1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD EN RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA TRABAJO DE INVESTIGACIÓN UTILIDAD DE LA BIOPSIA CON AGUJA DE CORTE GUIADA POR TOMOGRAFÍA PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRA TISULAR EN NÓDULOS PULMONARES SÓLIDOS MENORES A 30mm PRESENTADO POR DR. JANÍN SEBASTIÁN HUERTA ASESORES MÉDICOS DR. CARLOS ENRIQUE ROJAS MARIN DRA. EUNICE ALEJANDRA LARA DR. JOSE LUIS RODRIGUEZ PALOMARES
2 INDICE Portada 1 Indice 2 Resumen 3 Introducción 4 Planteamiento del problema 6 Pregunta de investigación 7 Hipótesis 8 Antecedentes 9 Marco teórico. 11 Objetivos. 13 Justificación. 14 Metodología. 15 Resultados 16 Discusión.. 21 Conclusiones 22 Referencias bibliográficas.. 23 Anexos 24
3 RESUMEN El cáncer pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. En 2012 un estimado de 226, 000 nuevos casos de cáncer pulmonar fueron diagnosticados y 160,000 muertes son estimadas a ocurrir debido de la enfermedad. Solo el 15.9% de todos los pacientes con cáncer de pulmón viven 5 años o más después del diagnóstico (1). En México no existe un registro de casos de cáncer pulmonar en general, por lo que es difícil estimar su incidencia real. En lo que se refiere a lesiones metastásicas, el pulmón es un sitio de afectación extremadamente común. Los cánceres de mama, colon, riñón, útero, cabeza y cuello son los sitios primarios más comunes con una metástasis pulmonar. Coriocarcinoma, osteosarcoma, tumor testicular, melanoma, tumor de Ewing y carcinoma tiroideo frecuentemente metastatizan al pulmón, aunque la frecuencia de estos tumores primarios es relativamente baja (1). La tomografía computada es la modalidad de imagen más sensible para la detección de nódulos y masas pulmonares. Imágenes seccionales con tomografía computada permiten un diagnóstico seguro de lesiones pequeñas que antes eran completamente inaccesibles. La distinción entre lesiones benignas y malignas es necesaria para el diagnóstico preoperatorio y planeación del tratamiento. La biopsia percutánea es una técnica ampliamente utilizada para la obtención de muestras tisulares. El elemento crucial del procedimiento es la guía con estudios de imagen. La biopsia percutánea es menos invasiva y menos costosa que la mayoría de los métodos quirúrgicos. La precisión de la biopsia percutánea para el diagnóstico de malignidad en el torax es del 85 a 95%. La indicación más común para biopsia percutánea es el diagnóstico de malignidad, incluyendo neoplasias primarias, enfermedad metastásica y enfermedad recurrente después de tratamiento (2). Con la mejoría en los equipos de imagen y dispositivos con aguja de corte actualmente es posible obtener muestra histológica de lesiones de menor tamaño y más profundidad, no aumentando la frecuencia de complicaciones, por lo que en este momento es considerada la técnica de elección para realizar biopsia transtorácica.
4 INTRODUCCION El cáncer de pulmón representa la neoplasia maligna más frecuente en hombres a nivel mundial y la cuarta causa de cáncer en mujeres, mientras que en muertes por cáncer es la principal causa en hombres y la segunda en mujeres. A lo largo de los últimos años se ha observado una transición en los tipos histológicos del cáncer pulmonar de células no pequeñas, de una alta prevalencia del carcinoma epidermoide hacia un predominio de adenocarcinomas (1). La tomografía computada es la modalidad de imagen más sensible para la detección de nódulos y masas pulmonares. Imágenes seccionales con tomografía computada permiten un diagnóstico seguro de lesiones pequeñas que antes eran completamente inaccesibles. Existen diferentes métodos diagnósticos para la obtención de tejido en lesiones pulmonares y son utilizados dependiendo del tamaño y la localización; si son periféricas la posibilidad de realizar biopsia transtorácica es posible, no así en lesiones centrales en las cuales la broncoscopía es la mejor opción. Cuando la probabilidad de malignidad sea mayor al 60% evidenciado con PET-CT, o bien cuando la lesión no sea accesible para otros métodos diagnósticos, y el paciente sea clínicamente operable, la cirugía torácica video asistida representa la mejor alternativa, pues permite la resección completa de la lesión para estudio patológico con un mínimo de molestia para el paciente y baja morbilidad (2). La biopsia percutánea es una técnica ampliamente utilizada para la obtención de muestra tisular. El elemento crucial del procedimiento es la guía con estudios de imagen. La biopsia percutánea es menos invasiva y menos costosa que la mayoría de los métodos quirúrgicos. La precisión de la biopsia percutánea para el diagnostico de malignidad en el tórax es del 85 a 95%. La indicación más común para biopsia percutánea es el diagnóstico de malignidad, incluyendo neoplasias primarias, enfermedad metastásica y enfermedad recurrente después de tratamiento. El procedimiento también es usado para diagnóstico de procesos infecciosos o inflamatorios, colecciones líquidas y enfermedad difusa. Contraindicaciones relativas incluyen anormalidades en la coagulación, falta de un trayecto seguro hacia la lesión y un paciente no cooperador que incremente el riesgo de complicación. Una vez obtenida la muestra, el patólogo debe distinguir entre lesiones primarias del pulmón y lesiones metastásicas con el uso de inmunohistoquímica. En el caso de adenocarcinoma, el perfil típico del tumor primario pulmonar es positivo para citoqueratina 7 (CK7) y factor de transcripción tiroideo (TTF1) mientras que es negativo para citoqueratina 20 (CK20); la combinación de estos marcadores y otros como el CDX 2 pueden ayudar a determinar el sitio probable de origen del tumor (2).
5 En los adenocarcinomas la determinación de mutaciones del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico y la presencia o ausencia de mutaciones para k ras puede influir en la selección de pacientes para tratamientos con terapia blanco. El resultado de patología dictará la conducta a seguir en cada paciente.
6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Con los avances tecnológicos en tomografía computada se ha incrementado la detección de lesiones pulmonares pequeñas. La distinción entre lesiones benignas y malignas es necesaria para el diagnóstico preoperatorio y planeación del tratamiento. La biopsia transtorácica con aguja de corte actualmente es aceptada como un método seguro y preciso para establecer el diagnóstico de masas y nódulos pulmonares, sin embargo su precisión diagnóstica para nódulos pequeños no está bien establecida. Cuando el tamaño de los nódulos ha sido evaluado, algunos autores reportan una disminución en la precisión diagnóstica con nódulos menores, aunque otros reportan poca o ninguna diferencia. Por lo anterior y al no contar en nuestro instituto con dicha estadística decidimos realizar este trabajo demostrando la utilidad de la biopsia con aguja de corte en lesiones menores a 30mm.
7 PREGUNTA DE INVESTIGACION Cual es la utilidad y precisión de la biopsia con aguja de corte guiada por tomografía en lesiones pulmonares sólidas menores a 30mm realizadas en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo comprendido de enero del 2010 a junio del 2013
8 HIPOTESIS La precisión de la biopsia con aguja de corte guiada por tomografía para la obtención de muestra tisular adecuada para estudio histopatológico será menor mientras más pequeño sea el diámetro máximo del nódulo pulmonar. El porcentaje y gravedad de neumotórax será mayor mientras menor sea el tamaño del nódulo biopsiado debido a la dificultad técnica, mayor número de pases y reposicionamiento de la aguja.
9 ANTECEDENTES La obtención de muestra citológica o histológica en nódulos pulmonares sólidos es de gran importancia para normar la conducta y el tratamiento. Desde los años de 1960 se encuentran reportes de la biopsia aspiración con aguja fina (7). Es una técnica segura y bien establecida para el diagnóstico de neoplasias malignas. A pesar de su aceptación, los resultados son variables y dependen tanto de la habilidad del operador como del nivel de experiencia citopatológica. Una frecuencia moderada de falsos negativos y un pobre valor predictivo negativo limitan la utilidad de los resultados negativos para cáncer. Resultados subóptimos son obtenidos en linfoma y en subtipificar adecuadamente a los carcinomas. La sensibilidad de la aspiración con aguja fina en el diagnóstico de malignidad ha sido reportada de un 82 a 99 %. La desventaja es su baja especificidad en lesiones malignas que se ha reportado de 39 a 77% (8). En un esfuerzo por mejorar la precisión, en los años de 1990 algunos autores comenzaron a utilizar agujas de aspiración modificadas de pequeño calibre para la obtención de tejidos para evaluación histológica en adición a muestras citológicas de rutina (7). La precisión de la biopsia mejoró cuando los resultados de análisis citológico e histológico fueron combinados, pero la precisión del análisis histológico solo, fue marginal debido a que las agujas de pequeño calibre no obtenían muestra tisular suficiente. Al observar que el diagnóstico específico de enfermedad torácica focal benigna requería espécimen histológico que no podía ser obtenido con aspiración con aguja fina se comenzó a utilizar agujas de corte, limitadas para lesiones grandes en la periferia del pulmón, mediastino, pared torácica y pleura. Con el uso de agujas grandes de corte ( 14 18 Gauge ) se presentaron complicaciones frecuentes al atravesar parénquima pulmonar. Además, el número de pases realizados a través del parénquima para obtener múltiples muestras tisulares resultó en mayor número de neumotórax y sangrado. En 1998 Lucidarme et al describieron el uso de una aguja de corte con dispositivo automático, y un sistema coaxial 18 Gauge desmontable (8). La técnica obtuvo resultados comparables con la aspiración con aguja fina para el diagnóstico de cáncer pulmonar y la superó en el diagnóstico definitivo de lesiones benignas. Cuando el tejido es obtenido con agujas de corte, la precisión diagnóstica para lesiones no malignas, la caracterización del tipo celular en pacientes con carcinoma y la capacidad para diagnosticar carcinoma en la ausencia de un citopatólogo se ven aumentadas.
10 Históricamente, la biopsia con aguja de corte estuvo asociada con una mayor frecuencia de complicaciones, particularmente de hemorragia pulmonar y neumotórax. El avance reciente en dispositivos automáticos con aguja de menor calibre han permitido mejorar el diagnóstico de lesiones pulmonares y la fecuencia de complicaciones relacionadas al procedimiento. Con la mejoría en los equipos de imagen y dispositivos con aguja de corte actualmente es posible obtener muestra histológica de lesiones de menor tamaño y más profundidad, no aumentando la frecuencia de complicaciones, por lo que en este momento es considerada la técnica de elección para realizar biopsia transtorácica.
11 MARCO TEORICO El cáncer pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. En 2012 un estimado de 226, 000 nuevos casos de cáncer pulmonar y bronquial fueron diagnosticados y 160,000 muertes son estimadas a ocurrir debido de la enfermedad. Solo el 15.9% de todos los pacientes con cáncer de pulmón viven 5 años o más después del diagnóstico. En México no existe un registro de casos de cáncer pulmonar en general, por lo que es difícil estimar su incidencia real. El principal factor de riesgo es el tabaquismo. El humo del cigarro contiene muchos carcinogénicos químicos entre los que podemos nombrar a las nitrosaminas y benzopirenos. El riesgo incrementa conforme aumenta el número de paquetes de cigarrillos consumidos por día. Se considera al gas radón, un gas radioactivo, como agente causal del cáncer de pulmón. El asbesto es un carcinógeno conocido que aumenta el riesgo, especialmente en personas fumadoras. Se estima que cerca de 3 a 4% de los canceres pulmonares son causados por exposición al asbesto. Otros posibles factores de riesgo incluyen inflamación pulmonar recurrente, cicatriz pulmonar secundaria a tuberculosis, historia familiar y exposición a otros carcinógenos (1). La Organización mundial de la Salud divide al cáncer de pulmón dentro de dos clases principales basado en su biología, terapia y pronóstico: cáncer pulmonar de células no pequeñas y cáncer pulmonar de células pequeñas. El cáncer pulmonar de células no pequeñas acontece por más del 85% de todos los casos de cáncer pulmonar y este incluye 2 tipos principales: 1) carcinoma no escamoso ( adenocarcinoma, carcinoma de células grandes y otros tipos celulares; y 2) carcinoma de células escamosas. El adenocarcinoma es el tipo más común de cáncer pulmonar. Factores pronósticos favorables incluyen enfermedad en estadio temprano al diagnóstico, buen estado funcional, sin pérdida significativa de peso y género femenino. Una nueva sección en la evaluación de nódulos pulmonares sospechosos fue añadida en este año por la NCCN ( National Comprehensive Cancer Network ) para el cáncer pulmonar de células no pequeñas. Esta nueva sección señala que la tomografía a bajas dosis puede ser utilizada para detectar cáncer pulmonar en estadio temprano cuando presumiblemente es curable. Las guías recomiendan tomografía a dosis bajas para fumadores pasados o recientes en alto riesgo sin síntomas de cáncer pulmonar (1).
12 En lo que se refiere a lesiones metastásicas, el pulmón es un sitio de afectación extremadamente común. Grandes series de autopsias de pacientes con malignidad extratorácica revelan metástasis pulmonar en 20 a 54% de los pacientes. En las autopsias, los cánceres de mama, colon, riñón, útero, cabeza y cuello son los sitios primarios más comunes con una metástasis pulmonar. Coriocarcinoma, osteosarcoma, tumor testicular, melanoma, tumor de Ewing y carcinoma tiroideo frecuentemente metastatizan al pulmón, aunque la frecuencia de estos tumores primarios es relativamente baja (2). El diagnóstico temprano de metástasis pulmonar en pacientes con malignidad conocida es fundamental en la planeación del tratamiento oncológico. La tomografía computada es aceptada como la modalidad de elección para la detección de posibles metástasis pulmonares. Hallazgos radiológicos típicos de una metástasis pulmonar incluye múltiples nódulos redondos de tamaño variable localizados periféricamente y engrosamiento difuso del intersticio. Para la determinación del tipo histológico de lesiones nodulares pulmonares se debe tomar en cuenta principalmente la localización del tumor primario, y al inicio siempre se prefieren los métodos menos complejos. Para tumores periféricos ( localizados en dos tercios externos del pulmón ) el estudio de elección es la biopsia con aguja de corte ( tru-cut ) guiada por tomografía, la cual tiene baja morbilidad y proporciona tejido suficiente para estudios de patología y determinaciones de inmunohistoquímica. En los tumores centrales, el estudio de elección suele ser la broncoscopía, ya que tiene alta sensibilidad y especificidad cuando la lesión tiene extensión endobronquial ( cercana a 90% ), pero no así cuando la lesión no es visible, en estos casos el ultrasonido endobronquial puede ayudar a realizar el diagnóstico (2). En el caso de pacientes con metástasis, la biopsia se puede obtener de cualquier lesión, e igualmente siempre se optara por el método más accesible y menos mórbido. Los estudios de citología, ya sea por biopsia aspiración con aguja fina o esputo tienen baja sensibilidad y especificidad ( 50 60% ), proporcionan información limitada al médico y solo se recomiendan cuando no es factible obtener el diagnóstico por otros métodos. En ocasiones, cuando el diagnóstico no se puede establecer por ninguno de los métodos ya mencionados, se recurre a la biopsia a cielo abierto ya sea por toracoscopía o toracotomía, pero siempre debe considerarse en última instancia.
13 OBJETIVO GENERAL Establecer la utilidad y precisión de la biopsia con aguja de corte guiada por tomografía para la obtención de muestra tisular adecuada para estudio histopatológico en nódulos pulmonares sólidos menores a 30mm OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar el rendimiento de la biopsia con aguja de corte en cada subgrupo de estudio. Determinar el porcentaje de neumotórax como complicación del procedimiento en cada subgrupo de estudio. Determinar el número mínimo de fragmentos tisulares necesarios para diagnóstico histopatológico Describir los hallazgos histopatológicos encontrados en las muestras obtenidas.
14 JUSTIFICACION La tomografía pulmonar de alta resolución es uno de los estudios más solicitados en el servicio de radiología del Instituto Nacional de Cancerología Nódulos pulmonares únicos o múltiples son frecuentemente encontrados. Es necesario definir el origen de dichos nódulos ya que de ello dependerá el tratamiento a seguir. Es aquí donde toma un papel relevante la biopsia con aguja de corte guiada con tomografía, en conseguir muestra suficiente y adecuada para ser analizada por histopatología. Pero que tan precisa es la biopsia con aguja de corte en nódulos sólidos menores a 30 mm? La precisión de la biopsia percutánea en nódulos pequeños así como la frecuencia y gravedad de las complicaciones debería ser tomado en cuenta antes de realizar dicho procedimiento En nuestra institución no se cuenta hasta la fecha con un estudio que demuestre de manera efectiva la precisión del procedimiento en lesiones pulmonares pequeñas. Es por ello que decidimos realizar este trabajo de investigación.
15 METODOLOGIA El presente estudio se considera de tipo observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal. En nuestra base de datos se revisó el expediente electrónico y estudios de imagen de pacientes con presencia de uno o más nódulos pulmonares de etiología incierta, sometidos a biopsia con aguja de corte guiada por tomografía en el periodo comprendido de enero del 2010 a junio del 2013. El grupo de estudio comprendió 99 pacientes con biopsia de nódulo pulmonar menor a 30mm El tamaño de la lesión definido como el diámetro axial máximo fue medido con la ventana pulmonar estándar. Los pacientes fueron divididos en 3 subgrupos de acuerdo al diámetro máximo de la lesión. Todas las biopsias fueron realizadas por radiólogos intervencionistas o médicos radiólogos en entrenamiento bajo supervisión, en conformidad con el protocolo de radiología intervencionista en nuestra institución. Imágenes tomográficas fueron obtenidas a través de la región de interés usando un grosor de sección de 3-5mm revisados con ventana pulmonar. El procedimiento fue realizado con el paciente en posición prono, supino o decúbito lateral dependiendo de la localización de la lesión. El sitio de entrada elegido fue preparado y protegido en forma estéril. Inyección subcutánea de lidocaína al 2% fue usada para anestesia local. Técnica de biopsia coaxial con aguja de corte tipo trucut 18 Gauge y aguja introductora 17 Gauge fueron usados en todos los pacientes. La profundidad de la piel a la periferia de la lesión fue medida usando las imágenes tomográficas. Después de la inserción de la aguja se confirmó la adecuada posición de la punta en el interior de la lesión. Muestras del nódulo fueron obtenidas y enviadas a patología para su estudio y en casos solicitados a cultivo. Del reporte de patología se obtuvieron los siguientes datos: número de fragmentos recibidos, muestra adecuada o inadecuada y resultado histopatológico. La presencia y gravedad de complicaciones fueron valoradas en el estudio de control posprocedimiento. Los resultados de patología fueron confirmados con estudios de imagen seriados y con análisis de la pieza quirúrgica.
16 RESULTADOS La población de estudio incluyó 99 pacientes de los cuales 75 fueron mujeres y 24 hombres. SEXO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado MUJER 75 75.8 75.8 75.8 Válidos HOMBRE 24 24.2 24.2 100.0 Total 99 100.0 100.0 La edad mínima fue de 23 años, la máxima de 113 años con una media de 57. EDAD N Mínimo Máximo Media Desv. típ. EDAD 99 23 113 57.88 16.022 N válido (según lista) 99 66 pacientes presentaban malignidad previa o concurrente ( mama 19, cérvix 14, endometrio 11, linfoma 6, ovario 4, colorrectal 3, renal 3, próstata 2, melanoma 1, cavidad oral 1, testículo1, tiroides 1 )
17 El grupo de estudio se dividió en 3 subgrupos de acuerdo al diámetro máximo del nódulo, 44 pacientes entraron en el grupo de 21 a 30mm, 41 pacientes en el grupo de 11 a 20mm y 14 pacientes en nódulos menores a 10mm. TAMANO DEL NÓDULO El nódulo de mayor diámetro fue de 29mm, el menor de 6mm con una media de 18.8mm. La localización de los nódulos biopsiados fue de 29 en el lóbulo inferior derecho, 24 en el lóbulo superior izquierdo, 22 en lóbulo inferior izquierdo, 17 en lóbulo superior derecho y 7 en lóbulo medio derecho
El número de muestras adecuadas para estudio histopatólogico en cada subgrupo fueron los siguientes: 43 muestras adecuadas para el subgrupo de 21 a 30mm, 34 muestras adecuadas en el subgrupo de 11 a 20mm y 11 muestras adecuadas en el subgrupo de nódulos menores a 10mm con un porcentaje de precisión del 98 %, 83 % y 79 % respectivamente. 18
19 El número de pacientes con neumotórax fue de 15 en el subgrupo de 21 a 30mm, 11 en el subgrupo de 11 a 20mm y 4 en los menores a 10mm con un porcentaje de 34, 26.8 y 28.5% respectivamente. El neumotórax más severo se presentó en el subgrupo de nódulos menores a 10mm con necesidad de reexpansión pulmonar. El número de fragmentos por nódulo enviados a patología fue variable, siendo el mínimo de 1 y el máximo de 8 fragmentos con una media de 4.3 fragmentos. El número mínimo de fragmentos necesarios para diagnóstico fue de 1. NÚMERO DE FRAGMENTOS N Mínimo Máximo Media FRAGMENTOSOBTENIDOS 99 1 8 4.33 N válido (según lista) 99
20 Los diagnósticos histopatológicos reportados en la población de estudio ( 99 pacientes ) fueron los siguientes: Carcinoma primario de pulmón: 20 pacientes, de los cuales 14 fueron adenocarcinomas y 6 no adenocarcinomas. Carcinoma metastásico a pulmón: 52 pacientes con origen ginecológico, gastrointestinal, hematológico, genitourinario y partes blandas. Proceso infeccioso: 16 pacientes. Muestras inadecuadas para estudio: 11 pacientes.
21 DISCUSION La precisión diagnóstica de la biopsia con aguja de corte es afectada por el tamaño del nódulo pulmonar en estudio. En un artículo por vansonneberg et al, la precisión declinó progresivamente desde 90% para lesiones de 31 a 40mm a 73% para lesiones de 3 a 10mm (10). Li et al también demostraron una disminución en el porcentaje de precisión cuando compararon lesiones mayores de 15mm y aquellas menores de 15mm, con disminución de 96% hasta 74% respectivamente. En esta serie de 97 pacientes, 27 lesiones fueron menores de 15mm, con 12 de lesiones de 1 cm o menos (9). Tsukada también demostró una reducción significativa en precisión para lesiones pulmonares pequeñas. En las 138 biopsias realizadas, sólo 13 lesiones fueron de 1cm o menos, demostrando un 66.7% de éxito. La tasa de éxito en nuestro estudio para nódulos menores a 10mm es similar con lo reportado en la literatura con una precisión aproximada del 79% aumentando hasta 98 % en precisión para nódulos entre 21 y 30mm. Lo descrito en relación al aumento en el riesgo de neumotórax incluye lesiones pequeñas, profundas, número de pases, y enfermedad pulmonar subyacente. Kazerooni et al describió una mayor incidencia de neumotórax en lesiones pequeñas y profundas con un rango entre 16 y 44 %. Cox et al también reportó una frecuencia alta de neumotórax en lesiones menores a 10mm, alcanzando hasta un 65%. Nosotros no encontramos diferencia significativa en el porcentaje de neumotórax entre cada subgrupo de estudio, sin embargo el neumotórax más severo se presentó en nódulos menores a 1cm.
22 CONCLUSIONES El éxito para obtener una muestra adecuada para estudio histopatológico es menor conforme más pequeño es el diámetro máximo del nódulo pulmonar, con un porcentaje aproximado de éxito de 98% en nódulos entre 21 y 30 mm, disminuyendo a 83 y 79 % en los subgrupos de 11 a 20mm y menores a 10mm respectivamente. Aún así en el subgrupo de nódulos menores a 10mm el porcentaje de éxito del 79% es mayor que en series reportadas por otros autores. En cuanto al riesgo de neumótorax no apreciamos diferencia significativa entre los 3 subgrupos de estudio siendo concordante con lo reportado en la literatura, en la cual se hace referencia a un porcentaje aproximado de 30%. Sin embargo cabe resaltar que los neumotórax más severos se presentaron en los subgrupos de menor tamaño, lo que podría estar en relación con la mayor dificultad técnica, el mayor número de pases y reposicionamiento de la aguja para obtener la muestra. El número de fragmentos mínimos para diagnosticar malignidad es de uno, no así para asignar un subtipo especifico, ya que mayor número de fragmentos son necesarios para realizar inmunohistoquímica y otros estudios adicionales. Para confirmar los resultados de nuestra investigación será necesario analizar los resultados en una población mayor, con un número similar de pacientes en cada subgrupo, con nódulos de localización y profundidad similar.
23 REFERENCIAS 1. National Comprehensive Cancer Network 2. Oncología Medica, Instituto Nacional de Cancerología 3. Coaxial percutaneous biopsy technique with automated biopsy devices, Moulton et al, Radiology 1993 4. Transthoracic Needle biopsy with a coaxially placed, Klein et al, radiology 1996 5. Should cutting needles replace needle aspiration of lung lesions, Mcloud, radiology 1998 6. Intrapulmonary lesions: percutaneous biopsy with a detachable, 18 gauge, Lucidarme et al, Radiology 1998 7. Automated, Percutaneous Biopsy device, Wholey, Radiology 1990 8. CT guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of small pulmonary lesions, Wallace et al, Radiology 2002 9. CT guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules, Geraghty et al, radiology 2003 10. CT guided needle biopsy of small pulmonary nodules, Tomiyama et al, radiology 2000 11. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules, Westcott, Radiology 1997 12. Management of small pulmonary nodules at chest CT, Jeudy et al, Radiology 2008.