SMALL ANIMALS Handbook of Canine and Feline Nephrology and Urology Aimed at veterinary surgeons, students, professors and professionals in this field. TECHNICAL SPECIFICATIONS Authors: Óscar Cortadellas and AVEPA s Internal Medicine group. Format: 22 x 28 cm. Number of pages: 264. Number of images: 150. Binding: Hardcover. ISBN: 978-84-92569-24-3. Year: 2010. This book is a complete clinical reference and high level scientific book with mainly evidence-based up-to-date information, presented in an accessible and practical format, with illustrations and diagrams that aid its comprehension. Written by our 16 top specialists in internal medicine, clinical pathology, histopathology and diagnostic imaging, it includes all the symptomatic, pathological, diagnostic and therapeutic aspects related to kidneys and the urinary system.
Handbook of Canine and Feline Nephrology and Urology TABLE OF CONTENTS 1. Hematuria and dysuria. Jordi Giné Types of hematuria Causes of hematuria and dysuria Diagnostic approach to the hematuric and dysuric patient Conclusion 2. Polyuria/Polydipsia. Germán Santamarina y María L. Suárez Differential diagnosis for PU/PD Diagnostic approach to patient showing PU/PD 3. Disorders of micturition. Jesús Talavera Anatomy of the lower urinary tract Disorders of urine storage (urinary incontinence) Disorders of urine emptying (urinary retention) Diagnostic approach 4. Uremic syndrome. Jesús Talavera Uremic toxins Metabolic disorders Gastrointestinal disorders Neurological symptoms Muscular signs: uremic myopathy Cardiovascular and pulmonary disorders Hematopoietic symptoms Immunological symptoms 5. Proteinuria. Óscar Cortadellas Physiology of proteinuria Detection of proteinuria: diagnostic tests Location of the origin of proteinuria Reading of results 6. Assessment of the renal function. Óscar Cortadellas Assessment of the glomerular function Assessment of the tubular function 7. Urianalysis. Fernando Tecles y José Joaquín Cerón Methods of urine collection and storage: influence on urianalysis Organoleptic properties Physicochemical properties Analysis of the urine sediment Urine culture 8. Radiology and echography of the urinary tract. Amalia Agut y Marta Soler Radiographic examination Echographic examination
9. Renal biopsy. Jaume Altimira, Óscar Cortadellas y Miquel Vilafranca Indications Previous considerations and contraindications Obtaining of samples for biopsy Processing of samples Applications of biopsy 10. Assessment of the systemic arterial pressure. Mª Josefa Fernández del Palacio Methods of AP measurement Protocol of AP measurement with indirect systems Reading of results Candidate patients for AP measurement 11. Endoscopy of the urinary tract. José Manuel Martínez y Juan Ramón Granados Indications Equipment Patient preparation Techniques 12. Hereditary nephropaties. María L. Suárez y Germán Santamarina Clinical symptoms Specific disorders 13. Glomerular disorders. Óscar Cortadellas Anatomy and function Pathogenesis of glomerular disorders Clinic-pathological signs Monitoring Prognosis 14. Acute renal failure. Jordi Giné Etiology Physiopathology of ARF Clinical and analytical consequences of ARF and prevention Prognosis 15. Staging and handling of chronic renal failure. Óscar Cortadellas and staging of the CRF Patient monitoring 16. Handling of disorders of micturition. Jesús Talavera Functional classification of disorders of micturition of urinary incontinence of urinary retention
17. Systemic arterial hypertension secondary to renal disease. Mª Josefa Fernández del Palacio SAH secondary to renal disease Consequences of SAH, classification and interpretation of SAH Standard treatments for the SAH patient 18. Canine prostatic disease. Jordi Giné Anatomy and physiology of the prostate Symptoms and diagnosis of prostatic disease Canine prostatic diseases 20. Feline lower urinary tract diseases. Mª Dolores Tabar y Marta Planellas Epidemiology Causes of FLUTD of the patient with FLUTD 21. of urinary tract infections. Óscar Cortadellas Etiopathogenesis Clinical symptoms Relapse and reinfection 19. of urolithiasis in the dog. María L. Suárez y Germán Santamarina Types of uroliths and risk factors Prevalence Clinical symptoms and anatomical location Prevention of recurrence
2 ENFERMEDADES RENALES TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 3 ETIOPATOGÉNESIS El aparato urinario presenta una resistencia natural al desarrollo de infecciones (tabla 1) [6, 7]. Las ITU generalmente se producen como consecuencia de la migración de bacterias de la flora residente del tracto genitourinario distal (tabla 2) a regiones que normalmente son estériles [8]. Esta migración y posterior colonización bacteriana se produce como consecuencia de una alteración en los mecanismos defensivos del hospedador, que puede estar causada por diversos procesos (tabla 3). Aproximadamente el 75% de las ITU están provocadas por un único patógeno, el 20% por 2 y el 5% por 3 especies distintas [9]. La bacteria que con mayor frecuencia causa ITU es E. coli, que es responsable de entre el 37% y el 45% de los casos. Entre un 25-33% de los casos se producen por Staphilococcus, Streptococcus y Enterococcus spp. Otros patógenos menos frecuentes incluyen Proteus, Klebsiella, Pasterella, Pseudomonas, Corynebacterium y Mycoplasma spp. [8]. CUADRO CLÍNICO Los animales con ITU pueden presentar signos clínicos de enfermedad del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria o estranguria, dolor a la palpación de la vejiga), superior (dolor a la palpación renal, fallo renal o sepsis) o bien ser asintomáticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones las ITU se presentan Tabla 1 MECANISMOS DEFENSIVOS DEL TRACTO URINARIO FRENTE A UROPATÓGENOS Micción normal Flujo de orina adecuado Vaciado frecuente Vaciado completo Estructuras anatómicas Zona de alta presión uretral Características del epitelio uretral Peristaltismo uretral Fracción prostática antibacteriana Longitud de la uretra Válvulas ureterovesicales Peristaltismo ureteral Barrera mucosa defensiva Producción de anticuerpos Capa superficial de glucosaminoglucanos Propiedades antibacterianas de la mucosa Exfoliación de células Propiedades antibacterianas de la orina ph extremos Hiperosmolalidad Elevada concentración de urea Ácidos orgánicos Mecanismos defensivos renales Células mesangiales Elevado flujo sanguíneo renal Tabla 2 FLORA BACTERIANA PRESENTE EN EL TRACTO UROGENITAL DEL PERRO (P) Y EL GATO (G) Macho Hembra Macho Hembra GÉNERO URETRA PREPUCIO VAGINA GÉNERO URETRA PREPUCIO VAGINA Acinetobacter P P Lactobacillus G Bacteroides G P, G Micrococcus P Bacillus P P Moraxella P, G P Citrobacter P Mycoplasma P P P Corynebacterium P P, G P, G Neisseria P Enterococcus P Pasteurella P, G P, G Enterobacter P Proteus P P Escherichia P P, G P, G Pseudomonas P Flavobacterium P P P Simonsella G Fusobacterium G Staphylococcus P P, G P, G Haemophilus P P P, G Streptococcus P P, G P, G Klebsiella P P P Ureaplasma P P P Tabla 3 CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS DEFENSIVOS FRENTE A INFECCIONES URINARIAS Alteraciones en el vaciado de la vejiga Endocrinopatías Hiperadrenocorticismo Diabetes mellitus Prostatitis crónicas Sondaje uretral Alteraciones anatómicas Uréter ectópico Vulva infantil Estenosis vestíbulo-vaginal Enfermedad renal crónica Fármacos inmunosupresores Corticoesteroides (incluso a dosis moderadas) Azatioprina Ciclosporina Quimioterápicos Urolitiasis Neoplasias del tracto urinario Cirugía del tracto urinario Obstrucción uretral Incontinencia urinaria Enfermedad discal asociadas a enfermedades sistémicas (tabla 3) y en muchos de estos casos los signos de la enfermedad primaria prevalecen sobre los de la enfermedad urinaria. En este sentido, un estudio demostró que el 46% de los perros con hiperadrenocorticismo, el 37% con diabetes mellitus y el 50% de los que padecían ambas enfermedades presentaban ITU. Sin embargo, sólo el 2% de ellos presentaban signos como estranguria o polaquiuria [10]. Otro estudio en gatos diabéticos con ITU mostró que el 44% de ellos no presentaban signos de enfermedad urinaria [11]. Un estudio que evaluaba la prevalencia de ITU secundaria a corticoterapia demostró que el 18% de los casos presentaban una infección urinaria sin que en ninguno de los casos existieran signos clínicos asociados [12]. Por ello, resulta fundamental que en animales con patologías que predispongan al desarrollo de ITU se realicen las pruebas diagnósticas correspondientes, aún en ausencia de síntomas compatibles. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una ITU no debe hacerse sólo por el cuadro clínico y la existencia de hematuria y/o inflamación del tracto urinario, sino que debe basarse en los resultados de un urianálisis completo y posterior urocultivo. Además, en determinadas situaciones resulta útil la realización de pruebas de laboratorio adicionales (hematología, bioquímica, serologías), así como el empleo de técnicas de imagen (rayos X, ecografía, endoscopia) que faciliten el diagnóstico de enfermedades asociadas (figuras 1 y 2). Figura 1. Radiografía abdominal lateral en un perro macho con un cuadro de hematuria y disuria intermitente de cuatro meses de duración y que había sido tratado con antibióticos en tres ocasiones consiguiendo la remisión parcial de los signos clínicos. Nótese la existencia de un cálculo radiopaco proximal al hueso peneano. En estos pacientes es necesaria la eliminación del cálculo para conseguir la curación. Figura 2. Ecografía abdominal. Corte longitudinal de la vejiga de la orina en un perro mestizo con hematuria y disuria secundarias a neoplasia de vejiga. El perro había sido previamente diagnosticado y tratado de una ITU durante tres semanas sin que se produjeran cambios en los signos clínicos.
4 ENFERMEDADES RENALES TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 5 Urianálisis El método de obtención de la orina es determinante para evitar errores diagnósticos. La orina debe obtenerse por cistocentesis (figura 3) porque en la mayoría de ocasiones las muestras obtenidas por sondaje o micción natural se contaminan con células y bacterias residentes en las porciones distales del tracto urinario. En aquellos casos en los que no sea posible obtener la muestra por cistocentesis, el laboratorio debe ser conocedor del método de obtención de la misma para que pueda hacer una interpretación adecuada de los resultados. Las muestras de orina que no se procesen de modo inmediato deben refrigerase y remitirse al laboratorio en recipientes adecuados. La densidad urinaria en animales con ITU es muy variable y depende de si la infección afecta al tracto urinario inferior o al superior, así como de la existencia de enfermedades asociadas. En la mayoría de casos, los resultados de la tira de orina muestran hematuria y proteinuria. Es aconsejable determinar la severidad de la hematuria mediante el examen del sedimento y cuantificar la proteinuria. La existencia de piuria sugiere inflamación y si se asocia a bacteriuria, es indicativo de la existencia de un proceso inflamatorio activo asociado con una infección. Sin embargo, en casos en los que la respuesta inmune no sea la adecuada (hiperadrenocorticismo, leucemia felina) puede existir una ITU sin inflamación asociada. Además, en orinas diluidas o cuando la carga bacteriana en la muestra es baja, la detección de bacterias durante el examen del sedimento puede resultar difícil. Por ello, en estos casos es aconsejable realizar un urocultivo aún cuando los hallazgos del sedimento no indiquen la existencia de ITU. Urocultivo El urocultivo cuantitativo es el gold standard para el diagnóstico de las ITU. En infecciones primarias no complicadas es aconsejable realizar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento y a la finalización del mismo para verificar su efectividad. Además, en casos recidivantes o complicados es importante realizar un cultivo a los 5-7 días de iniciado el tratamiento [13]. Si la administración del antibiótico está siendo efectiva, el resultado de dicho cultivo debe ser negativo. En la medida de lo Figura 3. Cistocentesis. Una vez localizada e inmovilizada la vejiga con una mano, con la otra se introduce una aguja fina (0,6x25 mm) conectada a una jeringuilla. Si no se identifica la vejiga mediante palpación abdominal, puede recurrirse a la ecografía y realizar una punción ecoguiada. posible es importante la cuantificación del resultado del cultivo, ya que, aunque la presencia de bacterias en una orina obtenida por cistocentesis se considera anormal, las muestras obtenidas por sondaje o durante la micción normalmente presentan contaminación por la flora residente. Se considera significativa la presencia de más de 1.000 ufc/ml en muestras obtenidas por cistocentesis, de más de 10.000 ufc/ml si la muestra se ha obtenido por sondaje o de más de 100.000 ufc/ml si la muestra se obtiene durante la micción natural [7, 13-15]. Una vez identificado el patógeno es aconsejable la realización de un antibiograma. Generalmente, se emplea una placa con agar Mueller-Hinton en la que se inocula una suspensión del patógeno obtenido en el cultivo. Se añade una serie de discos de papel impregnados con distintos antibióticos y se incuba durante 18-24 horas a 38 ºC, evaluándose posteriormente la inhibición de crecimiento bacteriano que rodea cada disco. Analítica sanguínea Generalmente los animales con ITU inferior no presentan alteraciones en los parámetros hematológicos y bioquímicos rutinarios. En individuos con afecciones del tracto superior puede encontrarse leucocitosis con desviación izquierda, así como azotemia si ambos riñones están afectados. En casos recidivantes es importante la realización de una analítica rutinaria para excluir la existencia de enfermedades asociadas. Además, en gatos con infecciones recurrentes deben realizarse pruebas de leucemia felina e inmunodeficiencia. Diagnóstico por imagen Las técnicas de imagen no aportan una información especialmente importante en cuanto al diagnóstico y tratamiento de las ITU simples. Sin embargo, resultan imprescindibles cuando la respuesta al tratamiento no es la adecuada o en caso de recidivas. TRATAMIENTO Es evidente que el tratamiento de una ITU está basado en la administración de antibióticos. En casos no complicados (aquellos casos en los que el paciente no presenta anormalidades estructurales, neurológicas o funcionales) el tratamiento se administra durante 10-14 días, debiéndose apreciar una mejoría tanto en el cuadro clínico como en el urianálisis en las primeras 48-72 horas. En casos complicados (aquéllos asociados a un defecto en los mecanismos defensivos del hospedador) el tratamiento se administra durante 4-6 semanas. Aunque la selección del antibiótico debería estar basada en los resultados del antibiograma, en casos no complicados ni recidivantes, puede realizarse un tratamiento empírico basado en la sensibilidad a los distintos antibióticos de las bacterias aisladas con mayor frecuencia en casos de ITU. La mayoría de cocos (Staphilococcus, Enterococcus y Streptococcus) y bacilos en orina alcalina (Proteus) son sensibles a la ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas y sulfonamidas potenciadas. Sin embargo, la sensibilidad de los bacilos en una orina de ph ácido o neutro (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas) es mucho menos predecible [15]. Si se desconoce cual es la bacteria causante de la ITU, el tratamiento puede basarse en los resultados de la tinción de Gram: amoxicilina-ácido clavulánico para bacterias gram positivas y una fluoroquinolona para gram negativas. Estos antibióticos, junto a las cefalosporinas de primera o segunda generación son los más efectivos en el manejo de las ITU. En condiciones ideales, la selección del antibiótico debe estar basada en la concentración inhibitoria mínima (CIM) (que es la concentración mínima de un determinado antibiótico que inhibe el crecimiento bacteriano) y en la CIM límite o breakpoint que es un valor arbitrario establecido por distintos organismos que indica la concentración de un antibiótico a la que se inhibe el crecimiento de la mayoría de aislamientos de un patógeno concreto. Cuanto mayor sea la diferencia Tabla 4 DOSIS, CONCENTRACIÓN URINARIA Y CIM LÍMITE DE ALGUNOS ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ITU Antibiótico Dosis (mg/kg) Vía de Concentración media administración en orina ± DS (μg/ml) CIM límite (μg/ml) Amikacina 5 bid SC 342 ± 143 85 Amoxicilina 11 tid PO 202 ± 93 50 Ampicilina 26 tid PO 309 ± 55 77 Cefalexina 20 bid PO 500 125 Cefovecina 8 mg SC 2,9 (14 días después en perro) 0,7 (14 días después en gato) Cloranfenicol 30 tid PO 124 ± 40 31 Enrofloxacina 2,5-5 bid PO 40 ± 10 10-12 Gentamicina 6 sid SC 107 ± 33 27 Tetraciclina 20 tid PO 138 ± 65 35 Trimetoprim-sulfadiazina 10 bid PO 55 ± 19 62 Tobramicina 1-2 tid SC 66 ± 39 Sid: una vez al día; bid: dos veces al día; tid: tres veces al día.
6 ENFERMEDADES RENALES TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 7 entre la CIM y el breakpoint mayor será la eficacia del antibiótico (tabla 4). Se recomienda que el antibiótico alcance una concentración en la zona de la infección cuatro veces superior a su CIM [7, 16]. Es importante recordar que en los antibiogramas basados en el método de difusión de discos, las concentraciones de antibióticos en los discos están basadas en las concentraciones séricas de cada droga. Por lo tanto, es posible que un antibiótico resistente o poco sensible según el antibiograma sea efectivo en el tratamiento de una ITU si se excreta en altas concentraciones en orina. Para evitar el desarrollo de resistencias debe evitarse la administración indiscriminada de antibióticos si no se ha demostrado la existencia de un proceso infeccioso. Por otra parte, es importante que el clínico reduzca al máximo aquellas acciones que favorezcan el desarrollo de ITU, como la realización de sondajes uretrales que no sean estrictamente necesarios o la colocación de catéteres uretrales durante periodos de tiempo prolongado, especialmente si emplean sistemas abiertos. Las ITU causadas por Mycoplasmas spp. son poco frecuentes y se ha descrito que pueden responder al tratamiento con tilosina o tetraciclinas [15]. En cuanto a las infecciones fúngicas, en ocasiones el tratamiento de la causa subyacente conduce a la curación [17]. También Figura 4. Algoritmo diagnóstico. NEGATIVO Reconsiderar el diagnóstico SENSIBLE Investigar problemas relacionados con la administración del antibiótico Signos clínicos persistentes tras la administración de antibióticos PATÓGENO INICIAL UROCULTIVO RESISTENTE Nuevo antibiótico Restaurar los mecanismos defensivos Tabla 5 CAUSAS DE FRACASO EN EL MANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS Principales causas de falta de respuesta a la administración de antibióticos 1. Administración de antibióticos en un proceso no infeccioso pero con signos clínicos similares a los de una ITU. 2. Administración incorrecta del medicamento. Falta de cumplimento por parte del propietario. El paciente no ingiere o vomita el antibiótico. El fármaco esta caducado o prescrito a dosis no adecuadas. Alteración del metabolismo normal del fármaco. 3. Resistencia bacteriana. 4. Sobreinfección. Falta de reconocimiento de la existencia de causas predisponentes. puede intentarse alcalinizar la orina o el empleo de antifúngicos (fluconazol, clotrimazol, anfotericina B). Fracaso en el tratamiento La mayoría de casos en los que se diagnostican infecciones resistentes, en realidad son casos en los que existe una enfermedad no infecciosa del tracto urinario, que no ha sido diagnosticada [13]. En estas situaciones hay POSITIVO NUEVO PATÓGENO Suspender el antibiótico Restaurar los mecanismos defensivos una tendencia a cambiar de antibiótico o a añadir otro al tratamiento inicial. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen múltiples factores que pueden ser causa de una mala respuesta al tratamiento (tabla 5). Por ello, el primer paso es confirmar la existencia de un proceso infeccioso a través de un cultivo y establecer un algoritmo diagnóstico adecuado según los resultados (figura 4). Cultivo negativo. Este resultado indica que si había una infección, ésta se ha erradicado. Por lo tanto, si los signos clínicos persisten debe reconsiderarse el diagnóstico y buscar causas no infecciosas de enfermedad del tracto urinario. Aislamiento del patógeno inicial sensible al tratamiento administrado. Este resultado indica que el antibiótico no está alcanzando el lugar de la infección. Por ello, hay que comprobar que se ha prescrito el antibiótico adecuado, que la posología es la correcta, que el propietario sigue la pauta de tratamiento y que el animal realmente ingiere el medicamento. Por otra parte, deben excluirse problemas relacionados con una mala absorción intestinal del fármaco o el uso de un antibiótico en malas condiciones. Aislamiento del patógeno inicial resistente al tratamiento. En estos casos hay que seleccionar un nuevo antibiótico en función de los resultados del antibiograma y administrarlo a dosis altas dentro del rango terapéutico y durante periodos de tiempo prolongados. Algunos estudios han mostrado que el desarrollo de resistencias a determinados antibióticos está relacionado con un aumento en la prescripción de dichos antibióticos. Por este motivo, se ha sugerido que en casos de resistencias se suspenda el antibiótico en cuestión, al objeto de evaluar si la resistencia disminuye o las bacterias se hacen más sensibles a otros antibióticos. Aunque este método ha demostrado ser efectivo en algunos casos, es fundamental analizar adecuadamente los riesgos que representa dejar a un animal con una infección sin tratamiento [13]. Aislamiento de una bacteria distinta a la del cultivo inicial. Esta situación indica que el tratamiento administrado fue efectivo frente a la bacteria inicial, pero que ha favorecido el desarrollo de una infección con un nuevo patógeno resistente a ese antibiótico (sobreinfección). Estas situaciones se asocian normalmente con la colocación de catéteres uretrales durante periodos prolongados, uretrostomías antepúbicas o colocación de tubos de cistotomía. En estos casos hay que suspender la administración de antibiótico, porque facilita la aparición de resistencias, y se debe intentar eliminar la causa de la sobreinfección y restaurar el sistema inmune del paciente. Además pueden utilizarse antisépticos tópicos (Tris-EDTA) o sistémicos (metenamina) [18]. Si existe riesgo de infección sistémica se administran antibióticos de acuerdo al resultado del antibiograma. RECIDIVAS Y REINFECCIONES Una recaída es una infección recurrente causada por el mismo microorganismo responsable de la ITU inicial. Aunque generalmente se presentan poco después de finalizado el tratamiento, en ocasiones pueden pasar varios meses entre la infección inicial y la recaída [19]. Por otra parte, se habla de reinfección cuando la nueva infección está causada por un patógeno distinto al inicial. Diferenciar una recaída de una reinfección es muy difícil cuando los dos episodios de ITU están provocados por cepas distintas de una misma bacteria como ocurre frecuentemente con E. coli. En estos casos ni siquiera los resultados del antibiograma permiten clasificar con exactitud si se trata de una recaída o de una reinfección [19]. Una recaída implica que la infección no se eliminó completamente. Muchas veces esto es debido a que se utilizó un antibiótico a una dosis inadecuada o a que el medicamento no alcanzó concentraciones adecuadas en el lugar de la infección debido a que la bacteria encontró un nicho profundo que le permitió escapar a su acción, como ocurre en las prostatitis crónicas en machos no castrados (véase capítulo 18) o en casos de urolitos de estruvita (véase capítulo 19). Las recaídas deben considerarse como infecciones complicadas y tratarse como tales. Sin embargo, en ocasiones es muy difícil alcanzar el nicho bacteriano (pielonefritis crónicas, nefrolitos) y el pronóstico de estos casos es reservado [18]. En general, las reinfecciones se deben a la existencia de causas predisponentes que no han sido eliminadas. En estos casos el tratamiento debe basarse en los resultados del antibiograma y en la medida de lo posible