Tratamiento de las espondiloartropatías Dras. Alicia Ramagli e Inés Corbacho Las espondiloartropatías o espondiloartritis son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias que comparten características clínicas y radiológicas comunes así como su fuerte asociación al HLA-B27. Las entidades más representativas dentro del grupo son la Espondilitis Anquilosante y la Artritis Psoriásica. El propósito de este artículo es exponer las opciones terapéuticas actuales al mismo tiempo que divulgar el conocimiento de estas enfermedades entre los médicos de atención primaria con el fin de disminuir el retraso diagnóstico e instaurar el tratamiento en forma precoz. Médicas internista y Reumatóloga Instituto Nacional de Reumatología del Uruguay Grupo Uruguayo de Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad de etiología desconocida que se presenta en individuos jóvenes con franco predominio en el sexo masculino. Hasta hace algunos años esta enfermedad se consideraba infrecuente, relativamente inocua y con pocas opciones terapéuticas. En los últimos años se ha comprobado que estas apreciaciones son incorrectas: la enfermedad es frecuente, tiene una incidencia del 1% similar a la artritis reumatoidea (AR), afecta la calidad de vida del individuo de manera importante, lleva a incapacidad laboral en pocos años y determina un incremento en la mortalidad de 1,5 a 4 veces en relación a la población general. Debido a estos hechos y al advenimiento de nuevos fármacos el encare de esta patología ha cambiado en la última década. Del punto de vista clínico compromete fundamentalmente el raquis y las articulaciones sacroilíacas. Los pacientes se presentan con una lumbalgia de tipo inflamatoria caracterizada por dolor que aparece en el reposo habitualmente durante el descanso nocturno y que mejora con el ejercicio y/o con la ingesta de anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). La lumbalgia puede irradiarse a miembros inferiores semejando una lumbociática. Concomitantemente refieren dolor en glúteos, alternante, de tipo inflamatorio, lo que traduce el compromiso de las articulaciones sacroilíacas. Esta sintomatología suele acompañarse de rigidez matinal del raquis de varias horas de duración. Algunos pacientes asocian una mono u oligoartritis de miembros inferiores (rodillas, tobillos, coxofemorales o pies) y entesitis. Las entesis son los sitios de unión de tendones, ligamentos y cápsula articular al hueso y su inflamación (entesitis) se manifiesta clínicamente como dolor en el sector inferior del talón (talalgia), en la inserción del tendón de Aquiles o del tendón rotuliano. Si bien éstas son las entesitis más frecuentes, pueden presentarse en múltiples sectores del esqueleto. En algunos pacientes el compromiso del raquis lleva a una rectificación de la columna dorsolumbar, aumento de la cifosis dorsal, protrusión cefálica y si hay compromiso coxofemoral se observa una flexión de la pelvis constituyendo la clásica postura en esquiador, característica de esta enfermedad (Ver Figura 2). Del punto de vista radiológico se constata una fusión espinal y sacroilíaca en 10 a 15 años (Ver Figura 3). Entidades incluidas dentro del grupo de las espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Artritis relacionadas con enfermedades infl amatorias intestinales (Colitis ulcerosa crónica y Enfermedad de Crohn) Artritis reactivas (incluye sindrome de Reiter) Espondiloartropatía juvenil Artritis indiferenciada Figura 1 Mayo 2009 en Medicina 101
Como manifestación extraarticular la EA puede asociar uveítis uni o bilateral, fibrosis pulmonar y/o insuficiencia valvular aórtica. El diagnóstico Uno de los mayores problemas con respecto a esta patología es el diagnóstico precoz. Desde 1987 se utilizan para clasificación y diagnóstico de EA los criterios modificados de Nueva York. Estos son aplicables en pacientes con enfermedad evolucionada, ya que se debe contar con una sacroileítis radiológica al menos de grado II, pero no sirve en la enfermedad de inicio cuando aún no se han conformado las lesiones características. Por esta razón el diagnóstico puede retrasarse varios años, incluso décadas. En nuestro medio se ha constatado un retraso diagnóstico promedio de 10,7 años. Las dificultades para establecer un diagnóstico precoz se deben a que la forma de presentación es variable, en algunas ocasiones sólo con entesitis o una lumbalgia difícil de catalogar. La rigidez matinal del raquis puede verse también en la patología mecánica de columna. Además, los marcadores inflamatorios como la velocidad de eritrosedimentación (VES) y la proteína C reactiva (PCR) así como las radiografías pueden ser normales al inicio. Es por estas razones que el diagnóstico puede no ser sencillo para los médicos no entrenados. Actitud típica del paciente con espondilitis anquilosante: rectificación de la columna lumbar con aumento de la cifosis dorsal y protrusión cefálica Figura 2 El advenimiento de otras técnicas de imagen como la Resonancia Magnética (RM) ha permitido identificar precozmente edema óseo en las articulaciones sacroilícas, sugestivo de una EA de inicio. En la práctica clínica, se debe sospechar una EA ante todo paciente entre los 17 y 40 años que comience con una lumbalgia inflamatoria con o sin reducción de la movilidad espinal, mono u oligoartritis de miembros inferiores, entesitis aislada o uveítis. Un paciente con estos síntomas, ya sean aislados o asociados, debería ser derivado al reumatólogo que es el especialista más entrenado en el manejo de esta patología. La evaluación clínica y paraclínica Para definir la conducta terapéutica es necesario valorar la situación clínica de cada paciente. Como en toda enfermedad reumática inflamatoria es muy importante evaluar los siguientes dominios: a. Actividad de la enfermedad: para ello es útil determinar el grado de dolor espinal o periférico en una escala visual analógica (EVA) de 0 a 100 mm (donde 0 es ausencia de dolor y 100 es el máximo dolor posible). También se requiere la valoración global de actividad de la enfermedad por el propio paciente en una escala de 0 a 100. Para evaluar actividad se utiliza el índice BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) (1) (Ver Figura 4). Un valor igual o mayor a 4 indica que la enfermedad está activa. Los marcadores de inflamación como VES y Proteína C reactiva, muy útiles en otras enfermedades inflamatorias como AR, no se correlacionan con la actividad clínica en el caso de EA. b. Severidad de la enfermedad: incluye la discapacidad funcional para tareas habituales de la vida diaria que se mide a través del BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) (figura 5), (2) la alteración de la calidad de vida del individuo y el grado de discapacidad laboral. La aparición de lesiones radiológicas es otro elemento más de severidad. c. Pronóstico: no se han definido hasta ahora factores pronósticos claros pero algunos autores sostienen que una progresión radiológica precoz o PCR persistentemente elevada auguran un mal pronóstico. (3) Tratamiento de la Espondilitis anquilosante Cuál es la evidencia actual? Los AINE son eficaces para mejorar el dolor espinal y periférico y la función, no existiendo superio- ridad de uno sobre otro. (4). Los coxib tienen eficacia similar a los tradicionales. Se ha sugerido que los AINE podrían tener un efecto remisivo potencial al reducir la progresión radiológica. (5) Se debe considerar el riesgo de toxicidad gastrointestinal (menor con los coxib) y cardiovascular que tiene el uso prolongado de estos medicamentos. No hay evidencia de la eficacia de los analgésicos comunes como paracetamol y dipirona. Las infiltraciones locales con corticoesteroides son efectivas en las monoartritis o entesitis aisladas. No hay estudios publicados que evalúen el beneficio de los corticoesteroides en forma sistémica. (4) Su uso en forma prolongada conlleva efectos secundarios no deseables como la osteoporosis, en una enfermedad que de por sí causa una desmineralización importante con alto riesgo de fracturas vertebrales en etapas avanzadas. Existen estudios que han evaluado la eficacia de los llamados fármacos modificadores de enfermedad (FAME) en EA. La sulfasalazina no ha demostrado poder mejorar el dolor, la movilidad espinal ni las entesitis; tendría algún efecto beneficioso en el caso de EA con artritis periférica. (4) Tampoco se ha comprobado que el metotrexate sea eficaz en EA y no hay evidencia que respalde su uso en esta patología. (4) Los resultados sobre el beneficio del pamidronato intravenoso en EA son contradictorios. La talidomida se ha utilizado en el caso de enfermedad severa mostrando mejoría del dolor y función espinal, sin embargo posee importantes efectos secundarios, algunos de ellos irreversibles, que limitan su uso. En la última década se han desarrollado nuevos fármacos denominados agentes biológicos. Son productos biotecnológicos dirigidos contra diferentes blancos de la inmunidad implicados en la etiopatogenia de las enfermedades reumáticas inflamatorias. Estos fármacos se han usado con éxito tanto en AR como en espondiloartropatías. En estas últimas se han utilizado particularmente agentes dirigidos contra el TNF-alfa, una de las moléculas involucradas en el desarrollo y perpetuación de la inflamación. Hasta el momento existen 3 fármacos aprobados por la FDA (Food & Drug Administration) para el tratamiento de las espondiloartropatías (etanercept, infliximab y adalimumab), aunque hay otros en desarrollo. El etanercept es un dímero de una proteína recombinante que inhibe competitivamente al TNF-alfa. Un estudio abierto que incluyó 257 pacientes que recibieron etanercept (25 mg subcutáneo bisemanal) mostraron una rápida y sostenida mejoría. A las 96 semanas casi la mitad (46%) de Columna en caña de bamboo. Obsérvese la presencia de sindesmofitos que unen cuerpos vertebrales adyacentes. los pacientes habían logrado un mejoría de 70% en la EVA, (ASAS 70) (Ver figura 7); y además se constató mejoría de la movilidad espinal. Los efectos secundarios fueron leves o moderados predominando las reacciones locales en sitios de inyección, dermatitis y rash cutáneo. (6) El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico compuesto por una porción humana y una murina que inhibe la acción del TNF-alfa. Diversos estudios han demostrado que los pacientes tratados con este fármaco presentaban una mejoría significativa en actividad de la enfermedad, funcionalidad, rango de movimiento y calidad de vida. Van der Heijde y col. (7) constataron que 50% de los pacientes tratados con Infliximab lograron un ASAS 40 y mejoría del BASDAI en un 50% a la semana 24 de tratamiento. Fue generalmente bien tolerado, siendo los efectos secundarios más frecuentes la elevación discreta de las transaminasas y las reacciones locales en los sitios de infusión. Es interesante destacar que algunos autores comprobaron que no solo mejoraba la clínica sino también las lesiones activas en columna evaluadas Figura 3 102 Mayo 2009 en Medicina Mayo 2009 en Medicina 103
Marque con una cruz en cada una de las escalas, las respuestas relacionadas a cómo se sintió usted la semana pasada 1. Cómo describiría el grado de cansancio o fatiga que ha tenido? 2. Cuánto dolor ha tenido por su enfermedad en el cuello, la espalda o la cadera? 3. Cuánto dolor o inflamación ha tenido en otras articulaciones, diferentes al cuello, la espalda o la cadera? 4. Cuánto malestar ha tenido en sitios que duelen al tocar o al presionar? 5. Cuánta rigidez ha tenido en la mañana desde el momento que se despierta? 6 Cuánto le dura esa rigidez? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 horas 1 hora 2 horas o más Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index (BASDAI): El puntaje final está dado por la siguiente fórmula: [1+2+3+4+ (5+6)%2] x 0,2 Figura 4 por RM. Esto permitiría suponer que al yugular la actividad inflamatoria espinal se podría evitar el daño vertebral permanente a largo plazo. En este sentido se realizó un estudio para evaluar la progresión radiológica de las lesiones espinales a 2 años en pacientes tratados con infliximab, concluyendo que éstas progresarían a menor velocidad. (8) Se necesitan estudios con mayor número de pacientes y a largo plazo para poder establecer si es posible la detención del daño radiológico con estos agentes. El adalimumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido contra el TNFalfa. Un estudio multicéntrico para evaluar eficacia y seguridad de esta droga en 315 pacientes con EA (versus placebo) mostró una mejoría clínica sustancial con 58% que alcanzaron un ASAS 20 y 40 a la semana 12. (9) Se observó mejoría clínica importante aún en pacientes con anquilosis radiológica. El adalimumab fue bien tolerado durante el estudio con efectos secundarios leves como reacciones en el sitio de inyección. No se ha demostrado superioridad de ninguno de estos agentes sobre otro. Se postula que pacientes con EA de inicio tendrían mejor respuesta a los anti TNF-alfa probablemente porque aún no existen cambios estructurales irreversibles, lo que sugiere que el tratamiento precoz resultaría en mejor (10, 11) pronóstico a largo plazo. Cuáles son las recomendaciones terapéuticas en la EA? El objetivo terapéutico ideal en la EA es lograr la remisión de la enfermedad, es decir ausencia de dolor y rigidez articular, BASDAI y EVA (Escala Visual Analógica) global por el paciente 20 mm (2 cm). No siempre es posible lograr la remisión por lo que se considera como aceptable lograr un BASDAI y EVA global por el paciente menor a 40 mm, con remisión de sinovitis periférica y entesitis, si las hay. En la EA con compromiso únicamente axial se debe indicar un AINE en forma reglada a la dosis máxima recomendada (Ver Figura 6) o tolerada, excepto que haya toxicidad o contraindicación para su uso. Si no hay respuesta luego de 6 semanas de tratamiento se cambia a otro AINE totalizando 3 meses antes de considerar falta de eficacia. Si el paciente presenta un compromiso periférico, además del AINE se debe indicar sulfasalazina a dosis entre 2 y 3 g/día durante al menos 3 meses. En el caso de monoartritis o entesitis persistente se recomiendan infiltraciones locales con corticoides. El uso de otros FAME (metotrexate, leflunomida) o pamidronato no se incluyen dentro de las recomendaciones del tratamiento para la EA. El Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de anti TNF- alfa en las espondiloartropatías (12) los recomienda cuando, a pesar de un tratamiento convencional correcto, la enfermedad permanece activa según diferentes criterios en EA con compromiso axial y compromiso periférico. En EA con compromiso axial, se recomiendan cuando no hay respuesta al tratamiento con AINE. La falta de respuesta está definida por BASDAI a 40 mm (4 cm) y la presencia de uno de los siguientes dominios: Dolor nocturno con EVA mayor a 40 mm EVA global paciente 40mm Reactantes de fase aguda elevados (VES y/o PCR) En EA con compromiso periférico, se recomiendan cuando no hay respuesta a los AINE (igual que en la forma axial) ni a la sulfasalazina a dosis de 2 3 g/día durante un período igual a 3 meses. También se recomiendan en los siguientes casos: Entesitis, dactilitis, mono u oligoartritis que no han respondido a infiltraciones locales con corticoides o sinovectomía química o isotópica. EVA global paciente 40mm Reactantes de fase aguda elevados (VES y/o PCR). En EA con uveítis anterior aguda a repetición. Una afectación radiológica extensa, o la limitación absoluta de la movilidad, no excluye la utilización de agentes biológicos. En cualquier caso, a la hora de establecer la indicación definitiva de terapia biológica, se considera de máxima relevancia la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en espondiloartropatías y en tratamientos biológicos. Son criterios de exclusión para el uso de terapia con anti TNF -alfa: Mujeres embarazadas o amamantando. Infección activa. Antecedentes de infecciones graves en los últimos 12 meses: artritis séptica, infección pulmonar, sepsis, prótesis articular infectada (lo excluye indefinidamente), etc. Neoplasia reciente (salvo carcinoma de células basales). Se excluyen neoplasmas diagnosticados y tratados 5 años antes. Insuficiencia cardíaca congestiva grado III-IV (NYHA). Enfermedad crónica mal controlada (endócrina, renal, cardíaca, etc.). Clara historia de enfermedad desmielinizante o neuritis óptica. Antecedentes de Sindromes mieloproliferativos. Inmunodeficiencia. Hipersensibilidad al principio activo o alguno de sus componentes. De las pruebas de laboratorio pueden surgir también elementos excluyentes: GGT superior a 2,5 veces el límite máximo normal Plaquetopenia < 100.000/mm³ Hemoglobina < 8,5 g/dl Leucopenia < 3000/mm³ Neutropenia < 1500/mm³ VIH positivo Antes de iniciar el tratamiento con anti TNF-alfa se debe cumplir con las siguientes condiciones: Considerar que el paciente haya recibido un tratamiento correcto con las dosis y pautas recomendadas previamente y proceder según la situación en cada caso: si ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad, se recomienda iniciar terapia con anti TNF-alfa. si no ha sido tratado correctamente, antes de considerar terapia con anti TNF-alfa, se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas. Obtener el consentimiento informado del paciente Realizar evaluación pretratamiento: Es necesario despistar una tuberculosis (13, 14) latente Por favor, ponga una cruz en el número que mejor represente su capacidad para realizar cada una de las siguientes actividades durante la semana pasada 1. Ponerse las medias o los calcetines sin ayuda ni aparatos (ej. un gancho para los calcetines) 2. Inclinarse hacia delante, doblando la cintura, para recoger un lápiz del piso, sin ayuda de un aparato 3. Alcanzar algo que se encuentra en una repisa (estante) alta sin ayuda o aparatos (ej. un gancho) 4. Levantarse de una silla que no tenga apoya-brazos, sin usar sus manos ni ninguna otra ayuda 5. Levantarse del piso sin ayuda, estando acostado en el suelo boca arriba 6. Estar parado sin apoyo por 10 minutos, sin molestias 7. Subir de 12 a 15 escalones sin usar el pasamanos ni una andadera, subiendo los escalones de uno en uno 8. Mirar por encima del hombro sin girar su cuerpo 9. Hacer actividades que necesiten un gran esfuerzo físico (por ejemplo ejercicios de fisioterapia, jardinería y deportes) 10. Hacer actividades que duren todo el día, sea en casa o en el trabajo Bath Ankylosing Spondylitis Function Index (BASFI): El puntaje final es el promedio de las 10 preguntas mediante PPD y radiografía de tórax. En el caso de obtener un PPD positivo se debe realizar tratamiento profiláctico con isoniacida durante un mes antes del inicio del agente biológico. Se debe descartar asimismo hepatitis B y C e infecciones intercurrentes, solicitar paraclínica básica (hemograma, función renal, funcional y enzimograma hepático) y anticuerpos antinucleares y anticardiolipina (pueden positivizarse durante el tratamiento). (15) El uso de agentes biológicos requiere conocer bien la ficha técnica del fármaco que se indicó, realizar controles clínicos para valorar respuesta y controles de laboratorio, estando alerta a la aparición de efectos adversos. Figura 5 104 Mayo 2009 en Medicina Mayo 2009 en Medicina 105
ASAS 20: mejoría del 20 % o de 10 unidades en una escala de 0 a 100 mm en al menos 3 de las siguientes 4 medidas, sin deterioro de la medida restante: valoración global del paciente (EVA de 0 a 100) dolor espinal (EVA de 0 a 100) BASFI rigidez matinal (el promedio de las preguntas 5 y 6 del BASDAI) ASAS 40: mejoría del 40 % de lo basal y mejoría absoluta de 20 unidades en al menos 3 de los 4 parámetros anteriores ACR 20, 50 y 70: Corresponde a mejoría del 20, 50 y 70% respectivamente en el conteo de articulaciones dolorosas y tumefactas y de 3 de los siguientes 5 dominios Dolor en EVA del 0 a 100mm Valoración global del paciente: EVA de 0 a 100mm Valoración global del médico: EVA de 0 a 100mm HAQ VES o PCR Criterios de respuesta ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) y ACR (American College of Rheumatology). Se utilizan para evaluar la respuesta a los fármacos en espondilitis anquilosante y en artritis psoriásica respectivamente en los estudios clínicos. EVA: escala visual análoga, HAQ: Health Assessment Questionaire Figura 6 Se define respuesta al agente anti TNF-alfa si se logra un BASDAI y EVA global de la enfermedad < 40 mm, remisión de la sinovitis de articulación periférica y remisión de las entesopatías. Son criterios de suspensión del tratamiento la ineficacia (cuando no se alcanza como mínimo una mejoría del 20% en el BASDAI y EVA global del paciente) y el desarrollo de efectos adversos severos como infecciones bacterianas, reactivación de una tuberculosis, desarrollo de una enfermedad desmielinizante, arritmias, pancitopenia. (16) El tratamiento medicamentoso se debe acompañar en todos los casos de terapia física a fin de mantener la movilidad articular y mejorar la rigidez. Artritis psoriásica La artritis psoriásica (APs) es una entidad de etiopatogenia no bien conocida que se presenta en individuos de ambos sexos entre los 35 y 40 años y causa una importante afectación de la calidad de vida con discapacidad similar a la AR. Ocurre en pacientes con psoriasis cutánea, particularmente en aquellos con onicopatía psoriásica. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta por la presencia de mono, oligo o poliartritis siendo frecuente el compromiso de las interfalángicas distales a diferencia de la AR. La presencia de dactilitis o dedos en salchicha en manos y pies es un rasgo muy característico. Algunos pacientes asocian compromiso de articulaciones sacroilíacas y de columna similar a EA. No es infrecuente la presencia de entesitis. Desde hace varios años se han tratado de establecer criterios de clasificación y diagnóstico de esta entidad, no habiendo acuerdo entre los diferentes investigadores. Sigue teniendo vigencia la división de Moll y Wright en 5 grupos según la forma de presentación: 1) artritis de las interfalángicas distales, 2) oligoartritis asimétrica, 3) poliartritis simétrica similar a AR, 4) afectación exclusivamente axial y 5) artritis mutilante. No existe ninguna prueba de laboratorio que certifique el diagnóstico de la enfermedad. Los reactantes de fase aguda como VES y PCR no se correlacionan bien con la actividad clínica. El factor reumatoideo puede ser positivo en el 10% de los casos, a títulos bajos. Del punto de vista radiológico la presencia de erosiones marginales asociadas a lesiones proliferativas en la base de las falanges son los hallazgos más característicos. En las formas mutilantes aparecen subluxaciones y osteolisis. Las articulaciones sacroilíacas se afectan en forma asimétrica. En columna son distintivos los parasindesmofitos constituídos por gruesas formaciones óseas que unen vértebras adyacentes a manera de puentes en cualquier sector del raquis. Evidencias actuales del tratamiento de la artritis psoriásica Los AINE se utilizan para el tratamiento inicial de los pacientes con APs logrando disminuir el dolor y los fenómenos fluxivos, aunque no existe evidencia que modifiquen el curso de la enfermedad y pueden en algunos casos empeorar las lesiones cutáneas. (17) Están especialmente recomendados en APs con compromiso axial. (18). Con respecto al uso de FAMEs la evidencia actual sugiere que: - el metotrexate es útil para disminuir el número de articulaciones dolorosas y tumefactas, reducir la rigidez matinal, mejorar los reactantes de fase aguda y las lesiones de piel, pero no existe evidencia que detenga la progresión radiológica (17). - la sulfasalazina disminuye la inflamación articular pero carece de efecto sobre el compromiso axial (18, 19) y la psoriasis cutánea. - la leflunomida logra disminuir la inflamación articular y las lesiones de piel pero no detiene la progresión radiológica. (20) - la ciclosporina A mejora la sintomatología articular y la psoriasis, pero tiene importantes efectos secundarios que limitan su uso. En definitiva, a pesar de que los FAMEs logran disminuir la sintomatología articular periférica, ninguno de ellos ha demostrado tener un efecto significativo sobre la enfermedad axial, dactilitis o entesitis, no existiendo evidencia sólida que modifiquen la progresión radiológica. La combinación de FAMEs no ha demostrado ser mejor que cada uno por separado. No se preconiza el uso de corticoides en forma sistémica ya que pueden empeorar la psoriasis. En el caso de monoartritis persistente la infiltración con corticoides intra-articular es muy útil. Los estudios que comparan el uso de un agente biológico como etanercept (21), infliximab (22) y adalimumab (23) versus placebo han demostrado una mejoría según criterio ACR de 20 (Ver figura 6) en el 58% de los pacientes, no habiendo diferencias entre ellos. Se observó mejoría de las lesiones de piel, función, calidad de vida, dactilitis y entesitis. Es interesante notar que se comprobó una detención de las lesiones radiológicas en las articulaciones periféricas pero no está claro que ocurra lo mismo en el esqueleto axial. Esto requiere estudios a más largo plazo y con mayor número de pacientes. Seguimiento y parámetros de evaluación Desde hace años diferentes grupos de investigación han tratado de establecer la mejor manera de evaluar clínicamente a estos pacientes y de medir la respuesta a los tratamientos, pero aún no se ha logrado un consenso. Las medidas de evaluación que se usan para artritis psoriásica (APs) han sido prestadas de la artritis reumatoidea (AR) y espondilitis anquilosante (EA) pero no están validadas en APs. Los índices BASDAI y BASFI creados específicamente para EA no serían del todo aplicables a APs ya que el compromiso axial suele ser más heterogéneo y variable en esta última. Los índices utilizados en AR para medir actividad como el DAS 28 (Disease Activity Index) sirven para la evaluación de las formas poliarticulares, aunque se le objeta que no considera en el conteo de 28 articulaciones, las interfalángicas distales y los pies, muy frecuentemente afectados en APs. Es imprecindible contar con criterios de respuesta a los tratamientos en la clínica y en los estudios de intervención. Los criterios de respuesta ASAS usados en estudios en EA no están validados para APs. Tampoco está validado un índice confiable Indometacina Naproxeno Diclofenac Meloxican Ibuprofeno Fenilbutazona Celecoxib 75 150 mg /día 500 1500 mg /día 100 150 mg/ día 15 mg/día 1200 mg/día 600mg /día 200 mg/ día Dosis recomendadas de los AINEs más usados Figura 7 para evaluar entesitis y dactilitis antes y después de una intervención. Para la valoración clínica y seguimiento terapéutico de los pacientes en el GUES se utilizan, como herramientas de evaluación y criterios de actividad de la enfermedad, un set mínimo de parámetros adaptados al tipo de afección articular predominante. En aquellos pacientes con afección axial se utilizan los mismos criterios de evaluación que para los pacientes con EA. Cuando existe afectación periférica se recomienda: Conteo de articulaciones dolorosas y tumefactas Evaluación de la enfermedad por el paciente en una escala visual analógica (EVA global) de 0 a 100 mm. Evaluación general de la enfermedad por el médico, en una EVA de 0 a 100 mm Evaluación del dolor, en una EVA de 0 a 100 Reactantes de fase aguda (VES, PCR) Función física con el HAQ (Health Assessment Questionaire) por lo menos 2 veces al año. Daño estructural mediante radiografías de articulaciones comprometidas. Conteo de todas las entesitis En las formas poliarticulares se recomienda usar el DAS 28 considerándose como criterio de actividad un valor igual o mayor a 3,2 durante un período de 3 meses. Los criterios de respuesta ACR se han usado en ensayos clínicos para evaluar el tratamiento pero no en la práctica clínica. En las formas oligoarticulares y/o entesíticas se considera que la enfermedad está activa si el paciente tiene una artritis o entesitis en una o más localizaciones, junto con al menos uno de los siguientes hechos: EVA global por el paciente igual o mayor a 40 mm. Elevación de VES y/o PCR durante un período igual o mayor a 3 meses. 106 Mayo 2009 en Medicina Mayo 2009 en Medicina 107
Directivas terapéuticas en artritis psoriásica Los objetivos terapéuticos en APs según su forma clínica de presentación son: a) En las formas axiales, la ausencia del dolor y rigidez axial. b) En las formas oligoarticulares es deseable una remisión completa de la sinovitis. c) En las formas poliarticulares se debe reducir el número de articulaciones inflamadas a 3 o menos. Lo ideal es conseguir un DAS 28 1. Garret S. A new approach to defining disease status in Ankylosing Spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis disease activity index (BASDAI) 1994. J of Rheumatol;21:2286-91 2. Calin A. A new approach to defining functional ability in Ankylosing Spondylitis: The development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI). J of Rheumatol 1994;21:2281-5 3. Braun J, van der Heide D, Dougados M, Emery P, Khan M, Sieper J Staging of patients with ankylosing spondylitis: a preliminar proposal Ann Rheum Dis 2002;61 (suppl III);iii19- iii23. 4. J Zochling, D van der Heijde, M Dougados, J Braun. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:423-432 5. Wanders A, Heijde D. Nonesteroidal anti-inflammatory drug reduce radiographic progresssion in patiens with ankylosing spondylitis. Arthitis Rheum 2005;52(17):46-65 Bibliografía 6. Davis JC, van der Heijde D, Braun J, Dougados M, Cush J, Clegg D. Sustained durability and tolerability of etanercept in ankylosing spondylitis for 96 weeks. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-1562 7. van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens Piet, Sieper J, De Woody K, Williamson P. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis. Artritis & Rheumatism 2005;52 (2):582-591 8. Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Brandt J, Sieper J, Braun J. Radiograpic progression in patients with ankylosing spondylitis after 2 years of treatment with the tumour necrosis factor alfa antibody infliximab. Ann Rheum Dis 2005;64:1462-1466 9. van der Heidje, Kivitz A, Schiff M, Sieper J, Dijkmans B, Braun J. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis & Rheumatism 2006;54(7):2136-2146 10. Rucwalch M, Lising J. Prediction of a mayor clinical response (BASDAI 50) to tumor necrosis 2,6; pero se acepta un valor menor a 3,2; en último caso un descenso de 1,2 sobre el valor previo del DAS antes de considerar cambios en el tratamiento. La indicación de AINEs para el compromiso axial sigue las mismas premisas que para EA. El FAME de elección es el metotrexate en escalada rápida según la respuesta obtenida por vía oral o parenteral (subcutánea o intramuscular): a) 15 mg por semana durante un mes. b) Si persiste la artritis: 15-20 mg parenteral por semana durante el 2º mes. c) Si persiste la artritis: 25 mg parenteral por semana durante el 3º y 4º mes. Se debe realizar suplemento de ácido fólico de 5 mg por semana y anticoncepción en mujeres. Si no hay respuesta con este fármaco a dosis de 25 mg/semana, considerar otro FAME: sulfasalazina: 2-3 g/día v/o leflunomida 20 mg/día v/o. Si hay intolerancia digestiva o efectos adversos, disminuir a 10 mg/día. En todos los casos el tratamiento medicamentoso debe acompañarse de terapia física. Se debe valorar la respuesta al tratamiento según recomendaciones del GUES expresadas anteriormente. Se habla de fracaso terapéutico si no se alcanzan los criterios de remisión o persiste una única articulación inflamada, entesitis o manifestaciones extra articulares (uveítis anterior aguda a repetición) que ocasione una marcada impotencia funcional factor alpha blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Ds 2004;63:665-70 11. Mc Veigh C, Cairns A. Diagnosis and management of ankylosin spondylitis. BMJ 2006;333;581-585 12. Collantes y col. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas antitnf alfa en las espondiloartropatías, incluida la artritis psoriásica. Reumatol Clin. 2007;Supl 2:S61-71) 13. Fonseca J E, Lucas H, Canhao H. Recommendations for the diagnosis and treatment of latent and active tuberculosis in inflammatory joint diseases candidates for therapy with tumor necrosis factor alpha inhibitors March 2008 Update. Orgão oficial da sociedade portuguesa de reumatologia- Acta Reumatol Port. 2008;33:77-85. 14. Saag K. G. et al. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.59,Nº6, June 2008,pp 762-784 o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente. Cuando falla el tratamiento antes referido, usando al menos dos FAMEs sucesivos luego de 6 meses (2 meses a dosis plenas) o presenta toxicidad o intolerancia, están indicados los agentes biológicos. La FDA aprobó el uso para APs de los mismos anti TNF-alfa que se utilizan en EA y merecen las mismas consideraciones en cuanto a criterios de inclusión y exclusión. 15. BSR Guidelines for prescribing TNF alfa blokers in adults with ankylosing spondilitis. Report of a working party of the British Society for Rheumatology.Rheumatology 2005:44:939-947. 16. Furst D E et al.updated concensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2006;65 (supp III). 17. Soriano E, Mc Hugh. Theraphies for peripheral joint disease in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006;33:1422-30. Como criterio de exclusión especial en APs se considera el tratamiento con una dosis acumulativa de más de 1000 J de PUVA. (24) Se aplica la misma valoración pretratamiento con anti TNF-alfa que para las EA, debiéndose valorar su eficacia y estar alerta a la presencia de efectos secundarios. El tratamiento es efectivo si luego de 3 meses se cumple el objetivo terapéutico o disminuyen los parámetros de actividad. Bibliografía 18. Nash P. Therapies for axial disease en psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006;33:1431-1434 19. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNF-alfa en espondiloartritis. Panel de expertos de la Sociedad Española de Reumatología. 2005 20. Kalasser JP, Nash P, Gladman D. Efficacy and safety of leflunomide\in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis. Arthritis Rheum. 2004;50:1939-50 21. Mease P, Kivitz A. Continued inhibition of radiographic progression in patients with psoriatic NATURAL LIFE ADELGAZANTES LIBRE artrhritis following 2 years of treatment with etanercept J Rheumatol 2006;33:712-21 22. Antoni C, Kmeger G. Infliximab improves signs and symptons of psoriatic arthritis: results of the IMPACT II trial. Ann Rheum Dis 2005;64:1150-7 23. Mease P, Gladman D. Adalimumab in the treatment of patients with moderately to severe active psoriatic arthritis: results of ADEPT. Arthritis Rheum 2005; 58:3279-89 24. Guideline for anti TNF alfa theraphy in psoriatic arthritis. Rheumatology 2005:44:390-397 108 Mayo 2009 en Medicina Mayo 2009 en Medicina 109