Centro de Salud Ubicada en la Escuela El Centro de Salud Ubicada en la escuela (CSUE) es un lugar seguro con acceso fácil en la escuela donde los estudiantes pueden ir para salud preventiva y primaria integral. El Centro de Salud basada en Escuela (CSUE) está integrada por una enfermera practicante y una enfermera escolar. El CSUE no tiene la intención de reemplazar el proveedor de cuidado primario de su hijo, pero estos servicios le ayudara a que familias puedan tener acceso al cuidado medico necesario. HealthPoint Family Care se complace en asociarse con las escuelas independientes de Covington para ofrecer atención médica en el la escuela de sus hijos. La inscripción en el centro de salud ubicada en la escuela es opcional. Usted puede inscribirse a cualquier tiempo durante el año escolar, llamando a la enfermera escolar. Antes de recibir servicios la siguiente documentación debe ser completada y entregada a la escuela. Tenga en cuenta que se requieren mantener estas formas al día cada año. El perfil del paciente del centro de salud ubicada en la escuela. formulario de historia medica. 2 firmas en el formulario del paciente del centro de salud ubicada en la escuela- si usted decide de no firmar el reconocimiento de la notificación de prácticas de privacidad, un representante de HealthPoint se pondrá en contacto con usted para ver si tiene algunas preguntas. Una firma se requiere en la primera página del formulario del historial médico. Las tarifas del centro de salud ubicada en la escuela para visitas medicas: Todos los pacientes sin seguro médico serán cobrados $30 por la visita. Todos los pacientes con seguro comercial serán cobrados $55 por la visita a menos que tengan el plan de Anthem o United Health Care que no tiene un PCP requerido o con un proveedor de HealthPoint como el PCP HealthPoint le cobrará el copago plan al seguro. Habrá un cargo adicional para las vacunas de los pacientes con seguro comercial. Medicaid será cobrado directamente si tiene su tarjeta médica o el número de identificación es activo el día de la sita. El Centro de Salud Ubicada en la Escuela le puede ofrecer muchos servicios, incluyendo: Exámenes escolares, físicos y deportivos Visitas para los enfermos, Prescripciones Vacunas Medicamentos sin receta (ie:tylenol) Asistencia en supervisar las enfermedades crónicas Examen de la vista HealthPoint Family Care proporciona atención médica excepcional a las familias del Norte de Kentucky - con un personal certificado que va desde los médicos de familia, pediatras, ginecólogos, internistas y dentistas. Nuestros pacientes leales aprecian nuestra atención y amabilidad de alta calidad, así como nuestras citas para el mismo día y las ubicaciones convenientes de la oficina. Además de la comodidad de recibir servicios médicos directamente en sus escuelas, si usted no tiene un HealthPoint hogar médico también le invitamos a traer a su familia a cualquiera de nuestras oficinas para un servicio medico completo, servicios médicos, dentales, obstetricia y ginecología, y los servicios de salud mental. Valla a www.healthpointfc.org para saber más de HealthPoint Family Care. Si usted tiene algunas preguntas, Por favor de ponerse en contacto con la escuela de su hijo/a.
Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PODRÍA SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. Esta notificación de Prácticas de Privacidad describe cómo HealthPoint Family Care ( HPFC ) podría usar y compartir su información médica con otros para llevar a cabo el Tratamiento, Pago u Operaciones de cuidado de salud y para otros propósitos que están permitidos o son requeridos por la ley. También describe sus derechos para ver y enmendar su Información Protegida de Salud ( PHI ). La información PHI es información sobre usted y los servicios que ha recibido. Esto incluiría información tal como su nombre, dirección, fecha de nacimiento, diagnostico, tratamiento u otra información que podría identificarle a usted y su salud física o mental pasada, presente o futura o el tratamiento que recibe. 1. Usos y Divulgaciones de su Información Médica Usos y Divulgaciones de su Información Médica Su información PHI podría ser usada y compartida por su médico, nuestro personal del consultorio y otros fuera de nuestro consultorio que están involucrados en su cuidado y tratamiento para el propósito de proveerle servicios de cuidado de salud, pagar sus facturas de cuidado de salud, apoyar la operación de HPFC, y cualquier otro uso permitido o requerido por la ley. Tratamiento: Usaremos y compartiremos su información PHI para proveer, coordinar, o gestionar su cuidado de salud y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o administración de su cuidado de salud con un tercero (por ejemplo, enviar la información PHI a un especialista como parte de un referido/derivación). Pago: Su información PHI será usada, como sea necesario, para recibir pagos para sus servicios de cuidado de salud. Por ejemplo, el obtener aprobación para una estadía hospitalaria podría requerir que su información PHI sea compartida con el plan de salud para obtener aprobación para la admisión en el hospital. O por ejemplo, al enviar información de facturación a su compañía de seguros, Medicaid o Medicare. Actividades de Cuidado de Salud: Podríamos usar o divulgar, como sea necesario, su información PHI para apoyar las actividades comerciales de HPFC. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de estudiantes médicos, licenciamiento, auditorías o inspecciones de supervisión de salud, actividades de mercadeo y recaudación de fondos, y realizar o hacer arreglos para otras actividades comerciales. Por ejemplo, podríamos divulgar su información PHI a estudiantes de la escuela de medicina que ven pacientes en nuestros consultorios. Además, podríamos usar una hoja de registro en el mostrador de registro donde se le pedirá que firme su nombre e indique su médico. También podríamos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando su médico esté listo para verle. Recordatorios de Citas: Podríamos usar y divulgar su información PHI para contactarle y recordarle sus citas médicas por teléfono o correo electrónico. Alternativas de Tratamiento: Podríamos usar y divulgar su información PHI para informarle de posibles opciones de tratamiento y beneficios y servicios relativos a su salud que podrían ser de su interés. Recaudación de Fondos: Podríamos usar y divulgar su información PHI para contactarle en esfuerzos de recaudación de fondos para HPFC y, en el caso que prefiera no recibir tales comunicaciones, usted puede optar por no recibirlas. Usos y Divulgaciones Sin Su Autorización Podríamos usar y divulgar su información PHI en varias otras situaciones sin su autorización. Podríamos brindar su información PHI para propósitos de salud pública, informes de abuso o negligencia, estudios de investigación, arreglos para funeral y donación de órganos, propósitos de compensación laboral, requerimientos de la Administración de Alimentos y Medicamentos, y emergencias. También divulgaremos su información PHI cuando sea requerido por la ley, tales como en respuesta a un requerimiento de las autoridades de aplicación de la ley en circunstancias específicas o en respuesta a una orden judicial o administrativa válida. Como sea Requerido por la Ley: Podríamos divulgar su información PHI cuando así sea requerido bajo la ley federal, estatal o local. Para Actividades de Salud Pública: Podríamos divulgar su información PHI para determinadas actividades de salud pública tales como prevención. Abuso y Negligencia: Podríamos divulgar su información PHI a oficiales públicos quienes están autorizados por la ley a recibir informes relativos a abuso, negligencia y violencia doméstica. Actividades de Supervisión de Salud: También podríamos divulgar su información PHI a organizaciones que proveen supervisión de establecimientos y servicios de cuidado de salud, tales como agencias gubernamentales y programas de beneficios. Para Procedimientos Legales: Podríamos divulgar su información PHI en el curso de procedimientos judiciales o administrativos, incluyendo en respuesta a una citación u orden de la corte. Para Propósitos de Cumplimiento de la Ley: Podríamos divulgar su información PHI a oficiales de cumplimiento de la ley en determinadas circunstancias donde sospechamos conducta criminal o para informar un crimen en nuestras instalaciones o en situaciones de emergencia. A Forenses y Para Donación de Órganos: Podríamos divulgar su información PHI a forenses o examinadores médicos para el propósito de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de la muerte o como se requiera de otro modo. También podríamos divulgar su información PHI a directores funerarios, como sea necesario, para que lleven a cabo sus tareas. Para Investigación: Podríamos divulgar su información PHI a investigadores si un consejo de revisión institucional ha aprobado tales divulgaciones debido a que se han tomado los resguardos adecuados para asegurar la protección de su información PHI. Para Evitar Daños Serios: Podríamos divulgar su información PHI cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a la seguridad y salud del público o una persona, incluyendo usted mismo. Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA 1 P á g i n a R e v. 7 / 2 0 1 3
Funciones del Gobierno: Podríamos divulgar su información PHI a oficiales militares si usted es un miembro militar activo o para determinar la elegibilidad y/o beneficios de veteranos. Podríamos también divulgar su información PHI por seguridad nacional, actividades de inteligencia, la protección del Presidente, y para determinar la adecuación de oficiales para trabajar en una oficina pública. Si usted es un recluso de un establecimiento correccional, podríamos divulgar su información PHI a los oficiales del establecimiento correccional. Compensación Laboral: Podríamos divulgar su información PHI según estemos autorizados para cumplir con las leyes de compensación laboral o programas similares que proveen beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas al trabajo. Otros Usos y Divulgaciones Permitidas y Requeridas Los otros usos y divulgaciones no descritos en esta notificación solo se harán con su autorización u oportunidad a objetar a menos que sea requerido por la ley. Esto incluye la mayoría de los usos y divulgaciones de notas psicoterapéuticas (cuando corresponda), usos y divulgaciones para propósitos de mercadeo, y divulgaciones que constituyen una venta de su información PHI. Usted puede cancelar cualquier autorización que acordó, en cualquier momento, por escrito. 2. Sus Derechos Las siguientes son declaraciones de sus derechos en relación a la información PHI. Tiene el derecho de inspeccionar y solicitar una copia de su información PHI. La ley Federal, sin embargo, crea algunas excepciones a este derecho y exime los siguientes registros: notas de psicoterapia; información recogida para ser usada en acciones o procedimientos civiles, criminales o administrativos. En determinadas circunstancias podríamos negarnos a su solicitud y usted podría tener derecho a solicitar que nuestra negativa sea revisada. Tiene el derecho a solicitar una restricción de su información PHI. Esto significa que podría solicitarnos no usar o compartir cualquier parte de su PHI para el propósito de Tratamiento, Pago u Operaciones de cuidado de salud. También podría solicitar que cualquier parte de su PHI no sea divulgada a familiares, amigos u otros individuos que podrían estar involucrados en su cuidado. Mientras que HPFC considerará cualquier solicitud razonable para restricciones, no estamos obligados a estar de acuerdo con su solicitud, a menos que solicite una restricción de determinadas divulgaciones de su PHI a un plan de salud cuando usted ha pagado los servicios por su cuenta. Tiene el derecho de solicitar que su información PHI sea comunicada a usted de forma confidencial, como enviar un correo a una dirección distinta a la de su casa o por otros medios. Su solicitud debe indicar cómo o dónde desea ser contactado, y nosotros acomodaremos las solicitudes razonables. Tiene el derecho de obtener una copia impresa de esta notificación de parte nuestra a pedido en cualquier momento. Podría pedirnos una copia impresa de esta notificación en cualquier momento. También podría obtener una copia de esta notificación en nuestro sitio web, http://www.healthpointfc.org. Podría tener el derecho a solicitar que HPFC enmiende su información PHI. Para solicitar que HPFC enmiende su información PHI, debe solicitarlo por escrito y explicar por qué es necesaria la enmienda. Si denegamos su solicitud para una enmienda, tiene el derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y podríamos prepararle una respuesta a su declaración y proveerle una copia de dicha respuesta. Tiene el derecho de recibir una rendición de cuentas de determinadas divulgaciones, si las hay, de su información PHI. La rendición de cuentas de divulgaciones no se aplica a las divulgaciones para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud o para divulgaciones que le hemos hecho a usted o a su solicitud. La primera rendición de cuentas solicitada en un período de doce (12) meses es gratuita, pero podríamos cobrarle los costos de producir rendiciones de cuentas adicionales durante el mismo período de doce (12) meses. Tiene el derecho a recibir notificaciones de violaciones de su información PHI no asegurada. Si su información PHI mantenida por HPFC o sus asociados comerciales se ha violado, HPFC le notificará de la situación y tomará acciones para mitigar cualquier daño que pudiera resultar de la violación. Tiene el derecho a quejarse a HPFC o a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si cree que sus derechos a la privacidad han sido violados por HPFC. Podría presentar una queja con nosotros notificando a nuestro Oficial de Privacidad HIPAA a la dirección o número telefónico abajo. El presentar una queja no afectará sus servicios de cuidado de salud de ningún modo. PARA EJERCER CUALQUIERA DE ESTOS DERECHOS, usted puede solicitar a cualquier miembro del personal en las oficinas del HealthPoint Family Care que le dé los formularios e instrucciones correspondientes. Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de esta notificación para todos los registros y se le informará publicando la notificación revisada en el área de espera y en nuestro sitio web, http://www.healthpointfc.org. Estamos obligados por ley a proteger la privacidad de su información, proveer esta notificación acerca de nuestras prácticas de información, seguir las prácticas de información que están descritas en esta notificación, y notificarle luego de una violación de su información PHI no asegurada. Si tiene alguna pregunta o queja, favor contacte a nuestro Oficial de Privacidad de HPFC: HealthPoint Family Care 1401 Madison Avenue Covington, Kentucky 41011 859-655-6100. 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Perfil de Paciente de Centro de Salud Basado en la Escuela 2014/2015 año escolar Escuela: Nombre del Estudiante: Fecha de Nacimiento: Masculino/Femenino Dirección: # de Seguro Social: Ciudad/Código Postal: Idioma Preferido: Inglés Español Usted acepta que podemos contactarle por teléfono a cualquier número asociado con su cuenta, incluyendo números de teléfonos móviles, los cuales podrían ocasionar cargos para usted. También podríamos contactarle enviándole mensajes de texto, o correo electrónico, usando cualquier dirección de correo electrónico que nos proveyó. Los métodos de contacto podrían incluir el uso de mensajes de voz pre-grabados /voces artificiales y/o el uso de dispositivos de discado automático, según corresponda. Número de Teléfono del Hogar: Número de Teléfono Celular del Padre/Madre: Teléfono del Trabajo del Padre/Madre: Raza: Dirección de Correo Electrónico del Padre/Madre: [ ]Blanca/Caucásica [ ]Negra/Afro Americana [ ]Más de una Raza [ ]Asiática [ ]Americano Nativo [ ]Otra Etnia: [ ]Hispana [ ]No Hispana Su relación con el niño: [ ]Padre/Madre [ ]Padre/Madre Crianza Temporal [ ]Tutor Legal INFORMACIÓN DE PADRE/MADRE O TUTOR: Nombre: Dirección: INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN: Marque aquí [ ] si es la misma que la del padre/madre/tutor Nombre: Dirección: Ciudad/Código Postal: Ciudad/Código Postal: Por favor indique su ingreso total anual familiar $ # de personas en la casa Se recoge información de ingresos para apoyar el tener programas de salud y dentales en las escuelas. Todos los estudiantes del distrito son elegibles. Deseo inscribir a mi hijo para: Servicios Médicos Tarifas Médicas Todos los pacientes que no tienen Medicaid, Medicare o Seguro Médico Privado pagarán por su cuenta y se les facturará $30 por visita médica en el centro de salud basado en la escuela. Las vacunas están incluidas en el copago de $30 de la visita. HealthPoint facturará a los planes Anthem y United HealthCare si no hay un PCP o un Proveedor HealthPoint seleccionado como el PCP (proveedor preferido). El copago del plan de seguro será facturado. Cualquier paciente con seguro privado excepto un plan mencionado arriba será facturado $55 por visita médica. Las vacunas tienen una tarifa adicional. Ningún otro seguro privado es aceptado o facturado por HealthPoint. Mi hijo tiene (Marcar todos los que correspondan): NO TIENE seguro Seguro médico privado marque si: Anthem/UHC/Otro # ID: # grupo PCP: Medicaid marque si: Wellcare o Coventry # ID Requerido: Se enviará por correo un estado de cuenta a los pacientes de seguros privados y pacientes que pagan por su cuenta a la dirección de información de facturación presentada arriba. Se espera que los pagos se hagan en 20 días.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Consentimiento para tratar a un niño menor Completar esta sección permitirá a los proveedores de HealthPoint examinar y tratar al niño menor nombrado a continuación para enfermedades simples o exámenes físicos de rutina incluyendo vacunas sin que un padre o tutor esté presente en el consultorio o el centro de salud escolar. Nombre del Niño en Letra de Molde: Fecha de Nacimiento: Yo,, el padre/madre/tutor de, doy consentimiento para valoración/evaluación/tratamiento continuo de mi hijo en los consultorios de HealthPoint, incluyendo centros de salud escolares. La evaluación y tratamiento del niño en el consultorio será hecha por un proveedor regular de HealthPoint. Doy mi consentimiento para los siguientes servicios de salud dental, física y/o mental a ser realizados en HealthPoint incluyendo los centros de salud escolar: Valoración, diagnóstico, evaluación, y tratamiento del niño incluso si un padre o tutor no pueden estar presentes El tratamiento del niño podría incluir administración de medicamentos de venta libre (por ejemplo para alivio del dolor, supresores de tos, etc.) excepto los siguientes: Exámenes de laboratorio de rutina tales como análisis de estreptococos o examen de orina. Vacunas de rutina como lo requiera el Estado. Exámenes físicos de rutina, enfermedad aguda, seguimientos Se contactará al padre/madre o tutor para el permiso antes de realizar cosas adicionales. En una emergencia real, como siempre, el niño será tratado como sea necesario, incluso si el padre/madre o tutor no se ha contactado todavía para el permiso. Las siguientes personas listadas tienen mi permiso para llevar/enviar a mi hijo al consultorio del centro de salud escolar para tratamiento: La Enfermera Escolar, la Maestra, la Administración de la Escuela y otro personal de la escuela podrían enviar a mi hijo para servicios de salud basados en la escuela, o el padre/madre o estudiante, si tiene 18 años o más, puede contactar a HealthPoint o a la escuela para programar una cita. Otros (Nombre en letra de molde/ relación con el niño): (Favor poner sus iniciales) no doy permiso a nadie para llevar a mi hijo al consultorio para tratamiento excepto al personal de la escuela. En una emergencia real, como siempre, el niño será tratado como sea necesario, incluso si el padre/madre o tutor no se ha contactado todavía para el permiso. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Divulgación de la Información Para promover la continuidad del cuidado, autorizo a HealthPoint Family Care a divulgar una copia de los registros creados en las visitas de salud basadas en la escuela al proveedor de cuidado primario a continuación y a cualquier otro proveedor de cuidado de salud involucrado en el cuidado del paciente. Proveedor de Cuidado Primario (PCP): Teléfono del PCP: Autorizaciones 2014 / 2015 año escolar Certifico que la información de arriba es correcta, y por la presente consiento al tratamiento incluso cualquier prueba o procedimiento que pudiera ser indicado por el proveedor médico o dental. También doy mi consentimiento para todas las vacunas requeridas por el estado. Autorizo a HealthPoint Family Care, Inc. a facturar a mi seguro por los servicios provistos. También autorizo a la liberación de mi información médica y/o dental a mis aseguradores o partes responsables. Comprendo que seré responsable por todas las facturas si no estoy activo en Medicaid o Medicare. Autorizo a HealthPoint a divulgar registros de salud a la escuela requeridos para la inscripción incluyendo exámenes físicos escolares y registros de vacunación. Comprendo que es mi responsabilidad notificar al consultorio de salud basado en la escuela acerca de cambios en la custodia, dirección o número de teléfono. Debe completarse un formulario nuevo para cambios en el estado de permiso para Tratamiento de un Niño Menor. Firma del Padre/Madre/Tutor: Nombre en Letra de Molde: Fecha: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- RECONOCIMIENTO DE RECEPCIÓN DE NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Al firmar abajo, reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad. Firma del Padre/Madre/Tutor: Nombre en Letra de Molde: Fecha: 2013/2014 SBH Enrollment Approved 5/30/2013 V5 (CINLibrary 0063521.0527838 2847906v5)
Niño Madre Padre Abuelo Abuela Niño Madre Padre Abuelo Abuela Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre de la persona que completa este formulario: Firma: Relación con el estudiante: [ ] Madre [ ] Padre [ ] Abuela [ ] Abuelo [ ] Tutor [ ] Padre crianza temporal Comprendo que es mi responsabilidad notificar a la oficina de cualquier cambio en el historial de salud. Historial Sangrado anormal Infección de SIDA/VIH Abuso de alcohol/drogas Alergias Anemia Ansiedad Arterioesclerosis Artritis Válvulas cardíacas artificiales Asma Lesión de espalda Trastorno de sangre o sangrado Problemas intestinales Problemas respiratorios Bronquitis Cáncer o tumor Tos que produce sangre Válvulas cardíacas dañadas Depresión Diabetes Problemas emocionales Enfisema Epilepsia o convulsiones Desmayos Vesícula o cálculos Fiebre del heno Problemas de audición o habla Ataque cardíaco Enfermedad o problemas cardíacos Esta su hija embarazada o amamantando? Es su hijo alérgico a algún medicamento? Sí No Alergia: Historial Soplo cardíaco Hepatitis Alta presión arterial Colesterol alto Reflujo/ acidez estomacal Problemas del sistema inmunológico Implantes, prótesis, articulaciones artificiales Problemas de riñón Envenenamiento o exposición al plomo Enfermedad de hígado o ictericia Baja presión arterial Prolapso de válvula mitral (MVP) Problemas musculares Articulaciones inflamadas dolorosas Tos persistente Diarrea persistente Inflamación persistente de glándulas del cuello Problemas de salud mental Pérdida de peso reciente Problemas respiratorios Enfermedad cardíaca reumática Enfermedad de transmisión sexual Problemas de senos nasales Problemas de piel Problemas estomacales Úlcera de estómago Derrame cerebral Problemas de tiroides Tuberculosis Problemas de visión Usa su hijo lentes de contacto? Tiene su hijo alergias ambientales o a alimentos? Sí No Reacción: Cuáles son las principales preocupaciones de salud de su hijo: Cuáles son las principales preocupaciones dentales de su hijo: La evaluación de riesgos de HealthPoint es una herramienta para que nuestros proveedores se asocien con usted para promover un estilo de vida saludable para su hijo!
Cirugías y hospitalizaciones en los últimos 5 años: Grado escolar del niño? # de días ausente este año? Marcar si Ninguna Cómo se desempeñan en la escuela? [ ] bien o [ ] mal [ ] Tubos de drenaje [ ]Tratamiento de radiación Vive el niño en una casa construida antes de 1970? Sí No [ ] Amigdalotomía [ ]Bifosfatos oral/inyectable Fuma alguien en la casa? [ ] Reemplazo de válvulas Quién fuma en la casa? Madre Padre Hermanos Otros Hay alguna pistola en la casa? Alguna preocupación con alcohol o drogas? Usa su hijo tabaco?: Sí No Si "sí" [ ] Cigarrillos [ ]Sin humo Ha sido el niño abusado físicamente? Sí No Cantidad: paquete(s)/lata(s) por [ ] día o [ ] semana Ha sido el niño abusado sexualmente? Sí No Cuántos años? Otras preocupaciones: Farmacia preferida: Médico de Cuidado Primario: HealthPoint o indicar abajo Número de teléfono de farmacia: Ciudad de la farmacia: Las recetas son enviadas electrónicamente a la farmacia Especialistas que cuidan de su hijo: Marcar si ninguno Nombre del médico o grupo: Número de teléfono: Fecha de su último examen físico: Nombre del Dentista: Número de teléfono del dentista: Fecha de su último examen dental: Medicamentos actuales recetados, venta libre, o hierbas Marcar si no hay medicamentos Instrucciones ( 1 vez al día, 2 veces al día) Dosis (# mg, mg/mm o unidad) Los padres del niño están: [ ] Casados [ ] Separados [ ] Divorciados [ ] Otro Quién es el cuidador principal de este niño?: [ ] Madre [ ] Padre [ ] Abuela [ ] Abuelo [ ] Otro Cuáles son los arreglos de custodia? Nombre de familia inmediata: Edad Salud actual? Vive con el niño? Madre Padre Tutor [ ] Viva [ ] Enferma [ ] Muerta