INTOXICACIONES. MEDIDAS GENERALES Antonio Atanes Bonome Bruno Rodríguez González Plácido Mayán Conesa DEFINICIÓN La intoxicación aguda se define como el síndrome clínico secundario a la introducción brusca de un tóxico en el organismo de forma accidental o intencionada, produciendo efectos nocivos en el individuo. Puede estimarse que en el ámbito nacional el número de intoxicaciones atendidas en los servicios de urgencias se sitúa en torno a 125.000 anuales, de los cuales 3000 tienen como destino la UCI y 1000 acaban falleciendo. En la atención al paciente intoxicado en urgencias de atención primaria seguiremos los siguientes pasos: Detección precoz de signos de alarma. (Cuadro 1). Orientación diagnóstica. Manejo inicial. Criterios de remisión hospitalaria y condiciones de traslado. EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS Es la base del diagnóstico en el 95% de las intoxicaciones. La mayoría de los pacientes mantienen cierto grado de conciencia. Una vez valorada la situación clínica del paciente, debemos preguntar qué ha consumido? cuánto?, cuándo?, vía de administración?, dosis?, asociación a otros tóxicos?, patología de base?, clínica acompañante?, medidas adoptadas antes de la llegada al centro médico? Si el paciente no está consciente podría ser útil la información proporcionada por familiares, amigos, en particular los que compartieron con el paciente las últimas horas de aparente normalidad. Debemos buscar entre los objetos personales del paciente restos de drogas. Si tenemos dudas sobre las características de la sustancia ingerida nos pondremos en contacto con el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de Madrid (24h) Telf. 915620420 ó 914112676 (exclusivo para hospitales) ó http://www.mjusticia.es/toxicología. 1
Intoxicaciones. Medidasgenerales. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Valoración ABC (vía aérea, ventilación, circulación) + Temperatura. -Los signos vitales deben explorarse y constatarse tempranamente y de forma repetida. 2. Valoración neurológica: -Escala de Glasgow (como elemento de comparación evolutiva, sin que tenga implicaciones sobre el pronóstico como en el TCE). -Tamaño y reactividad pupilar: midriasis (cocaína, anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, ) y miosis (opiáceos, organofosforados, ) -Focalidad neurológica. -Reflejos osteotendinosos. -Indicios de TCE (buscaremos presencia de hemotímpano, otorrea sanguinolenta, escoriaciones en cuero cabelludo,...). 3. Inspección: -Buscar signos de venopunción (fosa antecubital, debajo de la lengua, tobillo). -Desnudar al paciente en la búsqueda de posibles traumatismos asociados. -Coloración de la piel: Rojo cereza: CO. Cianosis achocolatada: tóxicos metahemoglobinizantes (los principales metahemoglobinizantes son nitratos y nitritos, ácido sulfihídrico, anilinas, fenacetina, ). -Olores del paciente que nos pueden orientar hacia determinadas causas, si bien la ausencia de éstos no las excluyen. Se citan a continuación algunos: Afrutado: etanol, acetona, hidrocarburos, clorados. Ajo: arsénico, organofosfatos, selenio, fósforo amarillo. Almendras amargas: cianuro. A pescado: zinc. Zanahorias: cicuta. -Presencia de ampollas cutáneas: CO y barbitúricos. -Exploración de la cavidad bucal: causticación, otras lesiones locales. -Sudoración intensa: salicilatos y organofosforados. 4. Exploración cardiopulmonar: -Registro de la tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria. -Monitorización ECG. 2
-Descartar broncoaspiración, edema agudo de pulmón no cardiogénico. -Descartar arritmia. 5. Exploración abdominal: descartar abdomen agudo. 6. Exploración rectal/vaginal: indicada ante la sospecha de bodypackers con disminución del nivel de conciencia. 7. Exploración extremidades: lesiones por picaduras de arácnidos y reptiles; edema muscular por síndrome compartimental secundario a rabdomiolisis en pacientes en coma durante periodo prolongado. SIGNOS DE ALARMA INICIAL Será fundamental distinguir aquellas intoxicaciones que necesitan una atención inmediata de aquellas que permiten un margen de tiempo para la actuación. Cuadro 1.SIGNOS DE ALARMA INICIAL: TAS >220 o <80, TAD >120 FC >120 o < 50 FR >25 o <8 Tª > 40 o <35ºC Glasgow <9 Convulsiones o tetania Parálisis o pérdida progresiva de la fuerza Quemaduras faciales Sat O 2 <90% con O 2 al 100% Ante la presencia de estos síntomas se debe decidir de inmediato el traslado a un centro hospitalario en ambulancia medicalizada. Mientras llega la ambulancia comenzaremos con el tratamiento específico inicial. SÍNDROMES TÓXICOS Se definen como un conjunto de hallazgos físicos que pueden servirnos de guía para la orientación inicial del paciente intoxicado, sobre todo cuando la anamnesis es dificultosa. Existen muchas excepciones por lo que deben ser tomados como una guía, nunca como un dogma. 3
Intoxicaciones. Medidasgenerales. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Tabla 1. Síndromes tóxicos (I) Síndrome Tóxico Constantes vitales Colinérgico Bradicardia (paciente húmedo) Taquipnea Hipotermia Anticolinérgico (paciente seco) Opiáceo Antidepresivos tricíclicos (ADT) Antihistamínicos Antiparkinsonianos Antipsicóticos Antiespasmódicos Atropina Amantidina Bromuro de ipratropio Midriáticos Relajantes musculares Plantas (Atropa belladona ) Opiáceos: morfina, codeína, heroína Opioides: metadona, pentazocina, petidina, fentanilo, tramadol, dexketopropoxifeno Benzodiacepinas (BZD) Barbitúricos Etanol CO Sd anticolinérgico LSD Anfetaminas Cocaina Baclofeno ISRS Hipnóticosedante Alucinógeno Taquicardia Taquipnea Hipertermia Bradipnea Bradicardia Hipotensión Hipotermia Bradipnea Hipotensión Hipertensión Taquicardia Taquipnea Manifestaciones clínicas Diaforesis Diarrea Salivación Broncoespasmo y broncorrea Confusión Miosis y visión borrosa Retención urinaria Piel seca Disminución peristaltismo Delirio Rubor facial Midriasis Coma Miosis Shock (casos graves) Estupor/coma Shock (casos graves) Alucinaciones visuales Diaforesis Desorientación Aumento peristaltismo Agitación Ataques de pánico Agentes causales Organofosforados Carbamatos Fisostigmina Edrofonio Setas (amanita muscaria ) Antídoto Atropina Fisostigmina Naloxona Flumazemilo (BZD) Oxígeno (CO) Continúa 4
Cont Tabla 1. Síndromes tóxicos (II) Síndrome Tóxico Constantes vitales Serotoninérgico Hipertensión Taquicardia Hipertermia Simpaticomimético Hipertensión Taquicardia Taquipnea Hipertermia Manifestaciones clínicas Diaforesis Aumento peristaltismo Hiperreflexia, clonus Temblor Agitación Midriasis Hipotensión/shock (casos graves) Rubor facial Diaforesis Ataxia Piloerección Hiperreflexia Agitación psicomotora Temblor Mioclonías Midriasis Diarrea Agentes causales ISRS selectivos (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram) ISRS no selectivos (venlafaxina, nefazodona, mirtazapina) IMAO ADT LSD Éxtasis (NMDA) Cocaína Cocaína Anfetaminas Agonistas α y β adrenérgicos Inhibidores recaptación noradrenalina Antídoto Ciproheptadina Olanzapina Clorpromazina BZD EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Determinación de glucemia con tira reactiva. 2. Electrocardiograma: valorar la existencia de arritmias o SCA (angina de Printzmetal). TRATAMIENTO GENERAL 1. ABC Vía aérea: Todos los pacientes intoxicados potencialmente pueden sufrir compromiso de la vía aérea. - Liberar de obstáculos como saliva, secreciones, vómito, dentadura postiza o la caída de la lengua hacia atrás. - Retiraremos manualmente los obstáculos, hiperextenderemos el cuello, colocaremos cánula de Guedel o en último caso procederemos a intubación orotraqueal. 5
Intoxicaciones. Medidasgenerales. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias - En pacientes con disminución de conciencia valorar si existe riesgo de broncoaspiración. Debemos valorar la existencia de reflejo nauseoso, tusígeno y respuesta a estímulo verbal. Si se conservan, procederemos a colocar al paciente en posición lateral de seguridad; si el paciente no presenta reflejo nauseoso ni tusígeno, debemos proceder al aislamiento de la vía aérea, p.e. intubación orotraqueal. Ventilación Puede comprometerse a nivel central (acción tóxica depresora directa) o pulmonar (broncoespasmo, edema agudo de pulmón, broncoaspiración, atelectasias). También puede provocar hipoventilación la aparición de crisis convulsivas de repetición. 1. Se administrará oxigenoterapia a alto flujo; si no es suficiente se procederá a intubación orotraqueal. 2. Se administrarán antídotos en casos indicados: -Opiáceos: naloxona. -Benzodiacepinas: flumazenilo. -Si ácido valproico, zolpiden, paracetamol o anticolinérgicos: ver capítulo especificidades fármacos. Circulación 1. Monitorizaremos electrocardiográficamente al paciente (al menos durante 6 horas en caso de intoxicación por sustancias cardiotóxicas). 2. Mantendremos un acceso venoso y perfusión de cristaloides (suero fisiológico) o expansores plasmáticos. 2. DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA Tras realizar una anamnesis breve, una exploración física y el procedimiento prioritario del ABC, nos ocuparemos de la descontaminación digestiva. Emesis +/- jarabe de ipecacuana De elección en medio extrahospitalario si no es posible el lavado reglado, sólo en los casos no contraindicados y en la primera media hora de la intoxicación. Contraindicaciones: Riesgo de broncoaspiración. Ingesta de sustancias corrosivas, con alto poder irritativo, Desconocimiento del tóxico. 6
Pacientes debilitados, ancianos, embarazadas, bajo nivel de conciencia, Fármacos: antidepresivos tricíclicos, AINES, barbitúricos, ß- bloqueantes, Lavado gástrico Sólo es útil en la primera hora de la intoxicación, salvo en tóxicos que retrasan vaciado gástrico como anticolinérgicos. Ha de considerarse en aquellos pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente peligrosa. Consiste en la administración y posterior aspiración de una cantidad de líquido (suero salino) a través de una sonda de lavado multiperforada de 12-13 mm, preferiblemente orogástrica. Contraindicaciones: Alteraciones anatómicas: estenosis esofágica, obstrucción nasofaríngea o esofágica. Traumatismo craneal, maxilo-facial y/o sospecha de fractura de la base del cráneo (puede ocurrir que la sonda vaya al encéfalo si se inserta vía nasal. Se usará exclusivamente la vía orofaríngea). Ingesta de cáustico. Ingesta de hidrocarburo (no está claro). Historia de hemorragia o perforación intestinal, cirugía esofágica o varices esofágicas. Embarazo y lactancia. Disminución de la conciencia sin aislamiento de la vía aérea. Niños menores de 6 meses. Enfermedad cardíaca o respiratoria grave. HTA no controlada. Carbón activado Su objetivo es llevar a cabo la adsorción del tóxico en el tracto gastrointestinal, para disminuir la absorción digestiva del mismo. Indicaciones: Administración postlavado gástrico. Ingesta presumiblemente tóxica. Ingesta reciente <2 horas (varía en función del estado neurológico del intoxicado y tipo de tóxico entre otros factores). 7
Intoxicaciones. Medidasgenerales. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Contraindicaciones: Ingesta de ácido, álcali, hidrocarburos, metanol, etanol, hierro. Riesgo de perforación o hemorragia. Riesgo de aspiración. Vía aérea no protegida. Alteraciones anatómicas del tracto gastrointestinal. El vaciamiento gástrico con jarabe de ipecacuana o lavado gástrico es una medida eficaz si se realiza en la primera hora y no hay contraindicaciones. Si no es posible realizar el vaciado/lavado gástrico, el carbón activado como única medida ha demostrado una eficacia suficiente como para ser recomendado como alternativa única inicial. Si el paciente no colabora tendrá que realizarse la administración mediante sonda nasogástrica. Puede dar lugar a vómitos como efecto secundario. La dosis inicial suele ser 0,5-1g/kg diluido en 200-400 ml de agua. La administración repetida es especialmente útil para prevenir la absorción de dosis muy elevadas de fármacos que pongan en peligro la vida del enfermo o en aquellos con circulación enterohepática, asociados, en este caso a catárticos para acelerar el tránsito intestinal. Debe administrarse incluso hasta 12 horas tras la ingesta antidepresivos tricíclicos. La colocación de sonda y administración de carbón activado debe hacerse en urgencias de Atención Primaria antes de trasladar al paciente, sobre todo en intoxicaciones graves. 3. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS INTOXICACIONES Sistema Nervioso Central (SNC) 1. Depresión del SNC -Glasgow < 8. Coma. -Guía de actuación ante depresión del SNC de causa no conocida: Determinación glucemia. Si existe hipoglucemia: medidas correctivas. Administración 0,4mg iv naloxona. Si hay sospecha de intoxicación por opiáceos. 100 mg tiamina im. En pacientes malnutridos y/o alcohólicos. Flumazenil 0,3 mg iv. Si hay sospecha de intoxicación por benzodiacepinas -Si persiste Glasgow < 8 intubación orotraqueal. 2. Convulsión -Proteger vía aérea con tubo de Guedel. 8
-Primera elección: benzodicepinas iv (diazepam 5-10mg iv, midazolam bolos de 2 mg intravenosos hasta lograr el efecto deseado). -Segunda elección: fenitoína (15-20 mg/kg) -Oxigenoterapia mediante mascarilla Venturi al 50%. -Medición de glucemia capilar ya que la causa más frecuente de convulsión es la hipoglucemia. -En convulsiones secundarias a intoxicación utilizaremos antídotos cuando sea posible. 3. Agitación -Inmovilización física. -Tratamiento farmacológico: -Benzodiacepinas (preferiblemente vía iv; si no se consigue puede administrarse vía im): Diazepam 10 mg iv (no im; absorción errática). Clorazepato dipótasico 50 mg im. Midazolam 0,1 mg/kg iv. -Neurolépticos (si presenta síntomas psicóticos): Haloperidol 5 mg iv; se puede repetir cada 30 minutos hasta 30 mg 24h. Levomepromazina 25-50 mg; se puede repetir cada 2-4h hasta 200 mg. Una combinación frecuentemente utilizada es haloperidol + levomepromazina + biperideno. Cardiovasculares 1. Hipotensión Se administrará suero fisiológico o expansores plasmáticos (suero glucosado si antidepresivos tricíclicos). 2. Arritmias -Están descritas múltiples formas como son: FA, braquicardia/taquicardia sinusal, bloqueo AV, Síndrome de Brugada, TV. -El tratamiento será el habitual de cada arritmia, teniendo en cuenta que una vez eliminada la droga la arritmia cesará. -En la intoxicación por antidepresicos tricíclicos los betabloqueantes están contraindicados. En la TV se empleará bicarbonato sódico iv y no resulta eficaz la lidocaína; están contraindicados la fenitoína y los antiarrítmicos tipo IA y IC. 9
Intoxicaciones. Medidasgenerales. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias En la intoxicación por IMAO están relativamente contraindicados los betabloqueantes y calcioantagonistas. El tratamiento de elección para la TV será la lidocaína. 3. Síndrome coronario agudo Principalmente presente en el síndrome simpaticomimético. Suele presentarse bajo la forma de angina de Printzmetal. 4. Miocarditis/ miocardiopatía 5. Edema agudo de pulmón no cardiogénico Puede aparecer en las intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital y opiáceos entre otros. Al margen de la etiología, se trata con soporte ventilatorio (con PEEP) y tratamiento de soporte. 6. Parada cardíaca Requiere las medidas habituales de reanimación, teniendo en cuenta la existencia de causas reversibles. Metabólicas 1. Hipotermia Descenso de la temperatura corporal central por debajo de los 35ºC. Exige monitorización del paciente y medidas de recalentamiento externo (mantas térmicas) e interno (sueroterapia calentada a 37-40ºC). 2. Hipertermia Fallo multiorgánico debido a temperatura central >41ºC por fallo en la termorregulación. Se instaura oxigenoterapia, medidas de reducción de temperatura generales (desnudar paciente, aplicar agua, ventiladores). 3. Hipoglucemia -Se trata con glucosa hipertónica 50% hasta 2 o 3 veces; si no resulta efectivo hidrocortisona 100 mg iv cada 6 horas. -Administraremos 1 ampolla de tiamina antes de la reposición de la glucemia para evitar encefalopatía de Wernicke. 10
Los errores más frecuentes en el tratamiento a este tipo de pacientes son: Olvidar la prioridad del soporte cardiopulmonar frente a cualquier antídoto o método de depuración. No proteger la vía aérea del enfermo con alteración del nivel de conciencia. No descartar hipoglucemia y no administrar el antídoto correspondiente (naloxona, flumacenilo). No valorar el intervalo asistencial ni la dosis ingerida. Inducir vómitos en pacientes con alteración de la conciencia. Practicar el lavado gástrico con el enfermo en posición inadecuada (posición lateral de seguridad). No valorar el beneficio del carbón activado. Retrasar el inicio de oxigenoterapia en intoxicaciones por CO. Retrasar el lavado ocular y cutáneo tras la exposición a cáusticos, irritantes o sustancias liposolubles (insecticidas, disolventes). Retrasar la dilución inmediata con agua, leche o agua albuminosa tras la ingesta de causticos o irritantes (si no hay riesgo de broncoaspiración). Intentar neutralizar con álcalis la ingesta de ácidos, y viceversa. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE Las intoxicaciones leves involuntarias en las que no se prevean efectos tóxicos tardíos serán subsidiarias de alta domiciliaria. Toda intoxicación aguda potencialmente grave debe ser derivada a un centro hospitalario ya sea para ingreso u observación. Durante el traslado hay que asegurar el soporte vital, por lo que debe ser acompañado de personal sanitario. Si no se realiza lavado gástrico en el medio extrahospitalario, el paciente debe ser trasladado en decúbito lateral izquierdo para así mantener el tóxico en el estómago el mayor tiempo posible y evitar la aspiración en caso de emesis espontánea. BIBLIOGRAFÍA Medicina de Urgencias y emergencias. Guía de diagnóstico y protocolos de actuación. 4ª Ed Luis Jiménez Murillo. Manual de diagnóstico y Terapéutica médica 12 octubre. 6ª Ed. Medicina Interna Farreras Rozman 16ª Ed. Tratado de Medicina de Urgencias M.S. Moya Mir. 1ª Ed. 2011. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias 3ªEd. 2010. 11