CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE Nombre: Edad: Sexo: El propósito del siguiente cuestionario es obtener la información detallada de sus antecedentes, así como la naturaleza de su problema actual. Por favor conteste las siguientes preguntas de la forma mas completa y honesta. 1. Por favor describa su problema principal, incluyendo como y cuado inicio. Describa cualquier tratamiento que usted haya recibido previamente por esa causa: 2. Que tan frecuente ocurre este problema? ( ) Casi todas las noches ( ) Por lo menos una vez por semana ( ) Irregularmente (De vez en cuando) ( ) Otras, explique: 3. Desde hace cuanto tiempo le molesta este problema? ( ) Mas de 2 anos ( ) 1 2 anos ( ) Inicio hace menos de 1 ano ( ) Inicio hace menos de 3 meses ( ) Inicio hace menos de 1 mes 4. Basándose en la escala inferior, Que tan severo es su problema? ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( ) Muy severo ( ) Incapacitante 5. Que tan interesado(a) esta en tener ayuda para este problema? ( ) Mucho ( ) Moderado ( ) Poco ( ) Casi nada
6. Esta tomando actualmente algún medicamento? Nombre Cantidad Frecuencia Razón 7. Por favor indique cuanto consume por día de lo siguiente: Café Te Coca Cola / Pepsi Alcohol Chocolate Nicotina Medicinas 8. Cuantas horas de sueño obtiene usted por noche? 9. A que hora generalmente se acuesta a dormir? Entre semana Fines de Semana 10. Usualmente cuanto tiempo le toma el quedarse dormido? 11. Cuantas veces generalmente se despierta durante la noche? 12. Si se despierta durante la noche, cuanto tiempo le toma volverse a dormir? 13. Si se despierta durante la noche, en cual parte de la noche sucede? ( ) Poco tiempo después de lograr dormirse ( ) En la mitad de la noche ( ) En la madrugada
14. Generalmente que hace si se despierta en la noche? 15. Generalmente a que hora se despierta en la mañana? Entre semana Fines de semana 16. Cuanto tiempo permanece en la cama luego de despertarse por la mañana? 17. Usualmente: ( puede marcar mas de una ) ( ) Duerme con otra persona en su cama ( ) Duerme con otra persona en su cuarto ( ) Tiene a su cargo a otras personas durante la noche (niños, adultos mayores...) 18. Su dormir se ve interrumpido por: ( ) Calor ( ) Frío ( ) Ruido ( ) Luz ( ) Su compañero(a) de cama ( ) Otros 19. Sus hábitos de dormir son diferentes entre semana y fines de semana ( ) No ( ) Si, Porque? 20. Con quien vive actualmente? (Esposo, esposa, hijos, padres...) 21. Su horario de trabajo es fijo o tiene cambios de turno? 22. Toma café o te en las horas previas a acostarse a dormir? 23. Realiza ejercicio físico antes de acostarse? 24. Lee antes de dormir? 25. Mira televisión antes de quedarse dormido? 26. Toma siestas durante el día?
27. Se siente descansado luego de tomar una siesta de 15 min? 28. Como se siente luego de dormir en una noche promedio? ( ) Siempre siente bien ( ) La mayoría de las veces se siente bien ( ) Se siente cansado y/o somnoliento 29. Si se siente cansado o soñoliento, Cuanto tiempo dura esa sensación? ( ) Aproximadamente una hora ( ) Un par de horas ( ) Varias horas 30. Como describiría su problema de sueno? ( ) Problemas para quedarse dormido ( ) Se despierta durante la noche ( ) Se levanta muy temprano en la mañana ( ) Se siente dormido durante el día ( ) Tiene problemas para levantarse 31. Alguno de los miembros de su familia tiene problemas para dormir? 32. Su problema para dormir le ha ocasionado problemas sexuales? 33. Su situación laboral actual es satisfactoria? A que se dedica? 34. Su situación social es satisfactoria?
35. Marque con una x si presenta algo de lo siguiente: Dolores de cabeza Falta de apetito Ambición Palpitaciones Alcoholismo Complejo de inferioridad Malestar abdominal Toma medicamentos Problemas de memoria Pesadillas Pánico Desmayos Tensión Le cuesta divertirse Insomnio Depresión Mareos Tremor No se puede relajar No le gusta el fin de semana Utiliza antiácidos No le gusta vacacional Le cuesta tomar decisiones Poca concentración Le cuesta hacer amigos Ideas suicidas Timidez frente a otras personas Le cuesta mantener un trabajo Fatiga Problemas financieros Problemas sexuales 36. Cual es sus explicaciones sobre sus problemas para dormir? 37. Presenta alguna otra información sobre su problema que aun no hayamos mencionado? 38. Por favor marque con que frecuencia le ocurren las siguientes situaciones: Se despierta con falta de aire Se despierta con acidez Ronquidos Su ronquido despierta a otros Dificultad para dormir si esta resfriado Se despierta de repente buscando aire Tiene problemas para respirar durante la noche Sudoración excesiva Nunca Rara vez A veces Seguido Muy seguido
Palpitaciones o frecuencia cardiaca irregular en la noche Se queda dormido en el día Se queda dormido sin querer Se queda dormido manejando Se queda dormido mientras realiza actividad física Se queda dormido mientras ríe o llora Pierde el control muscular con emociones fuertes Tiene problemas en la escuela o el trabajo por somnolencia Problemas para moverse al despertar Tiene temor de dormir Experimenta sueños vividos al quedarse dormido o al despertar Tiene pesadillas Recuerda sus sueños Sentimiento de tristeza o depresión Preocupación por las cosas Tensión muscular Nota que partes de su cuerpo se mueven sin razón Patea durante la noche Experimenta sensaciones dolorosas en sus piernas Dolor en la mandíbula por la mañana Presiona sus dientes mientras duerme Molesto por dolores durante el día