ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TÓPICO DEL PIE DE ATLETA UPDATE IN TOPICAL TREATMENT OF ATHLETE S FOOT AUTORES: 1 Joaquín Páez Moguer; 2 Pilar Camarero Gómez; 3 Rafael González Úbeda; 1 José Luis Ledesma Vargas;; 4 Gabriel Gijón Noguerón; 1 Ana M. Jiménez Cebrián; 5 Andrés López del Amo Lorente. 1 Prof. Asociado de Podología de la U.M.A. 2 Diplomada en Podología y Enfermería. 3 Prof. Máster Biomecánica y Ortopodología de la U.S. 4 Profesor Colaborador de Podología de la U.M.A. 5 Diplomado en Podología y Fisioterápia. Correo: joaquinpaez@uma.es Dirección: Joaquín Páez Moguer, E.U. Ciencias de la Salud. Paseo de los Martiricos s/n. C.P.: 29071.
TÍTULO: ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DEL PIE DE ATLETA TITLE: UPDATE IN TOPICAL TREATMENT OF ATHLETE S FOOT RESUMEN: El pie de atleta conocido también como micosis del pie o tiña pedis, es una infección común causada principalmente por dermatofitos antropofílicos, en la planta y los espacios interdigitales del pie. Es la micosis superficial más común en la población, alrededor del 15% tiene una infección por hongos en el pie. Con el crecimiento del número de personas que practican deportes, está aumentando el número de afecciones específicas en esta población. El tratamiento de la tiña del pie se realiza básicamente, con antifúngicos tópicos, aunque en ciertas ocasiones debemos usar antifúngicos sistémicos en cuadros crónicos, complicados o extensos. Las formulaciones farmacológicas que con mayor frecuencia utilizamos en podología pertenecen principalmente a dos grandes familias: grupo de los Imidazoles y el grupo de las Alilaminas. La investigación ha demostrado que las infecciones micóticas no son una enfermedad menor que pueda curarse sin tratamiento o con un tratamiento inadecuado, siendo el objetivo de esta revisión, realizar una actualización en los tratamientos que existen para la curación del pie de Atleta. Palabras Clave: Pie de Atleta, Micosis, Tiña del pie, Tratamientos Tópicos. ABSTRACT: SUMMARY: The athlete's foot also know as a mycosis of the foot or it Tienea pedis, is a common superficial fungal infection, mainly caused by anthropophilic dermatophytes of the sole and interdigitals spaces of the foot. It is the most common superficial mycosis in the population, around 15% has a fungal infection in the foot. With the growing number of athletes s, is increasing the number of specific diseases in this population.. The treatments of tinea pedis is made basically, with topical antifungals, although in certain occasions we should use systemic antifungals in chronic, complicated or extensive disease. Pharmacological formulations that most often use in podiatry belong mostly to two big families: group of the Imidazoles and the group of the Allylamines. The investigation has demonstrated that fungal infections aren t a less disease, it cannot cure without treatment or with an inadequate treatment. The objective of this review is to carry out an update in the treatment that are for the healing of the athlete s foot. Keywords: Athlete's foot, Mycosis, Tinea Pedis, Topic treatment.
INTRODUCCIÓN: El pie de atleta, también conocido como Tiña del pie, tiña Pedis y Micosis del pie, abarca una patología que representa un cuadro sindrómico que engloba todas las micosis superficiales, de los pies, incluida las candidiasis y con frecuencia con infecciones bacterianas sobreañadidas 1,2,3,4,5. El Pie de atleta es una infección producida por un grupo de hongos queratinofílicos que invaden el estrato córneo de la piel la planta del pie y espacio interdigital, (la afectación aislada del dorso del pie se considera tiña corporal) 1,2. El 98% de las micosis del pie, está causado por Dermatofitos., que son aquellos que se alimentan del estrato córneo de la piel, en concreto de la queratina, no produciéndose infecciones de estructuras internas. Dentro de los dermatofitos tenemos 3 grupos (Tabla 1) 1,2,3,6. : Tipo Antropofílicos Zoofílicos Geofílicos Tabla 1 Trichophyton Rubrum. Trichophyton Mentagrophites var. Interdigitale. Trichophyton Tonsurans. Trichophyton Schonleini. Trichophyton Interdigitale. Trichophyton Violaceum. Epidermophitom Flocosum. Microsporum Ferrugineum. Microsporum soudanense. Microsporum Audouinii Microsporum Canis. Microsporum Gallinae. Microsporum Nanum. Trichophyton Equinum. Trichophyton Verrucosum. Trichophyton Mentagrophites. Trichophyton Terrestre. Trichophyton Ajelloi. Microsporum Gypeseum Microsporum Fulvum - Dermatofitos Antropofílicos, suelen causar lesiones crónicas con poca reacción inflamatoria, y en algunos pacientes pueden causar una infección subclínica, aunque pueden contagiar a otras personas. Los dermatofitos Antropofílicos más frecuentes son 1,2, (Tabla 2)
Dermatofito Antropofílico % Agente Etiológico Clínica T. Rubrum 82% Clínica leve o subclínica. Mayor resistencia al tratamiento. Observaciones Es el que más ha crecido en el último siglo. T.Mentagrophytes 10% Clínica moderada. Ha sido desplazado por el vari.interdigitale T. Rubrum E.Floccosum 2% Clínica moderada-grave. A principios del siglo XX, era el más frecuente. Tabla 2 - Dermatofitos Zoofílicos, también pueden contagiar al ser humano por transmisión animal, aunque son mucho menos frecuentes las infecciones que las de los antropofílicos su cuadro suele ser más severo. - Dermatofitos Geofílicos, tienen como hábitat el suelo y se alimentan de restos de queratina desprendida por animales y personas. Raramente infectan al hombre. Otros agentes causales no dermatofitos como levaduras (Cándidas), Scytalidium dimidiatum y Scytalidium Hyalium que en ocasiones también pueden dar un cuadro similar. La micosis del pie se considera un tributo de la civilización por el uso de calzado. El nombre de pie de atleta deriva de la mayor afectación que se produce en este tipo de pacientes, debido a las situaciones de maceración provocada por una hipersudoración y una situación de oclusión, por el uso de calzado poco transpirable, durante un tiempo prolongado 1. Al estar la en una situación de oclusión aumenta la tensión de CO 2, que favorece el crecimiento del hongo. Según un estudio realizado por Caputo R, y colbs. 7, el riesgo en deportistas era dos veces mayor que en no deportistas. La Micosis del pie presenta una distribución universal. Apareciendo con más frecuencia en las estaciones de Primavera-Verano. Diferentes estudios señalan que alrededor del 20% de la población está infectada por dermatofitos y los que padecen pie de atleta alcanza al 15% de la población total. El 70% tiene riesgo de sufrir un cuadro de tiña del pie una vez en su vida. En un 80% de los pacientes tiene una afectación en ambos pies, aunque sólo un pie presente lesiones visibles 7,8,9,10,11,13. En un estudio realizado por Monzón A y colbs. 2001 9, con población española, encontraron que la media de de edad de los pacientes era de 38,7 años y con una distribución del 55,6 de varones, aunque se puede observar en ambos sexos y a cualquier edad. Aparece con mayor frecuencia en verano y primavera 1 con el aumento de la temperatura (Tabla 3).
Factores Endógenos Factores Exógenos Tabla 3 Enf. Vasculares Periféricas Diabetes. Defectos Inmunológicos. Hiperhidrosis. Alteraciones de la piel (eccema, psoriasis...) Heridas en la piel. Varones. Onicomicosis. Aumento de la temperatura del pie por mala transpiración y calor. Caminar descalzo por lugares públicos. Calzado inadecuado. Microtraumatismo de repetición. Práctica de deportes (sobre todo deportes acuáticos). La micosis del pie presenta lesiones descamativas sobre una base eritematosa con bordes más activos y crecimiento centrífugo 1,2. En inglés también es conocida como Ringworn (gusano en anillo) Fig. 1, debido a que clínicamente parece una lesión circular que se extiende en forma de anillos, lo que hacía pensar que estaba provocada por un gusano que se localizaba debajo de la epidermis. fig. 1. Podemos observar la progresión de la lesión en forma de círculos. La unión de Pie de Atleta y onicomicosis es muy frecuente 14, llegándose a encontrar hasta el 75,1% de casos que presentan afectación ungueal, tienen además afección plantar. La infección micótica a nivel plantar favorece la aparición de la onicomicosis por migración del hongo de la piel al aparato ungueal y viceversa 1, 3,14.
Podemos observar tres formas clínicas, aunque con frecuencia podemos encontrar formas indeterminadas o mixtas 1,2,3,4,5 : Variante Interdigital. Variante Hiperqueratósica. Pie en Mocasín. Variante Vesiculo-Ampollosa. Variante Interdigital: Algunos autores definen únicamente a esta variante como Pie de Atleta. Está causada principalmente por el T. Rubrum. Es la forma más frecuente localizándose 73,3% en el 4º espacio interdigital Clínicamente presenta picor, quemazón, eritema, fisuración interdigital, maceración blanquecina, mal olor y en ocasiones dolor. Puede extenderse a la planta y a los bordes laterales del pie. (fig.2). fig. 2 Variante interdigital. Variante Vesiculo ampollosa El Agente causal más frecuente es el T. Mentagrophites.. Se caracteriza por una afección inflamatoria aguda, con formación de vesículas, pústulas o ampollas. Su clínica puede confundirse con dermatitis de contacto, psoriasis, eczema Variante Hiperqueratósica. Pie en Mocasín. Producida por el T. Rubrum y por E. Floccosum. Se presenta como una hiperqueratosis difusa con eritema, descamación y fisuración. Se localiza en planta del pie, talones extendiéndose por el dorso del pie. Es la forma más resistente al tratamiento. Además podemos encontrar en la bibliografía la Variante Incógnito,, que es aquella micosis donde la presentación clínica está modificada debido a tratamientos previos con corticoides tantos tópicos como sistémicos, provocado por un diagnóstico incorrecto y que presentan una clínica muy variada.
La infección bacteriana sobreañadida suele ser una complicación del pie de atleta, principalmente estafilococos o estreptococos. Esta infección recibe el nombre de infección compleja o complicada. Tratamientos tópicos en el Pie de Atleta. La respuesta terapéutica a las infecciones fúngicas superficiales, no ha dejado de evolucionar, mejorándose su eficacia, espectro de acción, posología y disminución de reacciones adversas, existiendo en la actualidad más de 115 presentaciones de preparados de uso tópico, que han desarrollado mayores posibilidades de éxito terapéutico en las micosis 15,16,17,18,19. El tratamiento del pie de atleta se realiza comúnmente con antifúngicos tópicos, aunque en cuadros crónicos, muy extensos, pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, debemos recurrir al tratamiento con medicamentos sistémicos 18. En general responden bien al tratamiento tópico y además éstos presentan un menor potencial de efectos indeseables que los tratamientos orales y un menor coste económico 16,17,18. El tratamiento debe estar siempre acompañado del uso de medidas higiénicas e información para evitar la propagación de la infección y la autocontaminación del paciente 16,19. Existen una gran variedad de agentes tópicos que se presentan en forma de cremas, geles, loción, polvos, spray y nuevas formas como la solución formadora de película (FFS). La elección de cada presentación deberá ser personalizada dependiendo del paciente y el tipo de infección 1,3,16. Como posología se suelen aplicar una o dos veces al día y el tiempo para resolver el cuadro oscila entre las 2-4 semanas para su curación. Su aplicación será preferentemente nocturna 1,3,16,19. Los antifúngicos se clasifican según su estructura y propiedades químicas. Según su mecanismo de acción tenemos fármacos fungicidas que provocan la muerte del hongo por mecanismos directos sobre éste y fungistáticos, que impiden la replicación. La mayoría de los antifúngicos actúan inhibiendo la síntesis del ergosterol, que es un componente de las paredes celulares de los hongos, que realiza la misma que el colesterol en la membrana de las células animales (Fig.3). Los fármacos fungicidas presentan posologías y duración del tratamiento más cortas.
fig.3 Vía de síntesis del ergosterol y actuación de los antifúngicos. (Modificada de Meiss y Verwej) Otra característica importante de estos fármacos es la lipofilia, ya que favorece la penetración del fármaco en el estracto córneo, su dispersión y la creación de un efecto de reservorio. Las reacciones adversas suelen ser reacciones de la piel en la zona de aplicación, siendo frecuentemente suaves y pasajeras, siendo las más frecuentes, eritema, prurito, quemazón, sequedad y dermatitis de contacto. Algunos antifúngicos poseen acciones antibacterianas y otros poseen también efectos inflamatorios que son de utilidad para la disminución del cuadro sintomático. El Antifúngico tópico ideal debe ser de acción fungicida, amplio espectro, con escasa absorción por piel, con altas tasas de curación, reducir al mínimo las recaídas, estimular el cumplimiento del paciente y presentar efectos adversos mínimos. Principalmente existen 5 grupos 1,3,15,16,16,19 :(Tabla 4) Antibióticos poliénicos. Imidazoles. Alilaminas. Derivados de las morfolina. Ciclopiroxolamina.
Antibióticos poliénicos Son los fármacos antimicóticos más antiguos. Nistatina: con una acción fungistática, que se obtiene a partir del Streptomyces nousei. Forman complejos insolubles con los esteroles de la membrana celular fúngica y altera su permeabilidad al formar canales iónicos. Está indicada para infecciones por levaduras como la candidiasis, siendo clínicamente ineficaz para las dermatofitosis. Hoy en día su uso ha sido desplazado por los imidazoles y las alilaminas. Imidazoles Son los fármacos más utilizados junto con las alilaminas siendo durante mucho tiempo los antifúngicos de elección. Son en su mayoría fungistáticos, excepto el ketoconazol. Su mecanismo de acción consiste en alterar la membrana fúngica al impedir el paso de lanosterol a ergosterol. Características como el tamaño y peso molecular diferencian a unos imidazoles de otros y entre ellos los de menor tamaño, peso y mayor lipofilia son los que mejor se abren paso entre la membrana. En la medida que sean lipofílicos, se aumenta la posibilidad de penetrar mejor en el estrato córneo de la piel, de la dispersión y creación de un efecto reservorio a concentraciones inhibitorias en esta capa. La existencia de efectos tóxicos de algunos de estos compuestos no presenta problemas en el caso de la administración tópica y se reducen a fenómenos bien tolerados y reversibles en general. Son fármacos muy seguros con escasa absorción por piel (<1%) y de amplio espectro. El tratamiento se debe prologar durante 4 semanas. Como derivados Imidazólicos tópicos más utilizados en el Pie de Atleta, tenemos: Bifonazol: de reducida solubilidad en agua, lipofilia lo que le otorga un elevado tiempo de retención cutánea. El amplio espectro in vitro del bifonazol incluye levaduras, hongos dimórficos, dermatofitos, filamentosos y M. furfur. Buena tolerancia y una absorción percutánea del 1-4% según el estado de la piel. Se presenta al 1% y alcanza altas tasas de curación en 2-3 semanas de tratamiento. Cotrimazol: fue el primero de los imidazoles en ser comercializado. Amplio espectro, seguro y está indicado para las micosis leves. Estudios experimentales in vitro demostraron su actividad frente a levaduras del género Cándida, hongos dermatofitos y dimórficos así como bacterias Gram+, algunas amebas, Trichomonas y Toxoplasma. Su presentación es al 1%. El tratamiento se prolonga durante 4 semanas para conseguir tasas de curación altas. Eberconazol: fármaco investigado y desarrollado en España, fungistático y fungicida a altas dosis. Amplio espectro de acción con estructura hidrófilo-lipófila que permite una buena penetración en el estrato córneo. Posee capacidad antiinflamatoria tópica. Superior eficacia frente al cotrimazol al 1% e igual eficacia al miconazol en crema al 2%. Se presenta al 2%. Econazol: Presenta amplio espectro similar al miconazol, siendo activo frente a hongos dermatofitos, Cándida y otras levaduras, hongos filamentosos y bacterias Gram+.
Comercializado desde hace 25 años, posee cierto grado de actividad antibacteriana sobre las bacterias gram+. Se presenta al 1%. Flutrimazol: principio activo desarrollado en España. Actividad fungicida, con amplia actividad frente a los dermatofitos. En estudios se ha demostrado su eficacia en el tratamiento en 4 semanas, teniendo una actividad igual al cotrimazol y superior al bifonazol. Eficacia clínica y micológica del 79%. Se presenta al 1%. Ketoconazol: es el más utilizado de la familia de los azoles. Amplio espectro cubriendo dermatofitosis y candidiasis. Posee d Antiinflamatoria. Ha demostrado eficacia similar al cotrimazol en crema al 1%, pero una mejor tolerancia. Posee gran actividad antiinflamatoria y acción antipruriginosa. Atraviesa la barrera hematoencefálica. Su presentación es al 2% Miconazol: activo frente a dermatofitosis y candidiasis. La actividad in vitro del miconazol abarca hongos dermatofitos, dimórficos, filamentosos (Aspergillus), levaduras, hongos causantes de micetoma y cierta acción antibacteriana gram+. Buena penetración en el estrato córneo sobre el que permanece unas 4h. La absorción por piel es mínima. Las tasas de curación referidas en la bibliografía oscilan entre el 75 y 100% a las cuatro semanas de tratamiento. Se presenta al 2%. Sertaconazol: principio activo desarrollado en España, de acción fungicida y fungistático. Posee cierta actividad frente a gram+ y Trichomonas spp. Estudios clínicos han observado tasas de curación del 95% para dermatofitosis y candidiasis con bajos índices de recurrencias. Indicado en sobreinfecciones por bacterias Gram+ sensibles al antifúngico. Se presenta en preparaciones al 2%. Tioconazol: empleado para el tratamiento de dermatofitosis e infecciones por levaduras y con buena actividad antibacteriana. In vitro es más activo que el miconazol frente a Cándida spp Poca absorción a través de la piel. Sus tasas de curación a las 4 semanas es del 73%. El tioconazol se revela especialmente eficaz para el tratamiento de esta infección en la que existen sobreinfecciones por bacterias sensibles a este antifúngico. Presentación al 1%. Derivados de la morfolina Amorolfina: propiedades fungicidas y fungistáticas de amplio espectro. Activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos. Actúa inhibiendo la síntesis de ergosterol. Buena tolerancia aplicado 1 vez al día. Tasas de curación micológica y clínica del 86,4% con una aplicación una vez al día durante una vez al día. Se presenta al 0,25%. Alilaminas Encontramos la terbinafina y la naftifina siendo fármacos de actividad alta frente a dermatofitos, y menor en las candidiasis. En ensayos que compararon directamente alilaminas versus azoles, demostraron que en general son más eficaces que los derivados imidazólicos. Terbinafina: Potente acción antifúngica y fungistática. Activa en forma tópica frente dermatofitos y menor frente a candidiasis. Presenta una gran lipofilia, por lo que penetra rápidamente en la capa córnea, permaneciendo varios días en la zona, lo que hace acortar su
tratamiento. La administración tópica la adsorción sistémica es inferior al 5% de la dosis. En comparaciones con derivados imidazólicos supera su eficacia, aunque existe un menor costebeneficio. Eficacia del 91% con aplicaciones al 1% una vez al día durante una semana. Los estudios clínicos efectuados con terbinafina muestran tasas de curación entre el 80 y 90%. Naftifina: Activa frente a dermatofitos y Cándida en menor medida. Efecto antiinflamatorio. Estudios comparativos con imidazoles demuestran una efectividad similar. Tasas de curación del 86-95%. Se presenta al 1%. Ciclopiroxolamina Pertenecientes al grupo de las piridonas. De acción fungicida de amplio espectro, incluye hongos dermatofitos, dimórficos, levaduras, bacterias, actinomicetos, micoplasmas, Chlamidias y Trichomonas. Posee una buena penetración en estrato córneo y uña que supera a la del econazol, clotrimazol y miconazol. Altera el mecanismo de transporte de macromoléculas a través de la membrana celular y el proceso respiratorio celular. La absorción sistémica es del 1,3% alcanzando el máximo de concentración sérica a las 6 h. Posee capacidad antiinflamatoria. Indicado para dermatofitos y Candidiasis y en pacientes hipersensibles a los imidazoles. Tasas de curación del 80% aplicado 2 veces al día durante 28 días. Se presenta al 1%
Tabla4- Antifúngicos Tópicos más utilizados en Podología. FAMILIAS Antibióticos poliénicos Imidazoles Derivados de la Morfolina Alilaminas Derivados de la Piridona Sustancias Principales Mecanismo de acción Espectro de acción AB * AI * Indicación ** Nistatina Fungicida Restringido _ D C + Nombre Comercial POSOLOGÍA Efectos Adversos Observaciones Mycostatin Tópico (pomada) Bifonazol Fungistático Amplio ++ + Mycospor 1% (crema, polvos, gel, solución) Cotrimazol Fungistático Amplio + _ ++ ++ Erbeconazol Canespie 1% (crema) Canesten 1% (crema, polvos, solución) Micoter 1% (crema) Fungistático Fungicida Amplio + +++ ++ Erbenet 1% (crema) Econazol Fungistático Amplio + + + + Micoespec 1% (crema, polvos) Flutrimazol Fungistático Amplio _ + ++ ++ Micetal 1% (crema, gel, polvos, solución) Ketoconazol Fungicida Fungistático Amplio _ + ++ ++ Miconazol Fungistático Amplio + _ ++ ++ Sertaconazol Tioconazol Amorolfina Terbinafina Fungistático Fungistático Fungistático Fungicidas Amplio + _ ++ ++ Amplio + _ ++ + Fungicida fungistático Amplio ++ ++ Fungicida Fungistático Amplio _ + +++ _ Ketoisdin 2% (crema, gel, polvos) Fungarest 2% (crema, gel) Panfungol 2% (crema, gel, polvos) Fungisdin 2% (gel) Fusgisdin 1% (solución spray) Daktarin 2% (crema, polvos) Dermofix 2% (crema, gel, polvos, solución) Dermoseptic 2% (crema, gel, polvos, solución) Zalain 2% (crema, gel, polvos) Trosid 1% (crema) Trosderm 1% (polvo) Odenil 0,25% (crema) Locetar 0,25%(crema) Naftidina Amplio _ + ++ + Micosona 1% (crema) Lamicosil Uni 1% (solución formadora de película SFP) Lamicosil 1% (crema) Ciclopirox Fungistática Amplio _ ++ ++ ++ Ciclochen 1% (crema, polvos, solución) 1 aplicación cada 6-12h. durante 3 semanas.. 1 aplicación cada 12h. 1 aplicación cada 12h. 1 aplicación cada 12h. durante 4 semanas durante 3 semanas. 1 aplicación cada 12h. durante 3 semanas. durante 4 semanas 1 aplicación (SFP). En general leves. Eritema, prurito, quemazón, sequedad, dermatitis de contacto. * AB: Acción antibiótica. AI: Acción antiinflamatoria. ** Efecto sobre: (D) dermatofitos, (C) Cándidas. +sensible débil; ++ sensible; +++ sensible fuerte. Poco usado, eficacia inferior a la de imidazoles y alilaminas. Altas tasas de curación. Aplicación preferente por la noche. Eficacia clínica 59-90%. Su principal uso se centra en la tinea del pie. Muy seguro. Superior eficacia al cotrimazol. Eficacia similar que el miconazol Igual eficacia que el clotrimazol.tasas de curación del 79%. Igual eficacia que el cotrimazol. Atraviesa barrera hematoencefálica. Aplicación preferente por la noche. Tasas de curación entre 75-95% Aplicación preferente por la noche. Indicado sobreinfecciones bacterianas. Aplicación preferente por la noche. Tasas de curación del 73%. Indicado sobreinfecciones bacterianas. Aplicación preferente por la noche. Tasas de curación del 86,4%. Permanece durante varios días en la capa córnea. Superior efectividad que Imidazólicos aunque menor coste-beneficio. Menos activa que la Terbinafina. Aplicación preferente por la noche. Tasa de curación del 80%.
Conclusiones: La mayoría de compuestos antimicóticos tópicos, muestran una buena efectividad para el tratamiento del pie de atleta. Los mejores resultados según ensayos clínicos se encuentran con las alilaminas, aunque su relación coste-beneficio es menor. Son necesarios más estudios comparativos entre antifúngicos tópicos en el tratamiento del pie de atleta. El tratamiento de elección en el pie de Atleta es el tópico, donde tanto Azoles como Alilaminas son los compuestos antimicóticos tópicos que presentan mejores resultados mediantes ensayos clínicos. La efectividad de as Alilaminas es algo mayor y con un tiempo de tratamiento mucho menor (1 semana del tratamiento con terbinafina frente a las 4 semanas del tratamiento con Ketoconazol), pero el coste-beneficio es mayor. Los tratamientos farmacológicos no deben sustituir las medidas preventivas e higiénicas para evitar la propagación, autocontagio y reinfección de la micosis.
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