Dra. Giovanna Tincopa Año 2014 - Revisión: 2 Página 1 de 7 Conceptos Iniciales El acné es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que involucra las unidades pilosebáceas. Se caracteriza por la formación de comedones, pápulas, pústulas, nódulos y cicatrices que aparecen principalmente en cara y parte superior de tronco. Afecta con más frecuencia a adolescentes y predomina entre los 12 a 25 años en varones. Tiende a resolverse entre los 20 y 25 años, mientras en las mujeres puede persistir hasta los 30 a 40 años. Suele ser más grave en varones que en mujeres. Fisiopatogenia Es una afección de la unidad pilosebácea, la cual está constituida por un folículo, la glándula sebácea y el pelo rudimentario o vello. Se consideran 4 factores fisiopatogénicos: 1. Hiperqueratosis por retención e hiperproliferacion de las células del conducto folicular: una hipótesis sería que los andrógenos participan como factor inicial en la hiperproliferacion folicular. 2. Aumento de la producción sebácea: hacia los 8 ó 9 años, previo a la aparición de los caracteres sexuales secundarios, la glándula suprarrenal empieza a producir mayores cantidades de sulfato de dehidroepiandrostenodiona (SDHEA), con incremento del tamaño de la glándula sebácea y mayor producción de sebo. La seborrea es esencialmente hormono-dependiente, en particular por efecto androgénico. 3. Proliferación y colonización por Propionibacterium acnes: este microorganismo no inicia el acné, pero contribuye a desencadenar el proceso inflamatorio. Actúa tanto en los mecanismos inmunológicos (como antígeno) como en los no inmunológicos, provocando directamente inflamación o induciendo cambios bioquímicos en el sebo (producción de ácidos grasos libres, fuertemente irritantes). Tiene fuerte capacidad inmunoestimulante e interviene en la estimulación de los linfocitos T y en la producción de citoquinas. 4. Respuesta inflamatoria inmune: las citoquinas proinflamatorias, como la interleuquina (IL) 1-alfa, serían una primera señal para las células endoteliales. La piel es el mayor reservorio de esta citoquina. Además, P. acnes puede determinar la liberación de varias citoquinas proinflamatorias como CXCL8 (antes IL-8), IL-12 y factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, a través de la estimulación y unión con receptores específicos de los monocitos y neutrófilos que rodean la unidad pilosebácea acneica. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 15/09 30/09
Página 2 de 7 Clínica 1. No Inflamatorio comedogénico: presencia de comedones abiertos (puntos negros), por dilatación del folículo sebáceo. La superficie es oscura debido a la melanina; también se describen comedones cerrados (de orificio casi perceptible, de superficie blanca). 2. Inflamatorio papulo-pustuloso: presencia de pápulas de 1 a 5 mm de diámetro, rojas y sensibles, así como de pústulas que asientan sobre una base dura. nódulo-quístico: nódulos (lesiones de más de 5 mm de diámetro) y quistes. conglobata: generalmente afecta a varones adultos (18 a 30 años). La localización excede a la del acné vulgar, con compromiso de cuello, miembros superiores, abdomen, glúteos, axilas, ingle y periné. El cuadro clínico se inicia con comedones con múltiples aperturas, pápulas, pústulas, nódulos y quistes, que evolucionan a formas muy inflamatorias, intensamente dolorosas, con tendencia a la supuración y mal olor característico. En ocasiones se ulceran y forman tractos fistulosos múltiples. Las cicatrices pueden ser irregulares, atróficas o queloideas, con tendencia a ser desfigurantes. Se puede acompañar de anemia normocítica y normocrómica, leve leucocitosis y aumento de la eritrosedimentacion (VSG). fulminans: se inicia en forma súbita, con lesiones pustulosas, flemonosas, tractos que evolucionan a úlceras necróticas, con secreción purulenta, dolorosas, que originan costras hemorrágicas y cicatrices residuales importantes. Las lesiones se localizan en tórax, hombros y los dos tercios superiores de la espalda, con afectación facial variable pero menos intensa. El estado general está comprometido. En el laboratorio pueden verificarse VSG aumentada, leucocitosis con neutrofilia y hematuria microscópica. Se ha descripto en asociación con manifestaciones sistémicas, como mialgias difusas, miositis, artralgias o artritis no destructivas; las manifestaciones osteoarticulares se agrupan bajo el acrónimo SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis). Esta forma de la enfermedad se trata con metilprednisolona por vía oral (0.5 a 1 mg/kg/día con disminución progresiva de la dosis) y antibióticos sistémicos (tetraciclinas por 2 semanas); se pueden asociar antiinflamatorios no esteroides (AINE). Luego de controlado el proceso inflamatorio, se continua con los tratamientos habituales. Se ha descripto el desencadenamiento de este cuadro al utilizar isotretinoina en pacientes con acné.
Página 3 de 7 3. Variantes excoriado: se caracteriza por áreas inflamadas, algunas cubiertas por costras superficiales. De forma secundaria a la necesidad imperiosa de los pacientes de tocarse, puede dejar cicatrices. neonatal: se presenta desde el nacimiento hasta los 3 meses de vida, predomina en varones con una proporción de 5:1. El cuadro es leve y transitorio, con predominio de lesiones no inflamatorias en frente y mejillas, ocasionalmente pápulas y pústulas. Algunos autores responsabilizan a las glándulas suprarrenales neonatales, que por su hiperactividad producirían cantidades significativas de SDHEA, con estimulación de las glándulas sebáceas. En formas no inflamatorias se puede usar tretinoína en concentraciones muy bajas; en las inflamatorias, se emplean tópicos con eritromicina al 4% o peróxido de benzoilo al 2.5%. infantil: comienza entre los 3 y 6 meses de vida y predomina en los varones (como el acné neonatal). Las glándulas suprarrenales inmaduras, tanto en varones como en mujeres, producen niveles altos de DHEA; luego del primer año, estos niveles se mantienen normales hasta la pubertad. Clínicamente suelen ser lesiones no inflamatorias, en ocasiones con pápulas y pústulas; en casos graves debe descartarse patología endocrina subyacente (cortisol plasmático, testosterona total y libre, SDHEA, 17-hidroxiprogesterona, gonadotrofinas [LH, FSH], androstenediona, prolactina) y estudios por imágenes (ecografía, tomografía computada o resonancia magnética, en función del caso individual) para descartar factores como pubertad temprana, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing y tumores (benignos o malignos) de origen gonadal, hipofisario o hipotalámico. El tratamiento es local; en casos graves, se indican antibióticos por vía oral (eritromicina en dosis ajustada al peso) e isotretinoina (0,2 a 1.5 mg/kg/día) en formas quísticas y recalcitrantes. prepuberal: es poco frecuente. Se presenta antes de los 8 años en mujeres; se atribuye en la mayoría de los casos a una causa hormonal, con necesidad de descartar patología suprarrenal (adenomas, carcinomas, enfermedad de Cushing, hiperplasia adrenal congénita, hiperandrogenismo funcional adrenal). La causa más frecuente en niñas es el síndrome de ovario poliquístico (SOP), habitualmente asociado con insulinorresistencia. del adulto: presente en personas mayores de 25 años. Suele ser de grado leve a moderado, de localización facial, con predominio peribucal, en mejillas y áreas mandibulares. Se propone realizar laboratorio con perfil hormonal en caso de acné de aparición súbita, irregularidades menstruales, obesidad, fertilidad reducida, resistencia a la insulina, síndrome SAHA (seborrea-acné-hirsutismo-alopecía), escasa respuesta al tratamiento convencional o recaídas al poco tiempo de finalizar terapia con isotretinoina. Cuando se asocia con una endocrinopatía se trata en conjunto con Endocrinología y Ginecología. Además del tratamiento tópico, se indica terapia
Página 4 de 7 hormonal (puede utilizarse acetato de ciproterona con etinilestradiol, espironolactona, flutamida o drospirenona). cosmético: provocado por la aplicación tópica de cosméticos. Afecta a personas de cualquier edad, con predominio de mujeres. Se caracteriza por comedones cerrados, pápulas y pústulas. Las sustancias que pueden producirla son: lanolina, coaltar y derivados, manteca de cacao, miristato de isopropilo, azufre, escualeno, brillantinas, geles y fijadores para el cabello, aceites con parafinas para alisar el cabello, esteres de ácidos grasos y los pigmentos. El tratamiento consiste en evitar el agente causal, así como en el uso de tretinoína y antibióticos locales. mecánico: la causa parece la cornificación excesiva por trauma local persistente que se exacerba con la mayor sudoración. Las causas incluyen el uso de vinchas, cascos, jabones abrasivos, prendas ajustadas de lana o fibra sintética (bufandas, poleras). Las lesiones son inflamatorias (pápulas y pústulas). El tratamiento, además de eliminar el elemento causal, consiste en el uso de tretinoína local y alfahidroxiácidos. ocupacional: acné por aceites minerales, cloro acné inducido por fármacos: se caracteriza por el monomorfismo lesional, con pápulas eritematosas y pústulas, en ocasiones prurito. La localización excede a la del acné vulgar. Se indica suprimir la droga causal y tratamiento local y sistémico convencional. Hormonas Corticoides ATCH (adenocorticotrofina) Esteroides anabólicos Gonadotrofinas Andrógenos Anticonceptivos (norgestrel) Progesterona Halógenos Bromo Yodo Antibióticos Tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina) Etionamida Dimetilcloro-tetraciclinas Fármacos Causantes de Vitaminas Riboflavina (B 2 ) Cianocobalamina (B 12 ) Piridoxina (B 6 ) Calciferol (D) Antiepilépticos Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina Otros: troxidona, trimetadiona Psicofármacos Fenotiazinas Diazepam Haloperidol Hidrato de cloral Litio Otros: psoralenos (+ UVA), propranolol, tiouracilo, halotano, ciclosporina, azatioprina, sales de oro, quinidina, quinina, cetuximab
Página 5 de 7 Diagnóstico del Clínico (principalmente) Evaluar lesiones presentes. Cantidad, ubicación y extensión. Manifestaciones asociadas: seborrea, hirsutismo, alopecia. Descartar diagnósticos diferenciales: rosácea, dermatitis seborreica, psicosis de la barba, enfermedad de Fabre-Racouchot, dermatitis perioral, foliculitis de la barba, foliculitis eosinofilica en pacientes VIH positivos, angiofibromas. Estudios Complementarios (en casos seleccionados) Perfil hormonal: testosterona total y libre, SDHEA, prolactina, hidroxiprogesterona, índice FSH/LH, delta-4-androstenediona, hormonas tiroideas. El SOP es la patología más frecuente en mujeres con alteraciones hormonales y acné tardío. Imágenes: para diagnóstico de SOP o tumores benignos o malignos asociados. Tratamiento no Inflamatorio Higiene facial. Retinoides tópicos. Inflamatorio Higiene facial. Tratamiento tópico: o Ácido salicílico o Ácido glicólico. o Ácido azelaico o Peróxido de benzoilo: al 5% en cara, al 10% en espalda. o Retinoides: tretinoína, tazaroteno, adapalene. o Resorcinol. o Alfa hidroxiácidos. o Peróxido de benzoilo/adapalene. o Peróxido de benzoilo/clindamicina. o Peróxido de benzoilo/eritromicina.
Página 6 de 7 Antibióticos (la duración no debería exceder las 12 semanas) Minociclina 100 mg/día. Tetraciclina 1 g/día Doxiciclina 50 a 100 mg/día Limeciclina 150 a 300 mg/día Azitromicina 500 mg/día. Terapia fotodinámica. Técnicas complementarias: nieve carbónica, cosmetología (limpieza con extracción de comedones, microdermoabrasión, peeling químico) Isotretinoína: la indicación por vía oral es el acné inflamatorio moderado o grave, o sin respuesta a otros tratamientos. Dosis: 0.5 a 1 mg/kg/día, hasta llegar a una dosis acumulativa de 1 a 1.5 mg/kg/peso. Se solicita laboratorio al inicio, al mes y al finalizar el tratamiento (hemograma, hepatograma, lipidograma); en mujeres se solicita subunidad beta-hcg 2 semanas antes del inicio de la medicación y se repite todos los meses. Se propone interconsulta con ginecología para inicio de doble método anticonceptivo y hasta 2 meses de terminado el tratamiento, con firma de consentimiento informado en todas las mujeres y en varones menores de 18 años. Cicatrizal Peeling químico. Microdermoabrasión. Láser de CO 2 ablativo o fraccionado.
Página 7 de 7 Bibliografía 1. Tan J, Schlesinger J, Brodell R, Jones T, Cruz A, Kerrouche N, Jarratt M. Short-Term combination therapy and long-term relapse prevention in the treatment of severe acne vulgaris. Journal of Drugs in Dermatology 2012; 11:174-180. 2. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, Van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R; American Academy of Dermatology/American Academy of Dermatology Association. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007;56:651-663. 3. Baran R, Maibach. Keratolytic treatment of acne. Textbook of cosmetic dermatology 2010.40:352-364 4. Rivera A, Guerra A, Manejo del acné en mujeres mayores de 25 años. Actas Dermosifiliogr 2009;100:33-37. 5. Tan JKL, Jones E, Allen E, Pripotnev S, Raza A, Wolfe B. Evaluation of essential clinical components and features of current acne global grading scales. J Am Acad Dermatol 2013;69: 754-761. 6. Yin R, Hao F, Deng J, Yang XC. Investigation of optimal aminolaevulinic acid concentration applied in topical aminolaevulinic acid- photodynamic therapy for treatment of moderate to severe acne: a pilot study in Chinese subjects. British Journal of Dermatology 2010, 163:1064-1071. 7. Tan J, Wolfe B, Weiss J, Stein-Gold L, Bikowski J, Del Rosso J, Webster G Lucky A, Thiboutot D, Wilkin J, Leyden J, Chen M.M. Acne severity grading: determining essential clinical components and features using a Delphi consensus. J Am Acad Dermatol 2012, 67:187-193. 8. Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Rodmann R, Finlay A, Ganceviciene R, Haedersdal M, Layton A, Lopez-Estebanz JL, Ochsendorf F, Oprica C, Rosumeck S. European evidence-base, guidelines for the treatment of acne. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2012, 26 (suppl.1): 1-29. 9. Dreno B, Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Rendon MI, Berson DS, Cohen JL, Roberst WE, Starker I, Wang B. Expert opinion: efficacy of superficial chemical peels in active acne management- what can we learn from the literature today? Evidencebased recommendations. Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology 2011, 25:695-704. 10. Alexis A. Clinical considerations on the use of concomitant therapy in the treatment of acne. Journal of Dermatological treatment 2008, 19: 199-209. 11. Leyden J, Del Rosso J, Webster G. Clinical considerations in the treatment of acne vulgaris and other inflammatory skin disorders a status report. Dermatol Clin 2009; 271-315. 12. Kaminsky A. Grupo latinoamericano del estudio de acné GLEA. enfoque global 2007. 13. Consenso sobre acné. Sociedad Argentina de Dermatología 2005.