COMPENDIO PARA EL USO

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE HEMOTERAPIA Y BANCOS DE SANGRE (PRONAHEBAS) COMPENDIO PARA EL USO CLINICO DE SANGRE Y COMPONENTES LIMA - PERÚ 2004

DRA. PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de Salud DR. JOSE DEL CARMEN SARA Vice Ministro de Salud DR. LUIS PODESTÁ GAVILANO Director General Dirección General de Salud de las Personas 2

EQUIPO TÉCNICO Participaron en la Elaboración Dra. Akie Cancho Rios Coordinadora Programa Nacional de Hemoterapia y banco de Sangre Dra. Elizabeth Carrillo Ramos Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins-EsSalud Dra. Carmen Estacio Rojas Hospital Maria Auxiliadora Dr. Carlos Mendoza Uribe Hospital Militar Central Dr. Luis Delgado Olivera Hospital de Policía Dr. Alejandro Barbaran Arevalo Hospital Loayza Dra. Delia Huayanay Soto Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-Es-Salud Dra. Mitzi Rodriguez Figueroa Hospital Daniel Alcides Carrión Diana Bolivar Joo Hospital Sabogal-EsSalud Dr. Renne Cardenas Morales Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud Dra. Nancy Loayza Urcia Hospital Nacional Dos de Mayo Dra. Cecilia Bedoya Velasco Equipo Técnico PRONAHEBAS Dra. Mariela Delgado Bedoya Hospital Santa Rosa Dra. Isabel Campos Carpio Hospital Santa Rosa 3

Dra. Roxana Regalado Rafael Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Ernesto Manrique Valencia Sociedad Peruana de Hemoterapia Bancos de Sangre 4

INDICE Introducción Glóbulos Rojos Guía de Utilización de Glóbulos Rojos Plaquetas Guía de Utilización de Plaquetas Plasma Guía de Utilización de Plasma Fluídos de Reemplazo Anexos 5

INTRODUCCION La transfusión de sangre y/o hemocomponentes constituye un procedimiento terapéutico importante, la que utilizada correctamente puede mejorar la salud y/o salvar la vida. Sin embargo, como sucede con otros procedimientos terapéuticos, no está exenta de riesgos pudiendo producir reacciones transfusionales agudas o tardías, transmisión de agentes infecciosos tales como: virus de VIH, HTLV I-II, Hepatitis B, C, Citomegalovirus, agentes bacterianos causales de Sífilis, parásitos como el causante de la Enfermedad de Chagas, Paludismo y otros agentes Hemotransmisibles. Los riesgos asociados a las transfusiones se pueden prevenir con una estrecha colaboración entre los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre con los servicios clínico-quirúrgicos, los cuales son responsables del suministro adecuado y el uso racional de la sangre y sus hemocomponentes. La promoción de la donación voluntaria de sangre y la autotransfusión, así como la introducción de nuevas técnicas y metodologías como la leucoreducción de componentes sanguíneos y los procedimientos de separación celular (aféresis), contribuyen a elevar los niveles de seguridad transfusional. La decisión de transfundir sangre o hemocomponentes dependerá de las evaluaciones clínicas y de laboratorio, que la justifiquen. La transfusión se realizará con los equipos adecuados. La aplicación de este compendio en el trabajo médico diario contribuirá a la mejora de la calidad en la atención de los pacientes. 6

Finalidad Constituirse en un documento de consulta rápida para la administración de productos sanguíneos, en especial cuando se requiere una decisión clínica urgente. Se describen las principales características de la sangre y sus hemocomponentes, así como los lineamientos generales para su uso, pudiendo cada establecimiento de salud, adecuarlas a sus necesidades mediante la elaboración de lineamientos de contenido más particular. Alcance De aplicación en los servicios de salud del ámbito nacional, cuando se requiera de una transfusión de sangre y/o hemocomponentes. Objetivos 1. Servir como guía general en la toma de decisiones al momento de indicar una transfusión, señalando el componente sanguíneo más apropiado. 2. Uniformizar los criterios transfusionales. 3. Fortalecer el uso racional de sangre y/o hemocomponentes. 7

GLOBULOS ROJOS INFORMACIÓN GENERAL Componente Nombre apropiado: Unidad de Glóbulos Rojos. Sinónimo: Paquete Globular, Paquete de Glóbulos Rojos o concentrado de hematíes. Modalidades de preparación: Glóbulos Rojos Desleucocitados o leucorreducidos. Glóbulos Rojos Lavados. Glóbulos Rojos irradiados. Glóbulos Rojos desglicerolizado. Glóbulos Rojos por aféresis. Glóbulos Rojos reconstituidos con plasma. Descripción del Componente La Unidad de Glóbulos Rojos es un concentrado de hematíes de donaciones de sangre obtenidos por el método de sedimentación, centrifugación o recolectadas por aféresis. El componente es anticoagulado con citrato sodio y otros aditivos o preservantes. Dependiendo del sistema anticoagulante preservante usado, el rango del hematocrito de la unidad debe ser de 60% a 75%. Contiene aproximadamente 220ml de volumen, 50-60 g de hemoglobina y 250 mg de fierro. La vida media útil de una unidad de glóbulos rojos conservada de 2 a 8 C es de 35 a 42 días. Selección La unidad de Glóbulos Rojos debe ser compatible con anticuerpos ABO y RH compatible (donante-receptor). Dosis Administración Dosis / Respuesta Indicaciones Una unidad de Glóbulos Rojos incrementa el nivel de Hb aproximadamente en 1 g/dl en un paciente adulto de talla estándar que no esté sangrando ni hemolizando. En neonatos, una dosis de 15 ml/kg de una unidad de Glóbulos Rojos con un Hto de aproximadamente 60% incrementa la Hb a 3 g/dl aproximadamente. En la transfusión de glóbulos rojos se debe utilizar los siguientes equipos: Equipos de transfusión simple. Equipos de transfusión con filtros desleucocitadores Duración de la transfusión 60 a 120 minutos (no más de 4 horas). Ritmo de la transfusión 30 a 60 gotas por minuto. La vida media de los Glóbulos Rojos transfundidos es de aproximadamente 60 días en ausencia de otros procesos que afecten la viabilidad de los mismos. El control de incremento de Hb/Hto se realizará a partir de las 12 hrs. post-transfusión. Síntomas de deficiencia en la capacidad de transporte de oxígeno o de hipoxia tisular. Exsanguíneo transfusión: p.e enfermedad hemolítica del recién 8

Contraindicaciones nacido. Recambio de GR: pe. crisis pulmonar aguda en Enf. de Sickle Cell. La unidad de GR no debe usarse en el tratamiento de anemias que puedan corregirse con tratamiento médico (fierro, vitamina B12, eritropoyetina u otros). No debe usarse para mejorar el volumen sanguíneo, presión oncótica, factores de la coagulación o incrementar las plaquetas. GUIA DE UTILIZACION DE GLOBULOS ROJOS PERI OPERATORIO Generalidades La finalidad de la transfusión de Glóbulos Rojos es mejorar el transporte de oxigeno a los tejidos. Los niveles de Hb/Hto en sangrado activo son medidos imprecisamente. La restitución de fluidos y otros factores tales como la oxigenación pulmonar, flujo sanguíneo, afinidad con la Hb y demanda de oxígeno por los tejidos, puede afectar la medida y función de la Hb. Una adecuada oxigenación debe ser evaluada en cada paciente en particular, sobretodo en aquellos que presenten una reserva cardiaca limitada o una enfermedad vascular ateroesclerótica significativa. Otros factores para considerar, incluyen el porcentaje y grado de pérdida sanguínea y los efectos de la temperatura corporal o drogas/anestésicos en el consumo de oxigeno. Recomendaciones hechas por la Sociedad Americana de Anestesiólogos: 1. La transfusión siempre se realiza cuando el nivel de Hb es a 6 g/dl y es raramente indicada cuando el nivel de Hb es > 10 g/dl. 2. La determinación de la transfusión en pacientes con niveles de Hb de 6 10 g/dl estará basada en la clínica y requerimientos de oxigenación tisular. El uso de medidas alternativas para reducir el uso de GR alogénicos puede ser considerado, incluyendo donación preoperatoria autóloga, recuperación de sangre autóloga intra-operatorio y post-operatorio, hemodilución normovolémica aguda y medidas mecánicas y farmacológicas para reducir la perdida sanguínea. En casos de pacientes con enfermedad de Sickle Cell se recomienda exsanguíneo transfusión preoperatoria para 9

EMERGENCIA Y SERVICIOS CRÍTICOS cirugía mayor y cirugía ocular. Generalidades: En los pacientes de cuidados intensivos se aplican las mismas consideraciones de individualización en transfusión de unidades de glóbulos rojos que en pacientes peri operatorios. Los efectos de la anemia deben ser separados de aquellos que corresponden a una hipovolemia. Una pérdida sanguínea mayor que el 30% del VST causa sintomatología clínica marcada pero la reposición con cristaloides es satisfactoria sobretodo en pacientes jóvenes con una pérdida sanguínea de hasta 40% del VST (pe. 2 lt de pérdida sanguínea en un hombre joven). La disminución de la Hb por una pérdida aguda de sangre puede conllevar a una anemia normovolémica aguda. Sin embargo, el oxigeno en un adulto saludable es mantenido aun con niveles de Hb tan bajos como 6 7 g/dl. Las transfusiones de glóbulos rojos puede ser resguardada para grupos de pacientes definidos y la decisión para transfundir puede ser hecha en base a características individuales de los pacientes. Neonatos: Transfundir con 20 ml/kg en: a) Pérdida aguda de sangre >10% del volumen sanguíneo. b) Hemoglobina <8g/dL en un recién nacido estable con apnea, bradicardia, taquicardia, taquipnea, disminución de la actividad o no ganancia de peso. c) Síndrome de Distress Respiratorio o Enfermedad Cardiaca Congénita Severa y Hb <12 g/dl. No transfundir con Hb por encima de 15 g/dl. Enfermedad de Sickle Cell: La ex sanguíneo transfusión para un tratamiento rápido para prevenir las condiciones orgánicas o riesgo de vida: a) Síndrome toráxico agudo. b) Choque agudo / Ataque isquémico transitorio (TIA) c) Priapismo. TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS Y OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS Anemia Crónica: En el caso de las anemias crónicas asintomáticas no se debe transfundir. El tratamiento de elección es con agentes farmacológicos específicos. Las anemias crónicas sintomáticas podrían requerir transfusión de acuerdo a criterio clínico. La transfusión en otras patologías hematológicas se realizarán en base a las recomendaciones de la especialidad. 10

PLAQUETAS INFORMACION GENERAL Componentes Descripción de Componentes Denominación: Concentrado de plaquetas simple. Concentrado de plaquetas por aféresis. Modalidad de presentación: Unidad de concentrado de plaquetas simples Pool de unidades de concentrado de plaquetas simples Unidad de plaquetas de aféresis Unidad de plaquetas simples leucoreducidas Unidad de plaquetas irradiadas Unidad de plaquetas lavadas Nota: Alternativas en casos de no contar con concentrados plaquetarios simples o de aféresis: Sangre Total (recién extraída hasta 6 horas) Plasma rico en plaquetas La unidad de concentrado de plaquetas simples; contiene más de 5.5 x 10 (10) plaquetas. El anticoagulante es ACD (Ácido, Citrato, Dextrosa). La unidad de concentrado de plaquetas por aféresis contiene aproximadamente 6 a 9 x 10 (11) plaquetas. 11

Selección y Preparación Dosis / Respuesta Indicaciones y Contraindicaciones En lo posible las unidades de plaquetas deben ser ABO compatibles con el receptor en lo posible. Receptores Rh negativos en lo posible recibirán plaquetas Rh negativas, especialmente en mujeres que potencialmente pueden ser madres. Niños: 10 15 ml de concentrado de plaquetas simple por Kg. de peso corporal. Adultos: Una unidad de concentrado de plaquetas simple por cada 10 Kg. de peso corporal. Unidades de plaquetas por aféresis: 3.5 x10 11 plaquetas por dosis en adultos con peso promedio de 70 Kg. Realizar el recuento de plaquetas de 10 minutos a 60 minutos después de la transfusión. Se espera un incremento en el recuento plaquetario de aproximadamente 7,000 a 10,000/mm 3 por cada unidad transfundida. La vida media de las plaquetas transfundidas en un paciente no sensibilizado es de 72 horas aproximadamente. La vida media de las plaquetas transfundidas en un paciente sensibilizado, con sepsis, o con un proceso inflamatorio activo disminuye ostensiblemente de 12 a 24 horas. La vida media de las plaquetas in vitro es hasta 5 días en rotación continua y a la temperatura constante de 20 a 22 C. Nota.- La presencia de fiebre, sepsis, esplenomegalia, sangrado severo, coagulopatía de consumo, aloinmunización HLA y tratamiento con ciertas medicinas (ej. Anfotericin), pueden afectar el incremento de plaquetas. Uso para tratamiento de sangrado debido a disminución crítica de la cuenta de las plaquetas circulantes o funcionamiento anormal plaquetario. Uso profiláctico para prevenir sangrado por baja preespecífica en la cuenta de las plaquetas. No debe usarse en pacientes con trombocitopenia autoinmune o púrpura trombocitopénica trombótica excepto cuando compromete la vida del paciente. GUIAS DE UTILIZACIÓN DE PLAQUETAS Peroperatoria Cirugía cardiotoráxica a) Transfusión profiláctica de rutina, no es requerida en ausencia de sangrado. b) Cuando los parámetros de la coagulación no son significativamente anormales, cuentas de < 100.000/m.m. 3 acompañados de un inesperado sangrado de fuente microvascular son apropiadamente tratados con transfusiones de 12

plaquetas. Otros procedimientos quirúrgicos a) Contaje de las plaquetas intraoperativa serían obtenidas como guía de la transfusión. Sangrado microvascular en el marco de potencial trombocitopenia dilucional puede requerir una empírica transfusión antes de que la cuenta de plaquetas sea obtenida. b) Transfusión preoperativa profiláctica es raramente requerida para cuentas >100.000 mm 3, si se requiere para cuentas < 50.000 /mm 3. c) Procedimientos con insignificantes pérdidas sanguíneas o parto vaginal pueden realizarse con cuentas <50.000/mm 3 sin transfusión profiláctica. d) Procedimientos neurológicos u oftalmológicos requieren una cuenta plaquetaria cerca de 100.000 /mm 3. e) Puede ser requerida la transfusión con aparente cuenta adecuada cuando se conoce la presencia de disfunción plaquetaria que resulta en sangrado microvascular. Procedimientos específicos a) Cuando la transfusión profiláctica se estima necesaria, una cuenta post transfusión debe ser obtenida para asegurar un apropiado incremento antes de realizar el procedimiento. b) En ausencia de otra coagulopatía, procedimientos invasivos mayores, requieren de cuentas de plaquetas de por lo menos 40.000 a 50.000/ mm 3 (incluyendo paracentesis, toraconcentesis, tracto respiratorio, biopsias genitales, biopsia de hígado, aspiración de seno y extracción dental. c) Punción lumbar o broncoscopia fibróptica (sin biopsia) por un operador experimentado puede ser realizada en forma segura en presencia de una cuenta plaquetaria de _>20.000/ mm 3. d) Endoscopia genital sin biopsia puede ser realizada en forma segura con una cuenta <20.000/ mm 3. Plaquetas. Defectos de función Pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la función plaquetaría pueden ser transfundidos por sangrado crítico o antes de cirugía mayor, a pesar de la cuenta de plaquetas. La transfusión generalmente no esta indicada cuando la disfunción plaquetaría es extrínseca (ej., uremia, ciertos tipos de enfermedad de Von Willebrand, 13

hiperglobulinemia) desde que las plaquetas funcionales transfundidas no son mejores que las propias plaquetas del paciente. La transfusión sería asumida solamente cuando las opciones mas conservadoras caen desde aloinmunización a pérdida de la superficie glicoproteica que pueden causar futuras refractariedades con amenaza de la vida (ej. Tromboastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard Soulier). Neonatos Los neonatos bajo procedimientos invasivos/cirugía menor o experiencia clínica de sangrado significativo pueden ser transfundidos con < 50.000 / mm 3. Para cirugía mayor o sangrado por un adicional trastorno hemostático (ej.coagulación Intravascular Diseminada (CID), enterocolitis necrotizante) es apropiada la transfusión en cuentas. Emergencia y Áreas Críticas Transfusión Masiva Las plaquetas no deben ser administradas rutinariamente. En presencia de sangrado microvascular, la transfusión puede ser apropiada cuando las cuentas son menores de 100.000/ mm 3. Coagulación Intravascular Diseminada/Local y/o Sépsis Sangrado microvascular es tratado en niños y adultos con una cuenta de Plaquetas <50.000/ mm 3 o neonatos <100.000/ mm 3. Neonatos Una transfusión profiláctica por tener <20.000 mm 3 para neonatos estables a término o <30.000/ mm 3 para neonatos prematuros estables es justificada. Neonatos de alto riesgo (los de extremadamente bajo de peso al nacer, asfixia perinatal, con ventilación asistida o inestabilidad clínica) pueden ser transfundidos con < 30.000/ mm 3 a término o <50.000 / mm 3 si es prematuro. Transtornos Hematológicos Púrpura Trombocitopenia Idiopática a) Pacientes quienes experimentan mayor amenaza de la vida por sangrado o hemorragia intraoperatoria, recibirían altas dosis de transfusiones de plaquetas. b) Transfusiones profiláticas son usualmente inapropiadas desde que las plaquetas transfundidas no sobreviven un tiempo mayor que las plaquetas propias. La transfusión debe ser considerada antes de la esplenectomía electiva con cuentas de 14

plaquetas <10.000/ mm 3. Púrpura Trombocitopénica Trombótica y Trombocitopenia Inducida por Heparina con Trombosis Debido al significante riesgo de una trombosis fatal, las plaquetas serian transfundidas solamente en el caso de una hemorragia que amenace la vida. Púrpura Postransfusión (PTP) Las plaquetas pueden ser usadas terapéuticamente por severo sangrado. La transfusión de selectas plaquetas es usualmente inefectiva. Dosis altas de inmunoglobulina intravenosa con esteroides es el tratamiento de elección para PTP. Trombocitopenia Neonatal Los antígenos HPA plaquetarios reaccionan con anticuerpos específicos, inducidos por la sensibilización de madres negativas para dichos antígenos. Si plaquetas maternas son usadas, deben ser lavadas o reducidas de volumen. Anemia Aplásica Transfundir en pacientes estables profiláctimente con cuentas de <5.000/mm 3 y pacientes con fiebre o hemorragia menor con cuentas de 6.000 10.000/ mm 3. 15

Oncología Leucemia aguda y Quimioterapia a altas dosis Una transfusión profiláctica de 10.000 / mm 3 puede ser usada para pacientes estables excepto en lo siguiente. Datos clínicos de paciente específico que puede incrementar el umbral en la cual la transfusión profiláctica es deseable (Ej. mayor/menor sangrado, coagulopatía, disfunción plaquetaria inducida por drogas, fiebre/sépsis, procedimientos planeados, uso de globulina antitimocito, mucositis seria, o cistitis, enfermedad injerto vs huésped aguda, enfermedad veno-oclusiva o rápida declinación de la cuenta). Plaquetas profilácticas también pueden ser administradas en cantidades más elevadas cuando la disponibilidad de plaquetas compatibles son reducidas. Dosis más altas de plaquetas que las usuales pueden resultar en intervalos mayores entre transfusiones lo cual puede ser de valor en pacientes ambulatorios. La transfusión terapéutica debería mantener cuentas 50.000/ mm 3. Quimioterapia para tumores sólidos La usual transfusión profiláctica se hará con 10.000/ mm 3. Existe mayor riesgo de sangrado en neoplasma de vejiga/tumores necróticos y el impacto serio de algún sangrado menor en pacientes con limitada reserva fisiolólogica puede requerir de una transfusión cuando las cuentas de son 20.000/ mm 3. Refractariedad a la Transfusión a) El recuento del incremento de las plaquetas post transfusión realizada 10 60 minutos después de la infusión, deben ser obtenidas siempre que sea posible. La Sociedad Americana de Oncología Clínica recomienda que productos adicionales se proporcione si la transfusión proporcionada no modifica el recuento. b) La aloinmunización refractaria es más probable en el marco de por lo menos dos consecutivos pobres incrementos en los recuentos plaquetarios. La aloinmunización sería confirmada por la demostración de anticuerpos contra las plaquetas. (Ej. Para los antígenos leucocitarios humanos (HLA). El producto de un simple donador identificado su HLA compatibilizando/ o con pruebas cruzadas serían transfundidas. c) La incidencia de aloinmunización HLA ha sido demostrado que se reduce por el uso de productos sanguíneos leucoreducidos (plaquetas y glóbulos 16

rojos) en algún paciente que necesite múltiples transfusiones de plaquetas durante el curso de la terapia. d) Varios pacientes aloinmunizados quienes no responden a productos disponibles compatibilizados, no se benefician de transfusiones profilácticas de plaquetas no compatibilizadas y serían transfundidas solamente por un sangrado activo PLASMA FRESCO CONGELADO INFORMACIÓN GENERAL Nombre: Descripción del Componente: Plasma Fresco Congelado. También denominado PFC. El Plasma Fresco Congelado es un hemo-componente obtenido por fraccionamiento a partir de la sangre de un donante y congelada en las 6 horas siguientes a la extracción a una temperatura de -18ºC a la extracción. Si se almacena a 18 C el tiempo de caducidad es de 6 meses y si se almacena a - 30ºC o menos, el PFC tiene un periodo de caducidad de 12 meses. El PFC puede ser preparado a partir de Sangre Total o colectado por aféresis. El volumen de cada unidad varia según el método de preparación: de 200 a 300 ml por centrifugación de una unidad de Sangre Total y de 400 a 600 ml cuando es obtenido por aféresis. El PFC conserva todos los factores estables y lábiles (0.7 1 UI/ml de Factor VIII y 250 mg de Fibrinógeno) de la coagulación, así como los inhibidores fisiológicos de la coagulación. Selección y Preparación: El PFC debe ser ABO compatible con el del receptor, para transfusión de rutina. (Ver cuadro de Dr. Linares) El PFC debe ser descongelado, en agua entre 30 C a 37 C y transfundido inmediatamente, ya que los factores de 17

coagulación lábiles se degradan rápidamente. Dosis: El volumen de transfusión del PFC es determinado por el peso y la condición clínica del paciente, y debería ser monitoreado por exámenes de coagulación. Generalmente 5 a 10 ml/kg son necesarios para producir niveles de factores de coagulación en concentraciones suficientes para conseguir una hemostasia adecuada. Respuesta: Indicaciones: El PFC usado correctamente en alteraciones de la coagulación debería normalizar el nivel de Fibrinógeno y llevar a que el Tiempo de Protrombina y el Tiempo Parcial de Tromboplastina (APTT) estén dentro del rango de hemostasia (generalmente menor a 1.5 tiempos de los valores normales). Indicaciones en las que su uso está establecido y demostrada su eficacia. Existen pocas situaciones clínicas en las que el PFC tiene utilidad terapéutica demostrada: Púrpura Trombótica Trombocitopénica Púrpura fulminante del Recién Nacido, secundaria a déficit congénito de Proteína C o Proteína S, cuando no se disponga de concentrados específicos de dichos factores. Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulación. Pacientes que reciben transfusión masiva (reposición de un volumen igual o superior a su volemia en menos de 24 horas). Transplante hepático. Reposición de factores de coagulación en las deficiencias congénitas, cuando no existen concentrados específicos. Situaciones clínicas con déficit de Vitamina K que no permite esperar la respuesta a la administración de Vitamina K o no responde adecuadamente a esta (malabsorción, enfermedad hemorrágica del RN, ). Neutralización inmediata del efecto de los Anticoagulantes 18

Orales. Secundarias a tratamiento trombolítico cuando el sangrado persista tras suspender la perfusión del fármaco trombolítico y después de administrar un inhibidor específico de la fibrinolisis. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado. Cirugía Cardiaca con circulación extracorpórea siempre que se hayan descartado otros motivos de hemorragia (trabocitopenia). Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo. Reposición de factores plasmáticos de la coagulación deplecionados durante el recambio plasmático, cuando se haya utilizado la albúmina como solución de recambio. Indicaciones en las que su uso está condicionado a otros factores. En ausencia de clínica hemorrágica será suficiente la alteración de las pruebas de coagulación para indicar la administración de PFC en: En pacientes con déficit congénitos de la coagulación, cuando no existen concentrados específicos, ante la eventualidad de una actuación agresiva (cirugía extracciones dentarias, biopsias, ). En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente. Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad: Prevención de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente, tengan alteraciones significativas de las pruebas de coagulación, aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas. Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías y trastornos importantes de la coagulación que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica o proceso invasivo.. Contraindicaciones: El PFC no está indicado en: 19

1. Todas aquellas situaciones que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes. 2. En la reposición de la volemia. 3. Prevención de Hemorragia Intraventricular del RN prematuro. 4. Como aporte de Inmunoglobulinas. 5. Uso profiláctico en pacientes con diagnóstico de hepatopatía crónica con alteraciones de las pruebas de coagulación que van a ser sometidos a procesos invasivos menores. 6. Pacientes con Hepatopatía Crónica e Insuficiencia Hepatocelular avanzada en fase terminal. 7. El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la corrección de hipoproteinemia o alimentación parenteral. 8. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina. 9. Reposición de volumen en las sangrías de RN con policitemias. Efectos Adversos y Riesgos: Transmisión de agentes infecciosos, fundamentalmente HCV, HBV, HIV y otros virus a pesar de las medidas de detección previas a la transfusión. Hemólisis por incompatibilidad ABO. Sobrecarga de volemia. Reacciones alérgicas, urticariformes y anafilácticas. Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave). Edema pulmonar no cardiogénico. Aloinmunización eritrocitaria. 20

CRIOPRECIPITADO INFORMACIÓN GENERAL Nombre: Descripción Crió precipitado. Preparado del Plasma fresco congelado recolectado a partir del precipitado que se forma durante la descongelación controlada y resuspendido en 10-20 ml de plasma. Selección, Preparación y Almacenamiento: Contiene Factor VIII de 80 a 100 UI/unidad; fibrinógeno : de 150-300 mg/unidad. El Crioprecipitado debe ser almacenado a 25 C o menos hasta por un año. No requiere prueba de compatibilidad, es preferible usar Crioprecipitado ABO isogrupo. Indicaciones Es descongelado envuelto en un protector plástico en un baño de agua a 30-37ºC por 15 minutos y transfundido de inmediato. Como una alternativa al concentrado del Factor VIII, en el tratamiento de las deficiencias congénitas: Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia A Factor XIII Como una fuente de fibrinógeno en las coagulopatías adquiridas: Dosis: Ejemplo, Coagulación intravascular diseminada La dosis a administrar dependerá del volumen sanguíneo del receptor y de su situación clínica. Por ejemplo puede indicarse 1 unidad de Crioprecipitado por cada 10 kg. de peso En situaciones con múltiples signos de hemorragia y dosaje de fibrinógeno menor de 100mg/dl el cálculo se hará de la siguiente manera: Un paciente adulto con 70kg tiene una volemia de aproximadamente 70ml/kg, siendo su Hematocrito de 40%, tendrá una volemia plasmática, que puede ser calculada: Volemia Plasmática = 70 x 70 ~ 5000 (volemia total) 40% = 3000 Si el dosaje previo de Fibrinògeno fue cero, tenemos que mantener un nivel de 100mg/dl, siendo necesarios 3000mg. Como cada unidad de Crioprecipitado tiene 150 250 mg, deberán ser infundidas 15 a 20 unidades. 21

FLUIDOS DE REEMPLAZO Empleados para reponer las pérdidas de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares. En función de su distribución corporal se clasifican en: Soluciones cristaloides Soluciones coloide Soluciones Cristaloides Son aquellas soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azucares en diferentes proporciones. Pueden ser hipotónicas, hipertónicas ó Isotónicas respecto al plasma. (Tabla 6) Su capacidad de expandir volumen está relacionada con la concentración de sodio de cada solución. Deben ser infundidas en un volumen tres veces mayor que el déficit de sangre para corregir la hipovolemia. I) SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOTÓNICAS INFORMACIÓN GENERAL Componente Descripción del Componente Indicaciones Precauciones Contraindicaciones Solución salina normal llamada también: Solución salina fisiológica o Cloruro de Sodio al 9% Sustancia Cristaloide Estándar Ph ácido 1) Repone la volemia, pérdidas de fluidos extracelulares ( diarrea, vómito, poliuria) y pérdida sanguínea menores o iguales al 30% del Volumen Sanguíneo Total. 2) Alcalosis Hipoclorémica: Síndrome pilórico. 3) Hipocloremia por shock y quemaduras extensas. 4) Hiponatremia con hipovolemia 1) Su administración excesiva favorece la formación de edemas, hemodilución y acidosis hiperclorémica. 2) Su administración debe ser cuidadosa en pacientes que reciben drogas que causan retención de sodio 1) Insuficiencia renal. 2) Hipernatremia 3) Retención de fluidos. 22

Efectos Secundarios Dosis La administración de grandes cantidades puede conducir a hipernatremia e hipervolemia y acidosis metabólica por exceso de cloruros. La Concentración y dosis del cloruro de sodio están determinadas por la edad, peso y condición clínica del paciente. En general administrar por lo menos 3 veces el volumen de sangre perdido. II) SOLUCIONES SALINAS BALANCEADAS INFORMACIÓN GENERAL Componente Descripción del Componente Indicaciones Precauciones Contradicciones Efectos Secundarios Dosis Lactato de Ringer Solución electrolítica que contiene calcio, potasio, 45mEq/L de cloro y bajo en sodio. Repone la volemia y otras pérdidas de fluidos extracelulares, ideal en administración masiva de soluciones cristaloides. 1) Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardiaca. 2) Puede causar hipercloremia transitoria y poca posibilidad de causar acidosis. No usarse en pacientes con insuficiencia renal. Puede desarrollar edema tisular si se emplean grandes volúmenes. Administrar tres veces el volumen sanguíneo perdido. 23

III) SOLUCION SALINA HIPERTONICA INFORMACIÓN GENERAL Componente Cloruro de Sodio al 5% Cloruro de Sodio al 7.5% Descripción del Agente expansor de volumen que produce aumento de la Componente tensión arterial, disminución de la resistencia vascular sistemática, aumento del índice cardiaco y del flujo esplénico. Su primer efecto es el relleno vascular. Indicaciones Expansor del volumen en la reanimación de pacientes en Precauciones shock hemorrágico. 1) Uso restringido en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. 2) Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Efectos Secundarios 1) Producción de hipernatremia y de hiperosmolaridad. 2) Efectos cardiovasculares transitorios. 3) La infusión rápida de estas soluciones puede precipitar una mielinolisis pontina Dosis En función a los niveles de sodio que no deben sobrepasar de 160 meq/l. IV) SOLUCIONES DE COMPORTAMIENTO SIMILAR AL AGUA INFORMACIÓN GENERAL Componente Descripción del Componente Indicaciones Precauciones Soluciones glucosalinas isotónicas. Dextrosa al 4.3% y Cloruro de Sodio al 0.18% Dextrosa al 2.5% y Cloruro de Sodio al 0.45% Dextrosa al 2.5% y en solución de Darrow Eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Se usan generalmente como fluidos de mantenimiento, pero aquellos que contienen una mayor concentración de sodio pueden utilizarse como fluidos de reemplazo. Las soluciones que contienen el lactato de potasio de Darrow se usan principalmente para el tratamiento de las diarreas infantiles o exfoliaciones intestinales (fístulas, colostomias, enterostomias). 24

V) SOLUCIONES COLOIDES SINTETICAS DEXTRANOS INFORMACION GENERAL Descripción Indicaciones Precauciones Polisacáridos de origen bacteriano Tienen propiedades oncóticas Eliminación por vía renal Dos formas de presentación dependientes de su peso molecular medio: Dextran 60 y Dextran 70. 1º Expansor plasmático: reemplazo del volumen sanguíneo. 2º Profilaxis de la trombosis venosa post operatoria. 1º Actividad antitrombótica. Disminuyen la agregación plaquetaria Facilitan lisis del trombo 2º Puede alterar la función del sistema retículo endotelial y disminuir la respuesta inmune. 3º Puede alterar la determinación del grupo sanguíneo y las pruebas de compatibilidad produciendo falsas agregaciones. 4º Las dextrosas de bajo peso molecular pueden conducir a una insuficiencia renal por obstrucción del túbulo, la misma que es reversible con rehidratación. 25

HIDROXIETIL ALMIDON (HES) INFORMACION GENERAL Descripción Indicaciones Precauciones Contraindicaciones Almidón sintético preparado a partir de la amilopectina. Peso molecular promedio: 450,000 Eliminación por vía renal y tracto gastro-intestinal Reemplazo del volumen sanguíneo Puede precipitar la falla cardíaca congestiva y la falla renal. Puede producir incremento de tiempos de tromboplastina activada, protrombina y sangría No usar en pacientes con transtornos pre-existentes de la coagulación, en especial en los portadores de la enfermedades de Von Willebrand. No usar en pacientes con insuficiencia renal establecida Efectos secundarios a. Reacciones alérgicas menores b. Elevación de los niveles de amilasa sérica. c. Incremento de los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y sangría. d. Incremento de niveles de glicemia. Dosis No exceder los 20 ml/kgpeso/24 horas 26

DERIVADOS DE LA GELATINA Polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno, se pueden distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelinas 2) Gelatinas fluidas modificadas 3) Gelatinas modificadas con puentes de Urea Son de elevada viscosidad y bajo punto de congelación. HAEMACEL Descripción Indicaciones Precauciones Contraindicaciones Efectos secundarios Dosis Gelatina modificada con puentes de urea. Peso molecular de 35,000 Posee alto contenido de potasio y calcio Eliminación esencialmente renal Capacidad para retener agua de 14 a 39 ml/g Coloide de eliminación rápida, efecto leve y corto No interfieren con la determinación del grupo sanguíneo y no producen alteración de la hemostasia. Reemplazo de volumen Usar con precaución en las insuficiencias renal y cardiaca. No mezclar con sangre citratada No usar en pacientes con insuficiencia renal. 1) Capacidad de producir reacción anafiláctica aún superior a la de los dextranos, y se produce por liberación de histamina. 2) Hipotensión por efecto de la histamina. 3) Disminución de los niveles de fibronectina sérica. No existe dosis límite 27

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION Generalidades: Relacionados a transfusión de sangre total o sus componentes. I.- Complicaciones Inmunológicas Inmediatas: 1) Reacción Hemolítica Transfusional. 2) Destrucción plaquetaria inmunológica una de las causas de refractariedad plaquetaria. Resultado de aloanticuerpos HLA en el receptor o antígenos específicos para las plaquetas transfundidas. 3) Reacción febril no hemolítica Manifestado por la elevación de 1ºC ó más en la temperatura, durante o inmediatamente después de la transfusión y en ausencia de otros estímulos pirogénicos. Esto puede reflejar la acción de los anticuerpos contra los glóbulos blancos o la acción de citoquinas, presentes tanto en el componente transfundido o generado por el receptor en respuesta a los elementos transfundidos. Las reacciones febriles pueden acompañar al 1% de las transfusiones; ocurren mas frecuentemente en pacientes previamente aloinmunizados por transfusión o embarazo. Antipiréticos usualmente proporcionan alivio sintomático efectivo. 4) Reacciones alérgicas Se presentan como urticaria pero pueden incluir reacciones angioedematosas. Reacciones anafilactoides Caracterizadas por disnea severa, edema pulmonar y/o laringea y broncoespasmo y/o laringoespasmo, son raras pero peligrosas, requiriendo tratamiento inmediato con corticoides o epinefrina. Lesión pulmonar relacionada a transfusión (TRALI) Ocurre cuando la permeabilidad agudamente incrementada en la micro circulación pulmonar causa liberación masiva de fluidos y proteínas en el espacio alveolar e intersticio, usualmente dentro de las 6 primeras horas de la transfusión. El tratamiento consiste en soporte respiratorio agresivo. II.- Complicaciones Inmunológicas Tardías 1. Reacción hemolítica tardía. 2. Aloinmunización a las antígenos de los glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o proteínas del plasma. 3. Enfermedad Injerto contra huésped, condición rara pero extremadamente peligrosa que ocurre cuando linfocitos viables en el componente transfundido se 28

injertan en el receptor y reaccionan contra los antígenos de los tejidos del receptor. III.- Complicaciones no inmunológicas 1. Transfusión de enfermedades infecciosas. 2. Contaminación Bacteriana 3. Sobrecarga circulatoria 4. Hipotermia 5. Riesgo de arritmia cardiaca 6. Complicaciones metabólica - Toxicidad al citrato - Alcalosis o acidosis - Hiper - Hipocalemia NOTA: En toda reacción transfusional la primera medida, es suspender la transfusión. 29

ANEXOS TECNICAS DE ADMINISTRACION DE SANGRE Y COMPONENTES 1. Administración de Componentes Sanguíneos a) Identificar correctamente al receptor. b) Verificar el grupo sanguíneo ABO y Rh y/o compatibilidad del componente sanguíneo indicado con el receptor correcto. c) La transfusión de sangre y hemocomponente debe monitorizarse desde el inicio hasta el fin de la misma. Las reacciones transfusionales inmediatas suceden generalmente dentro de los primeros 15 minutos de iniciada la transfusión. El proceso transfusional se registra en la Hoja de Conducción que deberá anexarse a la Historia Clínica y una copia al Servicio de Banco de Sangre. 2. Equipos de Transfusión Equipo de transfusión con filtro de 170 260 nm, no usarlo por más de 6 horas para reducir el riesgo de contaminación bacteriana si se requiere calentar la sangre hacerlo solo con equipos diseñados para ese fin, calibrados y controlados. No usar estufas ni baños maría. 3. Velocidad de infusión TABLA DE COMPONENTES SANGUINEOS Producto Volumen Conservación Duración transfusión Hematíes 200-300 ml 2 C a 8ºC De 35 a 42 días Plasma 200-300 ml Congelado 18 C a - 30ºC: (6 a 12 meses respectivamente) Descongelado de 2 C a 8ºC: (Hasta 06 hs). Plasma Aferesis Ritmo transfusión 60 120 min 30 60 gotas/min 20 30 min 125-175 gotas/min 300-600 ml 30 60 min. 125-175 gotas/min 30

Plaquetas 200-300 ml De 20 C a 24ºC en agitación constante de 3 a 5 días. 20 30 min 125-225 gotas/min ANEXOS Componente Nombre apropiado: Sangre Total. Sinónimo: Sangre Completa. Descripción del Componente La Unidad de Sangre Total es la sangre recolectada de un donante y está constituida por elementos formes y plasma. Dependiendo del sistema anticoagulante preservante usado, el rango del hematocrito de la unidad debe ser de 60% a 75%. Contiene aproximadamente 450ml de volumen total. La vida media útil de una unidad de sangre total conservada de 2 a 8 C es de 35 a 42 días. Selección La unidad de Sangre Total debe ser compatible con anticuerpos ABO y RH compatible (donante-receptor). Dosis Una unidad de Sangre Total incrementa el nivel de Hb aproximadamente en 1 g/dl en un paciente adulto de talla estándar que no esté sangrando ni hemolizando. La vida media de los Glóbulos Rojos transfundidos es de aproximadamente 60 días en ausencia de otros procesos que afecten la viabilidad de los mismos. Dosis / Respuesta 31