UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA DE LAS BACTERIAS CAUSANTES DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN GESTANTES. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2007-2008 TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: VÁSQUEZ DEL AGUILA, TONY GIANCARLO ASESOR: Dr. CAFFO MARRUFFO, ROBERTO TRUJILLO PERÚ 2008

2 A mi querida madre que ha sido mi guía, mi mas grande apoyo y ejemplo; Dios y mi padre son testigos de cada logro, gracias por sus bendiciones A mis queridas abuelitas Yola y Zoila por todo el afecto y apoyo que me han brindado en todo momento A mi hermano Jonathan por su cariño, apoyo y alegría A ti Maricela, con amor, por tu apoyo paciencia y comprensión.

3 AGRADECIMIENTOS A todos los profesores de mi Alma Mater por sus sabias enseñanzas que han contribuido a mi formación académica. A todos mis amigos de la promoción XL. A mi asesor Dr. Roberto Caffo Marruffo por su dedicación y apoyo en la elaboración y ejecución de este trabajo de investigación.

4 INDICE I. RESUMEN 05 II. INTRODUCCIÓN 07 III. MATERIALES Y MÉTODO 12 IV. RESULTADOS 17 V. DISCUSIÓN 24 VI. CONCLUSIONES 31 VII. RECOMENDACIONES 32 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33 IX. ANEXOS 38 Página

5 RESUMEN Objetivo: Determinar la sensibilidad antibiótica de las bacterias causantes de las infecciones del tracto urinario en gestantes que acudieron al servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008. Método: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron los urocultivos positivos realizados desde el 1º enero 2007 7 enero 2008, en gestantes hospitalizadas en el servicio de Ginecología u Obstetricia del HRDT durante el periodo en mención. Resultados: De 88 urocultivos positivos, se aislaron Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus Vulgaris y Enterococcus en 91%, 6%, 2% y 1% respectivamente. La sensación de alza térmica (47%) y el dolor lumbar (43%) fueron los síntomas predominantes. En el I, II y III trimestre de gestación se identificaron gestantes con ITU en 23.4%, 34% y 43%. Se encontró que E. coli fue sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y gentamicina, en 98%, 96%, 94% y 86%, respectivamente. Se encontró que E. coli fue resistente a ampicilina, ác. nalidíxico, cotrimoxazol, cefuroxima, cefadroxilo, y ciprofloxacino, en 83%, 71%, 54%, 43%, 41% y 23%, respectivamente. Conclusiones: E.coli, Staphyloccus saprofiticus, Proteus vulgaris y Enterococcus fueron los agentes etiológicos mas frecuentes encontrados, la sensación de alza térmica y el dolor lumbar fueron los síntomas predominantes, el II y III trimestre de gestación fue donde mas frecuentemente se identificaron ITUs, asimismo ceftriaxona, amikacina, gentamicina y nitrofurantoína son aún sensibles y se pueden manejar como una opción terapéutica en gestantes con ITU y finalmente ampicilina, ác. nalidíxico, cotrimoxazol, cefuroxima, cefadroxilo, y ciprofloxacino no son adecuados en el manejo de ITU en gestantes hospitalizadas en el servicio de ginecología u Obstetricia del HRDT, durante el periodo de estudio. Palabras Clave: Infección del tracto urinario complicada, gestantes, sensibilidad antibiótica, resistencia antibiótica, urocultivo, E. Coli.

6 SUMMARY Objective: To determine the antibiotic sensitivity of agents causing urinary tract infection in pregnant women treated at the Department of Gynecology and Obstetrics, Hospital Regional de Trujillo, January 1 st 2007 - January 7 th 2008. Method: We conducted a retrospective descriptive study, including the positive urocultives performed during January 1 st 2007 - January 7 th 2008 at the HRDT. Results: We obtained 88 positive urocultives, the most frequent bacteria was Escherichia coli (91%), the remained were Staphylococcus saprofiticus (6%), Proteus vulgaris (2%) and enterococco (1%). Temperature sensation (47%) and back pain (43%) were the main manifestations. In the 1 st, 2 nd and 3 rd trimester of gestation were identified 23%, 34%, and 43% pregnant women with UTI, respectively. E. coli was sensitive to amikacin, nitrofurantoin, ceftriaxone and gentamicin, in 98%, 96%, 94% y 86%, respectively. E. coli was resistant to ampicillin, nalidixic acid, cotrimoxazole, cefuroxime, cephadroxil, and ciprofloxacin, in 83%, 71%, 54%, 43%, 41% and 23%, respectively. Conclusions: E.coli, Staphyloccus saprofiticus, Proteus vulgiris and Enterococcus were the main agents causing urinary tract infection, temperature sensation and back pain were the main symptoms, 2nd and 3rd trimester of gestation were the most frequent trimester were gestational UTI was diagnosed, ceftriaxone, amikacin, gentamicin and nitrofurantoin were sensitive and they can still be used as an antimicrobial option in pregnant women with UTI and finally, ampicillin, nalidixic acid, cotrimoxazole, cefuroxime, cephadroxil and ciprofloxacin are not adequate for the management of hospitalized pregnant with UTI at the G-O service at the HRDT, during the study period. Key words: Complicated urinary tract infection, pregnant women, antibiotic sensitivity, antibiotic resistance, urocultive, E. Coli.

7 I. INTRODUCCIÓN Entre las infecciones en mujeres, las Infecciones de tracto urinario (ITU) son una de las infecciones más comunes. Durante su vida, más de la mitad de las mujeres tendrá una infección urinaria, y más del 50% de éstas repetirá el cuadro al año siguiente. Asimismo, hay múltiples recurrencias en años siguientes en aproximadamente un 3-5% de las mujeres. Cabe destacar que las infecciones de tracto urinario complican más del 20% de embarazos y son responsables de más del 10% de todos los ingresos hospitalarios antes del parto. Siendo responsables entonces de morbilidad y mortalidad importantes. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 La Infección renal aguda es menos común en el embarazo temprano, excepto en pacientes diabéticas. Alrededor del 80-90% de los casos reportados corresponden a los últimos 2 trimestres o durante el puerperio. Los hallazgos clínicos son similares a los de aquellas mujeres no gestantes. En más de la mitad de los casos la infección del tracto urinario es unilateral y ubicada en el lado derecho, esto debido a obstrucción urinaria que aumenta con la estasis, la que a su vez, es causada por la influencia de la hormona progesterona, por alargamiento uterino y dextro-rotación uterina. 1, 2 Las ITU representan una gama de padecimientos clínicos y anatomopatológicos, que varían desde bacteriuria asintomática hasta absceso perirrenal con sepsis; cada una tiene su propia epidemiología, evolución natural y peculiaridades diagnósticas, cuya diferenciación tiene importantes repercusiones sobre el tratamiento y el pronóstico. 8

8 La pielonefritis aguda usualmente es tratada dentro del hospital con antibióticos endovenosos, asimismo las pacientes son monitorizadas continuamente por las probables complicaciones que puedan surgir, por tanto exámenes de orina completa, coloración gram y urocultivos son tomados rutinariamente para guiar la terapia antibiótica. El seguimiento de los cultivos son usualmente establecidos después de 2-3 días para confirmar que la orina se encuentra estéril. 9 El agente etiológico que con más frecuencia se encuentra en la ITU es E. Coli (86 a 90%), el 10 a 14% restante se distribuye entre Klebsiella sp., Proteus, Enterobacter sp., Enterococcus y Pseudomona sp., (ésta última asociada a malformaciones de vía urinaria y vejiga neurogénica). 8, 10, 11, 12 Los antibióticos son sustancias producidas por microorganismos vivos que destruyen o detienen el crecimiento de las bacterias patógenas de forma ideal con poco o ningún efecto tóxico contra el huésped; los microorganismos resistentes son aquellos que no son afectados por los antibióticos; por lo tanto, la resistencia no implica la aparición de bacterias mas virulentas, sino la aparición de patógenos más difíciles de destruir. Las bacterias tienen defensas intrínsecas y extrínsecas que las protegen de los antibióticos, la resistencia intrínseca es una característica inherente de las bacterias que evita la acción de los antibióticos; la resistencia extrínseca o adquirida resulta de la exposición de las bacterias a los antibióticos y se producen cepas resistentes que previamente eran sensibles.

9 El uso inapropiado de antibióticos, ha ocasionado un importante incremento de las tasas de resistencia de microorganismos causantes de ITU, con consecuencias negativas tanto en términos de la salud del paciente como de costo económico, por lo que el tratamiento empírico requiere de la constante actualización de la sensibilidad antibiótica de los principales uropatógenos de la zona, país o institución donde se trabaje. Para una correcta interpretación de los datos globales de sensibilidad hay que tener en cuenta en cada paciente el tipo de ITU, el sexo, la edad y la antibioticoterapia previa. Así la resistencia de E. coli para cotrimoxasol y aminopenicilinas se ha incrementado a diferencia de los aminoglucócidos y quinolonas en la que no es común la resistencia bacteriana, lo que no implica que en un futuro aparezca resistencia a estos antimicrobianos. Es así que en un estudio llevado a cabo por García 13 en el Hospital La Caleta de Chimbote se encontró una resistencia marcada a ampicilina, sulfametoxazol-trimetropin y ampicilina-sulbactam, seguido por Ciprofloxacino. Concordando con Astete 14 en cuanto a una baja resistencia a amikacina (7.8%). Además, Astete 14, en su estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, describe cepas de E. coli con resistencia a ceftriaxona, cefuroxima y gentamicina de 25.2%, 38.4% y 61.4%, respectivamente. Por otro lado Gupta 15 también reporta prevalencia y aumento de la tasa de resistencia significativa a Trimetropim-sulfametoxasol, ampicilina y cefalotina entre los uropatógenos causantes de cistitis aguda a lo largo de 4 años de estudio, añadiendo además baja tasa de resistencia antibiótica a nitrofurantoína. Asimismo Czaja 16 en un estudio

10 multicéntrico concordó con Gupta en cuanto al aumento de la de la tasa de resistencia a cefalotina y fluoroquinolonas baja (1.5%), concordando asimismo con García 13. Por otro lado Czaja 16 describió una tasa de resistencia disminuída no significativa entre los cultivos de E. coli a gentamicina y nitrofuranotína, asi como una disminución significativa de la resistencia a sulfametoxasol-trimetropim (23% al 13%), contrario a los hallazgos de Gupta y García. 17 Teniendo en cuenta la naturaleza cambiante del patrón de sensibilidad de las bacterias a los antibióticos y la repercusión que tienen cuando se elige un tratamiento inadecuado o tardío, incrementando el riesgo de complicaciones y secuelas materno fetales, es por ello que nos motiva a revisar el espectro etiológico, la sensibilidad y la resistencia antibiótica de los mismos en las ITU de mujeres embarazadas que acudieron al servicio de ginecología y obstetricia en el Hospital regional de Trujillo. Problema: Cuál es la sensibilidad antibiótica de las bacterias causantes de las infecciones del tracto urinario en gestantes que acudieron al servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008? Objetivos: General:

11 Determinar la sensibilidad antibiótica de las bacterias causantes de las infecciones del tracto urinario en gestantes que acudieron al servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008. Específico: - Identificar los agentes etiológicos de la infección del tracto urinario en gestantes que acudieron al servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008. - Determinar la signología y sintomatología de la Infecciones del tracto urinario en gestantes que acudieron al servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008. - Determinar el trimestre de gestación en el que se presenta mayormente las Infecciones del tracto urinario en el servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008. - Determinar el patrón de sensibilidad antibiótica de los diferentes agentes etiológicos aislados de la infección del tracto urinario en gestantes que acudieron al servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008. - Determinar la resistencia antibiótica de los agentes etiológicos aislados de la infección del tracto urinario en gestantes que acudieron al servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional de Trujillo, enero 2007 - enero 2008.

12 II. MATERIALES Y MÉTODOS 1. Tipo de estudio. Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. 2. Muestra de estudio. La muestra estuvo formada por todas las historias clínicas de pacientes gestantes hospitalizadas en el servicio de Ginecología u Obstetricia, Hospital Regional Docente de Trujillo, que presentaron infección del tracto urinario como diagnóstico de egreso durante el periodo del 1º enero 2007 al 7 enero 2008 y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: Historias clínicas de pacientes gestantes hospitalizadas con diagnóstico infección del tracto urinario confirmada con urocultivo positivo. Criterios de exclusión: Historias clínicas de pacientes gestantes hospitalizadas con diagnóstico de infección del tracto urinario a las que no se haya tomado muestra para urocultivo, historias clínicas incompletas y que no hayan recibido antibiótico previamente a la toma del urocultivo. 3. Metodología. El presente trabajo usó el diseño en una sola casilla, para la cual se estudiaron todos los resultados de los urocultivos correspondientes a gestantes

13 hospitalizadas con diagnóstico de ITU del servicio de Ginecología u Obstetricia, que reunieron los criterios de inclusión y exclusión. 4. Variables y escala de medición. Variable Tipo Escala de Sensibilidad antibiótica de las Categórica medición Nominal bacterias causantes de ITU 5. Procedimiento y recolección de datos. Se solicitó la autorización de la Dirección, del Departamento del Servicio de Ginecología y Obstetricia, y del laboratorio del Hospital Regional de Trujillo para la realización del proyecto en sus instalaciones. Luego, se acudió al departamento de Microbiología del hospital con la finalidad de obtener los números de historias clínicas a los cuales se había reportado urocultivo positivo; luego cruzamos esos números de historias clínicas con las proporcionadas por la sección de estadística, que reporta números de historias clínicas ginecológicas u obstétricas atendidas en hospitalización con diagnostico de ITU; con todo esto se obtuvo los números de las historias clínicas ginecológicas u obstétricas que tuvieron diagnóstico de ITU con urocultivo positivo.

14 Finalmente se procedió a revisar las historias clínicas antes seleccionadas y se realizó una revisión retrospectiva de los resultados de los urocultivos, registrándose el diagnóstico del paciente, el microorganismo aislado en el urocultivo y su sensibilidad antibiótica. Los datos de interés para nuestro estudio, fueron transcritos a una ficha de recolección de datos creada por el autor. (Ver anexo 1). Finalmente se realizó la sistematización de la información, insertándose los datos en el programa Excel versión 2003, procediéndose luego al cálculo de frecuencias y porcentajes. 6. Definiciones operacionales y/o conceptuales. Gestante: Situación en la que se encuentra la mujer desde la concepción hasta el parto, confirmada previamente por ecografía pélvica o transvaginal. Trimestre: Uno de los tres períodos de aproximadamente tres meses en los que se divide el embarazo. El primer trimestre engloba el tiempo comprendido desde el primer día del último período menstrual hasta el final de las doce semanas. El segundo trimestre se extiende desde la semana doce hasta la semana veintiocho de gestación. El tercer trimestre comienza en la semana veintiocho y dura hasta el momento del nacimiento. Gestante complicada con Infecciones del tracto urinario aguda: Presencia de urocultivo positivo significativo según el método de recogida de orina utilizado. El urocultivo es imprescindible para el diagnóstico 5.

15 Urocultivo: Examen de confirmación diagnóstica de una infección del tracto urinario; se considera urocultivo positivo a la presencia de un único microorganismo bacteriano con un recuento superior a 100 000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina, cuando la muestra es tomada por micción directa 6, o de mayor a 100 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina cuando la muestra es recogida por cateterismo o punción suprapúbica 13. Antibiograma: Test de sensibilidad o resistencia de las bacterias colocadas bajo la acción de un determinado antibiótico 11 ; su resultado puede ser: Resistente: si un microorganismo esta en contacto con el antibiótico y aún subsiste su capacidad vital, expresado como crecimiento y formación de colonias. Sensible: Se expresa por la falta de desarrollo bacteriano alrededor del disco que contiene el antibiótico (halo de inhibición); debido a que la zona no es apta para la vida del microorganismo. Indeterminado: cuando a la valoración del halo inhibitorio, con medición milimétrica no es preciso para afirmar resistencia o sensibilidad del microorganismo al antibiótico. En el presente estudio se consideró a ésta categoría como resistente. 7. Análisis estadísticos.

16 La tabulación de los datos se realizó con ayuda de la hoja de cálculo Excel 2003, y los resultados fueron presentados en cuadros estadísticos de simple y doble entrada generados por el mismo programa, determinándose de acuerdo al interés las frecuencias absolutas y relativas porcentuales.

17 III. RESULTADOS Durante el estudio se obtuvieron 88 urocultivos positivos, correspondientes a gestantes que fueron hospitalizadas en el servicio de ginecología u obstetricia por infección de tracto urinario. La edad promedio fue de 25 ± 6(DE) años; en su mayoría fueron pacientes primigestas (75%) y segundigestas (25%). En el periodo de estudio el agente mas frecuente fue Escherichia coli (91%), seguida de Staphylococcus saprofiticus(6%), Proteus vulgaris (2%) y Enterococcus sp (1%).(Tabla 01). El día del ingreso el 47% de las pacientes presentó sensación de alza térmica, el 43% refería dolor lumbar, al examen físico el 40.5% presentó PPL positivo, 21% PPL derecho, 12.5% PPL izquierdo y 6% PPL bilateral. Asimismo, 31% polaquiuria, 28% escalofríos, 25% disuria, 18% fiebre, y el 25% náuseas y/o vómitos. (Tabla 02). La edad gestacional promedio fue 23 ± 10(DE) semanas; 43%, 34% y 23% de las pacientes eran gestantes en el tercer, segundo y primer trimestre del embarazo, respectivamente. (Tabla 03). En el periodo de estudio, se encontró una sensibilidad en general del 98% a amikacina, 95% a nitrofurantoína, de 93% a ceftriaxona, de 86% a gentamicina,

18 de 73% a ciprofloxacino, de 54% a cefadroxilo, de 52% a cefuroxima, de 43% a cotrimoxazol y de 29% a ácido nalidíxico. (Tabla 04). Escherichia coli fue sensible en 98% a amikacina, 96% a nitrofurantoína, de 94% a ceftriaxona, de 86% a gentamicina, de 77% a ciprofloxacino, de 59% a cefadroxilo, de 57% a cefuroxima, de 46% a cotrimoxazol y de 27% a ácido nalidíxico. (Tabla 05) En el caso de los otros agentes etiológicos, no se los considera detallados debido al reducido número de urocultivos realizados. Asimismo no se halló sensibilidad intermedia en los urocultivos estudiados.

19 Tabla Nº 01: GÉRMENES AISLADOS EN GESTANTES CON ITU HRDT ENE 2007 ENE 2008 GÉRMEN Nº % Escherichia Coli 80 91 Staphylococcus saprophyticus 5 6 Proteus vulgaris 2 2 Enterococcus sp 1 1 TOTAL 88 100 FUENTE: Datos recogidos por el autor.

20 Tabla 02: Signología y sintomatología Identificada durante el periodo de estudio en gestantes con ITU 2007 Signología y/o sintomatología % Sensación de alza térmica 46.59 Lumbalgia 43 Puño percusión lumbar 40.5 Puño percusión derecha (+) 21 Puño percusión izquierda (+) 12.5 Puño percusión bilateral (+) 6 Polaquiuria 30.68 Disuria 25.00 Escalofríos 28.41 Fiebre 18.18 Dolor hipogástrico 22.73 Náuseas y/o vómitos 25.00 FUENTE: Datos recogidos por el autor.

21 Tabla 03: Trimestre de gestación y su relación con la incidencia de ITU en gestantes del HRDT, 2007 Trimestre N % I 21 23.40 II 29 34.04 III 38 42.55 Total 88 100 FUENTE: Datos recogidos por el autor.

22 Tabla Nº 04: SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA EN GESTANTES CON ITU HRDT ENE 2007 ENE 2008 Antibiótico Urocultivos positivos TOTAL SENSIBLE RESISTENTE Nº % Nº % Nº % Amikacina 60 98 1 2 61 100 Ampicilina 2 17 10 83 12 100 Cefadroxilo 13 59 9 41 22 100 Ceftriaxona 53 95 3 5 56 100 Cefuroxima 14 56 11 44 25 100 Gentamicina 49 85 8 15 65 100 Ciprofloxacino 41 75 14 25 55 100 Nitrofurantoína 54 96 2 4 56 100 Sulfametoxazol/trimetropin 13 46 15 54 28 100 Ácido nalidíxico 9 29 22 71 31 100 TOTAL 321 76% 99 24% 420 100 FUENTE: Datos recogidos por el autor.

23 Tabla Nº 05: SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA AISLADA DE E. COLI EN GESTANTES CON ITU HRDT ENE 2007 ENE 2008 Antibiótico Urocultivos positivos TOTAL SENSIBLE RESISTENTE Nº % Nº % Nº % Amikacina 56 98 1 2 57 100 Ampicilina 2 17 10 83 12 100 Cefadroxilo 13 59 9 41 22 100 Ceftriaxona 51 94 3 6 54 100 Cefuroxima 13 57 10 43 23 100 Gentamicina 49 86 8 14 57 100 Ciprofloxacino 37 77 11 23 48 100 Nitrofurantoína 51 96 2 4 53 100 Sulfametoxazol/trimetropin 12 46 14 54 26 100 Ácido nalidíxico 9 29 22 71 31 100 TOTAL 300 77 90 23 390 100 FUENTE: Datos recogidos por el autor.

24 IV. DISCUSIÓN La infección urinaria es la infección bacteriana más común que ocurre durante la gestación, y pielonefritis es la infección bacteriana más severa que complica la gestación 18. En éste estudio el agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli (91%), lo cual concuerda con la literatura local, nacional e internacional, 2, 10, siendo ésta responsable del 70% 90% de infecciones urinarias en gestantes 11, 13, 14, 16, 25-29. En nuestra serie se obtuvo a Sataphylococcus saprophyticus en segundo lugar, lo cual no coincide con otros autores 8, 10, 11, 12, dado que éste agente etiológico se encuentra entre el quinto y sexto lugar 8, 10, 11, 12, Proteus vulgaris asi como enterococcus se encontraron en tercer y cuarto lugar, respectivamente, concordando con otros autores 8, 10, 11, 12. Valores que si comparamos con los resultados de otros autores, se deban a que son estudios de años de observación y con un mayor número de pacientes. Las molestias más comunes a la admisión de las pacientes fueron sensación de alza térmica y el dolor lumbar, al examen físico se encontró que hubo PPL con mayor frecuencia en el lado derecho (21%). Ello puede ser explicado porque dicho uréter es más susceptible a la compresión por el útero grávido en crecimiento (dextro-rotación); y el uréter izquierdo esta protegido de la compresión mecánica, en parte, por el colon sigmoide 1, 21 ; siendo otras manifestaciones clínicas frecuentes los síntomas de la vía urinaria baja y vómitos,

25 siendo éstas manifestaciones de carácter sistémico, indicando mayor gravedad y abordaje terapéutico, deduciendo que la mayoría de las infecciones de tracto urinario encontradas fueron altas. Pero no se discute acerca de esto, debido a que no es objetivo del estudio el clasificarlas. La ITU tuvo su mayor incidencia durante el tercer o segundo trimestre del embarazo, coincidiendo con los hallazgos de otros autores 1, 19, 20. Esto principalmente explicado como resultado de la obstrucción ureteral aumentada y la estasis urinaria como resultado del progreso de la gestación. Las guías de la Infectious disease Society of America (IDSA) para el manejo de la ITU, recomiendan evitar el uso de tratamiento empírico con un antibiótico específico cuando la resistencia local de las cepas de E.coli exceda el 20% 22-24, enfatiza además que los médicos deben conocer la resistencia local para optimizar el tratamiento empírico de las ITU 22-24. Esta vigilancia epidemiológica es crucial 22-24. Para la sensibilidad antibiótica se toma como referencia a E. coli por ser el germen mas común. En éste estudio, amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y gentamicina tuvieron una sensibilidad de 98%, 96%, 94% y 86% respectivamente, por lo que deberían ser considerados aún como fármacos en el tratamiento de ITU en gestantes 25, 26, 27, 28, 29, 30-33, además de considerar la clasificación de seguridad de dichos fármacos proporcionada por la FDA al momento de tomar la decisión terapéutica.

26 Calderón 30 en su trabajo en el Hospital Belén de Trujillo reporta similar sensibilidad para la nitrofurantoína 94% y gentamicina 91%, sin embargo en nuestro trabajo la sensibilidad antibiótica a gentamicina es menor (84%). Siu 21 en su trabajo en el Hospital Arzobispo Loayza encontró una sensibilidad antibiótica para ceftriaxona del 100%, amikacina 96%, nitrofurantoína 87% y gentamicina 83%. Resultado similar en el caso de ceftriaxona 94%, amikacina 98% y gentamicina 86%, pero en el caso de nitrofurantoína se encontró una mayor sensibilidad 96%. Ostos 8 y Chilón 25 reportan una sensibilidad antibiótica para amikacina de 98% y 96% respectivamente, para gentamicina de 85% y 86%, así como para nitrofurantoína de 80% y 90%, respectivamente, valores que son similares a los encontrados en nuestro estudio a amikacina (98%), y gentamicina (86%), por otro lado la nitrofurantoína presenta un mayor sensibilidad (96%), porcentaje adecuado en nuestro medio debido probablemente a la poca prescripción o a la poca automedicación de los pacientes. En cambio Loza 11, encontró una sensibilidad antibiótica a nitrofurantoína, ácido nalidíxico y gentamicina de 95, 94% y 98%, respectivamente, valores a los que respecta a nuestro estudio (96%, 27% y 86%) son similares en cuanto a nitrofurantoína, pero difieren ampliamente en cuanto al valor obtenido para el ác. nalidíxico, debido probablemente a que es una quinolona y se han reportado estudios donde se evidencia primero resistencia a quinolonas y luego a

27 fluoroquinolonas, las cuales se relacionan con la creciente resistencia a cotrimoxazol 34 debido a la similitud a propiedades químicas y en cuanto a gentamicina se obtuvo menor sensibilidad probablemente debida al mal uso del mismo. Por otro lado Astete 14 en su trabajo en el Hospital A. Loayza reporta una sensibilidad antibiótica para amikacina, ceftriaxona, nitrofurantoína y gentamicina de 92%, 75%, 29% y 39%, respectivamente, resultados en los que se aprecia menor sensibilidad antibiótica para amikacina (98%) en comparación a nuestros resultados 94%, 96% y 86%, para los antibióticos restantes respectivamente. Arbazúa 26 en Chile, Da Silva 29 en Brasil, Gupta 36 en USA y Mazzuli 24 en Canadá reportan patrones de sensibilidad antibiótica alta para nitrofurantoína (>90%). Asimismo Mazzuli 24, Gupta 36, Da Silva 29 y Czaja 16 reportan cifras por encima del 90% de sensibilidad antibiótica a ciprofloxacino, lo que no concuerda con nuestros resultados (77%). En Chile a raíz del estudio realizado por Gonzáles 35 se modificaron los protocolos de tratamiento antibiótico en éste grupo de pacientes, escogiéndose desde entonces a una cefalosporina de primera generación (Cefradina en ITU baja y Cefazolina en Pielonefritis) como primera elección, ya que éstas tenían un 100% de sensibilidad antibiótica; en nuestro medio cefadroxilo es ampliamente usada tanto para ITUs bajas, y altas leves, asimismo, ceftriaxona en pacientes hospitalizadas por pielonefritis graves. Siendo estos los fármacos más usados en

28 nuestro medio y de acuerdo a las normas de la CID y de la IDSA, en nuestro estudio se reporta que ceftriaxona aún tiene una adecuada sensibilidad antibiótica (94%), pero cefradoxilo presentó una menor sensibilidad (59%), lo cual debería ser motivo de estudio, ya que el trabajo se realizó en pacientes hospitalizadas y no en pacientes ambulatorias, sugerida por Gonzáles 35. Se encontró resistencia de E.coli a ampicilina, ácido nalidíxico, cotrimoxazol, cefuroxima y cefadroxilo. Calderón 30 reporta 80% y 15% de resistencia a ampicilina y cotrimoxazol, respectivamente, a diferencia del 85% y 54% de resistencia encontrada para los mismos antibióticos en nuestra serie, asimismo García 13 en su trabajo en el Hospital La Caleta de Chimbote encontró una alta tasa de resistencia para Cotrimoxazol y en segundo lugar a ciprofloxacino, dato que concuerda con nuestros hallazgos. Astete 14 sin embargo reporta tasas de resistencia mucho mas elevadas a ampicilina, cefuroxima y cotrimoxazol, del 93%, 38% y 92% respectivamente, en comparación a nuestros resultados; asimismo reportó un valor ligeramente más elevado de resistencia en cuanto a ác. nalidíxico de 83%, en comparación al 73% encontrado en nuestro estudio. A nivel internacional respecto a ampicilina, Arbazúa 26 encontró una resistencia del 33%, Pinto 37 del 75%, Ferreira 28 del 82%, Da Silva 29 del 77% y Czaja 16 del 42%, en comparación al 85% encontrado en nuestro estudio. Valores que nos indican que este antibiótico ya no debe ser considerado una de las opciones terapéuticas en el tratamiento empírico de las ITUs por su creciente resistencia, a

29 menos que se disponga de un urocultivo con sensibilidad identificada en el mismo. Sin embargo gentamicina, presentó una buena sensibilidad en los trabajos reportados por Calderón 30, Loza 11, Arbazúa 26 y Da Silva 29, del 91%, 98%, 97% y 96%, respectivamente, a diferencia de Ostos 8 y Astete 14 que reportan 85% y 39%, respectivamente, valores que si bien no son de resistencia, son similares a nuestro estudio 86% y nos dan una idea de la disminución de la sensibilidad, posiblemente debida al uso irracional del mismo. Pocos estudios han identificado factores de riesgo asociados a una probabilidad aumentada de infección con un agente resistente, entre ellos podríamos citar el uso previo de cotrimoxazol en los 3-6 meses previos a una ITU, lo cual aumenta el riesgo de tener un agente patógeno resistente por un Odds ratio de 2.5 a 5 veces, asimismo el uso indiscriminado por 4 o mas semanas de cotrimoxazol, como sucede en el tratamiento profiláctico de ITU recurrente en niños, tuvieron un riesgo de casi 23 veces de tener una infección con un patógeno resistente, a diferencia de aquellos que no asumieron el tratamiento, otro factor de riesgo son las hospitalizaciones previas, lo cual refleja colonización con organismos con bacterias mucho mas resistentes en los establecimientos hospitalarios, otros factores de riesgo para adquirir una bacteria resistente son la diabetes y el tratamiento previo con cualquier otro antibiótico Mazzuli 24, factores de riesgo que valen tener en cuenta cuando se administra un determinado antibiótico.

30 Finalmente, de acuerdo con estos datos, E. Coli es el principal uropatógeno y los antimicrobianos que superan en un 80% su sensibilidad son ceftriaxona, amikacina, nitrofurantoína y gentamicina. Se insiste asimismo que la prescripción de una adecuada pauta terapéutica empírica, así como la profilaxis, requieren un análisis periódico de las sensibilidades de los principales uropatógenos y su difusión en cada área sanitaria. La solicitud de urocultivos de muestras urinarias procedentes de pacientes con sospecha de infecciones en vías urinarias, y su estudio periódico permitirán disponer de los datos necesarios para el conocimiento de los diferentes agentes uropatógenos más importantes en nuestro medio, y disponer de información sobre su sensibilidad y resistencia, necesarios para poder iniciar el tratamiento empírico adecuado. Además, en caso de fracaso terapéutico, permitirá cambiar el tratamiento, hecho que se produce en un 11% de los casos 10. Es preciso mencionar que el laboratorio de Microbiología del HRDT no cuenta con una disponibilidad constante de discos de sensibilidad antibiótica para probar y reportar los urocultivos. Es por ello que las cifras tabuladas no siempre representan el 100% de los urocultivos evaluados. No toda infección del tracto urinario en gestante tiene urocultivo por diversos motivos como el costo, inicio de tratamiento empírico sin toma de urocultivo.

31 VI. CONCLUSIONES - Escherichia coli, Staphyloccus saprofiticus, Proteus vulgaris y enterococcus fueron los agentes etiológicos encontrados en gestantes hospitalizadas por infección de tracto urinario en el servicio de Ginecología u Obstetricia del Hospital Regional de Trujillo durante el periodo de estudio. - La sensación de alza térmica y el dolor lumbar fueron los síntomas predominantes en gestantes hospitalizadas por infección de tracto urinario en el servicio de Ginecología u Obstetricia del Hospital Regional de Trujillo durante el periodo de estudio. - El II y III trimestre de gestación fue donde mas frecuentemente se identificaron ITUs en gestantes hospitalizadas por infección de tracto urinario en el servicio de Ginecología u Obstetricia del Hospital Regional de Trujillo durante el periodo de estudio. - La sensibilidad antibiótica de Escherichia coli encontrada fue de 94% a ceftriaxona, 98% a amikacina, de 96% a nitrofurantoína, de 86% a gentamicina y de 77% a ciprofloxacino, en gestantes hospitalizadas por infección de tracto urinario en el servicio de Ginecología u Obstetricia del Hospital Regional de Trujillo durante el periodo de estudio. - La resistencia antibiótica de Escherichia coli encontrada fue de 83% a ampicilina, de 71% a ác. nalidíxico, de 54% a cotrimoxazol, de 43% a cefuroxima, de 41% a cefadroxilo, y de 23% a ciprofloxacino, en gestantes hospitalizadas por infección de tracto urinario en el servicio de Ginecología u Obstetricia del Hospital Regional de Trujillo durante el periodo de estudio.

32 VII. RECOMENDACIONES - Se debe de sospechar y tratar empíricamente principalmente en E. coli por ser el agente etiológico mas frecuente en gestantes con ITU. - La sensación de alza térmica y el dolor lumbar son los síntomas mas frecuentes que el personal de salud debe de sospechar y reconocer al evaluar una gestante con ITU. - La sospecha del diagnóstico de ITU probable, debe de aumentar si la gestante se encuentra en su 2do o 3er trimestre de gestación. - Entre las opciones terapéuticas empíricas, por su sensibilidad adecuada para el manejo de ITU en gestantes, se debe de considerar a ceftriaxona, amikacina, nitrofurantoína y gentamicina. Siendo indispensable en nuestra localidad realizar estudios periódicos de éstos patrones de sensibilidad para establecer una vigilancia epidemiológica y tener a la mano una adecuada opción terapéutica. - El laboratorio de microbiología no usa una cantidad adecuada de discos de sensibilidad antibiótica estándar, se recomienda que a partir de estudios como éste se comiencen a usar cantidades estándar con el fin de conocer ampliamente la resistencia in vitro a otros antibióticos y así poder obtener mejores resultados.

33 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sheffield JS, Cunningham FG. Urinary tract infection in women. Obstet Gynecol 2005; 5 (106): 1085-92 2. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD. Acute Pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 1 (105): 18-23 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. 21 a Edición. Nueva York: McGraw-Hill; 2001. p. 1256 57. 4. Andrews WW, Cox SM, Gilstrap LC. Urinary tract infections in pregnancy. Int Urogynecol J 1990; 1: 155-63. 5. Foxman B, Barlow R, D Arcy H, Gillespie B, Sobel JD. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000; 10: 509 15. 6. Fihn SD. Clinical practice: acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349: 259-66. 7. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 259 68. 8. Ostos A, Baltasar M. Perfil Microbiológico y resistencia bacteriana de infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad en pacientes ambulatorios del Hospital Nacional Daniel A. Carrión. Callao - Perú. [Tesis doctoral]. Lima: Escuela de post grado, Facultad de Medicina humana de la Universidad Mayor de San Marcos; 2002.

34 9. Whalley PJ, Cunningham FG, Martin FG. Transient renal dysfunction associated with acute pyelonephritis of pregnancy. Obstet Gynecol 1975; 46: 174-7 10. Rodríguez F, Franco F, Gordillo R, Ibarra A, Casal M. Microorganismos aislados de muestras de orina procedentes de la comunidad y patrón de sensibilidad en un periodo de 12 años. Rev esp quimioterap 2005; 18(2): 159-67 11. Loza LJ. Susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Escherichia coli uropatogenas en mujeres adultas.[tesis doctoral]. Lima: Dirección Universitaria de Investigación e Información Científica Técnica, Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Pontificia Cayetano Heredia 1991. 12. Alósa JI. Infección del tracto urinario en la comunidad: Epidemiología y etiología de la infección urinaria comunitaria. Sensibilidad antimicrobiana de los principales patógenos y significado clínico de la resistencia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 3 8 13. García A. Resistencia Antimicrobiana de cepas de E. coli aisladas de ITU durante los años 2000 a abril 2002. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002; 19 supl 1: s23 14. Astete S, Flores F, Buckley A, Villarreal J. Sensibilidad antibiotica de los gérmenes causantes de infecciones urinarias en pacientes ambulatorios en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Soc Per Med Int 2004; 17(1): 5-8.

35 15. Gupta K, Scholes D, Stamm W. Prevalencia aumentada de resistencia antimicrobiana entre agentes uropatógenos causantes de cistitis aguda no complicada en mujeres. JAMA 1999; 281(8): 736-8 16. Czaja C, Scholes D, Hooton T, Stamm W. Análisis Epidemiológico poblacional de Pielonefritis Aguda. Clin Infect Dis 2007; 45: 273-280. 17. Sistema Informático perinatal: SIP. [Programa de ordenador] Hospital Regional De Trujillo. 2007. 18. Nicolle LE. Urinary tract infection: Traditional pharmacologic therapies. Am J Med 2002; 113(1A): 35s-44s. 19. Mittal P, Wing D. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perionatol 2005; 32: 749-64. 20. Maccjko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic Bacteriuria and symptomatic Urinary Tract Infections During Pregnancy. Urol Clin N Am 2007; 34: 35-42. 21. Siu A, Cheng-Joo B. Pielonefritis aguda y gestación. Ginecol obstet (Perú) 2001; 47(3): 171-6. 22. Chiazan B, Sakran W, Raz R, Colodner R. Improved antimicrobial susceptibility of community-acquired uropathogens in northern Israel (1995-1999-2002). Int J Antimicrob Agents 24 (2004) 89-92. 23. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Jonson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999; 29:745-58. 24. Mazzuli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002; 168: 1720-2.

36 25. Chilón TA. Infección urinaria en pacientes ambulatorios. [Tesis Doctoral]. Lima: Dirección Universitaria de Investigación e Información Científica Técnica, Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia 1991. 26. Arbazúa F et al. Reevaluación de la sensibilidad antimicrobiana de patógenos urinarios en el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67 (3): 226-31. 27. Hernández L, Rodríguez S. Sensibilidad bacteriana in vitro en infecciones. Actual insectología (Caracas) 1999;15 (1): 2-6. 28. Ferreira FE, Olaya SX, Zuñiga P, Angulo M. Infección Urinaria durante el embarazo, perfil de resistencia bacteriana al tratamiento en el Hospital General de Neiva, Colombia. Revista Colombiana de GO 2005; 3(55): 239-43. 29. Da silva MC, De Sousa K, De Oliveira P, Fernández A, Cortez-Escalante JJ, Silveira CA. Prevalência e suscetibilidades bacterianas das infecções comunitárias do trato urinário, em Hospital Universitário de Brasília, no período de 2001 a 2005. Revista da sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2007; 40(6): 643-7. 30. Calderón LA. Sensibilidad antimicrobiana in vitro de cepas de Escherichia coli aisladas de gestantes con infección recurrente del tracto urinario. Trujillo: Comité técnico de investigación, Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. [Tesis doctoral]. 1996. 31. Zárate MA, Mejía E. Prevalencia de Infección de Vías Urinarias en Gestantes del Centro Médico Hipólito Unanue durante 1999. Trujillo: Oficina de promoción y desarrollo de la investigación OGPRODEIN, Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. [Tesis doctoral]. 2000.

37 32. Zárate MA. Prevalencia de Bacteriuria asintomática en gestantes. Trujillo: Comité técnico de investigación, Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. [Tesis doctoral]. 1996. 33. Delgado AE. Bacteriuria asintomática en gestantes del primer trimestre. Centro de Salud Materno infantil Santa Lucía de Moche. Octubre - Diciembre 1998. Trujillo: Comité técnico de investigación, Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. [Tesis doctoral]. 1998. 34. Ruiz J. Mechanisms of resistance to quinolones: target alterations, decreased accumulation and DNA gyrase protection. J Antimicrob Chemoter 2003;51:1109-17. 35. Gonzáles P et al. Tratamiento de la infección urinaria durante el embarazo: Experiencia en 110 pacientes. Rev Méd Chile 1988; 116:895-900. 36. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Antimicrobial resistance among uropathongens that cause community-acquired Urinary tract infections in women: A Nationwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 89-94 37. Pinto ME. Antimicrobial agents resistance in Chile nowadays. Rev chil infectol 2002; 19: 213-8. (*): Para redactar las referencias bibliográficas se siguieron las pautas establecidas en el CONSENSO DE VANCOUVER actualizado al año 2003.

38 IX. ANEXOS

39 ANEXO 01 ANEXO: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DE LAS BACTERIAS CAUSANTES DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN GESTANTES. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, 2007-2008 I. Datos generales: Fecha.../.../... Ficha Nº:... HCl:.. Nombre:...Edad:... II. Antecedentes Gineco-obstétricos: UPM...FPP... Edad Gestacional:...semanas (I)(II)(III)trimestre G( ) P( ) III. Antecedentes Patológicos: a. Urinários: (Itu)(litiasis)(Malformaciones cong.) b. Otros:... IV. Historia de la Enfermedad Actual: a. Sintomatología Urinaria: (Disuria)(Polaquiuria)(PPL D I - )(Hematuria) b. Sistémica: (Fiebre)(Sensación de alza térmica)(escalofríos)(nicturia)(tenesmo vesical) c. Otros:... V. Tratamiento antimicrobiano previo: (si)(no) Diagnóstico:... Tipo: (clínico)(bacteriológico)(ambos) Fármaco:... Duración del Tratamiento:... Fecha de la última toma del fármaco:... VI. Diagnostico:...... IX. Otros:... 2.- Microorganismo aislado:... 3.- Resultado de Urocultivo: ANTIMICROBIANO SENSIBLE RESISTENTE Amikacina Ampicilina Cefadroxilo Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Ciprofloxacino Gentamicina Nitrofurantoin Trimetropin/sulfametoxasol Wyntominon 3.- Otros datos de importancia:

40 ANEXO 02 El Jurado deberá: EVALUACION DE LA TESIS a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS:......... 1. DE LAS GENERALIDADES : El Título:...... Tipo de Investigación:...... 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema:...... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico:... 3. RESULTADOS:... 4. DISCUSIÓN:...... 5. CONCLUSIONES:...

41 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:...... 7. RESUMEN:...... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:... 9. ORIGINALIDAD:... 10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad:... 10.2 Exposición :... 10.3 Conocimiento del Tema :... CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr...... Grado Académico:... Secretario: Dr....... Grado Académico:... Miembro: Dr.... Grado Académico:...

42 ANEXO 03 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: d. Fundamentando su discrepancia e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. f. Firmar TESIS:......... 3. DE LAS GENERALIDADES : El Título:...... Tipo de Investigación:...... 4. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema:...... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación :... Tamaño Muestral :... Análisis Estadístico:... 3. RESULTADOS :...

43 4. DISCUSIÓN:...... 5. CONCLUSIONES :... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS :...... 7. RESUMEN :...... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN :... 9. ORIGINALIDAD:... 10. SUSTENTACION 10.4 Formalidad :... 10.5 Exposición :... 10.6 Conocimiento del Tema :...... Nombre Firma

44 CONSTANCIA DE ASESORIA Yo, Dr. Roberto Caffo Marruffo, docente principal a tiempo completo del Departamento Académico de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo que, mediante el presente documento certifico haber asesorado la elaboración del proyecto de investigación titutado: SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA DE LAS BACTERIAS CAUSANTES DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN GESTANTES. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2007-2008 cuyo autor es el alumno Tony Giancarlo Vásquez Del Aguila. Dr. Roberto Caffo Marruffo CMP: