RESULTADOS VISUALES EN IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL PARA CORRECIÓN DE LA CATARATA Y PRESBICIA

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA UNIDAD DOCENTE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO RESULTADOS VISUALES EN IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL PARA CORRECIÓN DE LA CATARATA Y PRESBICIA Trabajo Especial de Grado Presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Oftalmología. TUTOR: AUTOR: Dra. Odalis Arámbulo de Borin M.E. Emiliano Cruz Zabaleta C.I.: 4.709.129 C.I.: 13.016.514 Profesora Titular de LUZ Especialista en Oftalmología Maracaibo, Marzo 2013

Cruz Zabaleta, Emiliano. Resultados visuales en implante de lente intraocular multifocal para correción de la catarata y presbicia (2013). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Oftalmología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 41 p. 4 RESUMEN Objetivo: Evaluar los resultados visuales tras la implantación de lente intraocular multifocal para corrección de la catarata y presbicia. Material y Método: Se realizo una investigación descriptiva, prospectiva y longitudinal con un diseño no experimental y una muestra no probabilística de pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de catarata y presbicia (60 ojos), sometidos a facoemulsificación e implante de LIO multifocal Acrysof Restor + 3, que acudieron a la consulta del Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas (IDEO) desde enero a noviembre del 2011. Se realizaron controles post operatorios sucesivos a las 24 horas, 1 semana, 1 mes y 3 meses, realizando evaluación de agudeza visual (AV) con el sistema de proyector (Snellen) y AV cercana a 35 cm (cartilla de Jaeguer). Resultados: La edad media de los pacientes fue 62,7 años ± 8,7, el 81,3 % correspondió al sexo femenino y el 18,7% al masculino. El promedio de la AV sin corrección post operatoria para lejos fue de 20/50 y la AV corregida para la visión lejana post operatoria fue de 20/20, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,03). La AV postoperatoria sin corrección para cerca fue de 20/65 (Jaeguer 6) y la postoperatoria corregida fue de 20/25 (Jaeguer 1). Los síntomas subjetivos referidos por los pacientes en el post operatorio inmediato fueron visión de halos alrededor luces, disfotopsias y deslumbramiento, los cuales fueron disminuyendo. En 0,7% de los pacientes, amerito un procedimiento refractivo PRK (queratectomía fotorefractiva), por defecto astigmático. Ninguno de los casos amerito recambio de LIO. Conclusiones: Los LIOs multifocales ofrecen un índice elevado de independencia de anteojos, con alto nivel de calidad visual. La selección preoperatoria del paciente es un factor fundamental para lograr el éxito postoperatorio. Palabras claves: Resultados visuales; Implante; Lente intraocular multifocal; Catarata; Presbicia. Correo electrónico: emilianocruza@hotmail.com

CRUZ ZABALETA, Emiliano. Visual results in multifocal intraocular lens implantation for correction of cataracts and presbyopia (2013). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Oftalmología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 41 p. 5 ABSTRACT Objective: To evaluate the visual outcomes after multifocal intraocular lens implantation for correction of cataract and presbyopia. Material and Methods: We performed a descriptive, prospective and longitudinal experimental design and not a nonrandom sample of patients over 40 years with a diagnosis of cataract and presbyopia (60 eyes) who underwent phacoemulsification and implantation of AcrySof ReSTOR multifocal IOL + 3, which were seen at the Teaching Institute ophthalmological (IDEO) from January to November 2011. Controls were performed successive postoperative 24 hours, 1 week, 1 month and 3 months, making assessment of visual acuity (VA) with the projector system (Snellen) and close to 35 cm AV (Jaeguer primer). Results: The mean age of patients was 62.7 years ± 8.7, 81.3% were female and 18.7% male. AV Mean postoperative uncorrected for distance was 20/50 corrected visual acuity for distance vision postoperative was 20/20, and this difference was statistically significant (p <0.03). Postoperative visual acuity without correction for near was 20/65 (Jaeguer 6) and postoperative corrected was 20/25 (Jaeguer 1). Subjective symptoms reported by patients in the immediate postoperative period were seeing halos around lights, disfotopsias and glare, which were declining. In 0.7% of patients, merited a refractive procedure PRK (photorefractive keratectomy), astigmatic default. None of the cases merited IOL replacement. Conclusions: Multifocal IOLs offer a high rate of independence of glasses, with high visual quality. The preoperative patient selection is a key factor for success postoperatively. Keywords: Visual results; Implant multifocal intraocular lens; Cataract; Presbyopia. Correo electrónico: emilianocruza@hotmail.com

6 DEDICATORIA A Dios, principalmente por ser la luz y guía durante toda mi vida. A mi Familia, quienes me han brindado siempre el amor y la confianza. Emiliano Cruz

7 AGRADECIMIENTOS A Dios por permitirme esta gran satisfacción, de haber logrado un peldaño más en mi carrera profesional. A mi familia, por apoyarme siempre. A la Dra. Odalis Arámbulo de Borin, por ser mi tutora en el trabajo de investigación. A todo el personal de ldeo y del Hospital Universitario de Maracaibo. Mil gracias a todos. INDICE DE CONTENIDO

8 Pág. Dedicatoria.. 4 Agradecimiento.. 5 Resumen..... 6 Abstrasct... 7 Índice de Contenido... 8 Índice de Tablas. 9 Índice de Figuras... 10 Introducción... 11 Materiales y Métodos... 17 Resultados... 19 Discusión... 31 Conclusiones... 34 Recomendaciones... 35 Literatura Citada... 36 Anexo... 39 ÍNDICE DE TABLA

9 Pág. TABLA 1 Distribución de la muestra según la edad.. 21 TABLA 2 Evaluación de la agudeza visual preoperatoria.. 23 TABLA 3 Correlación de resultados de la agudeza visual preoperatoria con el postoperatorio 28 TABLA 4 Grado de satisfacción de los pacientes 30 ÍNDICE DE FIGURA

Pág. FIGURA 1 Distribución de la muestra según genero 22 10 FIGURA 2 Evaluación de la agudeza visual lejana a la Semana del postoperatorio 24 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 Evaluación de la agudeza visual lejana a los 3 meses del postoperatorio Evaluación de la agudeza visual cercana a la Semana del postoperatorio Evaluación de la agudeza visual cercana a los 3 meses del postoperatorio Distribución de la muestra según complicaciones. 25 26 27 29 INTRODUCCIÓN

11 La historia de los lentes intraoculares (LIO) va ligada a la historia de la cirugía de la catarata, una cirugía que ha evolucionado en los últimos años hacia técnicas que pretenden mejorar la eficacia y la seguridad, por ello aparece un nuevo concepto, la cirugía "mínimamente invasiva". En esta línea se sitúa el hecho de buscar reducir el tamaño de las incisiones, para conseguir una cámara más estable y disminuir el traumatismo tisular mediante instrumentos y maniobras quirúrgicas más precisas 1,2. Para tal fin, uno de los últimos avances lo constituyen las Lente Intraoculares Multifocales (LIOM) 3. De este modo, la evolución de la cirugía intraocular experimentó un avance importante en 1949 cuando un oftalmólogo inglés, llamado Harold Ridley, desarrolló e implantó la primera lente intraocular constituye un tratamiento invasivo con complicaciones potenciales serias 4,5. Los cirujanos habían estado extrayendo cataratas por siglos, pero hasta el descubrimiento de Ridley no existía una manera segura o eficaz de sustituir el cristalino extraído. La lente Intraocular de Ridley, fabricada en un plástico duro que imitaba al cristalino, finalmente permitió a los pacientes de cataratas la posibilidad de restaurar en parte su visión original 6,7. Hoy en día, todas las lentes intraoculares comparten la misma construcción básica, una lente redonda (denominada óptica) para corregir la visión y dos brazos (denominados hápticos) para mantener la lente en posición dentro del ojo. Sin embargo, aparte de estas pocas características compartidas, las lentes intraoculares modernas varían mucho en cuanto a su diseño 9. Desde la lente original de Ridley, una rápida evolución en la innovación de lentes intraoculares condujo al desarrollo de una variedad de lentes diferentes, cada uno con su exclusivo material, características y adelantos, para tratar la catarata y la presbicia 8,9,10. La cirugía de catarata moderna en general está acompañada por la inserción de un implante dentro del ojo conocido como lente intraocular. Las lentes intraoculares monofocales tienen un punto de enfoque 11. Las lentes intraoculares monofocales pueden utilizarse para otorgar un punto de enfoque claro a distancia o de cerca, pero puede elegirse sólo un punto de enfoque. Las gafas proporcionan un poder de la lente

12 adicional que permite el enfoque de otros puntos en el espacio, como puntos cercanos para la lectura. Las lentes intraoculares multifocales fueron diseñadas para evitar la necesidad de gafas ya que brindan dos o más puntos de enfoque 12,13,14. La presbicia es la disminución progresiva de la visión para cerca que se presenta fisiológicamente en todas las personas, después de los 40-45 años. Este problema fisiológico consiste en la pérdida del enfoque de cerca por parte del cristalino, lente elástico, transparente, localizado dentro del ojo, detrás de la pupila. Normalmente cuando se mira de lejos el cristalino está plano y cuando se cambia la mirada de cerca, el cristalino se abomba para cambiar el enfoque. Después de los 40 años este lente cristalino por cuestión de la edad se vuelve rígido, pierde su elasticidad y entonces la persona conserva su visión de lejos pero no puede enfocar de cerca 15,16. Inicialmente la persona comienza alejando la lectura para buscar una distancia ideal de enfoque y busca la luz, hasta que llega un momento en que ninguno de estos dos mecanismos le permiten ver de cerca y deciden acudir al oftalmólogo, ó terminan comprando, por sugerencia de alguien de su contorno, unas gafas que vienen con la fórmula en cualquier óptica ó departamento de fotografía cercano. Finalmente terminan con varias gafas: unas para la casa, otras para la oficina, otras en el carro y otras más dispersas por todos lados 17,18,19. Es un padecimiento muy incómodo pues le impide a la persona ver cosas de su vida diaria como ver la hora en su reloj de pulso, dificultad para distinguir los números de celular o la llamada entrante, la persona comienza a volverse perezosa para la lectura, las mujeres comienzan con problemas para maquillarse y son las primeras en sentir que ahora sí les llegó la vejez 20. Hasta hace algunos años no existía ninguna posibilidad de corregir la Presbicia, excepción hecha de las gafas, con las bifocales, o de los lentes de contacto, en donde en personas mayores de 40 años, a veces se dejaba al paciente con monovisión, en el cual un ojo se deja para visión cercana y el otro ojo para visión lejana, pero binocularmente el paciente se acomoda bien y ve simultáneamente bien de lejos y de

13 cerca 7,21. Dentro de los procedimientos quirúrgicos utilizados para corregir la presbicia se encuentran el láser, queratoplastia conductiva, y los lentes intraoculares multifocales 4,22,23. La Lente intraocular o LIO es un lente artificial de silicona o material acrílico, la mayor parte de tipo convergente, que se implanta quirúrgicamente dentro del ojo con el fin de corregir o mejorar el enfoque afectado por una disfunción del cristalino, del sistema de acomodación o de la forma de la córnea. El cristalino del ojo humano es el equivalente a un lente de 15 dioptrías, por lo que al insertar un lente intraocular se asegura que se haga con unas dioptrías iguales o superiores a ésta 24,25,26. La acomodación es la propiedad del ojo para enfocar a diferentes distancias. Con la edad la capacidad de acomodación disminuye y los pacientes tienen que hacer uso de gafas monofocales de cerca, bifocales o progresivas para visualizar los objetos próximos. La capacidad de acomodación también se pierde cuando hay que sustituir el cristalino por una lente intraocular (LIO) por la aparición de cataratas u otro motivo. El aumento de la esperanza de vida y la exigencia en la "calidad de vida" han llevado desde hace varios años al diseño de LIOs multifocales, cuyo objetivo es reducir la dependencia de gafas después de la cirugía de cataratas 27,28,29. Este hecho hace que estén ganando aceptación como una opción quirúrgica refractiva en aquellos pacientes que lo deseen y cumplan con los requisitos exigidos para su implantación. Las lentes monofocales proporcionan una excelente función visual. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, estas lentes limitan su profundidad de foco, lo que significa que no pueden ver nítidamente en lejos, distancia intermedia y cercana. La técnica de la monovisión puede ser una opción a tener en cuenta en pacientes que quieren evitar la dependencia de gafas tras la cirugía, pero se sabe que estos pacientes sacrifican la binocularidad y la estereopsis 21,30. Las LIOs multifocales fueron introducidas a comienzo de los años 80 para proporcionar potencias en un rango de visión no corregida desde lejos hasta cerca. Para entender el principio en el que están basadas estas lentes se debe de explicar el

14 concepto de multifocalidad, que es la habilidad natural del cerebro para adaptarse a la visión de lejos o cerca eligiendo entre dos imágenes producidas por diferentes elementos ópticos de la LIO, dependiendo de dónde mire el paciente 20. Si el sistema visual recibe simultáneamente dos imágenes en la retina, selecciona la más nítida de las dos y suprime la otra. No se debe confundir con la monovisión, en la que una sola imagen se forma en la retina de cada ojo. A diferencia de la monovisión, no se produce la reducción de la estereopsis con estas lentes, ya que ambos ojos aportan imágenes enfocadas y desenfocadas de manera simultánea. Las desventajas de este tipo de lentes respecto a las monofocales son la reducción de la calidad de visión debido a la pérdida de sensibilidad al contraste (SC) en condiciones escotópicas, especialmente en las frecuencias espaciales altas, y a la presencia de fenómenos como halos y glare, aunque estos últimos también aparecen con lentes monofocales 9,22. La pérdida de SC se debe a que la energía lumínica que entra en el ojo a través de la pupila tiene que dividirse entre los focos de lejos y cerca, de manera que la luz que se ha empleado en formar la imagen que se suprime resta luminosidad a la imagen que se ve. Otro factor que contribuye a la disminución de la SC es la presencia de aberración esférica debido a que un porcentaje importante de la energía lumínica incidente está desenfocada 17,23. Los principios ópticos generales que utilizan las LIOs multifocales son la refracción y la difracción. En unas ocasiones será cada fenómeno por separado el que actúe y en otras, la suma y/o aportación de uno al otro 6. a) Refracción. Es un fenómeno que consiste en el cambio de dirección que experimenta una onda que incide oblicuamente al pasar de un medio con un determinado índice de refracción a otro con distinto índice. Las LIOs multifocales refractivas utilizan un método refractivo multizonal, es decir, se definen dos potencias que están incorporadas dentro de anillos o zonas refractivas circulares con diferente índice de refracción 25. Una característica importante de este tipo de lentes es que son pupilo-dependientes, es decir, el tamaño de la pupila debe ser suficientemente grande

para que se produzca un buen acoplamiento entre el tamaño de la pupila y el anillo refractivo utilizado en cada ocasión 26. 15 Las ventajas de las lentes refractivas se encuentran: Cada zona anular contribuye tanto a la visión lejana como a la próxima, la visión que proporcionan estas lentes se puede definir como multifocal, para su fabricación se emplea tecnología refractiva, sobre la que existe más experiencia, dado que se ha empleado desde hace tiempo, para el diseño de lentes de contacto multifocales, entre otras aplicaciones, proporcionan una muy buena visión lejana y la intermedia, para uso del ordenador o similar, suele ser muy satisfactoria para el paciente, debido a sus características y a la buena visión que proporcionan en lejos, son lentes muy indicadas en pacientes hipermétropes con pupilas mayores de 2.5 mm en condiciones fotópicas, presentan menor dispersión de la luz (Scattering) que las lentes difractivas 19,26. Dentro de los inconvenientes de las lentes refractivas se encuentra: Presentan restricciones debido al tamaño pupila; por lo tanto, la medida del diámetro pupilar tanto en condiciones fotópicas como mesópicas y escotópicas es fundamental para conocer si es un buen candidato para este tipo de lentes. Están contraindicadas en pacientes con pupilas fotópicas menores de 3.0 mm, son muy sensibles al centrado, por lo que una implantación descentrada o en casos de pupila ectópica puede ocasionar importantes problemas visuales al paciente. La visión cercana es de peor calidad que la que se obtiene con las lentes intraoculares difractivas, teniendo que prescribir en ocasiones una pequeña adición para la lectura de textos de letra pequeña 26,30. Las indicaciones de las lentes refractivas son: Cirugía de cataratas en pacientes présbitas hipermétropes debido a la buena visión lejana que proporcionan, pacientes con altas exigencias visuales en lejos y distancias intermedias (siempre que su diámetro pupilar fotónico sea superior a 3.0 mm) 20. b) Difracción. Es un fenómeno característico de las ondas, que consiste en la dispersión que experimenta la luz al atravesar un pequeño orificio de un cuerpo opaco o el reborde definido de un cuerpo transparente. Las lentes difractivas utilizan los

16 principios ópticos de la difracción y de la refracción para formar dos puntos focales independientes, lejos y cerca. El diseño de estas lentes incorpora una superficie refractiva con un índice de refracción determinado, en la que están tallados unos escalones difractivos. El efecto bifocal se consigue provocando la formación simultánea de un foco de lejos (efecto refractivo) y uno de cerca debido al efecto de los escalones tallados en la lente. Cuanto mayor sea la altura de los escalones, mayor será la adición para visión próxima 30. Dentro de las ventajas de las lentes difractivas se encuentran: Excelente visión cercana, la visión cercana es independiente del tamaño pupilar, mejor recuperación lumínica en condiciones mesópicas, menor sensibilidad a los descentramientos que las lentes refractivas. Los inconvenientes de las lentes difractivas son: Peor visión lejana que lentes monofocales, peor visión intermedia que lentes refractivas, disminución de la sensibilidad al contraste escotópica, especialmente en las frecuencias espaciales altas, mayor percepción de halos y deslumbramiento respecto a LIOs monofocales y multifocales refractivas 25,29. Los estudios clínicos realizados para lograr la aprobación de este lente en marzo del 2005 por la FDA mostraron que el 80% de las personas que habían recibido el implante de esta lente intraocular, no necesitaron utilizar anteojos para ninguna actividad luego de la cirugía de catarata; el 84% de las personas que recibieron el implante de esta lente en ambos ojos tenía una visión lejana de 20/25 o aún mejor, y una visión cercana de 20/32 o mejor 25,30. Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizo la presente investigación con el objeto de evaluar los resultados visuales tras la implantación de lente intraocular multifocal para corrección de la catarata y presbicia en los pacientes que acuden al Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas (IDEO) del estado Zulia. MATERIAL Y METODOS

17 Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, y longitudinal, con un diseño no experimental. Se seleccionaron 60 ojos de un total de 32 pacientes mayores de 40 años, ambos géneros, con diagnóstico clínico de catarata y presbicia que acudieron al Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas (IDEO) ubicado en el Municipio Maracaibo, capital del Estado Zulia, durante los meses de enero a noviembre del 2011, con deseo de obtener un alto nivel de independencia de anteojos. Se excluyeron del estudio los pacientes con astigmatismo (cilindro preoperatorio mayor de 1 D), cirugía refractiva previa, pacientes con historia de enfermedades de retina o cornéales y aquellos pacientes con expectativas poco realistas. La recolección de la información se obtuvo a través de un instrumento estandarizado efectuado por el autor (anexo). En todos los pacientes se realizó la evaluación clínica completa: anamnesis, antecedentes mórbidos personales y familiares, relacionados con enfermedades sistémicas y oculares que pudieran influir en el resultado final de la cirugía, examen oftalmológico completo, descartando cualquier patología ocular diferente de catarata, el cuál incluyó: a.- Evaluación de Agudeza visual (AV) sin y con corrección de ambos ojos por separado, a través del sistema de proyector de Snellen para lejos y con cartilla de Jaeguer para cerca, lensometría, refracción subjetiva y automatizada, queratometría automatizada, biomicroscopía, tonometría por aplanación y fondoscopia bajo dilatación pupilar. b.- Exámenes Complemetarios: Topografía Corneal, Microscopia especular y Biometria con IOL master (Zeiss), (la fórmula utilizada para el cálculo de LIO fue la SRK T, buscando un resultado refractivo post operatorio entre 0 y - 0.30 D). El procedimiento quirúrgico fue realizado por 2 especialistas (MR y MB), utilizando la técnica de facoemulsificación de stop and shop, a través de incisiones en córnea clara de 2.2 mm, con el sistema Ozil de Infiniti (Alcon ), e implantando el lente dentro del saco capsular. En el post operatorio fue indicado tratamiento con quinolonas de cuarta generación (Moxifloxacina) + Dexametasona y lagrimas artificiales por 3

18 semanas y se realizo controles post operatorios sucesivos a las 24 horas, 1 semana, 1 mes y 3 meses, realizando en todos los pacientes la evaluación de la agudeza visual (AV) de lejos con el sistema de proyector (Snellen) y AV cercana a 35 cm (cartilla de Jaeguer), refracción y queratometria. Posteriormente, se evaluaron las complicaciones y los resultados obtenidos a través del grado de satisfacción del paciente el cuál se expreso de la siguiente manera: muy buena, buena, regular y mala. El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS Versión 15 para Windows. Los datos se expresaron en valores absolutos y relativos, según la estadística descriptiva. Asimismo, se calculó el promedio (X) ± la desviación estándar (DE). Se aplicó Test de Correlación entre las variables, se consideró p<0,05 como estadísticamente significativa. Los resultados se presentaron en tablas o figuras. RESULTADOS

19 En la tabla 1, se muestra la distribución de la población según la edad, donde se observo que el promedio de edad evaluada fue de 62,7 años con una desviación estándar de 8,7 años, la edad mínima correspondió a 46 años y la máxima de 76 años. En la figura 1, se evalúo la distribución de la población según el sexo, donde el 81,3% (26) correspondió al sexo femenino y un 18,7% (6) al masculino. En la tabla 2, se muestra la evaluación de la agudeza visual preoperatoria, donde se determino que la agudeza visual lejana en el ojo izquierdo fue de 20/70 con una desviación estándar de 27,7, y para el ojo derecho de 20/40 ± 20,1. Para la agudeza visual de cerca en el ojo izquierdo fue de 20/75 ± 20,5 y en el ojo derecho fue de 20/50 ± 10,5. En la figura 2, se muestra los resultados obtenidos a la semana del postoperatorio, donde 12 casos (37,5%) presentaron una agudeza visual lejana de 20/20, en 8 casos (25%) fue de 20/25, 4 casos (12,5%) de 20/30, 7 casos (21,9%) de 20/40, y un caso (3,1%) de 20/50. En la figura 3, se presentan los resultados obtenidos a los 3 meses del postoperatorio en la muestra analizada, observándose 21 casos (65,6%) con una agudeza visual lejana de 20/20, 8 casos (25%) de 20/25, 2 casos (6,3%) de 20/30, y un caso (3,1%) de 20/40. En la figura 4, se muestra los resultados obtenidos a la semana del postoperatorio, donde 19 casos (59,4%) presentaron una agudeza visual cercana de 20/20, 6 casos (18,8%) 20/25, 4 casos (12,5%) de 20/30, y 3 casos (9,3%) de 20/40. En la figura 5, se presentan los resultados obtenidos a los 3 meses del postoperatorio en la muestra analizada, observándose 23 casos (71,9%) con una agudeza visual cercana de 20/20, 4 casos (12,5%) de 20/25, 3 casos (9,3%) de 20/30, y 2 casos (6,3%) de 20/40.

20 La tabla 3, muestra los resultados obtenidos de la agudeza visual lejana, obteniéndose un valor promedio en el preoperatorio de 20/50 con una desviación estándar de 25,5 y un valor promedio de AV cercana de 20/65 con una desviación estándar de 20,0. Posterior a la cirugía, se obtuvo AV lejana de 20/20 con una desviación estándar de 5,0, y para la visión cercana de 20/25 con una desviación estándar de 0,9. Los resultados obtenidos para la agudeza visual arrojaron una mejora significativa de la agudeza visual lejana (p<0,03), y de la visión cercana (p<0,04). La figura 6, muestra las complicaciones obtenidas en la muestra evaluada, donde se observo 56 ojos (93,3%) sin complicaciones, y 4 ojos (6,7%) con complicaciones. Entre los síntomas subjetivos referidos por los pacientes en el post operatorio inmediato se encontraron la visión de halos alrededor de las luces, disfotopsias y deslumbramiento, los cuales fueron disminuyendo en el post operatorio tardío, sin embargo en ningún caso interferían en sus actividades habituales. En la tabla 4, se presenta el grado de satisfacción del paciente, donde se observo 27 casos (84,4%) los cuales refirieron sentirse satisfecho, 3 casos (9,4%) no satisfecho y 2 casos (6,2%) sin información, ya que los pacientes no asistieron a sus controles.

21 TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EDAD Edad (años) n=32 Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo 62,7 8,7 46 76 Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

22 FIGURA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN GENERO Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

23 TABLA 2 EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL PREOPERATORIA AV Lejana OJO IZQUIERDO X± DE 20/70 ± 27,7 OJO DERECHO X± DE 20/40 ± 20,1 AV Cercana 20/75 ± 20,5 20/50 ± 10,5 Abreviaciones: Los valores son: X: Promedio, DS: Desviación estándar. Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

24 FIGURA 2 EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL LEJANA A LA SEMANA DEL POSTOPERATORIO Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

25 FIGURA 3 EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL LEJANA A LOS 3 MESES DEL POSTOPERATORIO Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

26 FIGURA 4 EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL CERCANA A LA SEMANA DEL POSTOPERATORIO Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

27 FIGURA 5 EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL CERCANA A LOS 3 MESES DEL POSTOPERATORIO Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

28 TABLA 3 CORRELACION DE RESULTADOS DE LA AGUDEZA VISUAL PREOPERATORIO CON EL POSTOPERATORIO AV Lejana PREOPERATORIO X± DE 20/50 ± 25,5 POSTOPERATORIO VALOR X± DE 20/20 ± 5,0 p<0,03 AV Cercana 20/65 ± 20,0 20/25 ± 0,9 p<0,04 Abreviaciones: Los valores son: X: Promedio, DS: Desviación estándar, p: Significancia estadística. Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

29 FIGURA 6 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN COMPLICACIONES Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

30 TABLA 4 GRADO DE SATISFACION DE LOS PACIENTES GRADO DE SATISFACION NUMERO PORCENTAJES Satisfecho 27 84,4 No Satisfecho 03 9,4 Sin Información 02 6,2 Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

31 DISCUSIÓN La disminución de la capacidad de leer disminuye no solo la calidad de visión sino también la calidad de vida. Por esto muchos pacientes deciden someterse a cirugía para recuperar dicha capacidad. Junto con los avances de las técnicas quirúrgicas para extraer las cataratas la cirugía refractiva incluye el implante de lentes intraoculares multifocales o monofocales que sirven para corregir la presbicia 5,6. Diversos métodos han sido probados para el tratamiento de la presbicia, incluyendo la corrección convencional con anteojos o lentes de contacto, uso de monovisión, láser excimer con perfiles de ablación específicos, hasta la cirugía faco refractiva con implante de lentes intraoculares multifocales. De todas las técnicas quirúrgicas utilizadas para compensar la presbicia el implante de lentes intraoculares (LIO) multifocales ha sido la mejor alternativa, por los mejores resultados visuales. La estabilidad de la corrección obtenida con esta modalidad, sumada a las notables mejorías en el desempeño óptico de los lentes intraoculares multifocales, junto a la precisión de los métodos para realizar la biometría para el cálculo de del LIO hacen que ésta alternativa sea hoy una de las más utilizadas. De lo anterior se desprendió la importancia de realizar la presente investigación, con el objeto de evaluar los resultados visuales tras la implantación de lente intraocular multifocal para corrección de la catarata y presbicia en los pacientes que acudieron al Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas (IDEO) del estado Zulia, durante el periodo comprendido entre el mes de enero a noviembre del 2011. Los resultados obtenidos en el presente estudio demostraron que el promedio de edad de las personas afectadas fue de 62 años, siendo el género femenino el más frecuente, coincidiendo estos datos con lo reportado por Busonti y colaboradores (2010) donde reportaron edades comprendidas entre los 38 y 87 años; asimismo, Martínez y Martínez (2007) estudiaron 22 pacientes con edad superior a los 50 años. En aquellos pacientes a quienes se les implanto el LIO multifocal Restor +3 en forma binocular, se les realizó el segundo implante con intervalo de 1 a 3 semanas entre el primer y segundo ojo. Observándose, en el post operatorio la mediana de la AV sin

32 corrección post operatoria para lejos fue de 20/50 y la mediana AV corregida para la visión lejana fue 20/20, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,03). Igualmente, se observo que la agudeza visual cercana antes de la cirugía fue de 20/65 y postoperatoria fue de 20/25 (Jaeguer 1). Los resultados arrojados en este estudio son similares al obtenido por Pérez y colaboradores (2011), donde el 80,7% de ojos intervenidos mostraron una agudeza visual igual o mejor a 20/25 en el foco lejano y el 61,5% presentaron agudezas visuales iguales o superiores a J3 en foco cercano. En la distancia intermedia en el 73% de los casos el resultado fue igual o mejor a J3. Ito y colaboradores (2009) obtuvieron resultados similares en un estudio con 100 ojos, comunicando una agudeza visual binocular lejana igual o mejor a 20/25 en el 88% de los pacientes. Reportaron además una agudeza visual cercana igual o mejor a J3 en el 84% de los casos e igual o mejor a J3 en el 74% de los casos para la distancia intermedia. Entre los síntomas subjetivos referidos por los pacientes en el post operatorio inmediato se encontraron visión de halos alrededor de las luces, disfotopsias y deslumbramiento, los cuales fueron disminuyendo en el post operatorio tardio. En 0,7% (4) de los pacientes, amerito un procedimiento refractivo PRK (queratectomía fotorefractiva), por defecto astigmático residual posterior a la cirugía, en uno de los casos se realizó el procedimiento en 1 solo ojo. Ninguno de los casos amerito recambio de LIO Restor+3. Algunos autores reportaron resultados similares, por ejemplo, Leyhand y Pringle (2008) reporto visión de halos nocturnos en un 12 % de los pacientes del grupo con LIO multifocal. Algunas investigaciones presentan resultados diferentes, ya sea porque reportan presencia de glare, así como por presentar porcentajes mayores. Tal es el caso, del estudio de Martínez y Martínez (2007), donde el glare se presenta moderado en el 21,3 % y la visión de halos severos y moderados en el 3,8 % y 16,3 % respectivamente. Los buenos resultados obtenidos hasta la fecha con las lentes multifocales, y concretamente con la lente intraocular multifocal Acrysof Restor +3 objeto de nuestro estudio, son un buen indicador de la mejora en la calidad de vida de los pacientes que

33 pueden suponer estos diseños ópticos. No obstante no debemos pasar por alto que una cuidadosa selección de los pacientes, ajustada a unos criterios adecuados, continúa siendo muy probablemente el paso más crucial para el éxito en la implantación de estas lentes.

34 CONCLUSIONES El promedio de edad de los pacientes evaluados fue de 62,2 años. El género más afectado fue el femenino. En el preoperatorio el promedio de la agudeza visual lejana en el ojo izquierdo fue de 20/70 y en el ojo derecho de 20/40. Asimismo, para la agudeza visual cercana en el ojo izquierdo de 20/75 y en el ojo derecho de 20/50. La agudeza visual lejana a la semana y a los 3 meses del postoperatorio en la mayoría de los casos fue de 20/20. La agudeza visual cercana a la semana y a los 3 meses del postoperatorio fue de 20/20 en la mayoría de los casos. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa al evaluar la agudeza visual pre y postoperatoria, hallándose una mejoría en la agudeza visual en la población estudiada. Entre los síntomas subjetivos referidos por los pacientes en el post operatorio inmediato se encuentro: visión de halos alrededor de las luces, disfotopsias y deslumbramiento, los cuales fueron disminuyendo en el post operatorio tardío. La mayoría de los pacientes a quienes se les implanto el LIO multifocal Restor +3 en forma binocular se sintieron satisfecho.

35 RECOMENDACIONES Se recomienda la utilización del implante del LIO multifocal Restor +3 en forma binocular para el tratamiento correctivo de pacientes con diagnostico de catarata y presbicia, ya que es un buen indicador de la mejora en la calidad de vida de los pacientes que pueden suponer estos diseños ópticos. La selección preoperatoria del paciente es un factor fundamental para lograr el éxito postoperatorio.

36 BIBLIOGRAFIA 1. Blaylock J, Si Z, Vickers C. Visual and refractive status at different focal destances after implantation of the ReSTOR multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1464-1473. 2. Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular lenses in cataract surgery: a systematic review. Ophtahlmology 2003; 110: 1789-98. 3. Stifter E, Sacu S, Weghaupt H, Konig F, Richter S, Thaler A, Velikay M, Radner W. Reading performance depending on the type of cataract and its predictability on the visual outcome. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1259 1267. 4. Chiam P, Chan J, Haider S. Functional vision with bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses 6 months after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 2057-61. 5. Arné J. Cirugía de la catarata. Editor Elsevier España, 2007. pp. 313. 6. Javitt J, Steinert R. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: a multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-life aotcomes. Ophtalmology 2000; 107: 2040-48. 8. Kohnen T, Allen D, Boureau C, Dublineau P, Hartmann C, Mehdorn, Rozot P, Tassinari G. European multicenter study of the acrysoft ReSTOR apodezed difractive intraocular lense. Opthalmology 2006; 113: 578-584. 9. Leyland M, Pringle E. Lentes intraoculares multifocales versus monofocales después de la extracción de cataratas- Revisión Cochrane. Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. 10. Lorente C, Moreno P, Vázquez S. Lentes multifocales y microincisión: difractivas y acomodativas. Microcirugía ocular. Número 1-4 2007. 11. Martínez F, Martínez T. Lente intraocular multifocal Rayner M-Flex 630 I. Resultados funcionales. Servicio de Oftalmología. Hospital General Universitario de Elche, Alicante, España, 2007. pp. 57. 12. Pérez E, Cárdenas T, Capote A, Duque A, Cuan Y. Calidad visual en pacientes con lentes intraocular multifocal modelo Ocuflex operados de cataratas. Instituto Cubano de Oftalmología. Ramon Prando Ferrer, la Habana Cuba. 2011. pp.87. 13. Buosonti J, Palovi P, Zuvins P, Cavalier E, Fuentes M, Regis N. Lentes intraocular multifocales en complicaciones capsulares. Arc. Oftal. Buenos Aires, vol 81, no. 2, pp. 35-38. 14. Ito M, Shimizu K, MD, PhD. Lectura con lentes intraoculares monofocales y multifocales. J. Catarat Refract Surg, 2009;35:1501-1504.

15. Souza C, Muccioli C, Soriano E. Visual performance of AcrySof ReSTOR apodized difractive IOL: a prospective comparative trial. Am J Ophthalmol 2006; 141: 827-32. 16. Belluci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16:33-7. 17. Rincón J. ReSTOR bilateral, un rango completo de calidad visual. En Asociación con Ophtalmology Times. Oct 2007. 18. Chiam P, Chan J, Aggarwal R, Kasaby S. ReSTOR intraocular lens implantation in cataract surgery: quality of vision. J Cataract Refract Surg. 2006;32(12):1987. 19. Fernández L, Alfonso J, Baamonde M, Montés R. Symetric bilateral implantation of a distance-dominant diffractive bifocal lens. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1913-17. 20. Lorente R, Vázquez de Parga P. Eligiendo la mejor Lente Multifocal. En: Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. Brasil: El libro de Cristalino de las Américas. Livraria Santos Editora; 2007. p. 275-89. 21. Tognelto D, Toto L, Sanguinetti G and Ravalico G. Glistening in flodable lenses. J Cataract Refract Surg, 2002;28:1211-16. 22. Minei R, Shimizu K, Uozato H, Hikita T, Nitta M. Initial clinical experience with accommodating intraocular lens. [Japanese] Ganka Shujutsu 2004; 17:79 82. 23. Alió J, Mulet M. Presbyopia correction with an anterior chamber phakic multifocal intraocular lens. Ophthalmology. 2005;112(8):1368-74. 24. Bobrow J. Cristalino y cataratas. Editorial Elsevier España 2008. 25. Moreira C, Marciano S, Reis M, Bicalho R, Queiroz R. Resultados do implante bilateral de lente intra-ocular multifocal SA-40N no Hospital de Olhos de Minas Gerais. Arq. Bras. Oftalmol. 2005, 68 (1). 26. Sen HN, Sarikkola A-U, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Quality of visión after AMO array multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 2483-93. 27. Pandey S, Werner L, Wilson M, Jr Izak A, Apple D. Capsulorhexis ovaling and capsular bag stretch after rigid and foldable intraocular Lens. Implantation. Experimental study in Pediatric human eyes. 2004;30:2183-91. 28. Packer M, Fine H, Hoffman R. Wavefront technology in cataract surgery. Curr Opin Ophtalmol 2004;15:56-60. 29. Pieh S, Lackner B, Hanselmayer G. Halo size under distance and near conditions in refractive multifocal intraocular lenses. Br J Ophthalmol 2001; 85: 816-21. 37

30. Kamath G, Prasad S, Danson A, Phillips R. Visual outcome with the array multifocal intraocular lens in patients with concurrent eye disease. J Cataract Refract Surg. 2000; 26(4):576-81. 38

ANEXO 39

RESULTADOS VISUALES EN IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL PARA CORRECIÓN DE LA CATARATA Y PRESBICIA INSTRUMENTO Fecha: / / Historia Clínica No. Edad: años Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Diagnóstico Clínico: Catarata ( ) Presbicia ( ) Evaluación Clínica: Amnanesis: 40 Evaluación de Agudeza Visual: Ojo Derecho: Ojo Izquierdo: Exámenes Complementarios: Satisfacción del paciente: Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Investigador Responsable:

41 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Por medio de la presente, yo C.I. No., Nacionalidad, siendo mayor de de edad, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio que se índica, declaro mediante la presente: 1.- Haber sido informado (a) de manera objetiva, clara y sencilla, de todos los aspectos relacionados al proyecto de Investigación titulado, RESULTADOS VISUALES EN IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL PARA CORRECIÓN DE LA CATARATA Y PRESBICIA. 2.- Conocer bien el protocolo expuesto por el investigador; en el cual se establece la participación de mi persona, en donde se dará información relativa al procedimiento. 3.- Que bajo ningún concepto podré restringir el uso, para fines académicos, de los resultados obtenidos en el presente estudio. 4.- Que cualquier pregunta que yo tenga en relación con este estudio, me será respondida oportunamente por parte del investigador MC. Emiliano Cruz Zabaleta. 5.- Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir ningún beneficio de tipo económico producto de los hallazgos que puedan producirse en el referido proyecto de investigación. DECLARACIÓN DEL VOLUNTARIO: Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis preguntas con respecto a este formato de consentimiento: A.- Acepto las condiciones estipuladas en el mismo. B.- Reservarme el derecho de revocar esta autorización y donación en cualquier momento sin que conlleve algún tipo de consecuencia negativa para mí. Firma: Fecha: