La nueva agenda de la salud Por: Ilona Kickbusch* Los Objetivos de Desarrollo del Milenio plantean que la salud es tanto un resultado como un factor determinante en el desarrollo de los países. Este concepto brinda a los defensores de la salud pública una plataforma nueva para abogar por su causa. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio han establecido un nuevo derrotero para el desarrollo mundial que sitúa a la salud como un punto de partida, pero al mismo tiempo como un destino. Tres de los ocho objetivos se refieren explícitamente a los temas de salud, mientras que siete de las 18 metas más concretas son responsabilidad del sector salud. Este énfasis refleja un nuevo consenso mundial en el que la salud no sólo es un resultado del desarrollo, sino también uno de los principales factores determinantes para lograrlo. La idea no es nueva, ya que formaba parte de la declaración "Salud para Todos" emanada de la primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, realizada en Alma Ata hace 25 años. Pero, hoy en día, los Objetivos del Milenio ofrecen una amplia base de apoyo internacional y dan a la comunidad de la salud pública un nuevo e invalorable punto de partida para promover su causa. La importancia que asignan los Objetivos del Milenio a la equidad tiene un significado especial para las Américas, la región con mayores desigualdades en el mundo. La situación de la salud suele ser la expresión más completa de la falta de equidad y de las brechas en el desarrollo de nuestra región, que cuenta con los recursos para lograr un mejor estado de salud, en muchos casos fuera del alcance de los grupos más pobres y vulnerables. Para América Latina y el Caribe, los objetivos ofrecen una oportunidad para aunar esfuerzos por medio de un enfoque concertado que reconoce a la salud como un bien público de la región que debe ser compartido por todos los países y sus habitantes. Los jefes de Estado y otros líderes han prometido, en las sucesivas Cumbres de las Américas y otros foros, el aumento de la inversión en la salud y la protección social. Sin embargo, fortalecer el compromiso de la región con estas metas sigue siendo un gran desafío. Un análisis reciente elaborado por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) determinó que ningún país de la región está en camino de alcanzar las metas del milenio en 2015. En Bolivia podría
aumentar la falta de equidad, a la vez que otros países, como Nicaragua, están muy rezagados en la reducción de la pobreza. Ningúno parece estar preparado para alcanzar las dos metas clave en materia de salud: disminuir la mortalidad materna y la mortalidad infantil. Para progresar en materia de salud hacia estos objetivos es fundamental la acción concertada en tres áreas clave. Los países deben: reducir las desigualdades con intervenciones dirigidas, fortalecer la inversión en salud y en los sistemas de salud, y forjar alianzas para el desarrollo de la salud. Estos imperativos forman la columna vertebral de la estrategia de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que procura ayudar a sus países miembros en el avance hacia los Objetivos del Milenio. Para su propia labor de cooperación técnica, la OPS ha designado cinco países prioritarios: Bolivia, Guyana, Haití, Honduras y Nicaragua. Son los que ocupan los lugares más bajos en cuanto a esperanza de vida e ingreso per cápita, y muchos de ellos están muy por debajo del promedio regional en indicadores como el número de partos atendidos por médicos, y en número de médicos por cada 1.000 habitantes. En Bolivia, por ejemplo, sólo hay 1,3 médicos por cada 1.000 habitantes, y en Haití apenas 0,2. El Informe sobre la salud en el mundo de 2004 revela que fundamentalmente a causa del sida, la esperanza de vida en Haití bajó de 57 años en 1993 a 50 en 2002. Las tasas de mortalidad materna en esos cinco países son comparables a las de Estados Unidos durante los años '30 y '40. Sin embargo, el enfoque por país no es suficiente. Muchas de las desigualdades en salud en la región están basadas en la geografía, el origen étnico, el género y el estatus socioeconómico, por lo que no pueden resolverse sólo con el crecimiento económico agregado sino con intervenciones que las reduzcan. Los resultados de las investigaciones muestran que, en la reducción de la pobreza, tienen gran impacto incluso pequeñas reducciones en las desigualdades. Esto exige políticas y acciones dirigidas a las regiones rurales olvidadas y a los grupos urbanos marginados, como los jóvenes desempleados y las madres solteras. En toda la región se pueden encontrar ejemplos para hacer frente a estos desafíos. Pero llevarlos a otra escala únicamente puede lograrse con más ayuda. Un reciente documento de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que aun en el contexto de un crecimiento económico más acelerado, muchos países lograrán alcanzar los objetivos de alimentación y salud sólo a través de iniciativas con financiamiento especial para mejorar la cobertura y la calidad de los servicios de salud y de nutrición.
Y al destacar a la salud como un factor determinante para el desarrollo se tienden puentes entre los defensores de la salud pública y los ministerios de finanzas, planificación y desarrollo. En términos de políticas y financiamiento, pueden ayudar a que se incluya a la salud en el temario de estrategias de desarrollo socioeconómico, así como en proyectos y negociaciones de préstamos con los donantes. Todo esto es de una importancia crítica. En los últimos decenios los países de América Latina y el Caribe han ejecutado reformas de amplio alcance en materia de salud que, en algunos casos, han debilitado los sistemas de salud pública y han reducido el acceso a la atención primaria de salud. Para compensar las pérdidas, es crucial que se hagan inversiones en el sector salud si la región desea avanzar hacia los objetivos. En su llamamiento en pro de "una alianza mundial para el desarrollo" y su enfoque intersectorial para el desarrollo, los Objetivos del Milenio también ofrecen nuevas oportunidades a las organizaciones públicas y privadas para trabajar en una agenda común con nuevos socios. Es un desafío particular para la OPS ayudar a fortalecer el papel de la salud en las estrategias para la reducción de la pobreza, y formular enfoques más integrados hacia la cooperación técnica. Uno de los propósitos rectores de los Objetivos del Milenio es contribuir a la transparencia y la responsabilidad de los gobiernos para promover la participación democrática. Una razón principal para mantener la sencillez y la claridad de estas metas es permitir la participación del ciudadano común. El Informe sobre el desarrollo humano 2003 del PNUD proponía que se colocara una copia de los objetivos en la puerta de cada casa comunal. Lo ideal es que todos los niveles de la comunidad participen en la determinación de los objetivos y las estrategias nacionales, como asimismo en la vigilancia y el debate acerca del desempeño del gobierno, basándose en datos empíricos. También en esta área, uno de los desafíos clave para el sector salud es encontrar formas de mejorar la confianza en las instituciones públicas. Organizaciones como la OPS pueden contribuir a esta labor trabajando con legisladores y líderes a nivel regional, local y comunitario, y buscando nuevas formas de trabajar con el sector privado y organizaciones de la sociedad civil interesadas en la salud. Una señal de verdadera democracia es que el acceso de los ciudadanos a la atención primaria de salud no depende de su capacidad de pago: éste es un mensaje importante para divulgar.
Enfoque coordinado Para la OPS y sus países miembros, el avance hacia el logro de los Objetivos del Milenio exige la concentración de esfuerzos en otras tres áreas: mejoramiento de los sistemas de salud, fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública y mayor desarrollo de los recursos humanos en el sector salud. Un desafío clave para la OPS es apoyar a sus países miembros en la formulación de un enfoque coordinado para lograr estos cometidos, basándose en áreas programáticas tales como salud maternoinfantil y enfermedades infecciosas, y también en sus iniciativas para el desarrollo de los sistemas de salud y la protección social. La clave es lograr la participación de los diversos actores que tienen responsabilidad en estas áreas. Para alcanzar los Objetivos del Milenio en materia de salud también hay que analizar la información epidemiológica y socioeconómica más confiable. Este ámbito sigue obstaculizado por las diversas fuentes de información estadística y por la falta de armonización y de desglose de los datos. Por ejemplo, el PNUD, en su Informe sobre el desarrollo humano 2003, revela que en América Latina y el Caribe se redujo la mortalidad de menores de 5 años de 56 por 1.000 nacidos vivos en 1990, a 35 por 1.000 en 2001. Si se extrapola a partir de esta tendencia, cabe prever que la región alcance y sobrepase el Objetivo 2 para 2015. La OPS utilizó los datos de la División de Población de las Naciones Unidas y llegó a conclusiones menos optimistas, que tienen considerables consecuencias políticas. Una última cuestión de importancia fundamental en la región es la eficacia del sector salud y del sector social. Si bien en el decenio de 1990 la mayoría de los países de América Latina y el Caribe aumentaron el porcentaje del PIB para el gasto social, esos incrementos no dieron los resultados esperados. La lección es que los países no sólo deben aumentar el gasto en salud o en programas específicos sino que, además, deben evaluar mejor qué combinación de asignaciones genera intervenciones más eficaces en función de los costos y las mayores disminuciones de las desigualdades. En su búsqueda de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, cada país de la región afronta sus desafíos propios y particulares en la salud y otros ámbitos. Sin embargo, todos se beneficiarían con un marco de políticas que incluyera el compromiso del acceso universal a la atención de salud y el fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública del Estado. Algunas de estas metas serán más fáciles de lograr que otras, pero para cumplir con el objetivo más amplio de reducir las inequidades, los países deben esforzarse más allá de alcanzar las metas
mínimas del milenio basadas en promedios nacionales. Deben estar dispuestos a "subir el nivel". Esta es una tarea histórica que exigirá como nunca antes compromiso político, liderazgo, innovación y creatividad. Requiere que la región de las Américas reúna la voluntad y los recursos necesarios para lograr que la salud haga su propia contribución a la cohesión social, la reducción de la pobreza y una mejor calidad de vida. *Ilona Kickbusch es asesora especial de la Organización Panamericana de la Salud para los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Se desempeña en la Universidad de Yale como profesora y jefa de la División de Salud Mundial en el Departamento de Epidemiología y Salud Pública de la Escuela de Medicina. Fuente: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/perspectivas20.htm