TRAUMATISMO ABDOMINAL El traumatismo abdominal es la tercera causa de muerte en los niños traumatizados, después del traumatismo craneal y torácico por este orden. Sin embargo, es el que mayor número de veces pasa desapercibido, ya que son más aparentes o tienen más síntomas los traumatismos en otras localizaciones, mientras que el traumatismo abdominal aunque sea severo puede no presentar ningún signo externo que nos dé una pista. Además, muchos niños asociarán lesiones en SNC, pudiendo encontrarse en coma, o pueden ser muy pequeños y no indicarnos la localización del daño.
Clasificación Romo o cerrado: Es el más frecuente, suponiendo un 85% del total. Las causas más frecuentes son accidentes de tráfico, tanto de pasajero como peatón, lesiones por el cinturón de seguridad, caídas de altura, maltrato y golpearse con el manillar de la bicicleta. Generalmente, su manejo será conservador y en pocas ocasiones requerirá cirugía. Penetrante: Alcanza el 15% de los traumatismos abdominales en EE.UU., aunque en nuestro medio este porcentaje es menor. Suelen ser niños de mayor edad que la media del traumatismo cerrado y las causas más frecuentes son por arma de fuego y arma blanca. Generalmente su manejo es quirúrgico salvo en contadas excepciones. Mecanismo de producción Si se conoce el mecanismo, podremos sospechar ciertas lesiones que son más frecuentes dependiendo del agente causal. Accidentes por vehículos de motor como ocupante sin cinturón de seguridad: Causa más frecuente, en la infancia, de traumatismo abdominal grave y de otras lesiones también graves y muchas veces asociadas. Los órganos más afectados son bazo, hígado y riñones. Lesiones por cinturón de seguridad: En este caso no habrá tantas lesiones en otros órganos, pero habrá más daño abdominal que, sin embargo, condiciona una menor morbimortalidad. Suele ser típico de niños pequeños, entre 4-9 años. Las lesiones típicas son en intestino delgado, tanto contusión como laceración (por este orden, yeyuno, duodeno, íleon y colon). También puede haber lesiones en columna lumbar, por flexión excesi-
va con fractura y compresión medular. Otras lesiones menos frecuentes son hematomas mesentéricos, rotura de vejiga (en niños pequeños se puede considerar un órgano intraabdominal), rotura de diafragma, traumatismo renal, fractura pélvica y contusión pulmonar. En la exploración se pueden ver equimosis o abrasiones en abdomen con la forma del cinturón (signo de Grey-Turner). Si este signo está presente, se debe sospechar siempre daño intraabdominal. En ocasiones puede haber daño de los órganos intraabdominales, sin lesión aparente externa. Atropellos Segunda causa en frecuencia de traumatismo abdominal. También, como en el caso anterior, suelen estar afectados otros órganos o sistemas en mayor o menor medida. En estos casos nos podemos encontrar la triada de Waddel, que se produce al ser golpeado el niño en el lado izquierdo del cuerpo (en países en que se conduce por el lado derecho de la calzada) produciéndose las siguientes lesiones típicas: traumatismo en lado izquierdo del abdomen, afectándose el bazo, fractura de extremidad izquierda, generalmente el fémur, y traumatismo craneal. En países en que se conduce por la izquierda, el lado más afectado será el derecho, dañándose el hígado. Caídas desde altura Es raro el traumatismo abdominal. Las lesiones más frecuentes se producen en las extremidades y cabeza. Si se produce traumatismo abdominal, éste suele ser más leve que en los accidentes de tráfico. Malos tratos Suponen menos del 1%, sin embargo la mortalidad es muy elevada. Las lesiones más frecuentes son en hígado y bazo. Otras localizaciones son rotura duodenal, pancreática, vena cava y traumatismo renal. Las lesiones se deben a la compresión de las vísceras contra la columna vertebral.
Siempre que se sospechen malos tratos, habrá que buscar lesiones en otras localizaciones (actuales o antiguas). Accidentes de bicicleta Pueden estar causadas por atropello, entonces las lesiones son similares a las causadas a un peatón, o por caída de la bicicleta (si es hacia adelante, se puede producir un traumatismo abdominal al golpearse contra el manillar). Hasta en un tercio de los casos, los síntomas son escasos y el niño se encuentra bien, por lo que puede pasar desapercibida la lesión interna. Los síntomas pueden aparecer hasta 24 horas después del traumatismo, con dolor abdominal, vómitos, etc. La lesión más frecuente es la pancreatitis traumática, seguida del daño renal y esplénico, hematoma duodenal, perforación intestinal y traumatismo hepático. Lesiones penetrantes Suponen un 15% de los traumatismos abdominales. La mortalidad es mayor que en los traumatismos romos. Los órganos más afectados son hígado y tracto gastrointestinal. Siempre que haya una herida penetrante en tórax, y sobre todo si es por arma de fuego, hay que explorar el abdomen, ya que puede verse afectado. Las heridas penetrantes son quirúrgicas en su inmensa mayoría (sobre todo las causadas por arma de fuego). Algunas heridas causadas por arma blanca pueden ser manejadas de forma conservadora, si cumplen varios criterios con los que se puede descartar perforación peritoneal: No signos de shock, peritonitis durante las 12-24 horas siguientes. No sangre en estómago, recto u orina. No aire libre en abdomen o retroperitoneo. No historia ni evidencia de evisceración intestinal. Observación cercana con consulta quirúrgica. Actitud ante un traumatismo abdominal El primer paso ante todo traumatismo es el ABC, asegurar una vía aérea permeable, una correcta ventilación y circulación, si no las
hubiera o comprobar que éstas ya son seguras. Una vez hecho esto, pasaremos a la exploración por sistemas. La causa más aguda de muerte en un traumatismo abdominal es el shock hemorrágico por hemoperitoneo (ante cualquier rotura de víscera sólida o lesión vascular): Primero habrá que comprobar el estado hemodinámico del niño. Tomar tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca y respiratoria, comprobar la perfusión periférica, frialdad de extremidades, pulsos periféricos, estado de conciencia, diuresis, etc. En el paciente pediátrico, hasta que no se pierde un 25% de la volemia, la TA puede mantenerse en límites normales, por lo que habrá que buscar signos tempranos de hipovolemia, como la taquicardia (aunque es un síntoma inespecífico ya que el miedo, dolor, etc., pueden aumentar la frecuencia cardíaca). 1. Si el niño está hemodinámicamente inestable (Fig. 1) Canalizar una vía periférica (preferiblemente 2). Colocar una sonda vesical cuidadosamente y siempre que no haya sospecha de rotura de uretra (sangre en meato urinario, hematoma perineal, dolor a la palpación de sínfisis del pubis, etc). Colocar una sonda nasogástrica (SNG) (orogástrica si hay sospecha de fractura de base de cráneo). Con la SNG, además de vaciar el contenido gástrico de aire, pudiendo mejorar la función ventilatoria, se puede comprobar si hay aspirado con sangre o bilis, lo que nos indicaría un traumatismo mayor. Al mismo tiempo se solicitará analítica, que consistirá en: Hemograma completo. Pruebas cruzadas. Amilasa. Transaminasas. Sedimento o tira reactiva de orina, buscando hematuria. Una vez cogida la vía venosa periférica, se infundirá un bolo de cristaloides (suero salino fisiológico, Ringer), a 20 cc/kg y se volverá a evaluar y explorar el abdomen buscando erosiones, heridas penetrantes y puntos dolorosos.
Traumatismo abdominal ABC Inestable hemodinámicamente Antes descartar rotura uretral Cristaloides 20 cc/kg 2 vías IV, analítica, SNG sonda vesical Estable No Sí Nuevo bolo 20 cc/kg Pedir sangre Mientras se estabiliza y si es posible Valorar ECO/lavado peritoneal Hemoperitoneo Sí No Estable No Sí Quirófano tras estabilizar Estabilizar TAC Transfusión Normal Alterado Quirófano Ingreso Valorar por cirujano Descartar otras causas de shock Figura 1. Manejo del traumatismo hemodinámicamente inestable. Nunca hay que olvidar hacer un tacto rectal, para comprobar si hay sangre, lo que orientaría hacia la existencia de lesión con posible perforación intestinal. En los varones, se debe valorar la posición de la próstata. También se debe revisar la espalda, el periné y genitales externos, buscando otras lesiones, y la vagina en niñas buscando sangrados.
Si el paciente continúa inestable, se infundirá otro bolo de cristaloides a 20 cc/kg y se valorará la posibilidad de trasfundir un concentrado de hematíes a 10 cc/kg, preferentemente isogrupo o 0 Rh. La decisión de trasfundir dependerá del valor inicial de hematócrito (aunque éste puede ser engañoso, ya que al principio puede ser normal, incluso aunque el sangrado haya sido importante) o de la caída del mismo en controles seriados. Si a pesar de todas estas medidas el niño sigue hemodinámicamente inestable, se sospechará que existe un sangrado activo abdominal y se considerará la laparotomía. Previamente, si hay tiempo, se podría realizar una ecografía abdominal para intentar identificar la existencia de hemoperitoneo u otras lesiones. Otra prueba diagnóstica en el paciente inestable es el lavado peritoneal. Con él intentaremos ver la presencia de sangre en la cavidad abdominal, indicando la laparotomía. Pero ésta es una técnica que tiene complicaciones (1-2%), no nos indica la extensión o localización de la lesión y tiene muchos falsos positivos, con lo que realizaríamos una laparotomía a niños que no la necesitan. Su única indicación es en el paciente inestable, en el que no se puede realizar una ecografía. El lavado peritoneal consiste en la colocación de un catéter de diálisis unos 2 cm por encima del ombligo (para evitar la vejiga) en la línea media. Se introducen 10 cc/kg de SSF o Ringer lactato y se deja unos 10 minutos. El líquido saldrá por reflujo y se analizará. Será positivo si sale líquido hemático, > 100.000 hematíes/mm 3, hematócrito de la muestra >2%, más de 500 leucocitos/ mm 3, presencia de material fecaloideo o bilis. 2. Si el niño está estable hemodinámicamente de entrada o conseguimos estabilizarlo, habrá que hacer (Fig. 2) Una exploración detallada, buscando: Distensión abdominal. Contusiones cutáneas. Lesiones por cinturón de seguridad. Auscultación (ausencia de peristaltismo). Heridas penetrantes. Dolor a la palpación.
Traumatismo abdominal ABC Estable hemodinámicamente Exploración abdominal (tacto rectal, espalda) Normal Analítica Alterada Analítica y TAC/Eco Normal Alterada Observación TAC/Eco Normal Alterado Observación Valoración cirujano Figura 2. Manejo del traumatismo hemodinámicamente estable. Pruebas diagnósticas (analítica y pruebas de imagen), si son necesarias. Dentro de la analítica las pruebas que más valor tienen son hemograma, pruebas cruzadas, amilasa y orina: En el hemograma veremos el valor del hematócrito con el que se parte de entrada y podremos hacer controles seriados del mismo, para comprobar que se mantiene estable. La amilasa puede no verse elevada en todas las lesiones pancreáticas, sobre todo si su determinación es muy precoz, por lo que se recomienda practicar controles seriados de este parámetro. Dado que las pruebas de imagen para valorar el páncreas tampoco son muy sensibles, se sigue considerando que hacer una amilasemia es necesaria en el traumatismo abdominal, aunque es más sensible si se hacen determinaciones seriadas. En la orina buscaremos hematuria y si ésta es microscópica o macroscópica. Ante toda hematuria macroscópica, habrá que hacer prue-
Traumatismo renal Exploración física No Observación domiciliaria Normal Orina Hematuria Microscópica Observación valorar ECO Sí Macroscópica TAC Normal Alterado Normal Observación Alterada TAC/ECO Orina Alterada Urólogo Observación Urólogo Figura 3. Manejo del traumatismo renal. bas de imagen (TAC, Eco). Si la hematuria es microscópica y no hay indicios de traumatismo severo en abdomen u otras localizaciones, o no hay hematomas o lesiones en flancos y la exploración es normal, la posibilidad de daño renal es mínima, por lo que se valorará en cada caso la realización de pruebas de imagen. También puede existir lesión renal sin hematuria, descubriéndose en los estudios de imagen realizados (Eco o TAC), buscando otras lesiones en el traumatismo abdominal. Las transaminasas se elevan en casi todo traumatismo abdominal significativo, sin necesidad de tener daño hepático. Sólo si su valor supera las 250 UI es más específico de lesión hepática. De entre otras pruebas analíticas, únicamente la gasometría puede aportar alguna información inicial del estado hemodinámico del niño, como es la presencia de acidosis metabólica. El resto de determinaciones, ionograma, urea, creatinina, únicamente apor-
tarán información relevante a lo largo de la evolución del paciente. Con la combinación de la exploración física y las pruebas de laboratorio podemos sospechar qué niño tendrá una lesión intraabdominal tras un traumatismo abdominal, si encontramos alguno de estos datos: Hipotensión. Hematuria. Hematócrito inicial menor de 30. Elevación de transaminasas/amilasa. Disminución del nivel de conciencia. Fractura de fémur. Dentro de las pruebas de imagen: La Rx de abdomen sirve para valorar la presencia de neumoperitoneo, por lo que es más útil en el traumatismo penetrante. En el traumatismo romo, esta exploración resulta normal en más del 95% de los casos y su realización únicamente puede servir para retrasar la práctica de otras pruebas. Dentro de las pruebas de imagen todavía existen dudas de cuál realizar, una ecografía o una TAC. Ecografía abdominal es una prueba con un rendimiento inferior al TAC (es menos sensible), por lo que si es posible, es preferible realizar siempre esta última prueba. Su mayor rendimiento se encuentra en la detección de hemoperitoneo y lesiones importantes de vísceras sólidas. Sin embargo, la mayor disponibilidad y posibilidad de realización a la cabecera del enfermo de la ecografía, la convierten en una técnica muy útil en pacientes inestables y en centros donde no se dispone de TAC. También se puede realizar una ecografía en pacientes estables hemodinámicamente y si ésta es normal tras un período de observación del niño sin alteraciones, éste puede ser dado de alta con la misma seguridad que tras la realización de un TAC. Si en ese período de observación el paciente empeora o la ecografía ha sido dudosa, se realizará un TAC. Un TAC es la mejor prueba para valorar la lesión de vísceras sólidas en un traumatismo abdominal, aunque es algo menos sensible
en la detección de lesión pancreática, perforación de víscera hueca, lesión mesentérica y de diafragma y hematoma retroperitoneal. Las indicaciones para TAC son: Traumatismo abdominal probable según el mecanismo del trauma. Traumatismo abdominal en niño inestable hemodinámicamente (una vez estabilizado). Traumatismo múltiple. Incapacidad para una exploración abdominal correcta (p, ej., el niño está en coma). Hemoglobina <10 mg/dl sin pérdida aparente de sangre Traumatismo abdominal con hematuria. En caso de duda, tras ecografía. Una vez realizadas las pruebas analíticas y de imagen: Si el niño ha estado siempre hemodinámicamente estable, la exploración es normal y las pruebas son normales, es aconsejable que el niño permanezca en observación, con controles de hematócrito y orina y examen físico periódico. Si además el traumatismo no ha sido importante se podría valorar el alta del paciente. Si alguna prueba está alterada, el paciente debe ser valorado por el cirujano y se contemplará su hospitalización, dependiendo de los hallazgos patológicos. Si el niño ha estado hemodinámicamente inestable y no es susceptible de tratamiento quirúrgico debe ser hospitalizado, con controles muy estrechos, valorándose otros estudios diagnósticos. BIBLIOGRAFÍA 1. Cotte A, Guye E, Diraduryan N, Tardieu D, Varlet F. Management of blunt abdominal trauma in children. Arch Pediatrie 2004;11:327-334. 2. Hoff W, Holevar M, Nagy K, Patterson L, Young J, Arrillaga A, Najarian M, Valenziano C. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma: The EAST practice management guidelines work group. J Trauma 2002;53:602-615. 3. Holmes J, Sokolove P, Brant W, Palchak M, Vance C, Owings J, Kuppermann N. Identification of children with intra-abdominal injuries alter blunt trauma. Ann Emerg Med 2002;39(5):500-509.
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