TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS Mª Teresa Maroto Martín, Antonio J. Rodríguez Oliver, Mª Teresa Aguilar Romero INTRODUCCION La endometriosis es una enfermedad que afecta al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva, siendo responsable del 50-60% de los casos de dolor pélvico, y de hasta el 50% de las mujeres con infertilidad, pudiendo alterar el desarrollo físico, mental y bienestar de la mujer. La cirugía es la piedra angular del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El desarrollo de técnicas mínimamente invasivas ha convertido a la laparoscopia en el patrón oro para el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis (1,2,3). Se considera un abordaje quirúrgico óptimo debido a la reducción de costes, disminución del dolor, disminución de complicaciones de la herida y una recuperación más rápida; aunque la citorreducción quirúrgica completa de la endometriosis puede ser extremadamente difícil e incluso grupos de expertos informan de la necesidad de convertir a laparotomía en el 2-5% de los casos. ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD Según estadio de la enfermedad. La exéresis laparoscópica de las lesiones es una técnica eficaz para la mejora de la fertilidad en los estadios I y II de endometriosis. (3) Marcoux et al., realizaron un ensayo clínico aleatorizado (ECA) para determinar si la cirugía laparoscópica mejora la fecundidad en mujeres infértiles con endometriosis mínima-leve, concluyendo que tanto la resección como la ablación mejoran de forma significativa la fecundidad de estas mujeres en comparación con la laparoscopia diagnóstica sola. Las tasas de fecundidad fueron del 4,7 y 2,4 por 100 personas-mes, respectivamente. (1,2) Un meta-análisis posterior, que luego fue confirmado por una revisión de la Biblioteca Cochrane concluyó que la cirugía tuvo beneficios significativos en pacientes infértiles y endometriosis leve.
Existen pocos ECA que estudien los efectos de la cirugía sobre la fecundidad en la endometriosis avanzada (estadio III y IV), y no hay evidencia suficiente para recomendar cirugía en el tratamiento de la infertilidad de estas pacientes. Sin embargo, siempre que la resección de ovario sea cuidadosa, la cirugía debe seguir siendo una opción en pacientes con infertilidad asociada a la endometriosis severa que deseen un recién nacido vivo. (1) Endometriomas ováricos e infertilidad Un riesgo teórico en la exéresis quirúrgica de endometriomas ováricos sería la pérdida inadvertida de tejido ovárico normal. Además, existe el potencial de interrumpir el flujo sanguíneo de ovario durante la cirugía con la consiguiente disminución de tejido ovárico funcional. Un estudio realizado por Muzii et al. mostraron que la técnica de extracción elimina tejido ovárico sano en aproximadamente 54% de los casos. Por otro lado, Busacca et al. informaron de una tasa de insuficiencia ovárica del 2,4% tras la cirugía del endometrioma bilateral (3). Sin embargo, a pesar de estos riesgos, se ha demostrado que las tasas de embarazos espontáneos se pueden mejorar después de la extirpación laparoscópica de endometriomas. Una revisión Cochrane encontró que la cirugía excisional ofrece mejores resultados que el tratamiento ablativo. La eliminación del endometrioma se asoció con un aumento significativo de embarazo espontáneo en mujeres con subfertilidad (OR 5,21), con una reducción de la recurrencia de endometrioma y síntomas de dolor. (3,4) Por otro lado, se ha propuesto que la quistectomía podría afectar negativamente el éxito de estimulación ovárica posterior. Canis et al., demostraron que el número de ovocitos y embriones obtenidos a partir de un ciclo de estimulación y el número de embriones conseguidos y transferidos no disminuyeron significativamente después de la quistectomía laparoscópica. La misma revisión Cochrane analizó la respuesta folicular de los ovarios durante la estimulación tras la vaporización de ovario y de la coagulación o la quistectomía ovárica. No hay pruebas suficientes en este momento para establecer qué técnica quirúrgica favorece en mayor medida la estimulación ovárica posterior. En esta revisión no se evidenció disminución en la producción de folículos en el ovario dañado, independientemente del método
quirúrgico utilizado. Endometriosis del tabique recto-vaginal e infertilidad. La endometriosis rectovaginal es un tipo específico de endometriosis profunda infiltrante con potencial para causar síntomas significativos. Hay pocos estudios que analicen los resultados de fertilidad en estos casos; Vercellini et al., analizaron a 105 mujeres con endometriosis rectovaginal e infertilidad y la conducta expectante frente a la eliminación de la enfermedad a través de una laparotomía no observándose aumento de la fertilidad en el grupo de intervención quirúrgica. ENDOMETRIOSIS Y DOLOR PÉLVICO La profundidad de la lesión se correlaciona más estrechamente con los síntomas, correlacionándose los casos de dolor severo con hallazgos de endometriosis profunda, como por ejemplo, afectación de ligamentos úterosacros y adherencias pélvicas. (2) Las últimas revisiones sobre el tratamiento de la endometriosis coinciden en que la cirugía reduce el dolor asociado en todas las etapas de la enfermedad. El objetivo principal es eliminar todas las lesiones y adherencias visibles, restaurando así la anatomía pélvica normal. Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas que van desde la escisión a la ablación. En algunos casos incluso se ha propuesto el bloqueo de la vía nerviosa encargada de reflejar el dolor pélvico (ablación del nervio uterino y neurectomía presacra). Los beneficios de la cirugía en la enfermedad grave incluyen la restauración de la anatomía de la pelvis, eliminación de los implantes y endometriomas para reducir la respuesta inflamatoria. La dismenorrea siguió siendo el síntoma más común después de la cirugía para todas las etapas. La posibilidad de requerir cirugía adicional se encontró que era 36% y casi la mitad de las mujeres que se sometieron a cirugía mayor requirieron una histerectomía. Cirugía del endometrioma: El gold standar del manejo del endometrioma es la cirugía laparoscópica. Hay controversia sobre el tamaño óptimo para indicar la cirugía, las últimas recomendaciones establecen que debe intervenirse cuando sea sintomático sin
control con tratamiento médico o cuando presenten un tamaño >3 cm. (2,3,6) La cirugía excisional es el tratamiento de elección del endometrioma sintomático, se asocia con una tasa reducida de recidiva de la dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico no menstrual, cuando se compara con el drenaje y la ablación del quiste. El drenaje por sí solo no es recomendable debido a la alta tasa de recurrencia. (2,3,8) Se han descrito varias técnicas quirúrgicas, en la mayoría de ellas el procedimiento consiste en abrir y drenar el quiste seguido por la excisión (técnica de stripping), fulguración o vaporización de la pared (técnica ablativa). Una vez retirado el quiste se procede a realizar una hemostasia cuidadosa, se puede utilizar coagulación bipolar, generalmente no se precisa de sutura sobre el lecho quirúrgico en el ovario. Existen pocas referencias sobre la influencia de la hemostasia en la reserva ovárica posterior. El estudio más reciente evaluó la reserva ovárica en 45 pacientes en las que se realizó quistectomía laparoscópica de endometriomas unilaterales, que fueron asignados al azar para recibir hemostasia mediante sutura o mediante coagulación bipolar. En los tres ciclos menstruales postoperatorios, la reducción en el recuento de folículos antrales fue significativamente menor en los ovarios en los que se utilizó sutura que en los que se coagula. (7) Finalmente, se pueden utilizar barreras anti-adherentes al final del procedimiento para disminuir el riesgo de adherencias postoperatorias. (2) Ablación laparoscópica del nervio uterino y neurectomía presacra Tanto la neurectomía presacra (PSN) como la ablación del nervio uterosacro por vía laparoscópica (LUNA) se utilizan como procedimientos complementarios a la cirugía conservadora en el tratamiento del dolor pélvico asociado con la endometriosis. El procedimiento LUNA se abrió camino en el arsenal de los cirujanos ginecológicos para el tratamiento del dolor pélvico a partir de un ECA en 1987. Actualmente, existen cuatro ensayos clínico aleatorizados que demuestran el escaso valor de esta técnica quirúrgica en el tratamiento del dolor pélvico o dolor pélvico asociado a la endometriosis. (2, 4). En relación a la PSN, los resultados de los dos últimos estudios da una razón de probabilidad de eficacia para el tratamiento de la dismenorrea asociada a la
endometriosis de 3,1 y un número necesario a tratar de 4,5. Por lo tanto, aunque hay evidencia experimental de la eficacia de la inclusión de PSN como un componente del tratamiento quirúrgico del dolor pélvico asociado a la endometriosis, la magnitud real de alivio del dolor, así como el riesgo de disfunción vesical e intestinal deben ser valorados cuidadosamente antes de establecer esta indicación. (4) Endometriosis profunda En los casos de endometriosis profunda los ligamentos útero-sacros son el lugar más frecuente de participación, aislándose lesión en el 83% de los casos. La exéresis laparoscópica de dichos implantes endometriósicos ha demostrado ser una medida eficiente. Las referencias anatómicas importantes para la escisión de estas lesiones incluyen a los uréteres, arterias uterinas, nervios hipogástricos y el recto-sigma. En las lesiones aisladas la disección debe comenzar con una ventana peritoneal, medial al uréter, para disecar el nódulo hasta la altura de la arteria uterina. Se debe prestar especial atención al recto y a la vagina, si no hay un compromiso vaginal, se debe evitar la apertura de la misma. En los casos de síndrome adherencial severo, la disección no debería extenderse por debajo de la vena uterina profunda, evitando lesionar nervios autónomos esplácnicos responsables de la función urinaria y el intestino. El tratamiento de la endometriosis profunda rectovaginal implica múltiples técnicas, incluyendo procedimiento laparoscópico exclusivamente o cirugía vaginal asistida por laparoscopia. La resección laparoscópica también ha demostrado ser eficaz y segura. La técnica quirúrgica comienza con la identificación de ambos uréteres, las fosas pararrectales son espacios avasculares que se abren fácilmente con disección de CO2, y deben ser disecadas medialmente a lo largo de los nervios hipogástricos. La disección lateral debe continuar hasta el recto hasta que se localiza el nódulo rectovaginal en ambos lados. Se debe prestar especial atención para no lesionar la arteria rectal media. Una vez alcanzado el tejido conectivo sano de pared vaginal posterior, es posible comenzar la disección de la pared rectal anterior. Es esencial disecar el nódulo lo más cerca posible de la pared rectal, dejando la mayor cantidad de tejido endometriósico unido a la
pared vaginal. Una vez que el recto se ha separado, el nódulo puede ser disecado de la pared posterior de la vagina. Por el contrario, si la vagina está infiltrada, se puede abrir y extraerse el nódulo a través de ella. Se ha informado de una mejora significativa en 24 meses, con un estado libre de dolor después de la cirugía en comparación con la conducta expectante para la dispareunia profunda (72,9% vs 48,2%) y disquecia (78,1% vs 57,4%). Además, la cirugía ha mostrado una mejora significativa para la dismenorrea (38,9% vs 24,5%), pero no para el dolor crónico no cíclico. (2) Endometriosis intestinal La endometriosis afecta el intestino en 3-37% de los casos, en más de 90% de los casos afecta al recto, unión rectosigmoidea o al colon sigmoide. (2) Ante este hallazgo se debe plantear un enfoque conservador, para evitar daños en la vascularización e inervación. La resección intestinal por la endometriosis debe ser excepcional y sus principales indicaciones son lesiones multifocales, participación sigmoide, lesiones mayores de 3 cm, la participación de más del 50% de la circunferencia de la pared del intestino o la estenosis intestinal. Histerectomía El tratamiento definitivo de la endometriosis está representado por histerectomía total, salpingooforectomía bilateral y la eliminación de todas las lesiones de endometriosis, en particular las lesiones profundas que implican el fondo de saco de Douglas o el uréter. (5) Un análisis transversal y longitudinal retrospectivo describe que aproximadamente el 11,8% de las mujeres que inicialmente recibieron cirugía conservadora para la endometriosis se sometió a una histerectomía a los 4 años de seguimiento. Shakiba et al., revisaron retrospectivamente la necesidad de cirugía adicional después de la extirpación laparoscópica de endometriosis (cirugía conservadora), la mediana de seguimiento en este estudio fue 7,65 años. Las pacientes histerectomizadas presentaron significativamente menos operaciones posteriores, además la exéresis de ambos ovarios durante la histerectomía reduce el riesgo de reintervención por 2,44 veces. La recurrencia de los síntomas tras la cirugía conservadora es alta y que la histerectomía, con o sin ooforectomía, puede conducir a un mejor control a largo plazo del dolor.
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