Agudeza visual: ver detalles. Es lo primero que se hace en el examen físico oftalmológico. Se expresa en fracción?. Por ejemplo 20/20, que significa que el paciente ve a 20 pies lo que DEBE ver en 20 pies, o sea, que tiene 100% de la visión. Para esto se utiliza la cartilla de Snellen. Usada para evaluar la visión central a la distancia, consiste en letras, símbolos o números de distintos tamaños (de mayor a menor) y medidas específicas. Si el niño es muy joven se le preguntará que identifique las figuras o símbolos (barco, círculo, estrella, corazón, etc.) como aparece en la cartilla de la izquierda. Si no sabe leer todavía, se utilizará la cartilla del medio, instruyéndole que indique con su mano en que dirección (arriba, abajo, derecha o izquierda) apunta los brazos de la letra E. La cartilla estándar de la derecha es la más utilizada en medicina 1. Si no ve la cartilla hay que acercar al paciente, por ejemplo 10/400 ve a 10 pies lo que debería ver a 400. 20/400 ve a 20 pies lo que debería ver a 400 pies. 20/15 ve a 20 pies lo que debería ver a 15. Ve más de lo normal. 20/10 200% de visión. Ve más del doble de lo normal. Binocularidad: ver con cada ojo la imagen. Tiene que ver con la profundidad, significa que tiene dos ojos que ven el objeto. Se tapa un ojo y se cree ver la imagen como es realmente pero es cuando se observa con ambos ojos lo que nos da la profundidad. Expresión de agudeza visual: 1. Cartilla de Snellen: lo que ve, se expresa como se explico anteriormente. Se examina la distancia a la cual ve normalmente el paciente. 2. Movimiento: se tapa un ojo y se mueven las manos delante del px para que diga que ve. 3. Contar dedos 4. Percepción de la luz: si ve que la luz se enciende o se apaga. Con los ojos cerrados se examina si proyecta la luz (aunque sus ojos estén cerrados, los mismos son los suficientemente sensibles para saber en que dirección se enciende la luz), si no la proyecta puede tener un daño severo en nervio óptico y retina. Pacientes con glaucoma crónica, neuritis óptica, desprendimiento de retina no proyectan la luz. Si percibe pero no la proyecta (cataratas), aunque se opere, el ojo no mejora. La agudeza visual depende de la integridad del globo ocular tamaño normal del globo ocular, córnea normal, cristalino transparente, que la luz pueda llegar a la retina y que ésta reciba y mande la información por el nervio óptico para que se integre en el cerebro. 1 Plus!! http://www.retinapanama.com/paginas/terminol/c.htm 1
Refracción Se define como el cambio que sufre la luz al pasar a través de medios con densidades diferentes. Existen diferentes tipos de medios, dependiendo si permiten o no el paso de la luz. a. Lentes (vidrio): permiten el paso de la luz a través de ellos. b. Superficies negras o por ejemplo el tablero: absorben la luz y no reflejan nada. c. Espejos: permiten el paso de la luz y ésta es reflejada en su totalidad. El poder de un lente se mide por unidades llamadas dioptrías (D), donde D = 1/F (F=distancia focal o poder focal de ese lente en metros). Existen 3 tipos de lentes: 1. Positivo: biconvexo. La luz que pasa a través de este lente es cambiada de dirección. Los rayos salen en forma convergente. Tiene un punto focal del otro lado del lente. 2. Negativo: bicóncavo. Los rayos salen de forma divergente y el foco se encuentra del mismo lado del objeto y la imagen es irreal e invertida. 3. Cilindros: corrigen solo ciertos meridianos del globo ocular. Todo lente tiene un efecto: Si roto el lente y la imagen rota en dirección contraria astigmatismo positivo a 90 grados; si rota en la misma dirección astigmatismo positivo a 180 grados. A mayor poder de un lente, más grande o más chiquita puede verse la imagen. Si soy miope y pongo el lente lejos se ve más pequeña y viceversa si soy hipermétrope. Mientras más cambio de densidad haya en los medios que va pasando la luz, mas poder va a tener esa superficie. Podemos decir entonces que en el ojo, la luz atraviesa varios medios, que son: 1. Aire - superficie anterior de la córnea: la luz viene del aire y va a pegarle a la córnea. Cambio de densidad enorme entre aire y cornea poder refráctil enorme. 45 D de poder convergente positivo (la luz que viene del infinito pasa a través de todo esto y llega directo a la retina). 2
2. Superficie posterior de la córnea - humor acuoso 3. Superficie o curvatura posterior del cristalino: Lente biconvexo que tiene aprox. de 20 D de poder. 4. Curvatura posterior del cristalino - humor vítreo 5. Humor vítreo - Mácula El cristalino con los años va cambiando. En el RN el núcleo es suavecito, a medida que avanzamos en edad, ese núcleo se va poniendo cada vez mas duro y va ocupando mas espacio; la corteza se va achicando. El núcleo se pone mucho más denso y ocupa mayor espacio y los músculos no pueden cambiar la curvatura para acomodar porque se pone rígido y el cuerpo ciliar no puede contraerse: error de refracción = presbicia. Ojo emétrope ve normalmente Otros errores de refracción: Miopía o nearsighted: el ojo es más grande de lo que debiera ser. La retina está más atrás y los rayos pegan delante de la retina. La imagen que se ve es borrosa. Al colocar lentes negativos los rayos se hacen divergentes (se abren). Ve bien objetos cercanos. Hipermétrope o farsighted: ojo es más chico de lo que debiera ser. La retina está más adelante y los rayos pegan por detrás de la retina. La imagen que se ve también es difusa. Pongo lente positivo para que haga los rayos más convergentes. Ve bien objetos distantes. 3
Astigmatismo: lo que ocurre es que la córnea, (que normalmente es esférica, con curvatura igual en todos los puntos), en este caso tiene curvaturas diferentes en los meridianos de ésta. Se coloca un cilindro en el meridiano que está mal. Algunos rayos llegaran a la retina en un meridiano y en otro, los rayos pegaran delante/atrás de la retina. Puede existir: Miopía con astigmatismo Astigmatismo con hipermetropía Cómo se corrigen estos errores de la refracción? 1. Anteojos. Tienen un defecto, que al estar separados del globo ocular, producen un cambio en la imagen. Miopía: minimiza el tamaño de la imagen y la aleja. Si el lente es muy grueso miópico-, tiene un efecto prismático desvía la imagen (de D= -6 en adelante aprox). Hipermétrope: aumenta el tamaño de la imagen y la acerca. 2. Lentes de contacto: para corregir pacientes con errores de refracción muy grandes. No magnifica ni minimiza la imagen porque están pegados al globo ocular y dan mejor campo visual al paciente. 3. Queratotomia radial: cortes en la córnea que la aplanan en el centro para corregir la miopía. Hay que esperar como va a cicatriz la córnea, ya no se usa tanto. 4. Excimer laser: se cambia la curvatura de la córnea (se evapora y se talla la corrección en la córnea del paciente). Es segura cuando esta indicada. Se puede operar desde 0.75 D hasta donde sea siempre y cuando la córnea lo permita. El espesor de la córnea es un factor limitante, ya que esta se evapora con este procedimiento. No se puede dejar menos de 250 micras de córnea sana ya que esto debilita la pared y puede distorsionase con el tiempo. En un paciente con 10 D de miopía hay q evaluarlo muy bien, para saber el espesor que tiene. Antes de la cirugía se hace un examen completo en el cual obtendremos la refracción, topografía, espesor, densidad, calidad de endotelio corneal esto se mete en la computadora y calcula cuento perderá, con esto sabemos si la cornea va a tolerar la cirugía. Anisometropía: un ojo puede ser miope y el otro hipermétrope o uno emétrope y otro con algún defecto. Si ocurre que en la refracción de los dos ojos encontramos una diferencia mayor de 2.5 D en la corrección de uno y otro ojo anisometropía. El cerebro une imágenes (fenómeno de binocularidad) dando el sentido de profundidad, pero si en un ojo tengo -2.5 y en otro +2.5, hay una diferencia de 5D y el cerebro corrige hasta 8-10. Si la diferencia es mayor el cerebro elimina una de las 2 imágenes, es decir que llega un momento en que el paciente (pediátrico principalmente) elimina la imagen, esto se conoce con el nombre de ambliopía (ojo perezoso). No todos los que tienen anisometría llegan a ambliopía. 4
El cerebro aprende a ver retina cuerpo geniculado lateral corteza occipital imagen bien definida (esto se aprende, no se nace viendo bien). El cerebro aprende a ver con la llegada de una buena imagen (bien definida y en forma compatible). Por eso, hay que detectarlo y corregirlo temprano. No se puede corregir con anteojos, se corrigen con lentes de contacto para que no desarrolle una ambliopía. EJEMPLOS DE CASOS El niño nace sin capacidad de acomodación, a los 6 meses comienza a acomodar y enfocar en objetos. En niños de 4-5 años, sumamente alta, hasta de 20 D. O sea que pueden ver bien hasta una distancia de 20 cms (D=1/F). Mientras tengamos buena acomodación, no desarrollaremos presbicia. Emétrope, que esfuerzo acomodativo tengo que hacer para ver a 20 pies? Nada. Para ver a 1/3 de metro, que esfuerzo acomodativo tiene que hacer? 3 D. Hipermétrope de 2 D en el ojo derecho, para ver a 20 pies, que esfuerzo acomodativo tengo que hacer? Si acomoda puede corregir la hipermetropía porque para ver de lejos no necesita anteojos (jóvenes). Para ver de cerca tiene que hacer un esfuerzo acomodativo adicional. Lente positivo de 2 D. Para leer a 1 m necesito un lente positivo de 1 D. Para ver a 0.5 m necesitó un lente positivo de 2 D. Hipermétrope sin capacidad de acomodación para ver a un metro necesito un lente de 1D. A ½ m 2D. A 1/3 de metro con hipermetropía sin acomodación de 2D 5D. En el ojo miope, la luz pega delante de la retina, si acomoda, ve peor. La acomodación no sirve. Lo único que puede hacer es cerrar la pupila. Catarata: opacidad en el cristalino. Agapito es emétrope del ojo derecho y tiene 2.50 en el ojo izquierdo. Tiene 5 años de edad. Para ver de lejos usa el derecho, suprime el izquierdo. Para ver de cerca usa el izquierdo, suprime el derecho. El cerebro automáticamente va a aprender a alternar, mas no tiene ambliopía. No tiene binocularidad, no tiene esteriopsis. Ambliopía: pérdida de función visual por falta de uso. Un estrabismo, ptosis palpebral, catarata congénita, opacidad de la córnea adquirida, pueden llevar a una ambliopía también. Lente bifocal: arriba lo de lejos y abajo lo de lejos más lo de cerca. Agapito tiene ahora hipermétrope + 1D en el ojo derecho e hipermétrope + 4D en el ojo izquierdo. Para ver de lejos (1/3 metro) mete 1D en los dos ojos (ley del menor esfuerzo). Se quedaron 3 en el Izq. Para ver de cerca tengo que hacer 3 de 1 ojo y 6 del otro. Acabe haciendo 4D del derecho (1D hipermetropía mas las 3D que necesita para ver 1/3 de metro). Acabe haciendo 6D del izquierdo (3D que quedaron más las 3D que necesita para ver a 1/3 de metro) Con que ojo veo de lejos derecho. Con que ojo veo de cerca derecho. Tiene una imagen difusa con el izquierdo siempre. Ambliopía. Miope 1 en el derecho y 3 en el izquierdo. No puede acomodar. Ve mal. Que ojo usa para lejos el derecho. Para ver de cerca usa el izquierdo, ya que con este recibe una mejor imagen (mejor definida). El derecho nunca manda 20/20, así que si llegara a hacer ambliopía sería con este ojo (leve). En pacientes con ambliopía, el cuerpo geniculado lateral, histológicamente esta mas desarrollado de un lado que del otro. Más del lado que ve. 5