MODULO 2.- TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO SUSTITIVO RENAL

MODULO 2.- TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO SUSTITIVO RENAL INTRODUCCIÓN Los riñones filtran los desechos de la sangre y regulan otras funciones del organismo. Cuando fallan, se necesita un tratamiento que realice la función de unos riñones sanos para poder sobrevivir. Las alternativas para este tratamiento son la diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemofiltración continua) y trasplante renal OBJETIVOS - Conocer los principios de la diálisis - Identificar los distintos procedimientos para el tratamiento sustitutivo renal - Conocer los procedimientos utilizados en hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemofiltración contínua - Describir los cuidados de enfermería al paciente sometido a tratamiento sustitutivo renal 1.-DIALISIS Qué es la diálisis? La diálisis es un proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable. Clínicamente, la diálisis es el proceso mecánico de eliminar productos residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso de la función renal. Por consiguiente, el aparato de diálisis constituye un riñón artificial. Existen diferentes tipos de diálisis? Existen diversos métodos de diálisis. Actualmente los más utilizados son: A. Hemodiálisis B. Diálisis peritoneal C. Hemofiltración 1

En qué principios se basa la diálisis? Los tres principios químicos que rigen la dialisis son: Cuándo se utiliza la diálisis? Se recurre a la diálisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los síntomas urémicos de los pacientes con IRC o cuando se requiere una actuación inmediata, como sucede en la IRA o en la sobredosis como sistema para eliminar los fármacos o las toxinas del organismo. La diálisis se puede iniciar por ejemplo, cuando la TFG (Tasa de Filtración Glomerular): Cantidad de filtrado glomerular durante un periodo determinado. Valor normal: 125 ml/min (7,5 L/h) es muy baja o cuando el BUM (Nitrógeno Urémico Sanguíneo: Cantidad de sustancia nitrogenada presente en la sangre en forma de urea) y la creatinina están muy elevados. También hay que recurrir a la diálisis inmediatamente, para controlar el edema pulmonar, hiperpotasemia u otras peligrosas secuelas de la insuficiencia renal. Qué método de diálisis es mejor? A la hora de elegir el método de diálisis que se va ha emplear, hay que tener en cuenta entre otras cosas la situación clínica del paciente y la urgencia del tratamiento. En la actualidad, el paciente puede elegir entre diversos métodos de diálisis, ya sea en un hospital, en un centro asistencial o en su domicilio. Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son tratamientos dirigidos a sustituir la función renal pero no curan la Insuficiencia renal. Estos tratamientos aumentan la 2

calidad de vida del paciente y le permiten vivir más tiempo. El único tratamiento que puede curar al paciente es el trasplante renal Hemodiálisis domiciliaria. Proceso de diálisis que se efectúa en el propio domicilio del paciente, previo aprendizaje técnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio paciente o del familiar que le ayuda. Antes de su indicación, hay que valorar múltiples factores comoson: características médicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje, ansiedad, etc..los pacientes son visitados periódicamente por un nefrólogo y una enfermera, que comprueban que la técnica se efectúa correctamente, y, además, mantienen contacto telefónico directo con la Unidad de Diálisis hospitalaria responsable. El principal objetivo de la diálisis domiciliaria, es lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las técnicas de autocuidado. Por desgracia, la mayoría de las unidades de diálisis de nuestro medio todavía no cuentan con este tipo de modalidad. Hemodiálisis hospitalaria. Hemodiálisis que se efectúa en las unidades de los servicios de nefrología de un hospital, que disponen de todo tipo de técnicas de depuración extrarrenal. Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones cardiovasculares, en pacientes añosos, en pacientes no disciplinados o con falta de motivación, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satélites o en su propio domicilio (hemodiálisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisión de la unidad o del servicio de nefrología hospitalario. 1. A) Hemodiálisis Qué es la hemodiálisis? En términos sencillos, la hemodiálisis es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una máquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato. Existen diferentes tipos de hemodiálisis? La hemodiálisis puede efectuarse en el hospital, en un club de diálisis o en el propio domicilio del paciente Qué técnica se utiliza en la hemodiálisis? 3

En la actualidad se utilizan diversos métodos de hemodiálisis. Para realizar esta técnica se necesita una máquina de hemodiálisis, un hemodializador y un acceso vascular Independientemente de la máquina de hemodiálisis que se utilice, el proceso es el mismo. Para poder realizar esta técnica es necesario extraer sangre del organismo del paciente y hacerla circular por medio de un catéter estéril hacia el filtro de diálisis que es un componente de la máquina o riñón artificial. Este filtro está dividido en dos espacios por medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el líquido de diálisis (dializado). Esta membrana es muy delgada y contiene poros que permiten el paso de las sustancias de desecho o tóxicas y del agua desde la sangre hacia el líquido de diálisis no permitiendo el paso de glóbulos rojos, blancos, proteínas de tamaño grande, hormonas, etc. Todo ello se realiza mediante difusión En la diálisis la sangre está cargada de sustancias tóxicas y el líquido de diálisis no las contiene, por lo tanto, esta diferencia de concentración de un lado al otro es lo que determina el pasaje de sustancias desde la sangre al dializado. Todo ello se realiza mediante osmosis Todo este proceso es dinámico ya que la sangre circula constantemente por el filtro: sale sangre limpia que retorna al paciente por el acceso venoso y entra sangre con toxinas por el acceso arterial, al igual que, sale dializado con toxinas y entra dializado sin ellas, existiendo siempre la diferencia de concentración necesaria para poder "limpiar las toxinas" en forma continua. Por otra parte, también se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo ya que esta sobrecarga de líquido provoca presión alta y un aumento en el trabajo del corazón con el riesgo que esto implica. La manera de realizarlo es generar mecánicamente un aumento en la presión del compartimento de la sangre dentro del filtro que empuja al líquido contra la membrana forzándolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado por donde es eliminado. Este proceso se denomina ultrafiltración. Se puede añadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar la coagulación en el interior del aparato. Si el paciente corre el riesgo de hemorragia, 4

se puede añadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el extremo venoso al devolver la sangre al organismo o bien administrarlo en una sola dosis al completar la diálisis. El líquido de dializado tiene una fórmula específica adecuada a las necesidades específicas de cada paciente: Ejemplos: Se puede según las necesidades: Añadir glucosa para generar mayor gradiente osmótico y favorecer la eliminación de agua.??utilizar dializado con una concentración mayor de potasio en los pacientes digitalizados para prevenir la hipopotasemia o una posible intoxicación digitálica??a ñadir al baño bicarbonato o acetato sódico si el paciente está acidótico. Por consiguiente, manipulando la concentración del dializado y las presiones hidrostáticas a ambos lados de la membrana semipermeable, la hemodiálisis puede conseguir la eliminación de líquidos y de productos residuales del organismo y la adición de sustancias específicas que cada paciente pueda necesitar. (Fin del botón de ejemplo) Qué tipo de preparación necesita el paciente? Antes de comenzar el primer tratamiento, es necesario tener un acceso al torrente sanguíneo del paciente. Este acceso permitirá que la sangre vaya desde el organismo a la máquina de diálisis y que luego regrese de nuevo al organismo. Los tipos de accesos vasculares más utilizados son: Cateterización El acceso a la circulación se logra mediante un cateter introducido en la vena subclavia o femoral. Aunque este método de acceso vascular tiene riesgos (lesión vascular con hematoma, neumotorax, infección, trombosis de la vena subclavia y flujo inadecuado) con frecuencia se utiliza cuando hay que realizar la hemodiálisis con urgencia y durante varias semanas y no hay tiempo suficiente para crear una fístula o un acceso. Los cuidados de enfermería deben ser estrictos para evitar en la medida de lo posible dichos riesgos 5

Fístula arterio-venosa Injerto La fístula arterio-venosa se crea quirúrgicamente mediante anastomosis de una arteria y una vena. Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas en el postoperatorio para que pueda emplearse la fístula. El segmento arterial de la fístula se emplea para el flujo arterial, y el venoso, para la retransfusión de la sangre dializada. Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un injerto ( arteria carotídea de ganado bovino, material de Gore-Tex o injerto de cordón umbilical) en un vaso del paciente. Esto sirve para tener un segmento disponible en que se colocan las agujas de diálisis. En general, el injerto se crea cuando los vasos del paciente no son adecuados para el tratamiento con la fístula. Los pacientes con alteraciones vasculares como los diabéticos, suelen precisar el injerto para hemodiálisis Cuidados de enfermería al paciente hemodializado La hemodiálisis es una técnica compleja que requiere preparación especial por parte del personal de enfermería. La sesión de hemodiálisis dura aproximadamente de 2 a 4 horas. Cada paciente se dializa 3 veces por semana en turno de mañana, tarde o noche. Cuidados antes de la sesión de hemodiálisis Se prepara todo el material: suero fisiológico,equipo, heparina etc y se purgará el equipo. Se verifican las órdenes médicas en las que vendrá especificado el tipo de filtro de diálisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la heparinización necesaria, la ultrafiltración, los análisis a realizar, y el tipo del líquido dializador. Se Comprueban los parámetros de la diálisis: Presión venosa, flujo de sangre, flujo de dializado, temperatura del 6

dializado, conductividad eléctrica así como la colocación de los límites de seguridad de cada parámetro para que el monitor pueda detectar cualquier variación y activar la alarma correspondiente Se ceban las lineas y el dializador con suero fisiológico heparinizado extrayendo aire del circuito si lo hubiera Se Prepara el campo estéril con las máximas condiciones de asepsia en la zona de punción de la fístula o de conexión de otro tipo de acceso vascular Cuidados durante la sesión de hemodiálisis: Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la hemodiálisis, es decir, la filtración y le tomaremos las constantes vitales Punción. Se hacen dos punciones, una en la línea arterial (es decir a la vena que mediante la creación de una fístula se ha arteriolizado), y otra en la venosa. Pinchamos la heparina de inicio Programaremos en las máquinas los valores de ciertos parámetros como PTM (presión transmembrana) PC, límite inferior venoso, ultrafiltración y velocidad. Durante la sesión, cada hora controlaremos 6 parámetros: presión venosa, filtración sanguínea, PTM y coeficiente de ultrafiltrado Se monitoriza durante toda la sesión el peso, las constantes vitales, la posible sobrecarga de líquidos y el estado del acceso vigilaremos la posible aparición de complicaciones: hipotensión, calambres, hipertonía, hipertensión, vómitos, mareos, cefaleas, coagulación en el circuito. La complicación más frecuente es la hipotensión. En caso de que se presente, las acciones de enfermería son: disminuir el ultrafiltrado, posición trendelemburg, administrar más suero y dar CLK. Para los calambres va bien dar fregas con alcohol. Se les administra EPO (proteína que antes sintetizaba el riñón pero que debido a la insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente), Calcio (porque el riñón deja de sintetizar el metabolito activo de la vitamina D), Hierro (por anemia de ataque o mantenimiento) Durante la sesión se les da una comida. Este peso se incluye en el peso inicial que han de perder. 7

Las actividades que generalmente realizan los pacientes son: mirar la TV, música, revistas, duermen, pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas que al verse muy a menudo se crea una atmósfera de confianza entre ellos Cuidados al finalizar la sesión de hemodiálisis Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se desconectan los equipos y se realiza la hemostasia (es importante tener en cuenta que si la fístula es nueva se hará compresión con la mano y no con las pinzas de hemostasia). Se administrará la medicación oral si procede Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensión arterial y el pulso. Durante todo el proceso, la enfermera anotará todas las incidencias en una hoja de registro Qué complicaciones puede haber durante la hemodiálisis? COMPLICACIÓN CAUSAS POSIBLES CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA Hemorrrgia interna Heparinización exesiva Reduzca la dosis inicial de heparina; o aplique heparinización interna excesiva mínima o regional Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna aprensión; agitación; piel fría, húmeda y pálida; sed excesiva; disminución de la tensión arterial; pulso rápido, débil y filiforme; aumento de la frecuencia respiratoria; disminución de la temperatura El médico puede ordenar una transfusión sanguínea Hemorragia externa Desconexión de la vía Compruebe que no existen fugas en las vias sanguíneas Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexión en la vía Tenga a mano un manguito de tensión arterial para poder utilizarlo como torniquete Anemia grave Pérdida hemática por la vía y el equipo del hemodializador El médico puede prescribir transfusiones sanguíneas, hierro y ácido fólico Síndrome de desequilibrio de la Fluctuación rápida de los niveles líquidos y Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo durante la hemodiálisis Informe al médico inmediatamente; éste puede ordenar 8

diálisis (cefaleas, fatiga, Convulsiones y confusión) Hipotensión Arritmias cardiacas electrolitos.shock séptico.disminución del volumen sanguíneo debido a la circulación extracorpórea.gasto cardiaco bajo.fluctuación rápida de los niveles de líquidos y electrólitos.disminución del volumen sanguíneo debido a la circulación extracorporea.hematocrito bajo diacepam o fenitoína sódica, o suspender el tratamiento El médico puede instaurar otros tratamientos, como analgésicos, dependiendo de los síntomas Coloque al enfermo en posición de Trendelenburg Perfunda suero fisiológico, según necesidades, para restablecer el volumen sanguíneo El médico puede prescribir una perfusión de manitol El médico puede ordenar una perfusión de plasma o albúmina Controle la tensión arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice Si la causa es la hipercaliemia, el médico prescribirá o angina de sulfonato sódico de polistireno Si la causa es la disminución del volumen sanguíneo, el médico ordenará transfusiones sanguíneas El médico puede instaurar antiarrítmicos Calambres musculares Dolor lumbar Fluctuación rápida de los niveles de líquidos y electrolitos.ritmo de flujo sanguíneo demasiado rápido al comienzo de la hemodiálisis El médico puede ordenar suero fisiológico perfundido con musculares de los niveles de 100 mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sódico al 23 % o 50 de dextrosa al 50 % Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo inicial El médico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina Qué dieta debe seguir el paciente con tratamiento de hemodiálisis? La hemodiálisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los desechos que se acumulan en la sangre. En términos generales, podemos recomendar al paciente que restrinja la cantidad de proteínas, potasio, agua y fósforo Que restrinja la cantidad de proteínas. Que coma alimentos proteicos de origen animal, como carne y pollo. El organismo utiliza mejor las proteínas animales que las proteínas que se encuentran en las verduras y los cereales Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un mineral que se encuentra en los sustitutos de la sal común, algunas frutas, las verduras, la leche, el chocolate y las nueces. Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo cardíaco. Que restrinja la cantidad de líquidos que bebe. Cuando los riñones no funcionan, los líquidos se acumulan rápidamente en 9

el organismo. El exceso de líquido hace que aparezcan edemas. También puede causar presión alta y trastornos cardíacos Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se retengan líquidos y producir hipertensión Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces, las judías secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos contienen fósforo. El exceso de fósforo en sangre puede dar hipocalcemia. 1. B) Diálisis peritoneal Qué es la diálisis peritoneal (DP)? La diálisis peritoneal es otra técnica de depuración extrarenal que puede utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crónica. En este tipo de diálisis, el líquido de diálisis se introduce en la cavidad abdominal por medio de un cateter y el peritoneo se comporta como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual que las membranas utilizadas en hemodiálisis no permite el paso de los elementos formes aunque sí de las toxinas. Todo ello lo realiza mediante difusión y osmosis Gracias al desarrollo de catéteres de silástic implantables de forma quirúrgica para acceso permanente a la cavidad peritoneal, equipos de diálisis peritoneal automáticos de ciclo cerrado y bolsas de plástico para el dializado, este procedimiento se realiza en el hogar para el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia renal crónica. Qué tipo de preparación necesita el paciente? Antes de comenzar el primer tratamiento, el cirujano por medio de cirugía menor, debe colocar en el abdomen un cateter. Este cateter queda permanente y permite la entrada y salida del dializado de la cavidad abdominal 10

Existen diferentes tipos de DP? Los dos tipos de diálisis peritoneal más utilizados son la DPCA y la DPA 1.- DPCA (diálisis peritoneal contínua ambulatoria) La DPCA Es una técnica manual en la que la sangre se limpia dentro del organismo, utilizando para ello la propia membrana peritoneal a través de un cateter en el espacio peritoneal implantado previamente en el abdomen En los pacientes con una enfermedad aguda y en aquellos que requieren diálisis esporádicas, se introduce un cateter estéril para cada procedimiento. En el paciente con una enfermedad crónica tratado de forma rutinaria, se coloca un cateter especial en la cavidad abdominal, este cateter se mantiene hasta que se altere su funcionamiento o se elija otro tratamiento para el paciente. TECNICA INFUSIÓN Se infunden uno o dos litros de solución estéril de diálisis (dializado) en la cavidad abdominal mediante el catéter donde fluye por gravedad y después se pinza el tubo. PERMANENCIA Periodo que permanece el líquido en la cavidad abdominal antes de drenarlo DRENAJE NUEVO CICLO Se despinza el tubo y se permite salir el líquido del abdomen por acción de la fravedad Una vez el líquido ha drenado del abdomen. La mayoría de los pacientes cambian la solución 4 veces/dia Una vez se ha completado la diálisis, se limpia otra vez el catéter, si es permanente, y se coloca un tapón estéril en la punta y se cubrirá con una torunda de gasa empapada en povidona yodada ; los catéteres temporales se retiran y se cubre la incisión con un vendaje seco y estéril. La pequeña herida producida por el cateter debe curar completamente en uno o dos días. 2.- (DPA) Diálisis peritoneal automatizada 11

La DPA funciona igual que la DPCA con la única diferencia de que es un proceso automatizado. La máquina cicladora es programada por el enfermero/a según prescripción médica. Se programa: nº de ciclos (tiempo de infusión, tiempo de permanencia, tiempo de drenaje), líquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total. Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la sesión solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Normalmente el paciente debe llevar durante el día el último intercambio en el abdomen. Es una técnica adecuada para los individuos activos sin interrupciones de la rutina diaria y muy adecuada en niños. El mayor inconveniente es la necesidad de la máquina cicladora y el coste asociado a ella ( líneas desechables) Cuidados durante la diálisis peritoneal Una vez aceptado al paciente en el programa de diálisis peritoneal se inicia el programa de entrenamiento en donde se explica la estructura de la cavidad abdominal, dinámica de la diálisis peritoneal, descripción, técnica aséptica, procedimiento del cambio de bolsa y conocimiento y pasos a seguir frente a las complicaciones. El papel del personal de enfermería en una unidad de DPCA es fundamental y constante ya que existen programas de educación a estos pacientes, evaluando su capacidad de aprendizaje así como la capacidad de dichos pacientes de asumir la responsabilidad de llevar a cabo la técnica en casa Atención y control de funcionamiento mecánico y manejo de la DP. Tiempos de infusión, drenaje y tiempo de permanencia de líquido en la cavidad peritoneal. Cálculos del balance hídrico Aspecto del líquido drenado que puede reflejar la aparición de complicaciones (hemorragia, peritonitis...) Medicación añadida y anomalías que pueden presentarse Todo ello se deberá anotar en una gráfica Independientemente de estos controles, es importante realizar determinaciones bioquímicas y hematológicas ( hematocrito, recuento y fórmula leucocitaria, urea, creatinina, ionograma etc) 12

Qué complicaciones puede producir la diálisis peritoneal? Puede desarrollarse peritonitis, si se llega a infectar el orificio de entrada el catéter. La peritonitis también puede desarrollarse si hay dificultades en conectar o desconectar el catéter de las bolsas. La peritonitis puede provocar fiebre y dolor Abdominal. Para evitar la peritonitis, es importante seguir el procedimiento estrictamente. Hay que conocer los primeros signos de peritonitis. Hay que fijarse si aparece enrojecimiento o hinchazón alrededor del catéter. Hay que anotar además si el dializado se vuelve turbio. Es importante informar al médico de estos signos de manera que la peritonitis pueda tratarse rápidamente para evitar problemas serios. Qué dieta debe seguir el paciente en diálisis peritoneal? La dieta para la diálisis peritoneal es algo distinta de la dieta para la hemodiálisis. Permite ingerir más sal y líquidos. Permite comer más proteínas. Las restricciones relativas al potasio podrían ser diferentes. Podría ser necesario reducir el número de calorías que come el paciente. Esta limitación se debe a que el azúcar del dializado podría hacer que le haga aumentar de peso. 1. C) Hemofiltración contínua Introducción Cuando existe fracaso renal agudo (FRA) e indicación de sustitución renal, esta debe iniciarse de forma precoz. La principal indicación para iniciar una depuración extrarrenal es sustituir las funciones primordiales del riñón: Control de la volemia, homeostasis electrolítica, control del equilibrio ácido-base y eliminación de sustancias tóxicas producto del metabolismo, especialmente urea y creatinina. La mortalidad del FRA se sitúa alrededor del 50% y alcanza el 80% en pacientes de UCI. A pesar de los avances producidos en el tratamiento médico y de la introducción de la diálisis, estas cifras no se han modificado en los últimos 25 años. Debido a la mejoría alcanzada en las áreas de cuidados intensivos, numerosos pacientes que antiguamente hubieran fallecido, actualmente presentan FRA en el contexto del Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO). En esta 13

situación la hemodiálisis intermitente convencional (HDI) no es el método de sustitución renal ideal ya que se han descrito, como efectos secundarios asociados a ella: Hipotensión, hipoxemia, aumento del consumo de oxígeno, arritmias cardíacas y desarrollo de edema cerebral. Por otra parte, la diálisis peritoneal (DP) tiene múltiples limitaciones: Riesgo de peritonitis, aclaramientos de urea pobres y disminución de la movilidad diafragmática. Ante los efectos secundarios de la HDI y de DP, sobre todo en pacientes críticos, se han realizado numerosos esfuerzos para intentar reducir la elevada morbimortalidad, destacando la introducción de las diferentes técnicas de sustitución renal continua. En 1977, Kramer introduce por primera vez la sustitución renal continua mediante la hemofiltración arterio-venosa continua (HAVC). Posteriormente se han desarrollado variaciones sobre estas técnicas. La mayor ventaja de estas nuevas formas de diálisis es la eliminación, lenta pero continua, de líquidos y solutos. Generalmente son mejor toleradas por el paciente crítico que las técnicas convencionales. Indicaciones La indicación de una técnica de sustitución renal continua debe realizarse en todo paciente crítico con fracaso renal agudo y fracaso de otro órgano añadido. Cuando existe inestabilidad hemodinámica, insuficiencia hepática o riesgo de edema cerebral la elección de estas técnicas es prioritaria. Hasta un 60% de los pacientes que ingresan en UCI con FRA severo precisan terapia de sustitución renal. Modalidades Las diferentes modalidades se clasifican de acuerdo a los accesos vasculares utilizados y los diferentes métodos de eliminación de líquidos y/o solutos. HAVC Hemofiltración arterio-venosa continua HVVC Hemofiltración veno-venosa continua Utiliza un acceso arterial y otro venoso. La diferencia de presión entre la arteria y la vena es suficiente para la circulación de la sangre por el circuito extracorpóreo. Los líquidos y solutos se eliminan por convección. Parecida a la HAVC pero con acceso venoso, en general, mediante catéter único de doble vía. Se precisa de una bomba de sangre. 14

HDAVC Hemodiafiltración arterio-venosa continua HDVVC Hemodiafiltración veno-venosa continua HLC Hemofiltración lenta continua Parecida a la HAVC pero además se hace circular, en dirección contraria al flujo sanguíneo, un liquido de dializado por el compartimento de ultrafiltrado. Utiliza la eliminación por convección y por difusión. Parecida a la HDAVC pero utilizando, en general un acceso venoso único de doble vía. Para realizar los balances de volumen se reinfunde líquido, con una composición equilibrada, en la cantidad suficiente para conseguir el balance deseado. Existen soluciones comercializadas tanto de líquidos de diálisis como de líquidos de reinfusión. En situaciones en que solo se precisa la extracción de volumen, pueden realizarse la técnica sin reposición de pérdidas. Técnica Deben tenerse en cuenta una serie de dispositivos para realizar la técnica de forma correcta: 1. ACCESOS VASCULARES: Arteria y vena o vena de doble vía. La vía arterial de elección es la femoral y la venosa puede ser yugular interna, subclavia o femoral. Se pueden utilizar catéteres de doble luz para la técnica veno-venosa. 2. CIRCUITO EXTRACORPÓREO: Debe ser lo más corto posible, sobre todo en las técnicas arteriovenosas, para evitar caídas de presión en el circuito. Consta de dos partes: Línea arterial: desde el acceso vascular al hemofiltro. Línea venosa: desde el hemofiltro al acceso vascular aunque se trate de técnicas vena-vena. 3. FILTROS: Deben ser biocompatibles. 4. ANTICOAGULACIÓN: La más utilizada es la perfusión continua en el sistema de hemofiltración de heparina sódica a dosis bajas (5-10 unidades/kg/hora). Puede no ser necesaria si existen trastornos de la coagulación importantes. 5. LÍQUIDOS DE REINFUSIÓN: Pueden utilizarse soluciones comerciales o preparadas en el momento de su utilización. 15

6. LÍQUIDO DE REPERFUSIÓN: es el líquido de diálisis utilizado para realizar la hemodiafiltracion. 7. BOMBAS: En las técnicas veno-venosas es imprescindible la utilización de bombas de sangre. Es conveniente que los aparatos utilizados, dispongan además de otras bombas para la infusión de líquidos (reinfusión y reperfusión) y de heparina, todas ellas con flujo regulable. Ventajas de la HFC Las diferentes técnicas de HFC son de fácil y rápida instauración. Son mejor toleradas hemodinámicamente. Como la eliminación de solutos es lenta y constante, se evitan las variaciones bruscas de osmolaridad. Cuando se precisan importantes extracciones de volumen, la eliminación de líquidos es gradual y constante, pudiéndose regular prácticamente a voluntad. ATENCION DE ENFERMERÍA Tan importantes como el correcto cebado y colocación del sistema de hemofiltración son los controles y cuidados que enfermería debe aplicar durante las 24 horas del día, por ser ésta una técnica continua. CONTROLES Se realizará una monitorización horaria de la técnica mediante una gráfica diseñada especialmente para la misma y en la cual constarán todos los datos necesarios para poder seguir detalladamente la evolución del enfermo sometido a esta técnica: CONTROLES CONSTANTES VITALES Reflejarán la situación hemodinámica y permiten controlar la evolución del enfermo ya que avisan precozmente de muchas complicaciones: temperatura (Tº), frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca (FC), presión venosa central (PVC), tensión arterial (TA) y, si lleva colocado un catéter de Swan-Ganz, también presión arterial pulmonar (PAP) y presión capilar pulmonar (PCP). 16

Constarán en esta gráfica los valores y parámetros de la ultrafiltración. El volumen óptimo de ultrafiltrado es QUF > 5 ml/min. ULTRAFILTRADO Los factores que lo varían son: Gradiente de presión arteria-vena (se pueden conseguir volúmenes aceptables de ultrafiltrado con gradientes muy pequeños) Flujo de sangre vena-vena (proporcionada por la bomba peristáltica). Desnivel del punto de salida del ultrafiltrado (se recomienda que sea de 40 cm.) La aplicación de hemodiafiltración disminuye el volumen de ultrafiltrado. ANALÍTICAS Las analíticas se realizarán previamente a la instauración de la técnica y posteriormente al cabo de 1y 4 horas, para seguir con controles pautados cada 8 12 horas, según la estabilidad del paciente. Las determinaciones que se pedirán serán: LINEA ARTERIAL: Hto, ph, proteínas totales, urea, creatinina, Na, K, Ca, Cl, glucosa y PTTA. LINEA VENOSA: Hto., proteínas totales y PTTA. LIQUIDO ULTRAFILTRADO: ph, urea, creatinina, Na, K, Cl y glucosa. CUIDADOS MONITORIZACIÓN Mediante la gráfica horaria de hemofiltración, en la que deben estar reflejados: - Ctes horarias - Volúmenes: U.F., reinfusión y reperfusión. - Balances: Horarios, parciales (cada turno) y globales cada 24 h. - Heparinización: ritmo y tipo. - Pauta médica relativa a la hemofiltración: - Reinfusión: volumen, tipo y composición de la sueroterapia pautada para reponer la volemia. - Reperfusión: volumen y composición del suero de baño de diálisis, en el caso de que se utilice este tipo de técnica. - Parámetros de la bomba de sangre. - Anotaciones de enfermería concernientes a las incidencias que hayan podido surgir, relacionadas con la técnica: tolerancia, cambios en las pautas,... - Analíticas: las anteriormente citadas. 17

ASEPSIA VASCULAR IZACIÓN CONTROL HEMOFILTRO Y SISTEMA Dado que esta técnica se aplica a enfermos en estado crítico y que la mayoría de veces se encuentran en fallo multiorgánico, hay que extremar las medidas de asepsia en: - Accesos vasculares. - Conexiones del hemofiltro con el sistema de líneas. - Extracción de muestras para determinaciones analíticas. En la zona de la/s vía/s canalizadas: para detectar cualquier alteración en la perfusión tisular deberemos controlar: temperatura, color, pulsos distales y aparición de edemas. La aparición de estos síntoma indicaría una lesión de la/s vía/s canalizadas. - Control del color del líquido ultrafiltrado, que debe ser amarillento. Si ésta adquiriera una tonalidad rosácea indicaría una rotura del hemofiltro. En caso de hiperbilirubinemia será colúrico. - Detección de la presencia de burbujas en el circuito que indicaría un mal cebado o alguna fisura en al sistema. - Prevención de posibles acodaduras de las líneas del sistema que provocarían la coagulación del mismo. - Revisión de las conexiones para evitar cualquier desconexión del sistema que tendría como consecuencia una hemorragia masiva. COMPLICACIONES Con una rápida detección de estas situaciones pueden ser solucionadas efectivamente y en poco tiempo: - Deplección de volemia. - Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. - Hemorragia por: desconexión del sistema. Rotura del hemofiltro o secundaria a la heparinización. - Complicaciones en el acceso vascular: trombosis, disección, aneurismas, infección, fístula y hemorragia. - Infección: bacteriemia y/o sepsis. - Coagulación del hemofiltro. Por ser la hemofiltración continua una técnica en la cual el papel de enfermería es fundamental, el éxito de la misma dependerá en gran medida de la calidad de los cuidados que se apliquen. RESUMEN DE CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE LA HEMOFILTRACIÓN CONTÍNUA. La hemofiltración (HF) es una terapia de sustitución renal continua, para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA). Es la técnica de elección en las UCIs. 18

La hemodiálisis (HD) intermitente es la técnica de elección para la IRA sin fallo multiorgánico (FMO). La HF no cura la IRA, es solo un método eficiente y seguro de sustitución renal mientras los riñones recuperan su función. La mortalidad del paciente crítico con IRA es muy alta, del 40 al 70 %. Las causas de muerte son la infección, el FMO y la enfermedad de base, no la IRA. La HF mejora la función pulmonar y hemodinámica en pacientes sépticos. Existe una tendencia al aumento de la supervivencia con el uso de la HF en el FMO con IRA. DOCUMENTACION COMPLEMENTARIA LIBROS Montoliu J, Barcenilla F Alteraciones renales en los estados de shock en: Net A, Mancebo J, Benito S Shock y fallo multiorgánico. Springer- Verlag Ibérica. Barcelona, 1992. Barcenilla F, Rello J Soporte renal en: Rello J, Alonso S ABC de Medicina Intensiva. Edikamed. Barcelona, 2000. REVISTAS R. Levy, I. spaña, A. García, G. Molí, M. del Águila HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA CON UF CONTROLADA" Revista Enfermería Intensiva.; Vol 8 ( Marzo 1997): 29-0. J.A. Pérez Lando, J. García Rey TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA Revista Rol de enfermería.; nº 166. PAGINAS WEB http://www.senefro.org/nac/pdf/hemo dialisis5.pdf Artículo de la sociedad de Nefrología que trata sobre monitores de hemodiálisis: funciones, sistema de monitorización contínua, limpieza y desinfección http://www.senefro.org/ Página de la Sociedad española de nefrología con mucha información. Existe un apartado sobre direcciones de interés con enlaces a páginas webs sobre hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal http://www.kidneydirections.com/spanish/index.htm Esta página contiene información para pacientes, familiares y amigos, de personas que se enfrentan a la posibilidad de desarrollar una Insuficiencia renal, con consejos útiles de los tratamientos sustitutivos renales. http://www.alcer.org/irc.html Página de la Federación Nacional Alcer dirigida a los enfermos renales. Incluye conceptos claros sobre el paciente con Insuficiencia Renal y todas las opciones de tratamiento. http://www.arrakis.es/~ectorrep/themofiltro_.htm http://www.step.es/personales/jota3/hemofiltro1.htm 19

http://www.geocities.com/jmlatorre/hemofiltracion/fundamentos.html 20