USO PRUDENTE DE LOS ANTIBIÓTICOS

USO PRUDENTE DE LOS ANTIBIÓTICOS Narda María Olarte Escobar, Médico Epidemiólogo, Magíster en Infecciones y Salud en el Trópico Álvaro Javier Narváez Mejía, Médico Internista Infectólogo* Correo: ajnarvaez1@hotmail.com; Ester Rocío Barrero Barrreto* esroxibb@yahoo.com.; Ismael Alberto Valderrama Márquez, Enfermero, Especialista en Cardiorrespiratorio ; Correo: htunalcove@hospitaleltunal.gov.co htunalcove@yahoo.com *Hospital El Tunal E.S.E. Vigilancia Epidemiológica Hospital El Tunal E.S.E Material de educación continua. Documento dirigido a los integrantes del equipo asistencial del Hospital El Tunal E.S.E (HET). Octubre de 2014. 1. OBJETIVO Brindar información sobre la adecuada prescripción de los antibióticos, con el fin de promover en el hospital El Tunal el uso prudente de este grupo de medicamentos. Al finalizar el estudio de este documento el lector estará en capacidad de: *Incorporar en su práctica diaria elementos básicos de la prescripción adecuada de medicamentos, incluyendo a los antibióticos que hacen parte del grupo de los antimicrobianos. *Reconocer el fenómeno de la resistencia a los antibióticos como un problema de salud pública, de origen multicausal y que trae como consecuencia la pérdida de alternativas terapéuticas efectivas, morbilidad, mortalidad y aumento de los costos en la atención de salud. *Identificar cuál es su papel en la contención de la resistencia a los antimicrobianos, incluyendo los antibióticos, y cuáles son los elementos fundamentales para hacer un uso responsable y razonado de este tipo de medicamentos. 2. INTRODUCCIÓN Dentro del arsenal terapéutico farmacológico, el 70% de los medicamentos son utilizados como terapia: paliativa o sintomática; de reemplazo o substitutiva; de apoyo y restaurativa; y el 30% son empleados para terapia específica o curativa, siendo aquella en la que el tratamiento se dirige a la erradicación de uno o más de los agentes etiológicos o causantes de la enfermedad, ese efecto curativo únicamente lo ejercen los antimicrobianos, ello representa para el paciente infectado la diferencia entre la curación, la discapacidad crónica o la muerte. Desafortunadamente, el uso y el abuso de estos medicamentos, que incluyen a los antibióticos, han producido una expansión incesante de microorganismos resistentes, con la consiguiente pérdida de su eficacia, a tal punto que hoy en día los antibióticos se consideran recursos sanitarios no renovables, dado que el ritmo de crecimiento de la resistencia sobrepasa al de la incorporación de nuevas alternativas farmacológicas. PREVENIR ES LO PRIMERO! 1/8

Mantener la efectividad de los antimicrobianos es una prioridad mundial, para lograrlo, es necesario usarlos de forma prudente y prevenir las enfermedades infecciosas. Abordar el tema del uso prudente de los antibióticos, implica hablar de prácticas adecuadas en prescripción de los medicamentos y sobre la resistencia a los mismos, por este motivo, en este documento se hace referencia a estos dos tópicos, con énfasis en los antibióticos, sin desconocer que es necesario también hacer el mejor uso de los antimicóticos y los antivirales. 3. USO RAZONADO DE MEDICAMENTOS Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), por uso racional de los medicamentos se entiende su uso correcto y apropiado. Para que haya un uso racional, el paciente tiene que recibir el medicamento adecuado y la dosis debida, durante un periodo de tiempo suficiente, al menor costo para él y para la comunidad. Otros elementos útiles a esta definición fueron aportados por Graham Dukes, al considerar que la prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, a la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo apropiado y al menor costo posible (1) (2) Otros elementos que se deben tener en cuenta son: la efectividad, los efectos adversos y el cumplimiento por parte del paciente. La respuesta a un medicamento en un paciente depende del efecto farmacodinámico propio del fármaco, de la interacción del mismo con otros medicamentos, de la farmacocinética, de las posibles modificaciones derivadas de factores genéticos, de la enfermedad de base y de la integridad fisiológica del paciente. Siempre que se administran medicamentos se corre un riesgo, que depende de las propiedades intrínsecas del mismo, y este se ve representado principalmente en las reacciones adversas. Sin embargo, de forma particular para los antimicrobianos el riesgo adicional que se genera, es la resistencia bacteriana y la co-resistencia, hecho que hace de mayor cuidado su uso, teniendo en cuenta que no sólo afecta la condición individual, sino que se traduce a un efecto sobre la población, tomando dimensiones inimaginables. El uso incorrecto de un medicamento se da cuando: la prescripción es extravagante, es decir, cuando se usa un medicamento más costoso, generalmente nuevo, cuando otro más económico, más antiguo proporcionaría la misma efectividad y seguridad, también corresponde al uso de medicamentos en condiciones no indicadas; la sobreprescripción, se da cuando se utiliza un número mayor de fármacos del que es necesario, las dosis son más altas o el tratamiento es más largo de lo indicado; y la sub-prescripción, se da cuando un medicamento necesario no se prescribe, la dosis es subterapéutica o la duración del tratamiento es insuficiente. (3). Para hacer una prescripción prudente de antibióticos: *Evalúe las características individuales del paciente. *Realice el diagnóstico correcto. *Seleccione el mejor fármaco según criterios de efectividad, seguridad y costos. *Indique dosificación y tiempo de tratamiento adecuados. *Recuerde que el uso de antimicrobianos tiene efecto potencial sobre toda la población. 4. RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS La resistencia a los antimicrobianos, incluyendo a los antibióticos, es una amenaza cada vez mayor para la salud pública mundial. Esta se desarrolla cuando un microorganismo (bacteria, hongos, virus o parásito) ya no responde a un fármaco, al que originalmente era sensible. Esto significa que los tratamientos estándar ya no funcionan, las infecciones son más difíciles o imposibles de controlar, el riesgo de la propagación de la infección a otras personas se incrementa, la enfermedad y estancia hospitalaria se prolongan; con costos económicos y sociales añadidos; y el riesgo de muerte es mayor. El problema es tan grave que pone en peligro los logros de la medicina moderna. Una era posantimicrobianos, en la que las infecciones comunes y lesiones menores pueden matar, esto es una posibilidad muy real para el siglo XXI. (4) (5) (6). Según OMS la resistencia a los antimicrobianos significa que: Las personas no pueden ser tratadas con eficacia. Las personas están más tiempo enfermas. Las personas tienen más riesgo de morir. Las epidemias se prolongan. Otros individuos corren más riesgo de infección. PREVENIR ES LO PRIMERO! 2/8

Los antibióticos son comúnmente utilizados para prevenir, controlar y tratar la enfermedad, en humanos, pero los productores de alimentos cárnicos los utilizan para promover el crecimiento de sus animales, haciendo posible que la cantidad de antibióticos destinado para este uso, sea aún mayor que para los humanos (7). El uso de antibióticos es el factor más importante que lleva a la resistencia, estos se encuentran entre los medicamentos más comúnmente utilizados en la medicina humana. Sin embargo, hasta el 50% de todos los antibióticos prescritos para las personas, no son necesarios, o no son plenamente eficaces. El uso inadecuado e irracional de los antibióticos crea condiciones favorables a la aparición y propagación de microorganismos resistentes. Ello ocurre, por ejemplo, cuando los pacientes no toman el tratamiento completo con el antibiótico recetado, o cuando dicho medicamento es de mala calidad. Otros factores que favorecen la aparición de resistencia son: -Falta de compromiso de los gobiernos con una respuesta integral y coordinada al problema y escasa participación de las comunidades. -Inexistencia o debilidad de los sistemas de vigilancia. -Incapacidad de los sistemas para velar por la calidad y el suministro ininterrumpido de medicamentos. -Prácticas deficientes en materia de prevención y control de las infecciones. -Escasez de medios de diagnóstico, medicamentos y vacunas, así como deficiencias en materia de investigación y desarrollo de nuevos productos. -Transferencia de microorganismos resistentes del ámbito hospitalario a la comunidad y viceversa. Un aspecto adicional que le proporciona un grado mayor de gravedad al problema de la resistencia, es que la investigación en el campo de los antimicrobianos, no es prioritaria para la industria farmacéutica. En Estados Unidos se requirió en el año 2006 la intervención estatal para estimular el desarrollo de antibióticos. (8) 4.1 Cronología de la resistencia bacteriana: IDENTIFICACIÓN DE RESISTENCIA Staphylococcus R Penicilina 1940* Shigella R Tetracilina 1959 Staphylococcus R Meticilina 1962 Pneumococcus R Penicilina 1965 Streptococcus R Entromicina1968 Enterococcus R Gentamicina 1979 Enterobacteriaceae R Ceftazidima 1987 Enterococcus R Vancomicina 1988 1943 Penicilina 1950 Tetraciclina 1953 Eritromicina 1960 Meticilina 1967 Gentamicina 1972 Vancomicina 1985 Imipenem y Ceftazidima Pneumococcus R Levofloxacina 1996 1996 Levofloxacina Enterobacteriaceae R Imipenem 1998 Tuberculosis MDR 2000 2000 Linezolid Staphylococcus R Linezolid 2001 Staphylococcus R Vancomicina 2002 2003 Daptomicina Acinetobacter -Pseudomonas Panresistente 2004 Enterobacteriacea Panresistente y Neisseria gonorrhoeae R Ceftriaxona Staphylococcus R Ceftaroline 2009 2011 INTRODUCCIÓN DE ANTIBIÓTICOS 2010 Ceftaroline Fuente: Modificado de Antibiotic resistance threats in the United States. CDC. 2013 (7) *La penicilina fue de uso limitado, antes de que su uso fuera general en la población, en el año 1943. Los primeros esfuerzos por crear antibióticos se remontan a 1909 con los trabajos de Erlich; en 1928 Fleming descubre la penicilina y después gracias a Floray y colaboradores, en el mundo se inicia la era de los antibióticos, con la comercialización de la penicilina en el escenario de la segunda guerra mundial. Después de esto, se reportan aislamientos resistentes de diferentes tipos de microorganismos, a la par de la introducción de nuevos antibióticos. Según la OMS desde que apareció el primer caso de Staphylococcus aureus resistente a penicilina, el problema de la resistencia a los antimicrobianos ha crecido como una bola de nieve, para transformarse en una preocupación grave para la salud pública, con consecuencias económicas, sociales y políticas que son de alcance mundial y que cruzan todas las fronteras ambientales y étnicas. PREVENIR ES LO PRIMERO! 3/8

4.2 Resistencia bacteriana en el mundo Un informe de la OMS publicado en el año 2014, con datos de 114 países, ofrece el panorama más general que se ha obtenido hasta la fecha, acerca de la resistencia a los antibióticos (6). Entre sus hallazgos más relevantes se encuentran: Para E. coli y K. pneumoniae se reportan altos porcentajes de resistencia a cefalosporinas de tercera generación, de manera que, el tratamiento de infecciones por estos microorganismos resistentes, debe ser con carbapenémicos, antibióticos costosos, que no están disponibles en entornos hospitalarios con recursos limitados, y que además, su uso acelera el desarrollo de resistencia. De hecho, se ha identificado K. pneumoniae resistente a los carbapenémicos en la mayoría de los países, con proporciones que alcanzan hasta un 54%. Para E. coli, la alta resistencia reportada a fluoroquinolonas implica limitaciones para ofrecer tratamiento por vía oral. Por ejemplo, en infecciones del tracto urinario que son frecuentes en la comunidad. Altos índices de S. aureus resistentes a la meticilina implica que el tratamiento para la sospecha o confirmación de infección, por este microorganismo, se deba realizar con medicamentos de segunda línea, más costosos y con mayores efectos secundarios. En todas las regiones del mundo se reporta una reducción de la susceptibilidad del S. pneumoniae a la penicilina, incluso superior al 50% en algunos de los informes. Dado que la enfermedad invasiva por este microorganismo es común en niños y en personas con enfermedad avanzada, es urgente vigilar y abordar esta resistencia. En 36 países la reducción de la susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generación frente a N. gonorrhoeae es un problema creciente y tal vez puede ser mayor, lo que depende de la eficiencia o ineficiencia de los sistemas de vigilancia, para capturar el dato. Se estima que en el mundo, pero principalmente en el este de Europa y en Asia Central, hay tasas muy altas para tuberculosis, el 3.6 % de los casos nuevos y el 20.2%, de los casos que ya recibieron un tratamiento previo para la enfermedad, son resistentes a múltiples fármacos. En las Américas hay una elevada resistencia de E. coli a cefalosporinas de tercera generación y a fluoroquinolonas; K. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación; y S. aureus resistente a meticilina, hasta en un 90%. 4.3 Resistencia bacteriana en Colombia Según un informe del antiguo Ministerio de la Protección Social- Red Nacional de la Vigilancia de la Resistencia Bacteriana (9), en Colombia, el estudio de la resistencia microbiana en general, se ha centrado en patógenos bacterianos hospitalarios y se ha realizado a través del trabajo de redes locales de vigilancia bacteriana como: El Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogotá (GREBO), al que pertenece el Hospital El Tunal E.S.E., el Centro de Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) y el grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibióticos de Medellín (GERMEN). El análisis de los datos disponibles, muestran que las tasas de resistencia son muy altas en todos los sitios estudiados, incluso considerando los hospitales de ciudades intermedias. Estas tasas suelen ser similares o más elevadas que las encontradas en Norteamérica o Europa, y con frecuencia, inferiores a las que se reportan para India y otros países asiáticos. El informe refiere las siguientes conclusiones: Las tasas de resistencia a oxacilina en S. aureus a nivel hospitalario son mayores del 30% en general y del 50% en centros de nivel III, en grandes ciudades, y las encontradas en Staphylococcus coagulasa negativo son superiores a las de S. aureus. La resistencia de E. faecium frente a vancomicina es epidémico y ha sido reportado en Bogotá, Medellín y Cali. Las tasas de resistencia de E. coli frente a ciprofloxacina son cercanas al 25%, para infecciones de origen en la comunidad. Las tasas de resistencia de E. coli, productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), suelen ser inferiores al 10%, pero está en aumento para las infecciones de origen intrahospitalario. Para el caso de la K pneumoniae, suelen ser superiores al 25%. Con relación a P. aeruginosa y A. baumanni la resistencia a carbapenémicos es grande y puede estar influenciada por la presencia de brotes, sean estos detectados o no. PREVENIR ES LO PRIMERO! 4/8

4.4 Vigilancia de la resistencia bacteriana en el hospital En el hospital se vigilan los patrones de susceptibilidad a los antibióticos desde el año 2000. Este proceso tiene como insumo fundamental la identificación microbiológica, con la utilización de método automatizado MicroScan Walk Away plus system. El procesamiento se realiza bajo las recomendaciones de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y cuenta con controles de calidad. El seguimiento se hace para la flora general, es decir, la que corresponde a todos los aislamientos, independientemente de su procedencia (comunidad, hospital y de otras instituciones) y de forma específica, para los microorganismos causales de infección adquirida en el hospital. Cronología de la resistencia en Colombia y en el Hospital El Tunal (HET) Colombia SAMR AC Colombia Klebsiella KPC y 2002 HET Entercoccus R Vancomicina2006 HET Klebsiella R Carbapenem 2008 Colombia -HET Klebsiella NDM 1 2011 Con relación a la flora general se ha seleccionado un grupo de microorganismos y un antibiótico marcador. En los cuadros presentados a continuación se encuentra la información del hospital para el año 2013 comprada con la reportada por GREBO (distribución de porcentajes por percentiles), la cual incluye, aislamientos de pacientes pediátricos y adultos, provenientes de unidades de cuidado crítico y hospitalización general. (10)(11) MARCADOR CUIDADO NO CRITICO AÑO 2013 PORCENTAJE GREBO PORCENTAJE P10 P25 P50 P75 P90 H. TUNAL S. aureus resistente a oxacilina 21 25 38 50 61 37 E. faecium resistente a vancomicina 0 0 20 33 52 57 E. coli resistente a ceftazidima 5 10 14 19 23 8 E. coli resistente a ciprofloxacina 11 19 24 37 41 15 K. pneumoniae resistente a ceftazidima 20 24 32 46 53 29 K. pneumoniae resistente a meropenem 0 5 10 12.5 21.5 10 E. cloacae resistente a ceftazidima 11 14 25 33 42 11.5 P. aeuruginosa resistente a meropenem 5 12 24 31 33 56 A. baumanni resistente meropenem 0 9 43 72 100 50 P=PERCENTIL Al realizar la comparación con lo reportado por GREBO, los mejores resultados son los considerados al estar por debajo del percentil 50. Para cuidado crítico adulto: E coli frente a ceftazidima y ciprofloxacina; y P aeruginosa frente a meropenem. Para cuidado no critico: S aureus frente a oxacilina; E. coli frente a ceftazidima y ciprofloxacina y K pneumoniae frente a ceftazidima. Los porcentajes de resistencia más preocupantes son los considerados al estar por encima del percentil 75 (señalados en rojo). Para cuidado crítico adulto: E. faecium frente a vancomicina; K. pneumoniae frente a ceftazidima y meropenem. Para cuidado no critico: E. faecium frente a vancomicina y P. aeruginosa frente a meropenem. Respecto a la flora relacionada con las infecciones adquiridas en el hospital, se realiza desde el año 2012, seguimiento de 5 microorganismos y su resistencia a un antibiótico marcador. Los resultados para 2013 se resumen en el gráfico con código de color, que debe interpretarse en las siguientes proporciones: rojo si la resistencia es mayor al 50%, amarillo si la resistencia está entre el 20% y el 50% y verde si la resistencia es menor al 20%.(12) MARCADOR CUIDADO CRITICO AÑO 2013 PORCENTAJE GREBO PORCENTAJE P10 P25 P50 P75 P90 H. TUNAL S. aureus resistente a oxacilina 14 20 27 33 42 29 E. faecium resistente a vancomicina 0 0 26 53 86 63 E. coli resistente a ceftazidima 4 10 15 24 28 9 E. coli resistente a ciprofloxacina 12 18 23 29 34 17 K. pneumoniae resistente a ceftazidima 13 29 33 42 51 43 K. pneumoniae resistente a meropenem 0 6 10 17 23 32 E. cloacae resistente a ceftazidima 0 9 17 34 43 32 P. aeuruginosa resistente a meropenem 8 12 26 34 41 25 A. baumanni resistente meropenem 0 19 50 69 78 67 P=PERCENTIL En los Gram negativos se presenta el principal problema de resistencia en nuestro hospital. Por técnicas moleculares, se ha confirmado en algunos de PREVENIR ES LO PRIMERO! 5/8

ellos, la presencia de mecanismos de resistencia como betalactamasas de espectro extendido como CTX-M-12 (estas enzimas reciben su nombre por su especial actividad contra cefotaxima, así como otros sustratos betalactámicos como ceftazidima, ceftriaxona o cefepime) (13), carbapenemasas incluso del tipo metalobectalactamasas NDM1 en aislamientos de K. pneumoniae (14)(15), P. rettgeri y M. morganni. (12) En conclusión, en el hospital, al igual que en todo el mundo, circulan bacterias con mecanismos de resistencia compleja, este hecho implica que los pacientes infectados por este tipo de microorganismos tengan un número muy limitado de opciones terapéuticas y en algunos casos ninguna alternativa efectiva. 4.5 Contención de la Resistencia en el Hospital En el hospital se trabaja en el uso prudente de los antibióticos, desde el año 2000, cuando se instauró un sistema de control de la formulación de los mismos y la vigilancia de la formulación de algunas moléculas particulares, como la vancomicina y los carbapenémicos. Las medidas tomadas han permitido alcanzar algunos éxitos como: Control de las infecciones adquiridas en el hospital por S. aureus resistente a meticilina, desde el año 2008.(12) Mantener la resistencia de P. aeurginosa a carbapenémicos cerca del 20%, desde el año 2000. (12) Recuperación de sensibilidad en A. baumanni, en el acumulado anual 2013, donde mostró una resistencia a meropenem del 42.86% (9/21), mientras en el año 2012 fue del 100% (23/23). Durante el mismo periodo, K. pneumoniae también ganó en sensibilidad frente al ertapenem, con 22,62% de resistentes (19/84), en comparación con el año 2012, donde el porcentaje de resistentes fue de 29.41% (27/98). (12) En las especialidades pediátricas, no circulan microorganismos panresistentes ni Gram negativos resistentes a carbapenémicos, las infecciones por microorganismos con betalactamasas de espectro extendido (BLEE) es limitado y en muy pocos casos se ha documentado la existencia o la transmisión hospitalaria de S aureus. En el año 2003, se documentó un ahorro de $258.000.000 con las estrategias de uso prudente de antimicrobianos. (16) En la institución el uso prudente de los antibióticos obedece a: un documento marco con lineamientos generales (17) está disponible en www.vigepi.com.co, a las pautas institucionales aquí contenidas, a la aplicación de los doce pasos propuestos por OMS y a los lineamientos distritales sobre uso de antibióticos. (18) 4.6 Pautas institucionales para uso prudente de antibióticos La formulación de cualquier antimicrobiano, debe acompañarse del formato de solicitud del mismo VE-05-15, para que farmacia realice su entrega. Aplicar las guías y pautas específicas institucionales, para instaurar el uso de antibióticos terapéuticos o profilácticos, acorde al perfil microbiológico del hospital. La toma de los cultivos, debe obedecer a un juicio clínico asertivo y ser tomados con técnicas que eviten la contaminación de los mismos. Las muestras deben ser transportadas de forma prioritaria al laboratorio clínico. Evaluar los resultados de los cultivos, incluso los pertenecientes a pacientes dados de alta, antes de conocer el reporte. Confirmar con el laboratorio clínico los perfiles de susceptibilidad inusuales. Recordar que el comportamiento de las bacterias no es exactamente igual in vitro que in vivo. Recordar que el medicamento de última generación, o el más costoso, no es necesariamente el mejor. La dosis antibiótica profiláctica prequirúrgica, debe ser aplicada 30 minutos antes del procedimiento, excepto en cesárea, donde se aplicará simultáneamente con el pinzamiento del cordón umbilical. En casos de obesidad mórbida ajustar la dosis por el peso del paciente. No usar antibióticos a dosis subterapéuticas. Cuando es requerido, considerar el inicio del antibiótico como una urgencia, su aplicación oportuna puede ser un factor decisivo para salvar vidas al evitar infecciones graves. La prescripción empírica de antimicrobianos, debe estar orientada por las condiciones clínicas del paciente, sus factores de riesgo y la epidemiología bacteriana local. Una vez se cuente con reportes de cultivos y el antibiograma, esta terapéutica debe ser ajustada. En el caso que las condiciones del paciente lo permitan, se debe procurar el paso del antimicrobiano a PREVENIR ES LO PRIMERO! 6/8

la vía oral y buscar como alternativas de menor riesgo microbiológico, hospital día o plan de atención en casa. En general y de acuerdo a la evidencia científica actual, no se ha establecido la duración estándar de los tratamientos con antibióticos, se recomienda monitorear la evolución clínica del paciente y procurar los cursos más cortos y efectivos de tratamiento. Se debe restringir el uso de todas las cefalosporinas de tercera generación y usarlas sólo cuando no hay otra alternativa terapéutica válida para el tratamiento de la enfermedad infecciosa, debido a la alta prevalencia institucional de microorganismos con betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Controlar el uso de quinolonas y particularmente de ciprofloxacina, dada la alta resistencia mostrada en la comunidad y en la institución, además por ser inductor de resistencia. Evitar al máximo su uso empírico y ajustarlo al reporte del antibiograma. No usar de rutina vancomicina para profilaxis prequirúrgica. Se debe prescribir vancomicina según peso, tanto en pacientes pediátricos, como en adultos. Su infusión debe ser lenta (en adultos 1g/hora o su equivalente, en pacientes pediátricos 2 horas), para evitar el síndrome del hombre rojo. En pacientes pediátricos se recomienda evaluar la necesidad de tomar niveles valle, a la quinta dosis de tratamiento, para evaluar el mantenimiento de niveles efectivos. En pacientes adultos, debido a la alta probabilidad de fracaso, en bacteriemia producida por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), con concentración inhibitoria mínima (MIC) de 2 2 µg/ml a vancomicina, se recomienda el uso de daptomicina. En pacientes adultos con infección de tejidos blandos complicada, con sospecha de SAMR, se debe usar trimetoprim/sulfametoxasol o clindamicina, hasta confirmar el diagnóstico con resultados microbiológicos y ajustar el antibiótico según el antibiograma. En pacientes pediátricos, con infección de tejidos blandos o de origen osteoarticular, en los que se considere como agente etiológico probable SAMR de origen comunitario iniciar tratamiento con clindamicina, si hay sepsis adicionar vancomicina. Posteriormente ajustar con resultado de cultivos. La prescripción empírica de carbapenémicos debe estar precedida de una juiciosa anamnesis, que permita identificar factores de riesgo que indiquen que el paciente probablemente tiene infección por microorganismo BLEE o AmpC (serin-betalactamasas pertenecientes al grupo 1 de la clasificación de Bush-Jacoby- Medeiros), o cuando el compromiso infeccioso ponga en inminente riesgo la vida del paciente. Se recomienda evaluar el uso de antibióticos betalactámicos en infusión continua, cuando sea requerido (por ejemplo en pacientes con infecciones graves) y cuando la presentación comercial lo permita por la estabilidad del producto. Cuando se inicia tratamiento por sospecha o confirmación de microorganismos multirresistentes, y de acuerdo a la condición clínica del paciente, se recomienda iniciar antibióticos a dosis altas y ajustar según evolución clínica y reporte de cultivos. Para el tratamiento de infecciones causadas por Gram negativos resistentes a carbapenémicos, se recomienda evaluar estrategias de terapia antibiótica combinada. Antes de iniciar los aminoglucósidos, verificar siempre la función renal del paciente y hacer seguimiento a la misma durante el tratamiento, debido a sus efectos adversos. En caso de ser necesario, se debe ajustar la dosis a la depuración de creatinina. Notificar a la farmacia y a vigilancia epidemiológica las reacciones adversas a los antibióticos y las sospechas de fallo terapéutico. La inclusión de nuevas moléculas antibióticas debe ser aprobada por el Comité de Vigilancia Epidemiológica Institucional (COVE), ésta debe estar precedida por la revisión juiciosa, sistemática y objetiva de literatura médico-científica, bajo los criterios de medicina basada en la evidencia. 5. DOCE PASOS PARAPREVENIR LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA 1.Vacunación: *Vacune para la influenza. *Al egreso recomiende vacuna para influenza y S. pneumoniae a pacientes de alto riesgo. 2. Uso adecuado de catéteres *Use catéteres solo cuando sea necesario. *Use el catéter correcto. *Aplique protocolos adecuados para inserción y cuidado de catéteres. *Retire el catéter cuando ya no sea necesario. 3. Identifique el patógeno *Inicie terapéutica empírica dirigida. *Realice cultivos al paciente. *Establezca la terapéutica definitiva cuando conozca los patógenos. PREVENIR ES LO PRIMERO! 7/8

*Optimice régimen, dosis, ruta, y duración del tratamiento. *Evalué la respuesta y ajuste el tratamiento cuando sea necesario. 4. Acceso a expertos *Consulte al infectólogo, cuando el paciente tiene enfermedades complejas. 5. Practique control antimicrobiano *Comprométase con programas locales de uso apropiado de antimicrobianos. 6. Use datos locales *Conozca la susceptibilidad bacteriana en su institución. *Conozca su formulario antimicrobiano institucional. *Conozca la población de sus pacientes. 7. Trate la infección, no la contaminación *Use técnica antiséptica para tomar hemocultivos. *Evite cultivar puntas de catéter aisladas. *Evite cultivar catéteres periféricos. 8. Trate la infección, no la colonización *Trate la neumonía, no el aspirado traqueal. *Trate la infección del tracto urinario, no la colonización del catéter. *Trate la bacteremia, no el cultivo de la punta de catéter. *Trate la infección ósea, no la flora de la piel. 9. Conozca cuando no usar vancomicina *S. aureus meticilino resistente, puede ser sensible a otros antimicrobianos. *Trate la infección por Staphylococcus, no las contaminaciones o la colonización. 10. Suspenda el tratamiento antimicrobiano *Cuando la infección ya está tratada. *Cuando la infección no se ha diagnosticado. *Cuando la infección no es probable. 11. Aislar el patógeno *Aplicar precauciones de aislamiento por contacto. *Evite contacto con fluidos corporales contaminados. 12. Corte la cadena de contagio *Mantenga sus manos limpias. *Sea siempre un ejemplo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dukes MNG. Drug Utilization Studies. Methods and uses. WHO regional Publications. European series No. 45. Finlandia, 1993. Disponible en http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/saf ety_efficacy/drug%20utilization%20research.pdf 2. Amariles P. Utilización correcta de medicamentos. En: El medicamento compendio básico para su utilización correcta. Medellín Colombia 2002. 3. Quick JD, El suministro de medicamentos. Serie PALTEX para ejecutores de Programas de Salud, No. 1. Management sciences for health. Cap VA, p. 426 430. Boston, Mass, 1983. 4. Resistencia a los antimicrobianos una amenaza mundial. Editorial. Boletín de medicamentos esenciales OMS. N 28 y 29 año 2000. Disponible en http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/js2250s/ 5. La farmacorresistencia amenaza con malograr los avances de la Medicina. Comunicado de prensa OMS/41 junio 12 2000. 6. Antimicrobial Resistance Global Report on Surveillance. World Health Organization 2014. 7. Antibiotic resistance threats in the United States. CDC. 2013 8. Spellberg, B, JH Powers, EP Brass, LG Miller y JE Edwards, Jr.2004. Trends in antimicrobial drug development: Implications for the future. Clin. Infect. Dis. 38:1279-1286. 9. Estado del Arte de La Resistencia Bacteriana y La Vigilancia Epidemiológica de Las Infecciones Asociadas al Cuidado de La Salud en Colombia. Informe Técnico de la Red nacional de la vigilancia de la Resistencia Bacteriana y las Infecciones asociadas al cuidado de la salud. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. 2010 10. Hospital El Tunal. Reporte institucional 2013. GREBO 11. Boletín GREBO. No 6.Bogotá.2014 12. Boletín Epidemiológico Tunal, BETU. Enero- Diciembre 2013. Disponible en xxxxx 13. Mantilla JR, Leal AL, Olarte NM, Olarte NM,, Garzón MI, et al. Caracterización molecular de un brote por Klebsiella pneumoniae productora de CTX- M-12 en la unidad de cuidado intensivo neonatal de un hospital colombiano. Biomédica. 2006 Sep;26(3):408-14. Disponible 14. Escobar JA, Olarte NM, Castro-Cardozo B, Valderrama IA, Garzón MI, Martínez de la Barrera L, et al. Outbreak of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal unit in Colombia. Antimicrob. Agents Chemother. 2013;57(4)1957-1960.Disponible 15. Rodríguez EC, Saavedra SY, Olarte NM, Valderrama IA, Escobar JA, et al. Diseminación de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC-3 en hospitales de Bogotá durante un periodo de tres años. Biomédica 2014;34(Supl.1):224-31. diposnible 16. Boletín Epidemiológico Tunal, BETU. 2005. Disponible en 17. Olarte NM, Valderrama IA, Barreo ER, Narváez AJ, Uso Prudente de Antimicrobianos En El Hospital El Tunal E.S.E., Documento Marco. Noviembre de 2012. Disponible 18. Uso prudente de antibióticos en instituciones prestadoras de servicios de salud. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C.Dirección de Salud Pública Bogotá, mayo de 2008 PREVENIR ES LO PRIMERO! 8/8