HOJA DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA EL CAMPUS DE VERANO ALTAS CAPACIDADES 2014 Del 22 de junio hasta el 28 de junio de 2014 Niños/as y jóvenes de 7 a 16 años con Altas Capacidades (Nacidos des del 2006 hasta el 1998) *ES NECESARIO RELLENAR TODOS LOS CAMPOS Y FIRMAR TODAS LAS AUTORIZACIONES PERTINENTES Datos generales Nombre y apellidos del niño/niña: Sexo: Niño Niña DNI en caso que el participante tenga o del padre/madre o tutor: Fecha de nacimiento del niño/niña: Edad: Escuela actual: Curso: Localidad: Código y número de la tarjeta sanitaria (CAT SALUT): Socio FANJAC: Sí (acreditar con certificado) No (imprescindible adjuntar diagnóstico de altas capacidades o carta de un profesional que lo certifique). En el caso de realizar una segunda estancia estaríais interesados en participar? Sí No Datos de contacto Nombre y apellidos del padre: Nombre y apellidos de la madre: Domicilio: Código postal y población: Provincia: Correo electrónico/ fax para agilizar la comunicación escrita: Teléfonos de contacto durante la inscripción: Teléfonos de contacto durante el Summer Camp: 1
Datos personales y sociales Actualmente estudia inglés? Nivel aproximado: Conoce algún/a otro/a participante del Campus? Quién? Si conoce algún/a otro/a, le gustaría dormir en la habitación con él/ella? Con quién? En caso de no conocer a ninguno/a, hace amigos con facilidad? Toca algún instrumento musical? Cuál? Tiene algún talento especial? Cuál? Bloc actividad física Le gusta practicar algún deporte en concreto? Cuál? En los juegos, deportes o excursiones, se cansa con facilidad? En caso afirmativo, qué precaución hay que tomar? Sabe nadar? Observaciones Se anima fácilmente en actividades nuevas? En caso de que le cueste adaptarse a alguna actividad, qué nos aconsejáis? 2
Salud Bloc de Salud Es autónomo en los hábitos de higiene diaria? Observaciones Tiene problemas con la visión o adición? Cuáles? Lleva gafas? Cuándo se las tiene que poner? Duerme bien? Cuántas horas duerme normalmente? Puede dormir en la cama de arriba de la litera? OBSERVACIONES: Incontinencia, miedo, sonambulismo... Es alérgico/a a las picaduras de mosquito u otros insectos? Observaciones Padece hemorragias con frecuencia? Si es así, qué tenemos que hacer si se da el caso? Padece o ha padecido convulsiones? Orientaciones para tener en cuenta: Padece del corazón? Orientaciones para tener en cuenta: Tiene tendencia al restreñimiento? Si es así, qué tenemos que hacer si se da el caso? Tiene intolerancia a algún alimento? Cuál? En caso de alergias, anoten a que es alérgico y qué hay que tener en cuenta: 3
Cuando tiene fiebre, qué le dais? (Nombre del medicamento i dosis) Tiene alergia a algún medicamento? Durante el Campus, tiene que tomar algún medicamento?? Si prevén que tendrá que tomar algún tipo de medicación, anoten el nombre, si se tiene que guardar en la nevera, en qué horario tiene que tomarla y qué días, en la autorización que se presenta a continuación** (Anótenlo también en el envase añadiendo el nombre del niño/a): Observaciones (antecedentes quirúrgicos, discapacidades, trastornos de conducta, etc): **AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS Nombre y apellidos y DNI del padre, madre o tutor Autorizo a cualquier persona adulta de la organización del Campus a administrar el siguiente medicamento: 1 Nombre del medicamento Dosis: Días: 2 Nombre medicamento Dosis: Días: Horario: Horario: Dejando exentas de toda responsabilidad a la o las personas que administren el medicamento anteriormente nombrado. Firma del padre/mare o tutor responsable del participante en el Campus 2014: 4
AUTORIZACIÓN PATERNA (a rellenar por padres o tutor/a legal) 1 Sr/Sra. con DNI núm. como de autoriza a participar en la actividad de campamentos de verano (Campus Altas Capacidades) durante los días del al del mes de de 2014 que organiza FANJAC y Mas Llop Activity Camp. - Certifico que mi hijo/a ha estado protegido con las vacunas señaladas en la normativa vigente. - Autorizo que mi hijo/a reciba pequeñas curas y medicamentos como antitérmicos, antihistamínicos, antiinflamatorios y analgésicos, que normalmente se suministran sin receta médica y contienen paracetamol, acido acetilsalicílico o ibuprofeno, por parte de los dirigentes. - Autorizo el uso de un vehículo privado para el desplazamiento no urgente ni especializado, en el caso de necesitar atención médica. - Autoritzo el uso de un autobús para el desplazamiento en el caso de realizar una actividad fuera de las instalaciones de la casa de colonias Mas Llop. - Autorizo que se pueda intervenir quirúrgicamente o tomar cualquier otra decisión médica por parte del correspondiente equipo médico, habiendo intentado ponernos en contacto previamente con los padres o tutores legales, en caso de urgencia. - Autorizo que la imagen de mi hijo/a pueda aparecer en fotografías/vídeos de las actividades de Mas Llop y doy el consentimiento para utilizar estas imágenes en campañas de promoción y difusión de las diferentes actividades organizadas desde FANJAC y Mas Llop. 2 - Autorizo a que mi hijo/a pueda realizar deportes de aventura durante la estancia. - Autorizo a mi hijo/a a bañarse en la piscina privada de la casa de colonias de Mas Llop. Firma del padre/mare o tutor responsable del participante en el Campus 2014: a de de 2014 1 Los datos personales que se facilitan se incluirán a la base de datos de Mas Llop, con la finalidad de poder direccionar información de actividades que pueden ser de vuestro interés. Existe la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se suministran, solicitando la baja del servicio de recepción de información. 2 Teniendo en cuenta que el derecho a la propia imagen está reconocido en el artículo 18.1 de la Constitución y regulado por la ley 5/1982, de 5 de mayo, sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, la organización de esta actividad pide el consentimiento a los padres o tutores legales para publicar fotografías donde aparezcan sus hijos/as donde estos /as sean claramente identificables. 5
FORMA DE PAGO: Las plazas son limitadas e inicialmente se tiene que hacer la reserva. Criterios de admisión de los participantes: 1- Socios de FANJAC. 2- Niños/as con diagnóstico de Altas Capacidades. 3- Niños/as admitidos en programas de Excelencia. Será necesario aportar historial académico y una carta de referencia del profesional de referencia. En concepto de reserva de la plaza se pagarán 225 mediante transferencia bancaria al número de cuenta: FOURSP CALDES SL IBAN: IBAN ES29 2100 1436 1102 0008 1299 BIC: CAIXESBBXXX El resto (SOCIOS de FANJAC 525 o bien NO SOCIOS de FANJAC 625 ) se pagará también mediante transferencia bancaria antes del día 15 de mayo de 2014. Es necesario hacer constar en la transferencia: CAMPUS ALTAS CAPACIDADES + nombre completo de vuestro hijo/hija. Para completar la inscripción: Hay que rellenar y firmar debidamente la hoja de inscripción y autorización, adjuntar una fotocopia de la Tarjeta Sanitaria (CAT SALUT) y enviar por correo electrónico u ordinario a las siguientes direcciones: - Correo electrónico: secretaria@masllop.es - Correo ordinario: Casa de colonias MAS LLOP Veïnat Les Mateues, 31 17455 Caldes de Malavella GIRONA Les recordamos que para cualquier duda o para más información, pueden poneros en contacto con nosotros en los teléfonos: 972480207 o 638836007, o por correo electrónico: secretaria@masllop.es. Quedamos a su disposición, FANJAC y Mas Llop Activity Camp 6