroke") Desmayos Convulsiones Hombres Problemas con coyunturas o espalda (artritis) Problemas de Próstata Cáncer Disfunción eréctil/impotencia Problemas de la Tiroide

5 Nombre sus condiciones preexistente ú otros problemas médicos pasados y fechas: P age 5 Nombre cirugías y fechas: Marque todos los síntomas que ha tenido en los pasados 12 meses: Si No Si No Frecuentes Dolores de Cabeza Acidez o indigestión frecuente Desmayos Dolor abdominal Pérdida de visión o fuerza de repente Estreñimiento frecuente Incapacidad de hablar Diarreas frecuentes Pérdida de audición o ruido en oído Sangrado rectal / Feces negras Ronquera más de 2-3 semanas Dificultad para orinar/ incontinencia Sangrado en la nariz Sangre en la orina Tos más de 2-4 semanas Orina más de 2 veces en la noche Tos con sangre Dolor en las coyunturas o huesos Corta respiración Hematomas o sangrados inusuales Hinchazón en pies y manos Epilepsia/ convulsiones Dolor en pecho Cambios en una verruga o crecimiento en un lunar Latidos irregulares o rápidos Pérdida de peso de más de 5-10 lbs. Dificultad para tragar Historial Familiar Ha tenido algún familiar inmediato alguno de los siguientes? Si No Relación Si No Relación Cáncer Derrame Diabetes Ansiedad/Depresión Hipertensión Apnea del Sueño

6 P age 6 Enfermedades de Corazón Narcolepsia Enfermedades de la Tiroide Otro: _ Por favor circule el número que mejor describa los pasados 6 meses de su vida. Clave 1 Nunca (En Desacuerdo Totalmente) 2- Raramente (Desacuerdo) 3 A veces (No estoy seguro) 4 Usualmente (De Acuerdo) 5 Siempre (Fuertemente de Acuerdo) Tengo dificultad para conciliar el sueño Despierto muchas veces durante la noche Al acostarme tengo muchos pensamientos que me preocupan Al acostarme me siento triste y deprimida Al quedarme dormido, me siento paralizado, sin poder moverme Cuando estoy conciliando el sueño siento las piernas inquietas, Si despierto en la noche, tengo dificultad para volver a conciliar el sueño debido a los movimientos en mis piernas Despierto de repente buscando aire y tratando de respirar En la noche mi corazón late rápidamente o irregularmente Suda mucho mientras duermo Mi sueño es interrumpido por tristeza y depresión Tengo muchas pesadillas Me siento incapaz de moverme (paralizado) después de una siesta Veo imágenes como sueños (alucinaciones) cuando despierto en la mañana aunque se que estoy despierto He dormido por varios días, o he estado muy somnoliento, por días He estado sin poder dormir por varios días Siento que tengo insomnio Siento mucho sueño durante el día y lucho por mantenerme despierto

7 P age 7 Tuve malas notas en la escuela porque tenía mucho sueño Clave 1 Nunca (En Desacuerdo Totalmente) 2- Raramente (Desacuerdo) 3 A veces (No estoy seguro) 4 Usualmente (De Acuerdo) 5 Siempre (Fuertemente de Acuerdo) En los pasados 6 meses me he quedado dormido comiendo, conversando, de pasajero en un auto, leyendo, viendo TV o cine, o escuchando una conferencia Tengo problemas para realizar mi trabajo debido a sueño o fatiga Muchas veces he tenido que dejar que alguien maneje mi auto porque me siento con mucho sueño para hacerlo He visto imágenes o sueños (alucinaciones) antes o después de una siesta, pero estoy seguro de que estaba despierto. Muchas veces me siento incapaz de moverme (paralizado) cuando estoy despertando en la mañana A veces me he fijado que he guiado mi auto hacia el lugar equivocado pero no puedo recordar cómo Me siento muy débil cuando me río He sentido debilidad muscular repentina al reírme, enojarme, o en situaciones de emociones fuertes Padezco de alta presión o alguna vez lo padecí Mi deseo o interés en el sexo es menos que antes Me siento inconforme con las relaciones de amor en mi vida He considerado o intentado el suicidio Alguien en mi familia ha sido hospitalizado por una enfermedad psiquiátrica Fumo dos horas o menos antes de acostarme Se me tapa la nariz cuando trato de dormir Mis ronquidos o problemas respiratorios son peores si duermo sobre mi espalda Mis ronquidos o problemas respiratorios son peores si me duermo acabando de ingerir alcohol

8 P age 8 CUESTIONARIO PARA LA PAREJA, HIJOS, PADRES, FAMILARES QUE HAN OBSERVADOS ESTAS SITUACIONES Nombre de paciente: Date: Marque los comportamientos que ha observado en el paciente mientras duerme. Ronquidos Severos Ronquidos Leves Movimientos de piernas o brazos Pausas en la Respiración Crujir los dientes Hablar dormido (a) Caminar dormido (a) Orinar la cama Sentarse en la cama dormido (a) Mecer la cabeza Patear Salir de la cama dormido (a) Morder la lengua Ponerse muy rígido o tembloroso (a)

9 P age 9 Hace cuánto tiempo ha observado los comportamientos marcados? _ Describa los comportamientos marcados en detalle. Describa la actividad, la hora en qué ocurre, cantidad de veces en la noche y si ocurre todas las noches Si ha escuchado ronquidos severos, describa en detalle. Incluya descrición de pauses respiratorias que haya notado.

10 P age 10 PUERTO RICO SLEEP CENTERS ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH Con qué frecuencia se queda dormido en las siguientes situaciones? Escoja el mejor número para cada situación 0 = Ninguna probabilidad de dormirme 1 = Leve probabilidad de dormirme 2 = Moderada probabilidad de dormirme 3 = Alta probabilidad de dormirme Situación Sentado y leyendo Viendo TV Probabilidad de Dormirme Sentado, inactivo en un lugar público (e.j., cine, teatro, conferencia) De pasajero en un auto, en un viaje de 1 hora sin paradas Acostado descansando en la tarde, si surge la oportunidad Sentado conversando con alguna persona Sentado tranquilamente después de almorzar sin alcohol Sentado en el auto, esperando unos minutos en el semáforo Reference: Johns, MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. SLEEP. 1991;14:540-5.