La reforma de salud recientemente aprobada en Estados Unidos representa un hecho significativo para la discusión acerca de si los países deben contar con un esquema de cobertura de salud universal que garantice la atención médica a la totalidad de la población, sin importar su condición económica y social, o su estado de salud. Los distintos modelos de Estado que definen el alcance de las funciones de los gobiernos en los diversos países, van desde aquellos que consideran obligación del Estado solamente el garantizar las condiciones de seguridad que permitan a la población desarrollarse con total libertad en el ejercicio de sus actividades y de sus proyectos de vida, hasta los que señalan como deber del Estado el asegurar a la población la recepción de bienes y servicios indispensables para alcanzar un nivel de vida mínimo satisfactorio a partir del cual puedan llevar a cabo sus planes de vida. Entre estos bienes se encuentran los servicios de salud, de los cuales se discute si los gobiernos tienen la obligación de garantizarlos a su población. A lo largo de su trayectoria política y, en particular, en el transcurso de su campaña presidencial, Barack Obama mencionó su proyecto de reforma al sistema de salud estadounidense como una de las prioridades de su eventual gobierno. El empeño mostrado en el asunto durante los primeros años de su administración no niega lo anterior, a tal grado que después de grandes dificultades y de un enorme número de negociaciones y cabildeos, logró que su reforma si bien es cierto que con varias modificaciones- fuera aprobada. Obama es un político tendiente a la izquierda en el país que representa el arquetipo de la ideología del liberalismo económico y del Estado estrecho. Si bien el partido demócrata sigue algunos principios de izquierda y representa los intereses de una población mayormente preocupada porque el Estado garantice la protección social de sus gobernados, Estados Unidos tradicionalmente ha sido un detractor de políticas que conviertan al gobierno en un delimitador de la condición social de su población. Bienes sociales básicos como la salud o la educación han sido entendidos por una parte amplia de los estadounidenses como bienes que, como cualquier otro en la economía, debe administrar el mercado libre y no un gobierno amplio. De ahí, que por muchos de sus detractores, la reforma de salud de Obama haya sido catalogada como una medida socialista, con todo lo que tal término significa en ese país. En este contexto, resulta claro que la reforma implementada en Estados Unidos no es una circunstancia irrelevante en la discusión sobre el asunto a nivel mundial, lo que debe llevarnos a pensar en qué medida es necesario contar con un seguro universal de salud en los distintos países y en qué posición nos encontramos en México en ese sentido.
La reforma aprobada en Estados Unidos no es desde luego del alcance de la propuesta original del presidente Obama, sin embargo sí representa un avance amplio hacia lograr que el total de la población tenga garantizados servicios de salud. Lo que Obama proponía en principio es que el Estado se hiciera cargo de implementar y administrar un seguro universal de salud. La propuesta resultó demasiado radical para el país, dando como resultado que después de largos meses de discusiones se aprobara una extensión de la cobertura médica a cerca de 32 millones de estadounidenses que no cuentan con seguro. El mecanismo será que los no asegurados contratarán un seguro de salud que pagará el Estado. Se ha calculado que la intervención gubernamental tendrá un costo de 938 mil millones de dólares. Entre las disposiciones para financiar el plan, la reforma incluye la creación de un nuevo impuesto del 40 por ciento sobre los seguros premium, que son aquellos diseñados para las familias que ganan más de 250 mil dólares anuales. A pesar del elevado costo de la reforma, sus promotores esperan que reducirá el déficit nacional en 138 mil millones de dólares. Uno de los principales argumentos esgrimidos para afirmar la necesidad de llevar a cabo la reforma era que el sistema de salud estadounidense es demasiado costoso y tiende a serlo cada vez más, por lo que se sostiene que, a pesar de la carga que implique la implementación de la reforma, en el mediano plazo el costo para el gobierno del país será menor. La nueva ley impondrá firmes reglas a la industria de las aseguradoras privadas, prohibiéndoles rechazar a gente con enfermedades preexistentes, o imponer un máximo de cobertura cuando el usuario se enferme. También permitirá que se incluya en las pólizas de sus padres a los hijos menores de 26 años. Se sumarán 16 millones de personas al sistema estatal Medicaid, que cubre a gente de bajos recursos, y se obligará a los empleadores a ofrecer cobertura médica básica para sus empleados, bajo la amenaza de multas. Se espera que con la reforma la cobertura médica se extienda a 95 por ciento de los estadounidenses. Quedarán fuera cerca de 23 millones de personas, de los cuales se estima que un tercio serán inmigrantes indocumentados. Dos asuntos importantes podemos tomar como lección para México a partir de la reciente reforma en Estados Unidos, una es la consideración sobre la importancia de una cobertura universal de salud, la cual analizaremos más adelante, y la otra es la forma de hacer política que permitió que la administración Obama finalmente lograra conseguir la aprobación de la reforma a pesar de todas las dificultades.
En primer lugar, queda claro que la agenda de Obama es una agenda de prioridades, donde el tema de atención a la salud representaba posiblemente la mayor. Habría que tomar el ejemplo de una administración que tiene un plan bien definido y que se concentra en lograr los puntos que considera indispensables. Otra lección está en el empeño y la amplia negociación política que implicó la aprobación, la construcción de vínculos estratégicos con algunos congresistas y otros actores políticos, incluyendo a la oposición. Lo desgastante del cabildeo para la reforma puede que haga difícil que cada punto de la agenda sea trabajado del mismo modo, pero al menos el esfuerzo y la estrategia en el ejercicio del quehacer político que implicó la aprobación de la nueva legislación de salud hace que sea digna de ser tomada como ejemplo en un país que, como México, sufre para lograr acuerdos y ejecutar transformaciones. En cuanto al tema de una cobertura universal de salud en México, en el discurso la mayoría de los políticos suele sostener que hay que ir en esa dirección. El partido en el gobierno, el PAN, que representa la derecha en el país, es quien ha implementado en sus dos administraciones el programa más amplio para dar atención médica al sector de la población que no está asegurado. Así, al parecer a nivel discursivo no hay mucha discusión sobre si se debe avanzar o no en que desde el gobierno se implementen las acciones para garantizar una cobertura universal de salud. El gobierno actual ve el Seguro Popular de salud como un paso en la dirección hacia una universalización en la atención médica en el país. El propósito del programa es dotar de servicios médicos a la población no asegurada. En este sentido, el objetivo no es muy distinto al de la reforma implementada en Estados Unidos, pero el principal problema del sistema de salud en México son las asimetrías entre los diferentes esquemas de seguridad social y salud. Esto provoca que la calidad de la atención médica que reciben las personas sea muy distinta, siendo los más afectados los sectores más pobres de la población, muchos de ellos cubiertos por el Seguro Popular. México está lejos de una cobertura universal en salud. Cuando empezó el Seguro Popular más de la mitad de la población no estaba asegurada. Este programa tiene entre sus objetivos ir afiliando cada año a más familias, pero todavía queda un gran sector de la población sin ningún tipo de cobertura. Se ha criticado a programas como el Seguro Popular por incentivar el trabajo informal, ya que las personas y los empleadores no tienen incentivos para tener un empleo formal y para registrar a sus empleados. El asunto es complicado desde la raíz del diseño del esquema de protección social existente en México, el cual parece afectar la competitividad del mismo país. Al diseñar un esquema de cobertura universal sería muy importante considerar que éste fuera compatible con otros objetivos del país, como son el crecimiento económico y la mejora de la productividad.
El caso del sistema de salud mexicano es muy distinto a lo aprobado en Estados Unidos. En nuestro caso, el Seguro Popular lo provee el Estado, mientras que la reforma en Estados Unidos consiste en que la población estadounidense no asegurada contrate un seguro de salud privado, pero pagado por el Estado. Esto implica que los nuevos asegurados en el país del norte tienen acceso a seguros dentro del mercado privado, es decir, comparten el mismo tipo de servicio que muchos de los que adquieren un seguro para sí mismos. Así, la diferencia en la calidad del servicio no varía demasiado entre unos y otros en ese esquema. En México, por el contrario, la calidad del servicio médico al que accede la población varía muchísimo, desde los que adquieren servicios privados, los que reciben atención como trabajadores del Estado, hasta los afiliados al IMSS y los que son atendidos por la Secretaría de Salud y el Seguro Popular. La diferencia en la calidad de todos estos servicios desvirtúa por completo el imperativo moral de que toda la población debe gozar de servicios elementales de salud que le permitan llevar a cabo su proyecto de vida. En la realidad, aun con la cobertura de algunos servicios de salud en México, la población realmente no está totalmente protegida ante problemas de salud. Una investigación reciente del periódico El Universal reportó con estudios de caso que el programa presenta diversas deficiencias: falta de doctores y personal médico, ausencia o caducidad de las medicinas, insuficiente infraestructura para atender a todos los afiliados y falta de equipo para llevar a cabo los servicios médicos adecuados. Por estos motivos los afiliados se ven obligados en varias ocasiones a realizar gastos para cubrir sus servicios médicos cuando no hay médicos-, para pagar sus medicinas o solventar el costo de las ambulancias. Ante esta evidencia, no es posible decir que el Seguro Popular cumpla con la promesa de dar un servicio médico de calidad ni de otorgar medicinas gratuitamente. Especialistas en materia de salud también apuntan que el programa falla en algunas partes de su diseño, al carecer de planes estratégicos y al administrar inadecuadamente sus recursos. Apuntan que no es tanto un problema de falta de presupuesto, pues es en la administración de los mismos donde el programa tiene grandes deficiencias. Varios expertos en salud coinciden en que resulta inadecuado fragmentar aún más el sistema de salud añadiendo un nuevo esquema, como es el Seguro Popular. Señalan que la reforma ideal sería una que concentrara los actuales sistemas, haciendo que toda la población tuviera acceso al mismo servicio. En cuanto al Seguro Popular cuestionan el por qué cuando se instauró no se hizo sobre la base y la infraestructura del IMSS, y señalan que esto debe haber ocurrido debido a intereses como los del sindicato de esta institución.
En conclusión, aun con el esquema del Seguro Popular, México está lejos de contar con un seguro universal de salud, no sólo por el hecho de que no toda la población tiene algún tipo de cobertura, sino también porque la calidad de los distintos esquemas es muy dispareja y en algunos casos se acerca, en términos prácticos, a no tener cobertura. Una reforma integral requiere dejar de lado los intereses de grupos poderosos que bloquean la concentración de un sistema único. Para evitar las desigualdades y el riesgo de que la población se vea sumergida en la pobreza o desahuciada en sus oportunidades de vida, se requiere un sistema que garantice cobertura de calidad para toda la población. Para esto hace falta además de afiliar a toda la población, avanzar en la infraestructura y el equipo indispensable en todos los rincones del país especialmente en aquellos más marginados y aislados-, contar con doctores y personal médico suficiente México tiene una proporción muy baja de doctores por número de habitantes, al igual que de camas de hospital-, y adoptar los avances tecnológicos que permitan a todos tener un verdadero servicio de calidad. Los problemas de atención a la salud en México están lejos de limitarse sólo a un asunto de afiliación, cosa que a veces los dirigentes del Seguro Popular parecen olvidar.