Cátedra II Microbiología II Cátedra II Microbiología II Facultad Medicina Universidad de Buenos Aires Cátedra II Microbiología II

Cátedra II Microbiología II Cátedra II Microbiología II Facultad Medicina Universidad de Buenos Aires Cátedra II Microbiología II Infecciones Facultad Medicina Perinatales Universidad de Buenos Aires Facultad Medicina Universidad Dra Adelina de Badolati Buenos Aires Médica Intensivista Htal Nacionál Microbiologia Prof. II A.Posadas

Acrónimo sugerido para los Microorganismos responsables de Infecciones perinatales ToRCHES CLAP To R C H E S C L A P Toxoplasma gondii Rubella virus Cytomegalovirus Herpes simplex virus Enteroviruses Syphilis (Treponema pallidum) Chickenpox (varicella-zoster virus) Lyme disease (Borrelia burgdorferi) AIDS (HIV) Parvovirus B19

Fisiopatologia La diseminación transplacentaria y la invasiòn del torrente sanguineo luego de la infección materna es la forma mas frecuente de infección fetal. Menos frecuentemente el feto puede infectarse por extención de una infección en el tejido subyacente y los órganos, incluidos el peritoneo,los organos genitales,durante el parto, o como resultado de métodos invasivos para diagnóstico de enfermedades fetales.

Unidad Feto -Placentaria Fisiopatologia

Fisiopatologia Invasión microbiana del torrente sanguineo materno Infección placentaria sin infección fetal Infección Fetal sin infección de la placenta Ausencia de infección fetal y placentaria Infección de la placenta y el feto

Infección de la placenta sin infección del Feto Luego de alcanzar el espacio intervellosidades del lado materno de la placenta los microorganismos infectantes pueden permanecer localizados en la placenta sin afectar al feto.existe evidencia que puede ocurrir placentitis sin compromiso fetal en infecciones como TBC,Sifilis,Malaria,Coccidioidomicosis,CMV,Rubeola, y luego de la vacuna contra la parotiditis.se desconoce la fisiopatologia pero las defensas del feto,las vellosidades trofoblasticas los macrofagos placentarios y la producción de factores inmunogenicos como anticuerpos y citoquinas podrian estar involucrados.

Infección del Feto sin Infección de la Placenta Los Microorganismos pueden atravesar las vellosidades corionicas directamente a travès de pinocitosis,por perforaciones placentarias o diapedesis de los leucocitos y eritrocitos de la madre infectada.los hallazgos histològicos revelan areas de placentitis suficientemente extensas como fuente de infecciòn

Ausencia de infección fetal y placentaria Bacteriemia Infecciones urinarias Infecciones por Protozoarios Acción de toxinas bacterianas en el feto

Infección de la Placenta y el Feto Los microorganismos pueden diseminarse desde la placenta infectada hacia el feto. 1-Embolos infectados 2-Tejido corionico necrosado 3-Por extension de la infeccion placentaria a las membranas del feto con infeccion secundaria del liquido amniotico.

Organigrama de Infeccion vertical

Efectos de Infección Fetal transplacentaria

Órganos comprometidos según agente etiológico

Sindromes en el neonato secundarios a infección congénita

Diagnóstico de la embarazada presuntamente infectada

Incidencia de sepsis y meningitis

Toxoplasmosis,

Toxoplasmosis La infección se genera in útero a través de la sangre materna secundaria a la invasión placentaria del microorganismo como consecuencia de la parasitemia materna.el protozoario se multiplica en ella y algunos taquizoítos alcanzan la circulación fetal Infección aguda Evidenciada durante el estadio inicial y agudo de la infección antes de la detección de los anticuerpos en sangre. PARASITEMIA Infección crónica Evidenciada en algunos reportes, presente en inmunocomprometidos aún con anticuerpos positivos.

Incidencia de Toxoplasmosis congénita por edad gestacional al momento de la infección materna

La probabilidad de transmisión crece en 12% (IC 95% 10-14) por semana de gestación considerando la fecha de la seroconversión. La tasa estimada de infección fetal tras la infección primaria de la madre varía entre 1 y 18%. El riesgo global de transmisión vertical del parásito en la infección materna es alrededor de 40%, pero se reduce significativamente con la administración del tratamiento. En las 2 a 3 últimas semanas el riesgo alcanza a 90% y no debieran dejar de tratarse. El riesgo de generar lesiones es mayor en las primeras semanas y muy raro después de la semana 26-

Diagnóstico El control serológico de la embarazada debe ser realizado de rutina con el fin. de ofrecerle tratamiento oportuno y así con él, reducir la tasa de transmisión vertical o,si la infección ya se produjo, para reducir el daño del producto de la gestación. Las pruebas de tamizaje permiten agrupar a las mujeres embarazadas en tres categorías: a) Susceptibles de infección con serología negativa b) Con sospecha de infección reciente c) Con inmunidad previa Para la determinación de IgG debe elegirse una técnica sensible y temprana. Estas características las cumplen las pruebas de inmunofluorescencia indirecta anti-igg, el enzimoinmunoensayo, la aglutinación directa y la técnica de Sabin-Feldman.

Interpretación de la serologia en el diagnóstico de infección aguda por Toxoplasma gondii IgG. positiva confirma el estado inmune de la paciente Titulos elevados son sinonimo de infección reciente La infección pasada cursa con titulos bajos Titulo de IgG bajo puede expresar primer estadio de infección reciente Elhallazgo de ascenso significativo de títulos de IgG en muestras pareadas, obtenidas con 14 a 21 días de diferencia, Indica infección aguda. Las IgM están presentes en la infección aguda y ausentes en la crónica, puede persistir reactiva durante meses o años IgM positiva no alcanza para realizar el diagnóstico de infección

Interpretación de la serologia en el diagnóstico de infección aguda por Toxoplasma gondii Una IgM negativacon una técnica de inmunocaptura (ISAGA o DS-ELISA) asociada a IgG en baja concentración,excluye la infección aguda durante el primero y segundo trimestre permitiendo considerar a estas embarazadas como previamente inmunes Una determinación de IgM negativa en el tercer trimestre no descarta la posibilidad de una primoinfección en los primeros meses del embarazo IgM positiva, si bien es indicio de infección aguda, requiere solicitar otras técnicas diagnósticas para su confirmación.

Diagnóstico de Infección fetal El diagnóstico de infección fetal se puede realizar investigando el líquido amniótico mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), o el aislamiento del parásito por inoculación al ratón. Su indicación no es mandatoria. La técnica de PCR no está estandarizada y tiene resultados falsos positivos y negativos. Las IgG atraviesan la placenta y el título obtenido al nacimiento generalmente coincide con el materno. Títulos de IgG significativamente mayores o la presencia de IgM y/o IgA, que no atraviesan la placenta, es indicio de infección prenatal. Para la detección de IgM e IgA las técnicas de inmunocaptura son las más adecuadas por su sensibilidad y especificidad. Es importante la determinación de ambas inmunoglobulinas porque en algunos niños infectados solo se detecta una de estas Aun con estas pruebas negativas el niño será considerado libre de infección recién cuando las IgG, supuestamente de origen materno, se hayan negativizado. La persistencia de IgG al año confirma la infección prenatal3

Técnicas de Diagnóstico Reacción de Sabin-Feldman (SF). Según la Organización Mundial de la Salud es la prueba de referencia para el diagnóstico de la toxoplasmosis,considerando que es la de mayor sensibilidad, especificidad y reproducibilidad. Prueba de inmunoabsorción y aglutinación (ISAGA). Es una técnica de inmunocaptura altamente sensible y específica. Es la técnica más sensible, con un 98% de efectividad en las primoinfecciones. Se la utiliza también para la detección de IgM, IgA e IgE como marcadores de la fase aguda de la infección en la embarazada y en el recién nacido. El hallazgo de estas inmunoglobulinas, que no atraviesan placenta, en sangre del recién nacido es indicio de infección prenatal. Prueba de avidez de los anticuerpos (P-A). Se basa en la baja avidez que presentan los anticuerpos IgG por los antígenos parasitarios en los primeros 3 a 5 meses de la infección. Con la maduración de la respuesta inmune los anticuerpos adquieren mayor avidez. En el primer trimestre de un embarazo la detección de anticuerpos con alta avidez, permite descartar una infección reciente.una baja avidez sugiere una infección reciente pero no es confirmatoria y se debe interpretar en el contexto del panel de reacciones realizadas-

PCR Permite detectar fracciones de ADN del parásito en muestras de sangre del cordón o del líquido amniótico. Es útil para diagnosticar infección prenatal. Aislamiento del parásito por inoculación en el ratón. Se realiza a partir de muestras obtenidas de líquido amniótico o de sangre de cordón del neonato. El hallazgo positivo es muestra indudable de infección prenatal

Rubeola

Rubeola En mujeres embarazadas con primoinfeccion con rubeola tanto clinica como subclinica el virus infecta la placenta durante el periodo de viremia La edad gestacional es un determinante esencial en la expresion de la enfermedad en el feto considerando las primeras 8 semanas las de mayor riesgo. El sello de la infeccion fetal es su cronicidad pudiendo generar reactivacion y expresion en SNC.

Rubeola Manifestaciones clinicas

Algoritmo de seguimiento

Citomegalovirus Infección Congénita Transplacentaria Recurrencia Reinfección Infección perinatal Canal del parto Leche materna Múltiples transfusiones

Citomegalovirus Infecciòn congenita 1% de todos los nacidos vivos anualmente en EE.UU nacen con infección congénita por CMV

Mecanismos de Infección y recurrencia

Citomegalovirus. Diagnòstico

CMV CONGÉNITO

Herpes simple Transmision In utero ( transplacentaria, ascendente, la evidencia histològica de corioamnionitis sugiere infecciòn ascendente como ruta alternativa para la infecciòn intrautero) Intraparto ( 85% a 95% de los casos) Postnatal. Fisiopatologia 1.Evasion de la respuesta inmune 2-No permite la expresion de genes que codifican para Interferon 3-Bloquea las celulas que reconocen los pèptidos virales 4-La transmision intraneuronal evita el acceso de anticuerpos Diagnòstico: Cultivo Viral PCR

Sìfilis Transmision Vertical de la madre al feto Prenatal El microorganismo puede ser aislado del cordon umbilical,del liquido amniotico,y de la placenta. Perinatal Infectado a través del contacto con lesiones en el canal del parto o el periné Postnatal Muy poco frecuente

Diagnóstico 1-Microscopia de campo oscuro 2- Inmunofluorescencia 3-Inoculación en testiculos de conejo 4-Deteccion de ADN T.pallidum(técnica de PCR no validada) 5-Diagnóstico serológico

Sifilis Diagnóstico

Diagnóstico de Sifilis congénita

Epidemiología

Control prenatal

Chagas Congénito El microorganismo alcanza la placenta por via hematogena y atraviesa las vellosidades placentarias hacia el trofoblasto.al diferenciarse en Amastigote permanece dentro de las celulas Hofbauer (fagociticas) de la placenta hasta ser liberado a la circulación fetal luego de multiplicarse. IFNү,IL-2,TNF involucradas en la resistencia a la infecciòn. IL-4 IL-10 inducen la generacion de malformaciones

Chagas Congènito Tasa de Transmision Congènita: Nùmero de casos congèntos Nùmero de madres chagasicas 1% en Brasil, de 4 a 12% en Argentina,Bolivia,Chile y Paraguay

Enfermedad de Chagas

Virus de la Inmunodeficiencia Humana Transmisión La transmisión de madre a feto del Virus HIV-1 puede ocurrir in utero,durante el trabajo de parto y el alumbramiento o travès del amamantamiento. In utero:exposiciòn fetal a las celulas infectadas del liquido amniotico,gp41 fuè hallada en leucocitos de la decidua materna.la placenta puede infectarse a travès de corioamnionitis ocasional o a travès de los CD4 del trofoblasto. Intraparto:Exposiciòn a secreciones maternas durante el nacimiento Infecciòn ascendente luego de la ruptura de membranas Microtransfusiones materno fetales durante las contracciones uterinas Post parto:transmisiòn a travès de la leche materna aumentando el riesgo en un 15% si el amamantamiento supera los dos años.

Transmision perinatal

Evolucion de la enfermedad

Virus de la Inmunodeficiencia Humana Diagnóstico Materno ELISA WESTERN-BLOT Diagnóstico fetal HIV-1 DNA or RNA PCR al nacer y a los 14 a 21 dias. Test negativo,repetir al 1 to 2 mes y a los 4 a 6 meses

Virus de la Inmunodeficiencia Humana Predictores de Infecciòn Nivel de HIV-RNA en suero materno CD4 Progresiòn de sintomas Carga viral en secreciones cervico-vaginales

Parvovirus B 19. No envuelto Simple cadena DNA La mayoría de las mujeres que se infectan con la quinta enfermedad durante el embarazo tienen bebés sanos. En muy pocos casos, la pérdida del feto (abortos espontáneos o mortinatos) puede suceder. La infección en las primeras 20 semanas de embarazo tiene más o menos el 10% de riesgo de perder el feto. La infección después de 20 semanas de gestación tiene menos riesgo de perder el feto (cerca del 1%).

Bibliografia. Infectious Diseases of de Fetus and the Newborn Infant Remington & Klein 7 Edition Consenso Argentino de toxoplasmosis congenita Medicina 2008;68:75-87 Diagnóstico de toxoplasmosis aguda Test de avidez Sergio Besteiro Bioquímico. Departamento de Análisis Clínicos del Sanatorio Parque y Sanatorio de Niños Instituto de Investigaciones Microbiológicas y Clínicas Rosario, Argentina idimyc@idimyc.net In Utero and at Birth Diagnosis of Congenital Toxoplasmosis The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 29, Number 5, May 2010