Los hongos constituyen un grupo biológico muy desarrollado,

Infecciones por hongos en verano Aurora Fernández Galán Farmacéutica adjunta. La Gran Manzana Farmacia. Experta en Dermofarmacia. Cristina Escudero Muñoz Farmacéutica adjunta. La Gran Manzana Farmacia. Experta en Fitoterapia Los hongos constituyen un grupo biológico muy desarrollado, independiente de plantas, animales, protozoos y bacterias. A diferencia de las plantas, los hongos carecen de clorofila, impidiendo sintetizar sus propios nutrientes. Es por ello que la mayoría de los hongos viven como parásitos, no solo en el ser humano, sino también en otros animales y plantas. Sin embargo, la gran mayoría de los hongos que causan infecciones en las personas solo se transmiten de manera accidental, pero son muy habituales en la piel y las mucosas. Limitándonos a las infecciones de la piel (micosis superficiales o dermatomicosis), estas constituyen un motivo de consulta muy frecuente, tanto en las farmacias como en la consulta de Dermatología. Durante el verano no parece haber más contagios, pero sí más síntomas. Una persona es capaz de tener una micosis en sus pies durante todo el año, pero la sintomatología se manifiesta cuando las condiciones son óptimas para el hongo, siendo en verano cuando más desarrollado está. Las infecciones fúngicas superficiales pueden ser causadas por hongos en forma de levadura o bien en forma de moho. Si se produce una lesión en la piel, el individuo toma un antibiótico, o tiene bajo el sistema inmunitario, cualquier factor externo puede ser el desencadenante de una infección. En la época estival, las infecciones por hongos más comunes son las siguientes: Infecciones por levaduras. Candidiasis. Pitiriasis versicolor. Infecciones por hongos (dermatofitosis). Pie de atleta o tiña pedís. Onicomicosis Ungueal. Tiña inguinal. En este artículo vamos a centrarnos en la Onicomicosis Ungueal, que es la patología más frecuente durante esta época. Onicomicosis Ungueal Definición La onicomicosis comprende de forma global todas las infecciones de la uña (matriz, lecho ungueal o lámina) producidas por hongos, sin tener en cuenta el agente causante. El término de onicomicosis conviene diferenciarlo de la tiña ungueal o tinea unguium que hace referencia tan solo a las infecciones causadas por hongos dermatofitos. Existen ciertas enfermedades y/o anomalías que pueden confundirse con onicomicosis ungueal. Por ejemplo: Psoriasis Enfermedad inflamatoria crónica de la piel de origen autoinmune, que produce lesiones escamosas engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clínica y evolutiva. No es contagiosa, aunque sí puede ser hereditaria. Puede afectar a cualquier parte de la piel, frecuentemente a las zonas de codos, rodillas, cuero cabelludo, abdomen y espalda. No es raro que produzca afectación de las uñas. Esto se conoce como psoriasis ungueal. Síndrome de uñas amarillas Enfermedad rara caracteriza por uñas amarillas que no poseen cutículas, crecen lentamente y se encuentran flojas o sueltas (onicólisis). A menudo, este síndrome se relaciona con trastornos 18 Julio-Agosto 2015

pulmonares y con el linfedema. Su etiología es desconocida, aunque en la patogénesis parece estar involucrada una afectación del drenaje linfático. Onicogrifósis Hipertrofia de la lámina ungueal, normalmente en los pies, que provoca engrosamiento considerable en diversas direcciones, produciéndose una deformación completa de la lámina, alterando su morfología de tal manera que adquiere la forma de un cuerno o garfio. Se observa con frecuencia tras una afección traumática de repetición, pero también en el paciente reumático, diabético, artrítico y en el insuficiente vascular. Paroniquia Se conoce comúnmente como uñero o panadizo de primer grado o panadizo periungueal agudo. Es una infección en la piel que rodea a las uñas de los dedos en pies o manos. El pliegue ungueal manifiesta inflamación, con destrucción de la cutícula y ocasionalmente con supuración. Los síntomas son el enrojecimiento e hinchazón de la piel alrededor de la uña, formación de pus, dolor y sensibilidad al contacto, e incluso decoloración en la uña. color carne, debajo de la uña, que provocan que ésta se deforme con frecuencia. Pseudomona aureoginosa La infección por Pseudomona aureoginosa o bacilo piocianico es la consecuencia en general de una complicación de la Onicolisis y la paroniquia crónica. Eso se debe a que esta bacteria Gram negativa se implica como oportunista en las lesiones de las uñas. El Pseudomona produce dos pigmentos, la piocianina (azul verdoso) y fluoresceína (amarillo verdoso fluorescente), que dan a las uñas una coloración verdosa. Traumatismos Los golpes en las uñas provocan a menudo hematomas subungueales. Y causar manchas negras, azuladas o blancas. El dolor es propio de la fase aguda, y normalmente no tiene importancia. Sin embargo, si el dolor y la hinchazón persisten se debe consultar con un médico ya que un traumatismo puede ser una puerta abierta a otras infecciones, siendo habitual la aparición de hongos. Lo ideal es mantener la uña protegida y dejar que caiga sola, utilizando un desinfectante tópico para evitar infecciones. Aspectos dermatológicos de la onicomicosis Epidemiología (tabla 1) Exostosis Proliferación osteocartilaginosa benigna, de crecimiento lento. Se encuentra con mayor frecuencia en la falange distal del primer dedo del pie. Se presenta como un sobrecrecimiento de pequeños nódulos dolorosos, firmes, rosas o de Las onicomicosis fundamentalmente están causadas por tres grupos de hongos: Hongos dermatofitos. Levaduras. Mohos no dermatofíticos. Los hongos dermatofitos son los agentes más frecuentes en la onicomicosis. Las levaduras no son queratolíticas, pudiendo infectarse las uñas merced a un traumatismo o a un agente Julio-Agosto 2015 19

Tabla 1 Dermatofitos Levaduras Mohos Perionixis: Inflamación de la piel que rodea la uña. Presencia de hemorragia en astillas en el lecho. Trichophyton T. rubrum T. mentagrophytes T. verrucosum Microsporum M. canis M. gypseum Epidermophyton E. flocossum Cándida C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis Trichosporon T. cutaneum Aspergillus A. fumigatus A. flavus A. niger Scytalidium S. dimidiatum S. hyalinum Fusarium Scopulariopsis Clasificación clínica Onicomicosis subungueal distal y lateral (OMSDL): Es el patrón más frecuente. La infección se inicia en el borde libre de la uña, afectándose primero el hiponiquio y después la zona distal del lecho ungueal. Posteriormente, se extiende en sentido proximal hacia la matriz. Clínicamente se observan cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la superficie. Acremonium Alternaria irritante previo. Los mohos no dermatofíticos tampoco son queratolíticos, invadiendo las uñas con lesiones previas. No siempre se consideran agentes causales primarios de onicomicosis, aunque hay que tenerlos en cuenta en las onicomicosis de pacientes inmunodeprimidos. Factores predisponentes (tabla 2) Tabla 2 Factores endógenos Endocrinopatías (Diabetes mellitus) Inmunopatías Enfermedades vasculares periféricas Edad Factores exógenos Mala transpiración y calor Acumulo de humedad e hiperhidrosis Hábito de andar descalzo en lugares públicos Traumatismos repetidos Presencia de onicodistrofias Onicomicosis subungueal proximal (OMSP): Es la presentación menos común en personas sanas. La infección se inicia en la cutícula o eponiquio, extendiéndose en sentido distal, hacia el borde libre. Las lesiones se aprecian por transparencia en forma de manchas blanquecinas en la zona de la lúnula. La porción distal de la uña permanece normal hasta fases tardías de la infección. Este tipo de infección puede verse en pacientes con alteración de la inmunidad (un alto porcentaje de pacientes con VIH). Manifestaciones clínicas Cambio de coloración de la lámina ungueal. Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal. Aspecto quebradizo. Onicolisis. Presencia de hiperqueratosis en el lecho y/o hiponiquio. Presencia de detritus subungueal. Mal olor. Onicomicosis blanca superficial (OMBS): También denominada leuconiquia tricofítica. El hongo invade directamente la lámina ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio. Clínicamente, la uña aparece de color blanquecino, aspecto quebradizo y en forma de manchas blancas, pequeñas que tien- 20 Julio-Agosto 2015

Onicomicosis por Cándida (OMC): Aparece en uñas expuestas a humedad, hiperhidrosis y previamente alteradas por el contacto de agentes químicos, traumatismos o infecciones bacterianas. Clínicamente, los surcos periungueales pueden aparecer edematosos, dolorosos a la presión, formando un halo circundante a la zona proximal de la uña que hace desaparecer la cutícula. En ocasiones se drena una pequeña cantidad de pus blanquecino o amarillento. Después se produce una onicomicosis distal y lateral apareciendo una separación entre la uña y el lecho con erosión de la lámina ungueal. Por último se produce una infección crónica de toda la lámina ungueal mostrando surcos transversales, estrías longitudinales, irregularidad en la superficie, onicolisis y cambios de coloración. Diagnóstico den a confluir. Posteriormente se puede producir una invasión total de la uña con destrucción de la misma. Onicomicosis distrófica total (OMDT): Es el patrón evolutivo de todos los tipos anteriores. La totalidad de la uña aparece afectada, produciéndose una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio. La lámina ungueal se muestra engrosada, pudiendo encontrarse abombada o curvada. También puede astillarse o desprenderse total o parcialmente. Igualmente se observa un cambio de coloración de la lámina ungueal. Suele ser una onicomicosis de varios años de evolución. El diagnóstico clínico presuntivo siempre deberá confirmarse con el estudio micológico (KOH y cultivo). Examen microscópico directo [Hidróxido de Potasio (KOH)] Consiste en la toma de muestras, su incubación con hidróxido potásico al 40% y su posterior visualización en el microscopio, lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnóstico. Cultivos Previa toma de muestra de lámina ungueal, detritus subungueal y/o polvo ungueal, por raspado o fresado en Placa de Petri, éste se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su examen microscópico permite la determinación del agente etiológico. Profilaxis y educación sanitaria Evitar la hiperhidrosis. Higiene correcta de los pies y secado interdigital. Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algodón, etc.). Utilizar polvos antifúngicos en pie y calzado. Aconsejar la utilización de un calzado adecuado. Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo: 1. Diabéticos. 2. Pacientes con vasculopatías. 3. Personas que frecuentan instalaciones deportivas. 4. Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia. Tratamientos (tabla 3) 1) Principios generales de tratamiento farmacológico Los tratamientos tópicos proporcionan pobres resultados, utilizándose en la actualidad como coadyuvantes del tratamiento oral. Aun así, podrían indicarse en: Julio-Agosto 2015 21

Tabla 3 FARMACOLÓGICO FITOAROMATERÁPICO Tópico Oral Combinado Complementario Tópico Amorolfina al 5% Itraconazol Oral y tópico Desbridamiento mecánico: Aceites Esenciales: Ciclopirox al 80% Terbinafina Avulsión química mediante curas Árbol del té Bifonazol + urea Fluconazol oclusivas de urea Orégano Tioconazol al 28% Avulsión quirúrgica Palmarosa *Con matricectomía Canela de China *Sin matricectomía Verbena exótica Laurel Aquellos casos en los que esté contraindicado un tratamiento oral: - Ancianos con graves onicodistrofias. - Pacientes con grave alteración de su estado general. El tratamiento de la onicomicosis subungueal distal o lateral de carácter leve o moderado. En el tratamiento de la onicomicosis blanca superficial, previo desbridamiento de la lámina ungueal mediante fresado. La terapia combinada (sistémico y tópico) se utilizará en: El tratamiento de la onicomicosis distrófica total con afectación de la matriz ungueal, o en aquellas uñas con afectación de más de un 50% de la lámina ungueal. El tratamiento de la onicomicosis subungueal proximal. El tratamiento de la onicomicosis por Cándida. La avulsión química (bien mediante cura oclusiva con urea o con la utilización de Bifonazol+Urea), estará indicada en aquellos casos en los que exista una onicomicosis distrófica total antes de iniciar un tratamiento tópico. En el caso de combinar el tratamiento tópico con un tratamiento oral se recomienda comenzar éste unos días antes de realizar la avulsión química. La avulsión quirúrgica de la lámina ungueal se considera un tratamiento por sí mismo y se indicará en aquellos casos en los que no se consiga la resolución de la afección mediante tratamientos combinados (oral y / o tópico) o cuando la onicomicosis coexista con otras afecciones ungueales. Pautas generales de tratamiento Tratamientos tópicos: Ciclopirox al 8%: (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca de aplicación cada 2 días durante el primer mes, dos veces por semana durante el segundo mes y una vez a la semana durante el tercer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana deberá retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial. La duración del tratamiento no deberá superar los 6 meses. Amorolfina al 5% (activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos): laca de aplicación 1 o 2 veces por semana teniendo en cuenta lo siguiente: Limar con las limas incluidas en el envase antes de la primera aplicación. Limpiar y desengrasar la uña con las toallitas limpiadoras. Limar y limpiar la uña entre aplicación y aplicación. Esparcir la solución con las espátulas y dejar secar entre 3-5 minutos. La duración del tratamiento será por lo general de 9 a 12 meses, dependiendo de la infección, recomendándose su revisión cada tres meses. Bifonazol+urea (activa frente a dermatofitos, levaduras, mohos y bacterias como el Corynebacterium minutissimum): pomada de aplicación 1 vez al día preferentemente por la noche, sin cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las siguientes consideraciones [Mycospor Onicoset]: Antes de cada aplicación se deberá sumergir el pie en agua caliente con un buen secado posterior. Aplicar la suficiente porción de pomada sobre la lámina ungueal. Cubrir con el apósito oclusivo durante 24 horas. Cambiar el apósito cada 24 horas, sumergiendo el pie en agua caliente, secándolo y raspando para eliminar la sustancia ungueal reblandecida. La duración del tratamiento será de 7 a 14 días según la infección. 22 Julio-Agosto 2015

Después del desprendimiento de la uña se continuará el tratamiento con Mycospor crema, una vez al día durante 4 semanas. Tioconazol al 28% (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicación dos veces al día sobre la zona afectada de la uña y pliegue ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12 meses en función del tipo de infección. Tratamientos complementarios Avulsión química mediante emplasto de Urea: Urea 40% Vaselina 20 gr. Lanolina 20 gr. Neo P.C.L. W/O 5 gr. Agua c.s.p. para disolver la urea. Aplicación de esta fórmula magistral en cura oclusiva del modo que a continuación se expone: Delimitación de la lámina ungueal con fieltro de 5 mm. Aplicación del emplasto. Cubrimiento con un plástico, film transparente o similar. Fijación con esparadrapo adhesivo. Oclusión del dedo con Tubitón. 2) Principios generales de tratamiento fitoaromaterápico los medicamentos alopáticos citados anteriormente. El aceite esencial más conocido es el Árbol del Té (Melaleuca alternifolia). Se caracteriza por la presencia de terpineno-1-ol-4 y alfa-terpineno, compuestos antibacterianos, antifúngicos, antiprotozoarios y antivirales. La pauta de administración es muy simple: basta mezclar a partes iguales el aceite esencial con un aceite vegetal, como el de Argán, y aplicarlo de forma local 3 veces al día. Si se desea aumentar aún más la eficacia, es recomendable utilizar una formulación con mezcla de diferentes aceites esenciales, todos ellos antifúngicos, cuyos principios activos actúan en sinergia. En micosis rebeldes, que suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos, es recomendable asociar a estas formulaciones tópicas un tratamiento oral, gracias al Orégano compacto (Origanum compactum), que no posee efectos secundarios del calibre de los que presentan los antimicóticos convencionales. El tratamiento habitual suele durar 8 semanas, aplicando estos aceites 3 veces al día. Se lleva a cabo de la siguiente manera: Antes de cada aplicación, deberá sumergir los pies en un preparado con: dos vasos de leche entera, 4 gotas de AE Árbol del Té, 2 gotas de AE Orégano compacto y 2 gotas de AE Limón. Tras secar bien los pies interdigitalmente, hay que limar bien la uña con limas de papel desechables, para evitar el contacto del hongo a otras uñas. A continuación, impregnar un bastoncillo con la mezcla de los siguientes aceites esenciales: El empleo de aceites esenciales quimiotipados con finalidad terapéutica para el tratamiento de los hongos es una realidad cada vez más extendida, en un contexto de resistencias microbianas a los fármacos antiinfecciosos, algunos de los cuales tienen efectos secundarios importantes. Los aceites esenciales son medicamentos muy potentes, por lo que antes de utilizarlos se debe saber que: No deben utilizarlo mujeres embarazadas, ni en periodo de lactancia, ni niños menores de 3 años. En mucosas, debemos diluir siempre con un Aceite Vegetal, para no irritar. Pautas generales de tratamiento fitoaromaterápico Se trata de un tratamiento complementario, por lo que además de poder utilizar sólo aceites esenciales para el tratamiento de los hongos de las uñas, pueden combinarse con Formulaciones para el tratamiento de la onicomicosis ungueal Árbol del té, Orégano y Geranio: AE Árbol del té (Melaleuca alternifolia) 3 ml AE Orégano (Origanum compactum) 2 ml AE Palmarosa (Cymbopogon martinii) 2 ml Aceite Vegetal Argán c.s.p 10 ml Canela de china, Verbena exótica, Laurel y Orégano: AE Canela de China (Cinnamomum cassia) 2 ml AE Verbena exótica (Litsea citrata) 1 ml AE Laurel (Laurus nobilis) 1 ml AE Orégano (Origanum compactum) 2 ml Aceite Macerado Caléndula c.s.p 10 ml En qué basan su acción antimicótica? (tabla 4) Julio-Agosto 2015 23

Tabla 4 ACEITE ESENCIAL PARTE DESTILADA MOLÉCULA AROMÁTICA PRINCIPIO ACTIVO PROPIEDAD TERAPÉUTICA Árbol del té Hoja 1,4-terpineol Antiinfeccioso potente Orégano Sumidad florida Fenol aromático Carvacrol y timol Antiinfeccioso potente Palmarosa Hierba Geraniol Fungicida/Antibacteriano Canela de China Corteza Aldehido aromático Cinamaldehido Fungicida Verbena exótica Fruta Aldehido terpénico Neral Fungicida Geranial Laurel Hoja Óxido terpénico 1,8-cineol Geraniol Antiinfeccioso potente Bibliografía Llambrich A., Lecha M. Tratamiento actual de las onicomicosis. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 127-129. Larruskain J, Piñeiro L, Idigoras P, Pérez-Trallero E. Dermatofi - tosis con lesiones concurrentes a distancia. Importancia pronóstica y terapéutica. Enf Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 191-193. Cavallera E, Asbati M. Onicomicosis por hongos fi lamentosos no dermatofi tos. Dermatol Venez 2006; 44: 4-10. Aromaterapia: el arte de curar con aceites esenciales. Dominique Baudoux. Amyris ediciones Aceites esenciales quimiotipados. A.Zhiri, D. Baoudoux, M.L Breda Alfredo Fdez. Quevedo, farmacéutico y naturópata, experto en aromaterapia, en La aromaterapia: una alternativa eficaz para tratar micosis cutáneas. Curso de Aromaterapia Científica, Octubre 2015. Impartido por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid en colaboración con el Laboratorio Pranarom. 24 Julio-Agosto 2015