TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Pablo Mas Martínez
CONCEPTO Formas de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas en el enfermo, que se manifiestan de manera inflexible como modalidades estables de respuesta frente a diferentes situaciones sociables y personales. Representan desviaciones extremas relacionadas con los individuos normales respecto a la forma en que piensan, sienten y sobre todo, se relacionan con los demás.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS - DSM Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas. El patrón es estable y de larga duración. El patrón no es atribuible a una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental. No es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica.
TIPOS Clasificación DSM-V, que distingue: Trastornos de la personalidad grupo A: paranoide, esquizoide, esquizotípico. Trastornos de la personalidad grupo B: antisocial, límite, histriónico, narcisista. Trastornos de la personalidad grupo C: evitativo, dependiente, obsesivo.
GRUPO A RAROS, EXTRAÑOS Sujetos extraños, extraños, tienden a aislarse. Más frecuente en hombres. Trastorno paranoide: desconfiados, suspicaces, interpretan las relaciones en clave de perjuicio o como agresiones. Sienten su entorno plagado de conspiraciones. Trastorno esquizoide: aislados socialmente, sin interés por establecer contacto con los demás. Relacionado genética y clínicamente con la esquizofrenia. Trastorno esquizotípico: dificultades en las relaciones sociales, asociado a rasgos próximos a los de las psicosis. Excéntricos, peculiares, desconfiados, con gusto por temas esotéricos.
GRUPO B INESTABLES EMOCIONALES Sujetos inestables e inmaduros, conflictivos, sociables. Trastorno antisocial: incapacidad para adaptarse a las normas. Comportamientos de riesgo, irresponsabilidad e impulsividad. Sin empatía hacia los demás. Comorbilidad con el abuso de sustancias. Trastorno límite: inestabilidad afectiva y en las relaciones, con cambios rápidos y extremos. Su estado de ánimo puede cambiar bruscamente. Trastorno histriónico: necesitan ser el centro de atención, con expresión dramática, teatrales, actitudes de seducción y muy pendientes de su aspecto físico. Trastorno narcisista: egoístas, pendientes de la admiración de los demás, sin empatía. Autoimagen grandiosa. Envidiosos de los éxitos ajenos.
GRUPO C ANSIOSOS, TEMEROSOS Sujetos tímidos, inseguros, tendentes a la pasividad. Relacionados con los trastornos de ansiedad. Trastorno evitativo: inhibición social. Desean establecer relaciones pero se sienten inseguros y temerosos a ser rechazados. Baja autoestima. Trastorno dependiente: sujetos sumisos, muy inseguros, que buscan la adhesión a una figura en la que delegan la capacidad de decisión y las responsabilidades. Trastorno obsesivo: sujetos perfeccionistas, preocupados por el orden y la meticulosidad. Relacionado con el TOC.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Asegurar la continuidad terapéutica, puesto que el cambio de muchas de las características actitudinales y conductuales de los sujetos con TP sólo es posible tras un prologad período de tratamiento sistematizado. Modificar las actitudes y conductas disfuncionales. Si no fuese posible, decidir qué cambios ambientales reducirían la fricción del sujeto con su entorno. Prevenir y tratar los estados psicopatológicos habitualmente asociados a cada TP.
CASO CLÍNICO Varón de 48 años que acude a consulta de psiquiatría derivado por su MAP paciente en tratamiento actual con paroxetina, elontril, lorazepam y risperdal, que refiere estar sintomático. AP: alérgico a penicilina. Fumador, bebedor ocasional de 4-5 UBEs. Niega otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
Antecedentes psiquiátricos: a los 23 años inició seguimiento en salud mental en Bélgica, con dos ingresos hospitalarios por narcisismo. En 2009 estuvo acudiendo a USMA El Pla (tratamiento psicológico), dejó de acudir en mayo de 2013. En agosto 2013 inicia seguimiento en USMA C/Gerona, diagnosticado de T. Narcisista de la personalidad, T. Depresivo, Ansiedad y Psicosis NE. Dejó de acudir porque según refiere, la psicóloga le dijo que no precisaba tratamiento. Actualmente tratamiento con: risperdal, paroxetina, lorazepam y elontril.
Historia sociobiográfica: diversos empleos, actualmente desempleado. Cobra una ayuda de 426 mensuales. Natural de Bélgica, desde hace 20 años en España. Soltero, sin hijos. Estudió derecho. Refiere que tenía unos padres muy exigentes, con una madre muy autoritaria.
EA: Varón de 48 años de edad que acude a primera consulta remitido por su MAP. Relata fracasos laborales previos, en alguna ocasión por no tolerar la autoridad y abandonar el trabajo. En otras ocasiones por despido. Describe baja tolerancia a la frustración, deseos de conseguir mejores trabajos y más prestigio. Se aburre, todo le molesta en los trabajos actuales. También describe miedo a diversas situaciones, miedo al fracaso, al desprestigio frente a los demás y a si mismo.
Exploración psicopatológica: Aspecto cuidado. Consciente y orientado en las tres esferas. Atención, memoria y psicomotricidad sin alteraciones. Contacto no psicótico, abordable, adecuado. Cierta actitud demostrativa, impresiona de rasgos B-C de personalidad. Muy anclado en la etiqueta de narcisismos. No se objetiva sintomatología de la esfera psicótica. Eutímico, pero preocupado por temas laborales. Ansiedad y temor al fracaso, cierta ansiedad anticipatoria en relación con temas laborales y económicos. Sueño normalizado. No ideación autolítica, Problemas con la autoridad, no tolera órdenes. Juicio conservado de la realidad. Insiste en el diagnóstico de narcisismo.
Diagnóstico: trastorno narcisista de la personalidad. Criterios diagnósticos del DSM: Un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía, en diversos contextos: - Grandioso sentido de la auto importancia - Preocupado por fantasías de éxito ilimitado. - Cree que es especial y único. - Exige una admiración excesiva. - Muy pretencioso. - Interpersonalmente explotador. - Carece de empatía. - Envidia a los demás. - Comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
Diagnóstico diferencial: los trastornos límite, histriónico y antisocial acompañan con frecuencia al trastorno narcisista. - En el trastorno narcisista la ansiedad es menor que en el trastorno límite, sus vidas tienden a ser menos caóticas y es menos probable que intenten suicidarse. - Los pacientes con un trastorno antisocial tienen una historia de conductas impulsivas, a menudo asociadas al abuso de alcohol. - Los pacientes con un trastorno histriónico se caracterizan por su exhibicionismo y su manipulación interpersonal, rasgos similares a los pacientes narcisistas.
Evolución y pronóstico: es crónico y difícil de tratar. Los pacientes deben afrontar constantemente agresiones a su narcisismo. Toleran mal envejecer, por eso pueden ser más vulnerables a las crisis de madurez que otros grupos. Tratamiento: - Psicoterapia: deben renunciar a su narcisismo para progresar. Se recomiendan terapias de grupo. - Farmacológico: Litio en pacientes con oscilaciones en el estado de ánimo. Puesto que son proclives a la depresión, también pueden utilizarse antidepresivos.
Plan de tratamiento: Risperdal 1mg 0-0-1 Paroxetina 20mg 0,5-0-0 Lorazepam 1mg 1-0-1 Elontril 150mg 1-0-0 Interconsulta con Psicología Clínica.