MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 2009 TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN Santiago Batlle Vila
ESTRÉS, ACTIVACIÓN Y DESAJUSTE La vida implica inevitables circunstancias que la mayoría de seres humanos aprenden a manejar adaptando sus respuestas bio psico sociales para superarlas. Todo estímulo, situación o acontecimiento que impacte en el individuo y lo obligue a esfuerzos de ajuste adaptativo constituye un acontecimiento estresante; por ejemplo, el cambioaunanuevaescuela,lamudanzaaotraciudad,un cambio laboral, una agresión tal como un asalto, una pérdida como la muerte de un ser querido El acontecimiento estresante puede afectar tanto a individuos como a grupos.
ESTRÉS, ACTIVACIÓN Y DESAJUSTE (2) El impacto y la respuesta global personal, biológica y conductual ante el acontecimiento estresante, constituyen el estrés. Et Este implica dos elementos fundamentales: a) por un lado una toma de conciencia de la demanda o amenaza impuesta; y, b) respuesta neurofisiológica con activación de la vigilia (arousal) la cual se expresa, al menos inicialmente, como una mejora del rendimiento (curva de Yerkes Dodson).
ESTRÉS, ACTIVACIÓN Y DESAJUSTE (3) 2007--2009 2007
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ESTRÉS, ACTIVACIÓN Y DESAJUSTE (5) Sin embargo, de mantenerse o incrementarse el estrés, tarde o temprano se produce una disminución o alteración de la respuesta (curva de Yerkes Dodson). El momento crítico en el cual la curva de rendimiento disminuye varía de persona a persona y también en el mismo sujeto de acuerdo a su circunstancia vital.
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TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Definición El trastorno de adaptación es una reacción emocional o del comportamiento ante una situación identificable que provoca estrés ouncambioenlavidaalcuallapersonano se ha ajustado adecuadamente, o que de alguna forma constituye una respuesta no saludable (porque sus componentes emocionales y conductuales resultan de mayor intensidad o son más incapacitantes que lo esperado) ante esasituación ió oal cambio. La reacción debe producirse en un lapso de tres meses posteriores al suceso o al cambio que provoca el estrés.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Definición (2) Lostrastornosdeadaptaciónsonbásicamentereacciones muy intensas a un hecho estresante de la vida, que son lo suficientemente severas para entorpecerla, pero no lo suficientemente severas para ser un trastorno mayor de depresión o del estado de ánimo. Se distingue de la reacción normal ante el estrés porque sus componentes emocionales y conductuales resultan de mayor intensidad id d o son más incapacitantes que lo esperado.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia Los trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (2) Si bien hay que aceptar que el trastorno no se habría presentado en ausencia del agente estresante, tomando un mismo factor estresante no hay forma de predecir qué tipo de persona tiene posibilidad de sufrir de un trastorno de adaptación.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (3) De todos modos se considera que: La intensidad y la duración del estresor están relacionados con la aparición de la patología. Ell riesgo de aparición yla forma de expresión de las manifestaciones de los trastornos de adaptación están determinados d de unmodo importante t poruna predisposición o vulnerabilidad individual.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (4) Los acontecimientos i estresantes o ansiógenos Desde el DSM III R ya se utiliza una escala de severidad de acontecimientos estresantes o ansiógenos psicosociales que deben ser codificados en el eje IV de su sistema diagnóstico multiaxial. En la población española, Mardomingo, Kloppe y Gallego (1990) han adaptado una escala de acontecimientos vitales (Children s Life events Inventory, Monagham 1979) que pretende, ajustándose a la realidad vivenciada por los niños, estimar el grado de ansiedad y el grado de reajuste o adaptación necesarios ante los agentes estresares.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (5) ESCALA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (DSM-IV) Cod. Nombre Eventos Agudos Situaciones duraderas 1 Ninguno Ningún evento agudo Ninguna situación ió asociado al trastorno. asociada al trastorno. 2Medio Ruptura de amistad; Problema familiar. cambio de colegio. 3 Moderado Expulsión escolar; nacimiento de un hermano. Enfermedad incapacitante de un padre; discordia parental crónica. 4 Severo Divorcio de los padres. Hostilidad o rechazo de los padres; enfermedad crónica de grave amenaza a la vida de un padre. 5 Extremo Abuso sexual o físico; muerte de un padre 6 Catastrófico Muerte de ambos padres. Abuso sexual o físico recurrente Enfermedad crónica, de grave amenaza a la vida.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (6) ESCALA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (CIE-MIA-10)
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (7) ADAPTACIÓN ESPAÑOLA (Children s Life Events Inventory)
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (8) ADAPTACIÓN ESPAÑOLA (Children s Life Events Inventory)
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (9) Variables individuales id No hay evidencia de determinantes biológicos, pero para que el T.A. se desarrolle, se requiere algún tipo de vulnerabilidad d o susceptibilidad. La susceptibilidad intrapersonal a lasituación ió estresante t puede comprender factores tales como: susceptibilidad biológica a la ansiedad, destrezas sociales, inteligencia, flexibilidad y las estrategias para hacer frente a dicha situación (coping).
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (10) Variables individuales id (2) Los niños y los adolescentes tienen diversos temperamentos, experiencias distintas, un diferente grado de vulnerabilidad y diferentes formas de confrontar los eventos difíciles. Su estadío de desarrollo y la capacidad d desusistema de apoyo de satisfacer sus necesidades específicas relacionadas con el estrés son factores que pueden contribuir a las reacciones que tengan ante una situación estresante determinada.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (11) Variables individuales id (3) Por tanto, si tenemos en cuenta las diferenciasi individuales de las capacidades de adaptación, ciertos factores de estrés pueden ser muy estresantes para un paciente y noserloenabsolutopara otro paciente. Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrés, el diagnóstico es a menudo determinado por la naturaleza de la respuesta individual.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (12) Entorno social Puede constituir un factor de protección (como lo serían un contexto social de respeto o una familia bien estructurada) o cumplir un rol estresor: Contar con el apoyo social otorgado por otra persona disminuye el nivel de tensión. Un grupo familiar integrado resulta toda una barrera protectora.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (13) Entorno social (2) La influencia de la red parental queda demostrada, por ejemplo, en el estudio de Chess y Thomas: en casos de niños diagnosticados de trastornos de conducta entre los cuales el 89% fue calificado de padecer de TA, hallaron una relación directa entre conflictos conyugales de los padres de niños de 3 años de edad y su dificultad de adaptación ulterior en la vida adulta.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Etiopatogenia (14) FACTORES DE RIESGO Familia Acontecimientos vitales Medio social Estilo educativo Factores físicos, hábitos, valores Temperamento Dotación genética Vulnerabilidad Factores de condicionamiento Trastornos adaptativos
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Epidemiología Los trastornos de la adaptación se presentan a cualquier edad y afecta por igual a los varones y mujeres. Hay trastornos de la adaptación en todas las culturas, los factores que provocan estrés y las señales que se manifiestan varían según la cultura. Son bastante frecuentes en los niños y adolescentes. En la población general, los trastornos de adaptación se consideran comunes, a pesar de que las tasas de prevalencia varían por población estudiada.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Epidemiología (2) Internacionalmente se ha informado de una prevalencia del 5-20% en población asistida; y de entre el 25% y el 60% en niñ@s y adolescentes asistidos paidopsiquiátricamente. i iát i t En estudios de muestras de población normal de niñ@s, adolescentes y ancianos, las estimaciones i de la prevalencia han oscilado entre 2% y 8% (y se especifica alrededor del 4.5%), aunque es probable que éstas sean más altas en aquellas económicamente desfavorecidas.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico Es preciso haber descartado previamente la presencia de patología orgánica que justifique de forma primaria los síntomas. Puede existir patología orgánica que actúe como agente estresor y perpetuante del trastorno de adaptación (por ejemplo: diabetes, cáncer).
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (2) Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: Humor deprimido Ansiedad d Preocupación (o una mezcla de todas ellas) Sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente Y un cierto grado de deterioro del como se lleva a cabo la rutina diaria (trabajo o escuela)
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (3) El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses una vez desaparecido el agente estresor. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. Los síntomas pueden variar ampliamente, y la persona puede estar o no consciente de los factores estresantes que causan la perturbación.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (4) Si bien los trastornos de la adaptación pueden producirse en cualquier edad; sus características difieren en los niños y adolescentes respecto de los adultos. Las diferencias se manifiestan en la naturaleza de los síntomas, en su gravedad y duración y en los resultados terapéuticos.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (5) En los niñ@s los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático. Los síntomas de los adolescentes se manifiestan más en el comportamiento, como por ejemplo en la expresión de impulsos reprimidos, mientras que los adultos tienen más síntomas depresivos.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (6) Diferencias DSM-IV / CIE-MIA-10 A diferencia del DSM-IV (que exige quelossíntomasse inicien en los 3 primeros meses posteriores al acontecimiento estresante), los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para el trastorno adaptativo requieren que éstos se inicien durante el primer mes. Además, la CIE-10 distingue entre la reacción depresiva breve(quenoseprolongamásalláde1m)delareacción depresiva prolongada (que puede tener una duración superior a los 6 m, pero inferior a los 2 a.).
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (7) Diferencias DSM-IV / CIE-MIA-10 (2) La CIE-MIA-10 excluye los agentes estresantes de «tipo inusual o catastrófico». En cambio, el DSM-IV permite efectuar el diagnóstico en el caso de acontecimientos estresantes de carácter extremo, siempre que no se cumplan los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático o del trastorno por estrés agudo.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (8) Subtipos clínicos de Trastornos de adaptación Por su duración: Agudo, si la alteración persiste < de 6 m. Crónico, si persiste > de 6 m. Por los síntomas predominantes: con estado de animo depresivo, con ansiedad, mixto, con ansiedad y estado de animo depresivo, con trastorno del comportamiento, con alteración mixta de las emociones y del comportamiento, inespecificado
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (9) Subtipos de Trastornos de adaptación (2) DSM-IV CIE-MIA MIA-10 309.0 Trastorno de adaptación con depresión. Los síntomas pueden incluir: Un estado de ánimo deprimido. Tendencia al llanto. Sentimientos de desesperanza. F43.20 Reacción depresiva breve: Etd Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes. F43.21 Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación ió estresante, pero cuya duración no excede los dos años.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (10) Subtipos de Trastornos de adaptación (3) DSM-IV CIE-MIA MIA-10 309.24 Trastorno de adaptación con ansiedad. Los síntomas pueden incluir: Nerviosismo. Preocupación. Inquietud. Temor a la separación de personas importantes en su vida.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (11) Subtipos de Trastornos de adaptación (4) DSM-IV CIE-MIA MIA-10 309.28 Trastorno de la F43.22 Reacción mixta de adaptación con ansiedad y ansiedad y depresión. estado depresivo. Tanto los síntomas de Es una combinación de los ansiedad como los depresivos síntomas anteriores (estado son destacados, pero no mayores que en el grado depresivo y ansiedad). especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (12) Subtipos de Trastornos de adaptación (5) DSM-IV CIE-MIA MIA-10 309.3 Trastorno de F43.24 Con predominio de adaptación con alteración de alteraciones disociales. la conducta. Los síntomas pueden incluir: Violación de los derechos de los demás. Violación de las normas y reglas sociales (faltar a la escuela, destrucción de la propiedad, manejar sin precaución, peleas). La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (13) Subtipos de Trastornos de adaptación (4) DSM-IV CIE-MIA MIA-10 309.4 Trastorno de la F43.25 Con alteración mixta adaptación con perturbación de emociones y disociales. de las emociones y del comportamiento. Es una combinación de los síntomas de todos los tipos anteriores (estado depresivo, ansiedad y comportamiento). Es una combinación de los síntomas de todos los tipos anteriores (mixta ansiedad y depresión, y alteraciones disociales).
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (14) Subtipos de Trastornos de adaptación (7) DSM-IV CIE-MIA MIA-10 309.9 Trastorno de la F43.23 Con predominio de adaptación inespecífico. alteraciones de otras emociones. Reacciones ante sucesos que provocan estrés que no Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como pueden clasificarse en ninguno ansiedad, depresión, de los tipos descritos preocupación, tensiones e ira. anteriormente. Puede tratarse Esta categoría debe utilizarse de comportamientos tales también para las reacciones como aislamiento social o en los niños en los que se inhibiciones ante actividades presenten también una normales (por ejemplo, la conducta regresiva como escuela o el trabajo). enuresis nocturna o succión del pulgar.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Clínica y Diagnóstico (15) Subtipos de Trastornos de adaptación (8) DSM-IV CIE-MIA MIA-10 F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados. F43.8 Otras reacciones a estrés graves. F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Evaluación De acuerdo a lo expuesto el diagnóstico se hace en base a: 1) Los síntomas. 2) El antecedente de un acontecimiento biográfico, o la presencia de un cambio vital significativo con características de acontecimiento estresante ocurrido en un lapso previo no mayor de tres meses al inicio del cuadro.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Evaluación (2) Debe tenerse en cuenta para establecer el diagnóstico: Anamnesis completa y una entrevista con el niñ@ o adolescente y sus padres. Durante la entrevista, se hace una historia detallada: Del desarrollo Los sucesos vitales Las emociones y comportamientos del paciente Del suceso que provocó el estrés.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Evaluación (3) Debe tenerse en cuenta para establecer el diagnóstico: (2) Los síntomas se relacionan en el tiempo con factores estresantes psicosociales. Los síntomas son más severos de lo que se podría esperar. Ausencia de otros trastornos subyacentes (excluyendo los trastornos de personalidad o del desarrollo). Evaluación psicológica psicométrica.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Diagnóstico diferencial Los trastornos de adaptación son una categoría intermedia entre la adaptación normal y un trastorno mental diagnosticable específico. Esta condición intermedia y la falta de toda lista específica de síntomas puede facilitar la presencia de problemas en el momento de categorizar el diagnóstico.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Diagnóstico diferencial (2) - + Si estableciésemos un continuo de menor a mayor grado de severidad sintomatológica podríamos trazar una línea, en la que los trastornos de adaptación constituyen una categoría intermedia de la siguiente manera: Fluctuaciones en el estado de ánimo que representan adaptación "normal" Diagnósticos al nivel de problemas (por ejemplo, problemas de relaciones con la pareja, angustia, abuso físico de niños) Trastornos de adaptación Trastornos inespecíficos Trastornos mentales principales (por ejemplo, trastorno depresivo principal, trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada)
TRASTORNO ADAPTACIÓN Diagnóstico diferencial (3) Otros Trastornos específicos del eje I. Estrés postraumático y Reacción por estrés agudo: el rango del estresor marca el diagnóstico, (guerra, violación, catástrofe masiva, inundaciones, cautiverio, accidente grave, etc) cursan con la re-experiencia del hecho traumático (flashback). Psicosis reactiva breve, caracteriza por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones. i
TRASTORNO ADAPTACIÓN Diagnóstico diferencial (4) Trastornos de personalidad: Las dificultades adaptativas no son temporales. Enfermedades orgánicas que cursan con síntomas psicológicos: Los síntomas son manifestaciones de la propia enfermedad, no siendo la vivencia de la enfermedad el agente estresante. Duelo no complicado: Se produce antes, durante o poco después de la perdida de un ser amado; hay deterioro esperable social y laboral, remite espontáneamente
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento Los principales objetivos son: Aliviar los síntomas. Ayudar a lograr un nivel de adaptación comparable al nivel de desempeño que presentaba el individuo antes del hecho estresante
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (2) En el momento de programar el tratamiento deberá tenerse en cuenta: La edad del niñ@ o adolescente Su estado general de salud y su historia médica. La expresión de los síntomas. El subtipo de trastorno de la adaptación. La tolerancia del niñ@ a determinados medicamentos, o terapias. Se recomienda un tratamiento multimodal, que incluye psicoterapia p individual, terapia familiar y del comportamiento y la vinculación a grupos de apoyo.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (3) Tto. Psicoterapéutico i Es el tratamiento de elección Los objetivos son los siguientes: a) Alivio directo en los síntomas utilizando la receptividad y el diálogo terapéutico cuando la angustia no es abrumadora. Las técnicas de relajación pueden ser útiles. b) Adiestramiento y soporte en el afronte del problema o el manejo de la crisis, buscando reestructuración cognitiva y corrigiendo las distorsiones interpretativas de la situación.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (4) Tto. Psicoterapéutico i (2) Los objetivos (2): c) Reestructuración y reforzamiento del sistema de soporte social. Se debe facilitar nuevos elementos de apoyo, entre los que destaca la proporcionada por una positiva relación emocional médico-paciente. d) Identificación de los factores de personalidad que favorecieron la continuidad de la patología, buscando su manejo asociado al aprendizaje y la asimilación positiva de la experiencia. e) Mantenimiento de contactos posteriores de seguimiento evaluativo para prevenir desarrollo de nuevas patologías.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (5) Tto. Psicoterapéutico i (3) Los enfoques cognitivo-conductuales Orientados a mejorar la capacidad de resolver problemas según la edad, la capacidad de comunicación, el control de los impulsos, la capacidad de dominar la ira y la capacidad de controlar el estrés. Sebasaenlaideaque los síntomas mentales, emocionales e incluso físicos se desprenden en parte de los pensamientos, las sensaciones y los comportamientos de la persona, lo cual resulta en adaptación deficiente.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (7) Tto. Psicoterapéutico i (5) Los enfoques cognitivo-conductuales (2) Las intervenciones se centran directamente en los pensamientos, las sensaciones y los comportamientos de una persona con la meta de modificar estrategias específicas de adaptación y aliviar los trastornos emocionales. Las intervenciones cognitivas y conductuales incluyen una variedad de técnicas como la capacitación para la relajación, la biofeedback, la solución de problemas y la reestructuración cognitiva; así como la distracción, la interrupción de los pensamientos, la superación de las aseveraciones propias y ejercicios de imágenes mentales
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (8) Tto. Psicoterapéutico i (6) Terapia Sistémica La terapia familiar, orienta su objetivo a la introducción de cambios necesarios en la familia a fin de favorecer el factor protección, al mejorar y fomentar: el conocimiento de las dificultades de su hij@, la capacidad de comunicación la interacción entre los miembros de la familia, el apoyo mutuo.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (9) Tto. Psicoterapéutico i (7) La psicoterapia de grupo puede ser beneficiosa Deben evitarse las ganancias secundarias No se les debe eximir de sus responsabilidades ni sociales ni laborales l No progresa su capacidad de introspección, refuerza sus síntomas Intervención en crisis: La psicoterapia breve, con técnicas de apoyo, sugestión, modificación ambiental, y a veces hospitalización
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (9) Tto. Farmacológico Los fármacos pueden estar indicado en un subgrupo de pacientes (en aquellos con ansiedad d o depresión) -excepcionalmente como tratamiento único-: Debe administrarse con cautela, vigilando la fármaco dependencia y debe ser de corta duración. Prescripción de un ansiolítico o a un antidepresivo según la clínica predominante que presenten. Si la ansiedad es muy intensa, bordeando la crisis de angustia o la descompensación puede indicarse antipsicóticos a dosis baja. Si hay una gran inhibición o aislamiento puede darse un psicoestimulante.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Tratamiento (10) Tto. Farmacológico (2) Especialmente indicado cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo. Agregar un medicamento un período determinado de tiempo (por ejemplo, 2-3 semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos) puede facilitar la psicoterapia, con lo cual se permite al paciente emplear de mejor modo las estrategias para adaptación disponibles. ibl
TRASTORNO ADAPTACIÓN Curso y Pronóstico La mayoría de los síntomas puede disminuir sin tratamiento con el paso del tiempo. Sobre todo al desaparecer el estresor. En un subgrupo la situación se cronifica con el riesgo de facilitar la aparición de: Depresión. Ansiedad. Consumo de sustancias psicoactivas.
TRASTORNO ADAPTACIÓN Prevención Hasta el momento, no se conocen medidas preventivas que permitan reducir la incidencia de los trastornos de la adaptación en los niños. Sin embargo, la detección e intervención tempranas pueden reducir la gravedaddelos síntomas, estimular el crecimiento y el desarrollo normal del niño, y mejorar la calidad de vida de los niños o adolescentes que tienen trastornost de adaptación.