REPRODUCTVE HEALTH CENTER HSTORAL MEDCO MASCULNQ. dentif icaci6n $ersonal Fecha / / Nombre Nombre de la sposb Numero de elefono Numero del rabao ( ) - ( ) - Fecha de acimientb Tiempo de la elacli6n Compafiia de seguroq F.D.N. de le Esposa Tiempo de nfertilidad #D del Seguro 11 Historial de irabajo/iajes Descripci6n de su trabajo actual: (Titulo, lugar, tiempo, etc. ) Esta usted o ha estado expuesto a alguno de 10s siguientes en su trabajo o en el servicio militar? - Calor Excesivo - Humo Toxico - Otro Especifique: Quimicos - 1 - Radiaci6n Nuclear 111. Historial edico Peso sqatura Tipo de Sangre Ha perdido mas de )20 Lbs. (10 kg) en el 6ltimo aiio? Si No Esta siguiendo a1 una dieta en particular o tiene Habitos especiales? i Si contest0 Si, e pecifique: Enliste 10s tipos de ejercicios vigorosos que practica y con que frecuencia 10s y la edad que 10s empez6 a practicar: Ejercicio hrs. /sem Edad Ejercicio hrs. /sem Edad E j ercicio hrs. /sem Edad
Toma usted saunas 0 bafios de vapor frecuentemente? Ha tenido alguna cirugia en el Area pklvica? P Si contesto Si, es ecifique la fecha y el tip0 de cirugia: Ha recibido rayos x en el Area pclvica para terapia o diapnostico? Si contesto Si, ex:?lique: Tiene o alguna vez ha tenido alguno de 10s siguientes: Anemia - Transfusi6n de sa gre - Cancer: - Gonorrea - Herpes - nfeccion de 10s ifiones Sarampion - Problemas Neurolo icos - nfeccion por par sitos - Colitis - Epilepsia - Sifilis - Problemas tiroide - Trastornos de la Fiebre escarlata - Apendicitis - Artritis - Secrecion de 10s senos - dolor de 10s senos - Clamidia - Problemas de Vesicula - Enfermedades del corazon - Hepatitis - Presion alta - Problemas del higado - Perdida de Balance - Sarampion aleman - Paperas - Paperas con problemas - Uretritis por nongococo en 10s testiculos - Bronquitis cronica - Dolor de cabeza cronico - Diabetes - Mareos - Fiebre reumatica - Convulsiones - nfection en 10s test. - Tumor en 10s Testiculos - Tuberculosis Ulcera Neumonia - Prostatitis - - Alergias : Ha recibido tratadiento para cancer? Si No Si contesto Si, edplique el tratamiento: Tomo medicamentos con receta mcdica en el 6ltimo afio? Si No Si contesto Si, edliste todos 10s medicamentos y para que 10s tomo: Esta tomando medidamentos sin receta regularmente? Si No Si contesto Si, edliste todos 10s medicamentos y para que 10s toma:
Ha tenido fiebre m y alta (mas de 00 C o 102 OF) durante 10s ultim k s 3 meses? Usa o ha usado uno de 10s siguientes: - Alcohol Cuantos vasos a la! semana toma usualmente? Vino- Cerveza- Cocktail- - Cigarrillos 1 Cuantos fuma a1 dia Por cuanto tiempo ha fumado - Otras Drogas Que tipo i V. historial exulal Tiene circuncisi6nl? Si No Cuando era niiio, elstaban 10s dos testiculos en el escroto? Si No A que edad empez6 a afeitarse o salirle barba? Cuantas veces ha estado casado? Ha tenido hijos cqn otra compafiera? Si No Si contest0 Si, cdanto tardo en concebir? En que aiio? Ha tratado de condebir con otra persona? Si No Ha tratado de tener hijos con su pareja actual antes? Si No Tiene problemas pdra mantener una ereccibn? Si No Tiene problemas de eyaculacion? Si No Si contesto Si, indique cual: - Eyaculacion prejoz - Eyaculacion retrograda Siente que algo dd su eyaculacion es depositada en la vagina? Si No Ha tenido orgasm0 sin eyacular durante la masturbaci6n? Si No 9 Tiene alguna secr ci6n del pene? Si No Cuantas veces a 1 semana tiene relaciones con su pareja? Si No Cuantas veces tie en relaciones durante la ovulacion? ri Ha notado algun cdmbio es su deseo sexual 6ltimamente? Si No
V. Historial amilkar Existe historial dk infertilidad en su familia? Si No Si contesto Si, quienes: Existe historial dl trastornos hormonales en su farnilia? Si No Si contesto Si, quienes y de que tipo: V. Historial de lratamientos de nfertilidad Ha sido tratado polr infertilidad anteriormente? Si contesto Si, qdien fue su medico: Que medicamentos da tomado para la infertilidad? - Clomiphen (Sero hene, Clomid) - hcg (Profasi, A.P.L) - hmg (Personal) - Fluoxymesterona (Halotestin) - taxomif en - GnRH o LHRH (Factrel) - testolactone d - urofollitropin o FSH (Metrodin) - bromocripine (p rlodel) - otro: - testosterona - ninguno Ha tenido reparacdon varicosa? Si No Si contesto Si, cdando? Ha tenido una revdrsibn de vasectomia o reparacibn? Si No Si contesto Si, cjando? Han intentado ins&inacibn artificial? Si No Si contesto Si, qde usaban: - du esperma donador Han intentado ferdilizacibn in Vitro? Si contesto Si, dando y explique?
Cuales de 10s siguientes ex6menes se ha realizado: Cuando: Clamidia 1 Cuando: - - Micoplasma Cuando: Anticuerpos 1 Cuando : - -- Hamster Egg 1 Cuando: Cromosomas Cuando: - - Biopsia esticulbr Cuando: - Radiografia o 1 Cuando: Ultrasonido de Testiculos - Hormonas Cuando : - Perfil Tiroideo 1 Cuando: - 0tro: i Cuando : Su pareja actual dsta viendo un medico para la evaluacibn de la dnfertilidad? Si contesto Si, d 1 nombre del medico y el lugar: El medico piensa ue su pareja tiene algun problema de infer Si contesto Si, q$e tratamiento esta llevando: Su pareja ha tenio hi jos con otro hombre? Si No Si contesto si, c+ando? Tiene alergias a $lgh medicamento? Si No P Si contesto Si, e liste 10s medicamentos y sus reacciones: