Isabel del Cura González Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS La Chana. Unidad Docente de Medicina Familiar. Granada. PUNTOS CLAVE Las mujeres españolas en edad fértil que declaran usar métodos anticonceptivos han pasado de un 50% en 1997 a un 79% en 2009. Todos los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) comparten la mayoría de las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. Ninguna de las nuevas vías de administración para los AHC es superior. Todos los métodos de sólo gestágeno comparten el inconveniente de un mal control del ciclo, pero apenas conllevan riesgos para la salud de las mujeres. La información y el asesoramiento previos sobre este problema son clave para una buena elección y aceptación por parte de las mujeres. Tanto el DIU de cobre como el DIU levonorgestrel son un excelente anticonceptivo, eficaces y seguros. El DIU de levonorgestrel es una excelente herramienta para controlar la menorragia idiopática. Siempre hay que minimizar el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), situación ante la cual es recomendable el uso del preservativo añadido al método que se viene utilizando (método doble). La anticoncepción es una importante medida preventiva, que debe resolver el médico de familia sin demoras en su consulta diaria. La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. En esta última condición está implícito el derecho de hombres y mujeres a estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables. La eficacia anticonceptiva 1 se evalúa midiendo el número de embarazos que se producen durante un período específico de uso de un método, existiendo para algunos métodos una considerable diferencia en su eficacia entre el uso teórico y el real (tabla 1). La aceptabilidad del método es un componente fundamental para un uso correcto del mismo. Para garantizar su seguridad, es fundamental prescribir conociendo y teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones. Una excelente herramienta para ello es el documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 en el que se clasifican los criterios de elegibilidad en cuatro categorías (tabla 2). En la accesibilidad a los métodos intervienen, por un lado, aspectos legislativos (autorización de uso, financiación, etc.), organizativos (dispositivos de atención, el papel de los centros de salud) y la implicación de los profesionales que deben asumir la anticoncepción como una labor fundamental y propia de los médicos de familia. En algunos métodos estamos asistiendo a una situación de inequidad en la accesibilidad a los métodos entre las diferentes comunidades autónomas. Las mujeres españolas en edad fértil que declaran usar métodos anti-conceptivos han pasado de un 50% en 1997 a un 79% en 2009 (tabla 3), su uso es más bajo en los extremos de la vida fértil, en los grupos de 15 a 19 años y de 45 a 48 años, aunque en la última encuesta en 2009 se ha observado un incremento en el uso en la población más joven y una disminución en las de más edad 2. MÉTODOS NATURALES Entre los métodos naturales (abstinencia periódica), la mayoría de las técnicas modernas se basan en la evaluación del moco cervical y la temperatura corporal basal para determinar el período fértil de un ciclo 3. Las diferencias entre su eficacia teórica y de uso pueden explicarse, entre otras razones, por la gran disciplina que requieren para su práctica 4. MÉTODOS DE BARRERA Tanto el preservativo masculino como el femenino han demostrado que previenen el contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS) y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 5,6. Los que incorporan un agente espermicida, tanto en la superficie externa como en la interna, proporcionan mayor eficacia, aunque todavía no bien determinada. La eficacia de los 39 AMF 2010;6(10):567-574 567
Tabla 1 Porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso y porcentaje de mujeres que continúan usando el método al final del primer año (EE.UU.) Método Mujeres que experimentan un embarazo Mujeres que continúan no deseado durante el primer año de uso (%) usando el método Uso habitual Uso perfecto al año (%) Ningún método 85 85 Espermicidas 29 18 42 Coitus interruptus 27 4 43 Abstinencia periódica 25 51 Calendario 5 Ovulación 3 Sintotérmico 2 Esponja vaginal Multíparas 32 20 46 Nulíparas 16 9 57 Diafragma con espermicidas 16 6 57 Preservativos Femenino 21 5 49 Masculino 15 2 53 Píldora combinada y minipíldora 8 0,3 68 Parche hormonal combinado (Evra ) 8 0,3 68 Anillo hormonal combinado (Nuvaring ) 8 0,3 68 Inyectable trimestral (Depo-progevera ) 3 0,3 56 DIU T de cobre (Paragard ) 0,8 0,6 78 DIU-LNG (Mirena ) 0,2 0,2 80 Implanon 0,05 0,05 84 Ligadura tubárica 0,5 0,5 100 Vasectomía 0,15 0,10 100 Fuente: Trussell, 2007. DIU-LNG: dispositivos intrauterinos-levonorgestrel. diferentes espermicidas parece depender más de la población estudiada que del agente espermicida en sí 7. Se han advertido riesgos con la utilización de un espermicida, 9-nonoxynol, que favorecía la transmisión del VIH y de ITS por ocasionar cambios inflamatorios y lesiones en la mucosa vaginal 8. El riesgo de rotura del preservativo masculino (del 0,6-2% en la penetración vaginal y del 1-7% en la anal) se asocia fundamentalmente con una mala técnica de uso 9. En alérgicos al látex, los preservativos de poliuretano (tanto el masculino como el femenino) son una alternativa. El preservativo femenino recubre las paredes de la vagina y también la vulva, está provisto de dos anillos: uno interior que sirve para su colocación dentro de la vagina, y otro exterior que permanece plano y cubre los labios durante el coito. Los ensayos clínicos sugieren que la eficacia anticonceptiva del preservativo femenino es similar a la documentada para el masculino, aunque no hay estudios que los comparen directamente. Su mayor coste y su baja aceptabilidad son los mayores inconvenientes 10,11. Los capuchones cervicales, una caperuza de látex que envuelve el cuello del útero, no se comercializan en España. Han llegado por vías alternativas con el nombre de «tacitas», no deben confundirse con el diafragma 12,13. El diafragma es una caperuza o casquete de látex muy flexible que se coloca en el fondo de la vagina, cubriendo completamente el cuello del útero. Se debe colocar antes del coito y no puede retirarse hasta pasadas 6-8 horas 13. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (AHC) Disponemos de diferentes combinaciones de estrógenos que han ido disminuyendo de dosis (35, 30, 20 o 15 µg etinilestradiol (EE) y diferentes gestágenos (tabla 4), con cuatro posibles 568 AMF 2010;6(10):567-574 40
Tabla 2 Categorías de la OMS de las condiciones que afectan a la elegibilidad de los anticonceptivos Ninguna restricción para el uso del método Las ventajas de usar el método son mayores que los posibles riesgos Los posibles riesgos de usar el método son mayores que las ventajas El riesgo de usar el método es inaceptable Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Geneva. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition. WHO Geneva 2009. Disponible en: www.who.int/reproductive-health. vías de administración con eficacia similar; su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación. Vía oral Los regímenes tradicionales son de 21 días seguidos de 7 días de descanso. Normalmente se inicia la toma el primer día de la regla, aunque se puede comenzar en cualquier momento del ciclo, siendo necesarios 7 días de toma continua para evitar la ovulación 14. Posteriormente, para mejorar la adherencia, aparecieron los preparados continuos de 28 días (que incluyen en unos casos placebo para la semana de descanso o 24 comprimidos activos y 4 de placebo). Los últimos en incorporarse han sido los regímenes de largo ciclo. Seasonale (84 días de 30 µg EE/150 µg levonorgestrel [LNG] seguidos de 7 días de placebo) ha demostrado en los estudios realizados hasta ahora que es Tabla 3 Utilización de los métodos anticonceptivos en España 1997-2009 en mujeres de 15-49 años Métodos 1997 (%) 1999 (%) 2001 (%) 2003 (%) 2007 (%) 2009 (%) Preservativo 21,0 21,9 29,5 31,9 38,8 37 Píldora 14,3 16,5 19,2 18,3 20,3 18 DIU 5,7 5,9 4,7 4,6 4,5 4,9 Vasectomía 6,4 6,5 6,8 4,3 5 Ligadura 5,2 4,5 5,3 5,3 4,1 4,3 Otros (parche, anillo, inyectable) 0,5 0,4 0,7 1,0 4,3 5,7 Coitus interruptus 1,5 4,3 2,6 2,9 2,5 2,8 Ogino o naturales 0,9 0,7 0,6 0,3 0,5 Doble método 0,4 1,5 Ninguno 50,9 39,3 30,9 28,8 20,1 21 Total 100 100 100 100 100 100 Fuente: Grupo Daphne. Encuestas Bayer Schering Pharma 1997-2009. DIU: dispositivo intrauterino. Años Tabla 4 Clasificación de los gestágenos utilizados en anticoncepción Derivados de la testosterona Derivados de la progesterona Derivados de la 1.ª generación 2.ª generación 3.ª generación espironolactona 19-nortestosterona Norestisterona Gestódeno Acetato de clormadinona Drospirenona Nandrolona Acetato de noretisterona Desogestrel Acetato de ciproterona Etisterona Acetato de ethinodiol Etonorgestrel Acetato de Lynestrenol medroxiprogesterona Levonorgestrel Norgestimato Norelgestromina Dienogest 41 AMF 2010;6(10):567-574 569
Tabla 5 Conducta ante los olvidos en los anticonceptivos orales combinados Para los AOC de 30-35 µg etinilestradiol Si se olvidan 1 o 2 comprimidos activos o se comienza el envase con 2 días de retraso, se debe tomar lo antes posible un comprimido activo y continuar la toma diaria de la píldora. No se necesitan otras medidas anticonceptivas adicionales Si se olvidan 3 o más comprimidos activos o si se comienza el envase con 3 o más días de retraso, debe tomarse un comprimido activo tan pronto como sea posible y continuar la toma diaria de la píldora. Se deben usar preservativos o abstenerse de mantener relaciones hasta que se hayan tomado comprimidos activos durante 7 días Si los olvidos ocurrieron en la primera semana y se han mantenido relaciones, debe prescribirse anticoncepción de emergencia Si los olvidos ocurrieron en la tercera semana, se debe acabar el envase y empezar uno nuevo sin semana de descanso o sin toma de comprimidos inactivos Para los AOC de 20 µg etinilestradiol o menos Se debe proceder como se indica anteriormente, pero manejando el olvido de un comprimido como se describe para 1 o 2, y el olvido de 2 o más comprimidos como se describe para 3 o más AOC: anticonceptivos orales combinados. efectivo, seguro y bien tolerado 15. En el caso de olvido, es muy importante el momento en el que se produce éste 12,16 (tabla 5). Vía transdérmica El parche libera diariamente 20 µg EE/150 µg de norelgestromina. Se colocan tres parches (con cuatro posibles zonas de aplicación: abdomen, nalgas, hombro y parte superior del brazo) uno cada semana durante 3 semanas, con 1 semana posterior de descanso. En comparación con la píldora, ambos tratamientos se toleran de forma similar aunque se han descrito reacciones cutáneas en el lugar de aplicación y un mayor aumento de la tensión mamaria y dismenorrea 17. Vía vaginal Es un anillo flexible, incoloro, que libera por día 120 µg de etonorgestrel y 15 µg EE. Se emplea de forma continua durante 21 días; pasado este tiempo se retira, se deja 7 días de descanso y se inserta otro nuevo. Si una mujer olvida cambiarlo después de 3 semanas de uso, sigue siendo eficaz al menos hasta 5 semanas. Se puede extraer para el coito sin que pierda eficacia, siempre que no permanezca más de 3 horas fuera de la vagina 17. Vía intramuscular Topasel, combinación de enantato de estradiol 10 mg y acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg, de administración mensual, ha dejado de comercializarse en España. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE SÓLO GESTÁGENO (AHSG) Tienen un inconveniente común, que es el mal control del ciclo, siendo frecuente la amenorrea, y aproximadamente un 12% se retiran por sangrado excesivo. Estas alteraciones son la causa más frecuente de abandono. La información y el asesoramiento previos sobre este problema son clave para una buena elección y aceptación por parte de las mujeres. Además de inhibir la ovulación, tienen un efecto importante de espesamiento del moco cervical. Vía oral La píldora de sólo gestágeno ha demostrado ser más eficaz que la minipíldora clásica. Ante olvidos, el plazo sin pérdida de eficacia con desogestrel es de hasta 12 horas. Es una opción de primera línea para cualquier mujer, no sólo durante la lactancia o para aquellas mujeres que no quieren o no deben tomar estrógenos 18. Vía subdérmica Los implantes subcutáneos con etonorgestrel (Implanon ), o levonorgestrel (Jadelle ), se insertan a nivel subdérmico en la cara interna del brazo no dominante con anestesia local. Se puede considerar el método más eficaz para prevenir un embarazo 19,20. En nuestro medio existe experiencia de uso con excelentes resultados tanto técnicos como de aceptabilidad por las mujeres 21. Vía intramuscular La eficacia del acetato de medroxiprogesterona, Depo-progevera 150, de administración trimestral, no se encuentra influida por el peso corporal o el uso de medicación que estimule el metabolismo hepático. Puede producir una disminución reversible de la densidad mineral ósea sin trascendencia clínica 22. Vía intrauterina Es un dispositivo intrauterino (DIU) que consiste en una T de plástico con un depósito de 52 mg de LNG en su vástago cen- 570 AMF 2010;6(10):567-574 42
tral, del que libera diariamente 20 µg de LNG. Proporcionan anticoncepción efectiva durante al menos 5 años, hay datos de su eficacia hasta 7 años. Es una excelente opción en el tratamiento de la menorragia idiopática 23. Es un método muy seguro para la salud de las mujeres, y aunque no consigue buen control del ciclo en algunas mujeres, la tasa de continuidad al año para DIU e implantes es mayor que la de los métodos combinados. Requisitos para la prescripción de anticoncepción hormonal No hay estudios específicos sobre los requisitos previos para la prescripción de anticoncepción hormonal (AH) ni sobre los controles posteriores que se deben realizar. Se considera necesario realizar una adecuada historia clínica orientada a la detección de los factores de riesgo cardiovascular, medir la presión arterial e informar a la mujer sobre el método. No hay pruebas que apoyen la realización de más exploraciones 24,25. La evidencia científica disponible no justifica la realización de descansos. Balance riesgo beneficio favorable 24 Existen una serie de efectos beneficiosos que comparten todos los métodos hormonales 26. Disminuyen la duración y la cantidad de la menstruación, la dismenorrea, y mejoran el acné y el hirsutismo por el efecto antiandrogénico del estrógeno y de algunos gestágenos. Hay evidencias tanto de los AHC como de los AHSG sobre su efecto protector persistente para el cáncer de endometrio y de ovario 27. Los efectos secundarios menores de los anticonceptivos orales combinados, náuseas, tensión mamaria, irritabilidad, son limitados en el tiempo. Está ampliamente demostrado que no producen aumento de peso 28. Los AHSG no aumentan el riesgo de cáncer de mama. Los últimos estudios con AHC tampoco encuentran que aumenten el riesgo de cáncer de mama en la población general 29. En las mujeres portadoras de los genes BCRA1 y BCRA2 los resultados son contradictorios 30. El uso prolongado se ha asociado con un aumento del riesgo de cáncer de cuello de útero, con un riesgo relativo (RR) de 1,5-4 y de lesión intraepitelial escamosa (SIL) (RR 1,5-2,3) 31, hay dudas sobre si esta relación es causal, pero no hay evidencia científica que sustente realizar el cribado con pautas distintas a las establecidas para la población general. Tabla 6 Riesgo de tromboembolismo Riesgo de trombosis TEV/10.000 mujeres/año RR Población general 0,5-1 1 AOC 2,5 3 FV Leiden 5,7 7-8 FV Leiden + AOC 28,5 30-34 Gestación 5 6,2 Puerperio 20 24 AOC: anticonceptivos orales combinados; FV Leiden: factor V de Leiden; RR: riesgo relativo; TEV: tromboembolismo venoso; Las complicaciones cardiovasculares en mujeres en edad reproductiva tienen una incidencia muy baja y están claramente influidas por el consumo de tabaco y la presencia de otros factores de riesgo 24. La enfermedad tromboembólica venosa es una reacción adversa grave pero infrecuente asociada con cualquier tipo de AHC, aunque el balance riesgo-beneficio permanece favorable (tabla 6). Está mediada fundamentalmente por el efecto del estrógeno (los de 50 µg EE tienen duplicado el riesgo) aunque en los últimos años se ha puesto de manifiesto el papel del gestágeno en este proceso. El riesgo es mayor durante el primer año de uso (triple incidencia que en la población general y la mitad de la asociada al embarazo) y con los AHC de tercera generación (desogestrel o gestódeno [RR = 2,4] / levonorgestrel [RR = 1,5]) 32. El mayor riesgo se presenta en mujeres con alteraciones genéticas de la coagulación, la más común es el síndrome de la proteína C activada o mutación del factor V Leiden, con una prevalencia del 5% en la población general, no estando justificado su cribado en la población general 33. Los adenomas hepatocelulares aumentan con el tiempo de uso y con la dosis de estrógenos, su incidencia es muy baja con los AHC de baja dosis 24. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Los DIU de alta carga en cobre tienen una eficacia casi similar a la ligadura tubárica y una duración de uso de 4 a 12 años. Pueden insertarse en nulíparas, ya que no se ha demostrado que produzcan infertilidad posterior. Existe una opción que incorpora LNG (descrita anteriormente). Antes de la inserción se debe realizar una anamnesis en la que se incida en los riesgos de ITS, así como una exploración ginecológica. No está justificada la toma sistemática de exudado para estudio bacteriológico previo en mujeres asintomáticas sin factores de riesgo 34,35. Los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración, DIU e implantes son una excelente opción para muchas mujeres. ESTERILIZACIÓN Se puede realizar mediante varios procedimientos, el más frecuente es la ligadura tubárica por vía laparoscópica 36. Una opción más reciente es Essure, una nueva alternativa que consiste en la introducción de un dispositivo de titanio en el interior de las trompas por histeroscopia, que produce en unos 2 a 3 meses la obstrucción completa por una reacción de fibrosis 37. 43 AMF 2010;6(10):567-574 571
La vasectomía es una técnica sencilla, prácticamente exenta de complicaciones y con una elevada eficacia. El perfil de usuario en España es un hombre de 38 años con 2 hijos. Cabe destacar el número creciente de solicitudes para revertir la vasectomía, algo que no siempre es posible, con unas tasas de reconversión con éxito del 60-65%, que disminuyen con el tiempo. Debe darse una adecuada información, explicando que es un método de esterilización 38. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA La anticoncepción de urgencia es un recurso indicado para toda mujer en edad reproductiva que haya mantenido una relación sexual desprotegida y no desee un posible embarazo 39. En España, con esta indicación está comercializada con libre dispensación la píldora monodosis de 1.500 µg LNG, con un plazo de administración de 120 horas 40. Hay pruebas de que su uso, o el aumento de uso tras la libre dispensación en otros países de nuestro entorno, no se asocia con un mayor riesgo de ITS, ni con un aumento de las conductas de riesgo en los jóvenes, no modifica las pautas de uso de los otros métodos más eficaces y no hay riesgo por un uso repetido 41,42. La propia OMS ha emitido una declaración dirigida al público general que responde directamente a los artículos que aparecieron en los principales medios de prensa escrita en 2009 poniendo en duda la seguridad de la PAU 43. Recientemente se ha comercializado un nuevo fármaco que precisa de prescripción médica, acetato de ulipristal, con indicación de uso hasta 5 días después de la relación sexual desprotegida. Detiene la progresión de los folículos en tamaños mayores que el LNG y probablemente ejerce un efecto antiimplantatorio 44. Otra opción es la inserción poscoital del DIU de cobre en los primeros 5 días tras el coito no protegido 39. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE) El número de IVE refleja una tendencia a la estabilización, un total de 115.812 IVE en 2008 (3.674 más que el año anterior) supone un incremento del 3,2%, inferior al 10,3% experimentado en 2007 45 (figura 1). La mifepristona (RU-486), con un efecto antiprogesterona que impide la evolución del embarazo, está autorizada para la IVE en las primeras 7 semanas de gestación. En marzo de 2010 ha sido aprobada la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la IVE 46, que garantiza el acceso a la IVE a petición de la mujer dentro de las primeras 14 semanas. Por causas médicas (grave riesgo para la salud de la madre o graves anomalías en el feto) se autoriza hasta la semana 22 de gestación y pasada esta fecha sólo podrá interrumpirse por anomalías fetales incompatibles con la vida confirmadas por un comité clínico. Las mujeres de 16 y 17 años son consideradas a estos efectos mayores de edad. Éste ha sido uno de los aspectos más polémicos de la nueva ley, que se ha cerrado con la obligación de informar de la decisión de la mujer al menos a uno de sus padres o representantes legales, pudiéndose prescindir de esta obligación si la menor alega fundadamente que esto le provocará un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca situación de desarraigo o desamparo. En cuanto a la objeción de conciencia, el texto establece que los profesionales sanitarios directamente implicados en la IVE tendrán el derecho a ejercer la objeción de conciencia sin que el acceso y la calidad asistencial de la prestación puedan resultar menoscabadas. Figura 1 Evolución de las tasas de IVE en España (1998-2008) MILES DE INTERRUPCIONES 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Esta cifra refleja un incremento de un 3,2%, inferior del 10,3% experimentado en 2007 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 IVE: interrupción voluntaria del embarazo. 572 AMF 2010;6(10):567-574 44
Estamos ante un problema de salud pública que debe abordarse desde la prevención primaria. Sin duda, la principal prevención primaria es una correcta educación afectivosexual, fomentar la prevención de los embarazos no deseados, de las enfermedades de transmisión sexual y del VIH mediante el conocimiento y acceso a todos los métodos anticonceptivos, incluida la anticoncepción de urgencia. Los médicos de familia y las enfermeras comunitarias favoreceremos la anticoncepción si manejamos la mayoría de los métodos anticonceptivos y facilitamos el consejo contraceptivo a hombres y mujeres en nuestras consultas, dando una información adecuada y rigurosa sobre los distintos métodos que permitan facilitar la elección a los ciudadanos. LECTURAS RECOMENDADAS World Health Organization. Reproductive Health and Research. Geneva. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. WHO Geneva 2009. Disponible en: http:// www.who.int/reproductive-health Hatcher RA, Nelson AL, Zieman M, et al. A Pocket Guide to Managing Contraception. Tiger, Georgia: Bridging the Gap Foundation 2005-2007. Disponible en: www.managingcontraception.com 47 World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. WHO Geneva 2005. Disponible en: www.who.int/ reproductive-health 48 Tres herramientas muy útiles para la toma de decisiones informadas para la prescripción de un método anticonceptivo. BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4.ª ed. WHO Geneva 2009. 2. Equipo Daphne. Encuesta Bayer Schering Pharma VI. en España 2009 (página en internet). (Actualización 2009; consulta 27 agosto 2010). Disponible en: www.equipodaphne.es/encuestas.php 3. Hilgers TW, Stanford JB. 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