HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA. TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN.

1045 71 78 1 CONSULTA ALERGOLOGIA DE ESPECIALIDAD ALERGOLOGIA ALERGOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 1046 71 78 2 PRUEBAS CUTANEAS ALERGOLOGIA ALERGOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 200 $ 250 $ 275 $ 660 1047 71 78 3 VACUNA ALERGENICA ALERGOLOGIA ALERGOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 200 $ 250 $ 275 $ 660 43 71 4 1 BIOPSIA ESTUDIOS TRANSOPERATORIOS ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 800 $ 950 $ 1,100 $ 2,640 44 71 4 2 BIOPSIA PZA QUIRURGICA CHICA ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 220 $ 275 $ 315 $ 756 45 71 4 3 BIOPSIA PZA QUIRURGICA GRANDE ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 475 $ 550 $ 675 $ 1,620 46 71 4 4 BIOPSIA PZA QUIRURGICA MEDIANA ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 375 $ 450 $ 500 $ 1,200 47 71 4 5 CITOLOGIA DE LIQUIDOS Y ASPIRADOS ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 175 $ 200 $ 215 $ 516 48 71 4 6 CITOLOGIA EXFOLIATIVA ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 90 $ 100 $ 110 $ 264 49 71 4 7 FETOS (NO AUTOPSIA) ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 715 $ 875 $ 1,015 $ 2,436 50 71 4 8 HISTOQUIMICA (CADA TINCION) ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 90 $ 100 $ 110 $ 264 51 71 4 11 PIEZAS ONCOLOGICAS ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA OTROS ESTUDIOS $ 800 $ 950 $ 1,115 $ 2,676 52 71 5 1 CONSULTA ANESTESIA ADULTOS ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 53 71 5 2 CONSULTA ANESTESIA ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 54 71 8 1 CONSULTA DE ESPECIALIDAD AUDILOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 55 71 8 2 ELECTRONISTAGMOGRAFIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 600 $ 700 $ 825 $ 1,980 56 71 8 3 ESTROBOSCOPIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 150 $ 175 $ 200 $ 480 57 71 8 4 ESTUDIO AUDIOMETRICO BASICO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 300 $ 350 $ 400 $ 960 58 71 8 6 ESTUDIO AUDIOMETRICO COMPLETO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 300 $ 350 $ 400 $ 960 59 71 8 7 ESTUDIO FONIATRICO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 300 $ 350 $ 400 $ 960 60 71 8 8 ESTUDIOS AFACIOLOGICO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 150 $ 175 $ 200 $ 480 61 71 8 9 POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 1,100 $ 1,300 $ 1,525 $ 3,660 62 71 8 10 TAMIZ AUDITIVO AUDIOLOGIA Y FONIATRIA AUDIOLOGIA Y FONIATRIA OTROS ESTUDIOS $ 175 $ 210 $ 250 $ 300 106 71 11 244 ANILLO DE PERONÉ 10 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 107 71 11 245 ANILLO DE PERONÉ 12 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 108 71 11 246 ANILLO DE PERONÉ 14 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 109 71 11 247 ANILLO DE PERONÉ 16 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 110 71 11 248 ANILLO DE PERONÉ 18 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 111 71 11 249 ANILLO DE PERONÉ 20 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 104 71 11 242 ANILLO DE PERONÉ 6 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 105 71 11 243 ANILLO DE PERONÉ 8 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 70 71 11 208 BARRA ESPONJOSA BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 735 $ 1,050 $ 1,500 $ 3,000 92 71 11 230 BLOQUE DE ILIACO BICORTICAL 16-20 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 91 71 11 229 BLOQUE DE ILIACO BICORTICAL 12-15 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8,000 80 71 11 218 BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 26-30 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10,000 77 71 11 215 BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 12-15 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,205 $ 3,150 $ 4,500 $ 7,000 78 71 11 216 BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 16-20 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,205 $ 3,150 $ 4,500 $ 9,000 79 71 11 217 BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 21-25 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,303 $ 3,290 $ 4,700 $ 9,400 81 71 11 219 BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 40 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 5,488 $ 7,840 $ 11,200 $ 22,400 75 71 11 213 BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 6-8 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6,400 76 71 11 214 BLOQUE DE ILIACO TRICORTICAL 9-11 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8,000 72 71 11 210 CABEZA DE HUMERO >38mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10,000 71 71 11 209 CABEZA FEMORAL >38mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10,000 74 71 11 212 CHIP DE HUESO CORTICO ESPONJOSO 10cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 63 71 11 201 CHIP DE HUESO ESPONJOSO 10cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 64 71 11 202 CHIP DE HUESO ESPONJOSO 15cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,862 $ 2,660 $ 3,800 $ 7,600 65 71 11 203 CHIP DE HUESO ESPONJOSO 30cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 3,252 $ 4,645 $ 6,636 $ 13,272 73 71 11 211 CÓNDILO FEMORAL BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 3,675 $ 5,250 $ 7,500 $ 15,000 93 71 11 231 CUÑA DE ILIACO BICORTICAL 12-14 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5,000 89 71 11 227 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL >14 mm CORTA (< 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,862 $ 2,660 $ 3,800 $ 7,600 90 71 11 228 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL >14 mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,862 $ 2,660 $ 3,800 $ 7,600 86 71 11 224 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 10-11 mm CORTA (< 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6,400 87 71 11 225 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 10-11 mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6,400 88 71 11 226 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 12-14 mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,764 $ 2,520 $ 3,600 $ 7,200 82 71 11 220 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 8-9 mm CORTA (< 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 83 71 11 221 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 8-9 mm LARGA (> 35 mm) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 980 $ 1,400 $ 2,000 $ 4,000 Página 1 de 83

84 71 11 222 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 9-10 mm CORTA (< 35 BANCO DE ORGANOS mm) RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 85 71 11 223 CUÑA DE ILIACO TRICORTICAL 9-10 mm LARGA (> 35 BANCO DE ORGANOS mm) RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 130 71 11 268 DIÁFISIS DE CÚBITO 141-180 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 131 71 11 269 DIÁFISIS DE CÚBITO 181-220 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 128 71 11 266 DIÁFISIS DE CÚBITO 61-90 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5,000 129 71 11 267 DIÁFISIS DE CÚBITO 91-140 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 124 71 11 262 DIÁFISIS DE FÉMUR 141-180 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 125 71 11 263 DIÁFISIS DE FÉMUR 181-220 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 126 71 11 264 DIÁFISIS DE FÉMUR 221-260 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 127 71 11 265 DIÁFISIS DE FÉMUR 261-290 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8,000 122 71 11 260 DIÁFISIS DE FÉMUR 61-90 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 123 71 11 261 DIÁFISIS DE FÉMUR 91-140 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 134 71 11 272 DIÁFISIS DE HÚMERO 141-180 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 135 71 11 273 DIÁFISIS DE HÚMERO 181-220 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8,000 132 71 11 270 DIÁFISIS DE HÚMERO 61-90 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 133 71 11 271 DIÁFISIS DE HÚMERO 91-140 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 141 71 11 279 DIÁFISIS DE PERONÉ 61-80 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 140 71 11 278 DIÁFISIS DE PERONÉ 40-60 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5,000 136 71 11 274 DIÁFISIS DE RADIO 61-90 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5,000 138 71 11 276 DIÁFISIS DE RADIO 141-180 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 139 71 11 277 DIÁFISIS DE RADIO 181-120 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 137 71 11 275 DIÁFISIS DE RADIO 91-140 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 118 71 11 256 DIÁFISIS DE TIBIA 141-180 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 119 71 11 257 DIÁFISIS DE TIBIA 181-220 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 120 71 11 258 DIÁFISIS DE TIBIA 221-260 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 121 71 11 259 DIÁFISIS DE TIBIA 261-290 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,960 $ 2,800 $ 4,000 $ 8,000 116 71 11 254 DIÁFISIS DE TIBIA 61-90 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 117 71 11 255 DIÁFISIS DE TIBIA 91-140 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 142 71 11 280 DIÁFISISI DE PERONÉ 81-120 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,715 $ 2,450 $ 3,500 $ 7,000 145 71 11 283 FASCIA LATA GRANDE BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,225 $ 1,750 $ 2,500 $ 5,000 144 71 11 282 FASCIA LATA MEDIANA BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 588 $ 840 $ 1,200 $ 2,400 143 71 11 281 FASCIA LATA PEQUEÑA BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 294 $ 420 $ 600 $ 1,200 67 71 11 205 HUESO ESPONJOSO GRANULADO 10cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,372 $ 1,960 $ 2,800 $ 5,600 68 71 11 206 HUESO ESPONJOSO GRANULADO 15 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,646 $ 2,352 $ 3,360 $ 6,720 69 71 11 207 HUESO ESPONJOSO GRANULADO 30 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,548 $ 3,640 $ 5,200 $ 10,400 66 71 11 204 HUESO ESPONJOSO GRANULADO 5cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 931 $ 1,330 $ 1,900 $ 3,800 97 71 11 235 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR (500-841 µ) 0.5 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 74 $ 105 $ 150 $ 300 98 71 11 236 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR (500-841 µ) 1.0 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 118 $ 168 $ 240 $ 480 100 71 11 238 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR (500-841 µ) 10 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 931 $ 1,330 $ 1,900 $ 3,800 99 71 11 237 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA ESTANDAR (500-841 µ) 5 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 490 $ 700 $ 1,000 $ 2,000 94 71 11 232 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA FINA (MENOR) 500 µ 0.5 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 74 $ 150 $ 150 $ 300 95 71 11 233 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA FINA (MENOR) 500 µ 1.0 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 118 $ 168 $ 240 $ 480 96 71 11 234 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA FINA (MENOR) 500 µ 2.0 cc BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 172 $ 245 $ 350 $ 700 101 71 11 239 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA GRUESA (MAYOR BANCO DE ORGANOS 850 µ) 1.0 cc RECUPERACION DE TEJIDOS $ 98 $ 140 $ 200 $ 400 102 71 11 240 HUESO PULVERIZADO, PARTICULA GRUESA (MAYOR BANCO DE ORGANOS 850 µ) 5.0 cc RECUPERACION DE TEJIDOS $ 490 $ 700 $ 1,000 $ 2,000 147 71 11 285 MENISCO ALTERIAL IZQUIERDO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10,000 146 71 11 284 MENISCO LATERAL DERECHO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10,000 148 71 11 286 MENISCO MEDIAL DERECHO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10,000 149 71 11 287 MENISCO MEDIAL IZQUIERDO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,450 $ 3,500 $ 5,000 $ 10,000 103 71 11 241 PALILLOS (TAQUETE) DE CORTICAL 40-60 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 490 $ 700 $ 1,000 $ 2,000 113 71 11 251 PLACA CORTICAL 100-130 mm X 15-25 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 115 71 11 253 PLACA CORTICAL 100-130 mm X 25-35 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,568 $ 2,240 $ 3,200 $ 6,400 112 71 11 250 PLACA CORTICAL 60-100 mm X 15-25 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,372 $ 1,960 $ 2,800 $ 5,600 114 71 11 252 PLACA CORTICAL 60-100 mm X 25-35 mm BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 1,470 $ 2,100 $ 3,000 $ 6,000 Página 2 de 83

157 71 11 295 TEJIDOS ESPECIALES BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 17,150 $ 24,500 $ 35,000 $ 70,000 150 71 11 288 TENDÓN DE AQUILES CON BO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 3,920 $ 5,600 $ 8,000 $ 16,000 151 71 11 289 TENDÓN DE AQUILES SIN BO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12,000 152 71 11 290 TENDÓN PATELAR (HTH) BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 4,900 $ 7,000 $ 10,000 $ 20,000 153 71 11 291 TENDÓN PERONEO LARGO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12,000 154 71 11 292 TENDÓN SEMITENDINOSO BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12,000 155 71 11 293 TENDÓN TIBIAL ANTERIOR BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12,000 156 71 11 294 TENDÓN TIBIAL POSTERIOR BANCO DE ORGANOS RECUPERACION DE TEJIDOS $ 2,940 $ 4,200 $ 6,000 $ 12,000 165 71 12 8 CONCENTRADO ERITROCITARIO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 1,435 $ 1,650 $ 1,895 $ 3,790 166 71 12 9 CONCENTRADO ERITROCITARIO LEUCORREDUCIDO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 1,450 $ 1,670 $ 1,930 $ 3,860 158 71 12 1 CONCENTRADO PLAQUETA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 2,975 $ 3,500 $ 4,100 $ 9,840 180 71 12 53 CONCENTRADO PLAQUETARIO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 510 $ 590 $ 675 $ 1,350 176 71 12 19 COOMBS DIRECTO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 105 $ 120 $ 140 $ 280 171 71 12 14 COOMBS INDIRECTO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 180 $ 205 $ 235 $ 470 181 71 12 54 CRIOPRECIPITADO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 410 $ 480 $ 545 $ 1,090 178 71 12 51 DISCREPANCIA DE SANGUINEO ABO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 355 $ 408 $ 470 $ 940 177 71 12 50 FENOTIPO DE RH BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 165 $ 190 $ 220 $ 440 159 71 12 2 FLEBOTOMIA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 175 $ 200 $ 215 $ 516 175 71 12 18 FLEBOTOMIA TERAPEUTICA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 770 $ 885 $ 1,020 $ 2,040 167 71 12 10 SANGUINEO ABO Y D EN GEL BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 65 $ 75 $ 85 $ 170 170 71 12 13 SANGUNEO ABO Y D EN TUBO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 40 $ 50 $ 55 $ 110 174 71 12 17 S SANGUINEOS FUERA DEL ABO-RH BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 150 $ 170 $ 195 $ 390 172 71 12 15 IDENTIFICACION ANTICUERPOS IRREGULARES BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 515 $ 590 $ 680 $ 1,360 160 71 12 3 INSUMOS DE UNIDAD DE SANGRE APLICADA BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 500 $ 600 $ 700 $ 1,680 173 71 12 16 LEUCO-REDUCCION BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 5,700 $ 6,550 $ 7,535 $ 15,070 161 71 12 4 PLAQUETOFERESIS BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 2,975 $ 3,500 $ 4,100 $ 9,840 179 71 12 52 PLASMA FRESCO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 510 $ 590 $ 675 $ 1,350 163 71 12 6 PLASMA FRESCO CONGELADO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 500 $ 600 $ 700 $ 1,680 162 71 12 5 PLASMAFERESIS BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 2,975 $ 3,500 $ 4,100 $ 9,840 168 71 12 11 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD EN GEL BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 220 $ 250 $ 290 $ 580 164 71 12 7 PRUEBAS CRUZADAS BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE OTROS ESTUDIOS $ 225 $ 250 $ 275 $ 660 169 71 12 12 RECAMBIO PLASMATICO BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 5,700 $ 6,550 $ 7,535 $ 15,070 182 71 12 55 TRANSFUSION SANGUINEA (COSTO DEL MATERIAL NECESARIO) BANCO DE SANGRE BANCO DE SANGRE $ 160 $ 180 $ 200 $ 480 213 71 18 31 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 12,750 $ 14,660 $ 16,860 $ 18,860 215 71 18 33 ANEURISMA CEREBRAL (CON 1 PZA COILS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 50,100 $ 57,590 $ 66,220 $ 68,720 216 71 18 34 ANEURISMA CEREBRAL GRANDE, GIGANTE O FUSIFORME CON DIVERSOR DE FLUJO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 212,590 $ 244,470 $ 281,140 $ 283,640 183 71 18 1 ANGIOPLASTIA (1-STEN) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 16,555 $ 20,105 $ 23,650 $ 56,760 184 71 18 2 ANGIOPLASTIA (C/STEN MEDI) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 26,950 $ 32,725 $ 38,500 $ 92,400 202 71 18 20 ANGIOPLASTIA CON BALON CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 12,090 $ 13,900 $ 15,980 $ 20,980 208 71 18 26 ANGIOPLASTÍA FEMOROPOPLITEA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 27,750 $ 31,910 $ 36,700 $ 39,200 207 71 18 25 ANGIOPLASTÍA ILIACA CON BALÓN Y STENT CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 42,750 $ 49,150 $ 56,500 $ 59,000 209 71 18 27 ANGIOPLASTÍA INFRAPOPLITEA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 27,210 $ 31,290 $ 35,980 $ 38,480 185 71 18 3 CATETERISMO ANGIOPLASTIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 10,970 $ 12,905 $ 15,180 $ 36,432 186 71 18 4 CATETERISMO CON BALON CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 8,855 $ 10,755 $ 12,650 $ 30,360 187 71 18 5 CATETERISMO DIAGNOSTICO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 3,465 $ 4,210 $ 4,950 $ 11,880 201 71 18 19 CATETERISMO PARA MANEJO DE PIE DIABÉTICO INFECTADOS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 18,650 $ 21,450 $ 24,655 $ 27,150 229 71 18 47 CATETERISMO PEDIATRICO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 7,500 $ 8,650 $ 9,950 $ 12,450 228 71 18 46 CIERRE PERCUTANEO DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 98,790 $ 113,600 $ 130,640 $ 135,640 225 71 18 43 CIERRE PERCUTANEO DE LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 99,070 $ 113,930 $ 131,020 $ 133,520 226 71 18 44 CIERRE PERCUTANEO DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 53,120 $ 61,090 $ 70,250 $ 75,250 227 71 18 45 CIERRE PERCUTANEO DEL FORAMEN OVAL PERMEABLE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 98,790 $ 113,600 $ 130,640 $ 135,640 188 71 18 6 COLOCACION DE CATETER SUBCLAVIO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 740 $ 860 $ 1,015 $ 2,436 189 71 18 7 COLOCACION DE CATETER SWAN GANZ CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 825 $ 970 $ 1,145 $ 2,748 193 71 18 11 COLOCACION DE MARCAPASO TRANSITORIO CON FUENTE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 1,830 $ 2,160 $ 2,530 $ 6,072 194 71 18 12 COLOCACION DE MARCAPASO TRANSITORIO SIN FUENTE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 740 $ 860 $ 1,015 $ 2,436 Página 3 de 83

192 71 18 10 COLOCACION DE MARCAPASOS BICAMERAL (INCLUYE MARCAPASOS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 40,335 190 71 18 8 COLOCACION DE MARCAPASOS PERMANENTE (NO INCLUYE MARCAPASOS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 2,430 $ 2,795 $ 3,215 $ 6,430 191 71 18 9 COLOCACION DE MARCAPASOS UNICAMERAL (INCLUYE MARCAPASOS) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 29,780 195 71 18 13 CONSULTA DE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 196 71 18 14 DERECHO DE SALA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 660 $ 795 $ 935 $ 2,244 197 71 18 15 DRENAJE VENOSO ANOLAMO TOTAL A SENO CORONARIO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 2,785 $ 3,275 $ 3,850 $ 9,240 210 71 18 28 EMBOLIZACIÓN (COILS O PARTICULA POLIVINIL) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 25,850 $ 29,720 $ 34,180 $ 36,680 217 71 18 35 EMBOLIZACIÓN DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSA CEREBRAL CON HISTOACRYL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 34,965 $ 40,210 $ 46,240 $ 48,740 218 71 18 36 EMBOLIZACIÓN DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSA CEREBRAL CON ONYX CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 55,790 $ 64,160 $ 73,780 $ 76,280 212 71 18 30 ENDOPROTESIS ABDOMINAL AAA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 142,870 $ 164,300 $ 188,950 $ 191,430 211 71 18 29 ENDOPROTESIS TORAXICA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 167,160 $ 192,235 $ 221,070 $ 223,570 221 71 18 39 ESTENOSIS EXTRACRANEAL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 78,650 $ 90,450 $ 104,020 $ 106,520 214 71 18 32 ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 12,010 $ 13,820 $ 15,900 $ 18,400 206 71 18 24 FILTRO VENA CAVA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 24,210 $ 27,840 $ 32,020 $ 34,520 219 71 18 37 FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA CON COILS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 53,410 $ 61,420 $ 70,630 $ 73,130 220 71 18 38 FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA CON COILS Y ONYX CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 97,535 $ 112,165 $ 128,990 $ 131,490 198 71 18 16 HOSPITALIZACION CARDIOLOGIA ADULTOS DIA CAMA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 480 $ 540 $ 600 $ 840 199 71 18 17 HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL DE CARDIOLOGIA ADULTOS CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 4,080 224 71 18 42 INTERVENSIONISMO DE ARTERIA RENAL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 38,640 $ 44,435 $ 51,100 $ 53,600 222 71 18 40 MALFORMACIONES VASCULARES DE CABEZA Y CUELLO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 55,660 $ 64,010 $ 73,610 $ 75,110 Costo 200 71 18 18 MARCAPASO CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - según factura 230 71 18 48 Costo MATERIAL ADICIONAL PARA PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - Según HEMODINAMIA Factura 223 71 18 41 TUMORES HIPERVASCULARES CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 41,220 $ 47,410 $ 54,520 $ 57,020 203 71 18 21 VALVULOPLASTIA MITRAL (INOUE) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 23,990 $ 27,591 $ 31,730 $ 36,730 204 71 18 22 VALVULOPLASTIA MITRAL (MULTITRACK) CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 20,560 $ 23,640 $ 27,185 $ 32,185 205 71 18 23 VALVULOPLASTIA PULMONAR CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 23,990 $ 27,591 $ 31,730 $ 36,730 240 71 18 111 ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA (PERIFERICO, ADULTO Y PEDIATRICO) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 6,570 $ 7,555 $ 8,690 $ 13,690 232 71 18 102 ECOCARDIOGRAMA CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1,716 234 71 18 104 ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESS (DOBUTAMINA) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,040 $ 1,265 $ 1,485 $ 3,564 233 71 18 103 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER (TRANSTORAXICO) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1,716 235 71 18 105 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,485 $ 1,705 $ 1,980 $ 4,752 236 71 18 106 ELECTROCARDIOGRAMA CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 80 $ 95 $ 110 $ 264 231 71 18 101 HOLTER CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1,716 237 71 18 107 MAPA (MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL) CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1,716 241 71 18 112 PANANGIOGRAFIA CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 6,690 $ 8,120 $ 9,560 $ 14,400 PROGRAMA REHABILITACION CARDIACA POR SEMANA INCLUYE: (PRUEBA DE ESFUERZO INICIAL, 239 71 18 110 VALORACION POR UN MEDICO CARDIOLOGO, CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA $ 610 $ 700 $ 1,000 $ 2,000 APOYO NUTRICIONAL, APOYO PSICOLOGICO Y REHABILITACION FISICA) 238 71 18 108 PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIOLOGIA GABINETE DE CARDIOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 495 $ 605 $ 715 $ 1,716 242 71 19 1 CONSULTA ESPECIALIDAD CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 243 71 19 2 244 71 19 3 HOSPITALIZACION CARDIOLOGIA DIA CAMA HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ 480 $ 540 $ 600 $ 840 CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA $ - $ - $ - $ 4,080 Página 4 de 83

367 71 27 301 BANDA GASTRICA (INCLUYE 2 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 12,515 $ 13,910 $ 15,455 $ 37,092 368 71 27 302 BY PASS GASTRICO (INCLUYE 5 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 13,480 $ 14,980 $ 16,640 $ 39,936 371 71 27 305 COLOCACIÓN DE BALON INTRAGASTRICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 990 $ 1,100 $ 1,220 $ 2,928 369 71 27 303 CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA (CIRUGIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 373 71 27 307 CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA (NUTRICION) 374 71 27 308 CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA (PSICOLOGIA) 375 71 27 309 CONSULTA DE ESPECIALIDAD BARIATRICA PAQUETE 3 CONSULTAS (CIRUGIA, NUTRICION Y PSICOLOGIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 150 $ 175 $ 200 $ 540 370 71 27 304 MANGA GASTRICA (INCLUYE 5 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 11,565 $ 12,850 $ 14,275 $ 34,260 372 71 27 306 RETIRO DE BALON INTRAGASTRICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA BARIATRICA $ 990 $ 1,100 $ 1,220 $ 2,928 245 71 27 1 ACALASIA ABIERTA (OPERACION DE HELLER) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,180 $ 3,540 $ 3,935 $ 9,444 246 71 27 2 ADHERENCIOLISIS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,160 $ 2,400 $ 2,640 $ 6,336 247 71 27 3 APENDICECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,795 $ 3,290 $ 3,870 $ 8,930 248 71 27 4 ASCENSO GASTRICO Y/O TRANSPOSICION COLONICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12,624 249 71 27 5 ASEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,150 $ 2,400 $ 2,640 $ 6,336 250 71 27 6 BIOPSIA DE TEJIDOS BLANDOS (LIPOMAS,QUISTES, GLANG CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 251 71 27 7 BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 252 71 27 8 BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANGIO POR TB GLANGIONAR CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 253 71 27 9 BIOPSIA EXCISIONAL DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 254 71 27 10 BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMOR CAROTIDEO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 255 71 27 11 BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMORES MAMARIOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 256 71 27 12 BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 257 71 27 13 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS OTROS ESTUDIOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2,112 346 71 27 104 CIERRE DE COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 258 71 27 14 CIRCUNSICION CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,820 $ 2,095 $ 2,410 $ 3,135 259 71 27 15 CIRUGIA DE PANCREAS (PANCREATODUODENECTOMIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12,624 260 71 27 16 CISTOGASTRO O CISTOYEYUNO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 261 71 27 17 COLECISTECTOMIA MAS EXPLORACION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,400 $ 5,175 $ 6,090 $ 11,540 262 71 27 18 COLECISTECTOMIA SIMPLE ABIERTA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,900 $ 4,590 $ 5,400 $ 10,365 263 71 27 19 COLECTOMIA TOTAL CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,140 $ 4,600 $ 11,040 345 71 27 103 COLOCACION CATETER VENOSO CENTRAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 300 $ 500 $ 740 $ 1,680 351 71 27 110 COLOCACION DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 440 $ 510 $ 585 $ 1,170 353 71 27 112 COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (INCLUYE CATETER CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 725 $ 835 $ 960 $ 1,735 264 71 27 20 COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (NO INCLUYE CATETER) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 5,020 265 71 27 21 COLOCACION DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 266 71 27 22 COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9,120 349 71 27 108 COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 5,760 267 71 27 23 CONSULTA DE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 342 71 27 100 CURA DE DIVERTICULO DE ZENCKER CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,080 $ 3,420 $ 3,800 $ 9,120 268 71 27 24 CURA DE DIVERTICULO DE ZENCKER SIN ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,290 $ 5,496 354 71 27 113 CURACION CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 75 $ 90 $ 100 $ 264 269 71 27 25 DERIVACION CISTO-GASTRO POR PSEUDOQUISTE PANCREATICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7,260 270 71 27 26 DERIVACION CISTO-GASTRO POR QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7,260 271 71 27 27 DERIVACION PORTOSISTEMICA PORTAGRAF CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,260 $ 4,735 $ 5,260 $ 12,624 272 71 27 28 DIASTASIS DE RECTO (PLASTIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 273 71 27 29 DISECCION RADICAL DE CUELLO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 Página 5 de 83

350 71 27 109 DRENAJE CERRADO DE TORAX CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 980 $ 1,090 $ 1,210 $ 2,904 274 71 27 30 DRENAJE DE ABCESO HEPATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 275 71 27 31 DRENAJE EXTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 276 71 27 32 DRENAJE INTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 277 71 27 33 DRENAJES DE ABSESOS ABDOMINALES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 278 71 27 34 ESFINTEROPLASTIA DE ODI CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 279 71 27 35 ESOFAGECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 280 71 27 36 ESOFAGOGASTRECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,770 $ 5,300 $ 5,885 $ 14,124 281 71 27 37 ESPLENECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 282 71 27 38 EVENTRACCION POSQUIRURGICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 283 71 27 39 EXTIRPACION DE QUISTE TIROGLOSO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 284 71 27 40 EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL BENIGNO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2,508 285 71 27 41 EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL MALIGNO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 3,168 286 71 27 42 EXTIRPACION GANGLIONAR CON BIOPSIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 805 $ 895 $ 990 $ 2,376 287 71 27 43 FASCIOTOMIAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2,508 288 71 27 45 FUNDUDPLICATURA ABIERTA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,510 $ 4,130 $ 4,860 $ 13,380 289 71 27 46 GASTRECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,250 $ 4,730 $ 5,255 $ 19,000 290 71 27 47 GASTROPLASTIA ABIERTA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,035 $ 4,485 $ 4,980 $ 11,952 291 71 27 48 GASTROSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 292 71 27 49 HEMICOLECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 293 71 27 50 HEPATECTOMIA SEGMENTARIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 294 71 27 51 HEPATECTOMIAS PARCIALES SEGMENTARIAS POR QUISTES HEPATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 295 71 27 52 HERNIA CRURAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9,490 296 71 27 53 HERNIA INGUINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9,490 297 71 27 54 HERNIA UMBILICAL Y EPIGASTRICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9,860 298 71 27 55 HERNIOPLASTIAS POSQUIRURGICAS (VENTRALES) O CIRUGIA GENERAL ADULTOS COMPLICADAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9,370 299 71 27 56 HISTERECTOMIA ABDOMINAL O VAGINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,660 $ 4,210 $ 4,840 $ 10,640 300 71 27 57 HISTERECTOMIA Y BIOPSIA + OFORECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,255 $ 4,730 $ 5,255 $ 12,612 301 71 27 58 HOSPITALIZACION CX. GENERAL DIA CAMA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 480 $ 540 $ 600 $ 840 341 71 27 99 HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL DE CX GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ - $ - $ - $ 4,560 302 71 27 59 INTERPOSISION COLONICA - ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,595 $ 4,110 $ 4,565 $ 10,956 304 71 27 61 LAPAROTOMIA EXPLORADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 303 71 27 60 LAPAROTOMIA EXPLORADORA + 1 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 4,255 $ 4,730 $ 5,255 $ 12,612 305 71 27 62 LAPAROTOMIA POR PERFORACION DE VISCERA HUECA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 306 71 27 63 LIPOMAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2,112 307 71 27 64 LOBECTOMIA TIROIDEA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 Costo 344 71 27 102 MALLA PARA HERNIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ - $ - $ - según factura 308 71 27 65 MASTECTOMIA RADICAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,890 $ 3,220 $ 3,575 $ 8,580 309 71 27 66 MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,700 $ 3,000 $ 3,330 $ 7,992 310 71 27 67 MASTECTOMIA SIMPLE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,700 $ 3,000 $ 3,330 $ 7,992 311 71 27 68 OFORECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,655 $ 2,950 $ 3,275 $ 7,860 312 71 27 69 OPERACIÓN DE HELLER (CARDIOMIOTOMIA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 313 71 27 70 ORQUIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 314 71 27 71 PARATIROIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 315 71 27 72 PAROTIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 316 71 27 73 PLASTIA ABDOMINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,710 $ 3,020 $ 3,355 $ 8,052 343 71 27 101 PLASTIA ABDOMINAL CON MALLA ( INCLUYE MALLA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,670 $ 4,075 $ 4,525 $ 10,860 317 71 27 74 PLASTIA ABDOMINAL CON MALLA (NO INCLUYE MALLA) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 318 71 27 75 PLASTIA DE PARED ABDOMINAL SIMPLE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 8,052 319 71 27 76 PLASTIAS VAGINALES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,650 $ 2,950 $ 3,275 $ 7,860 320 71 27 77 PSEUDO QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 321 71 27 78 QUISTE SEBACEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2,112 322 71 27 79 RECONSTRUCCION DE TUMORES RETROPERINIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 Página 6 de 83

323 71 27 80 RECONSTRUCCION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 324 71 27 81 RECTOCISTOCELE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 347 71 27 105 REINSTALACION INTESTINAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 325 71 27 82 RESECCION ABDOMINAL PERINEAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 326 71 27 83 RESECCION DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,075 $ 1,190 $ 1,320 $ 3,168 327 71 27 84 RESECCION DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,650 $ 2,950 $ 3,275 $ 7,860 348 71 27 106 RESECCION DE QUISTES Y TUMORES BENIGNOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 800 $ 950 $ 1,100 $ 2,640 328 71 27 85 RESECCION DE TUMORES RETROPERITONEALES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 329 71 27 86 RESECCION DE URACO Y ONFALO-MESENTERICO CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 330 71 27 87 RESECCION INTESTINAL Y ANOSTOMOSIS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9,120 331 71 27 88 RESECCION INTESTINAL Y ANOSTOMOSIS CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 9,120 332 71 27 89 RESECCION INTESTINALES (DUODENO, ILEON, COLON) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,080 $ 3,425 $ 3,800 $ 9,120 352 71 27 111 RETIRO DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 440 $ 510 $ 585 $ 1,170 333 71 27 90 RETIRO DE CATETER TENCKHOFF CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 245 $ 275 $ 305 $ 4,865 334 71 27 91 RETIRO DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 245 $ 275 $ 305 $ 732 335 71 27 92 SALPINGECTOMIAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,475 $ 2,900 $ 3,425 $ 4,752 336 71 27 93 SUPRADRENALECTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 2,210 $ 2,455 $ 2,725 $ 4,356 337 71 27 94 TIROIDECTOMIA PARCIAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 338 71 27 95 TIROIDECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 3,650 $ 4,060 $ 4,510 $ 10,824 339 71 27 97 TRAQUEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2,772 340 71 27 98 YEYUNOSTOMIA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 ACALASIA Y ENDOSCOPIA 355 71 27 201 TRANSOPERATORIA(OPERACION DE CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 17,292 HELLER)(INCLUYE 2 DIAS HOSPITALIZACION) 356 71 27 202 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA (INCLUYE 2 DIAS HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,365 $ 7,075 $ 7,860 $ 18,864 358 71 27 204 COLECISTECTOMIA + EXPLORACION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,605 $ 7,360 $ 8,200 $ 20,260 359 71 27 205 COLECISTECTOMIA + FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 8,280 $ 9,200 $ 10,205 $ 23,328 357 71 27 203 COLECISTECTOMIA LAPARASCOPICA CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 18,090 365 71 27 211 CONSULTA CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 360 71 27 206 ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA (INCLUYE 2 DIAS CIRUGIA GENERAL ADULTOS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 17,292 361 71 27 207 FUNDUPLICATURA (HIATAL LAPAROSCOPICA) (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,685 $ 7,425 $ 8,250 $ 20,920 362 71 27 208 HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPARASCOPICA (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 6,370 $ 7,075 $ 7,860 $ 18,864 363 71 27 209 LAPAROTOMIA EXPLORADORA (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION ) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 3,645 $ 4,050 $ 4,500 $ 9,108 366 71 27 212 RESECCION DE COLON CON GRAPAS (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 11,825 $ 13,140 $ 14,600 $ 35,040 364 71 27 210 RESECCION DE COLON SIN GRAPAS (INCLUYE 2 DIAS DE HOSPITALIZACION) CIRUGIA GENERAL ADULTOS CIRUGIA LAPARASCOPICA ADULTOS $ 10,600 $ 11,800 $ 13,100 $ 31,416 508 71 28 312 ANASTOMOSIS TRAQUEAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 9,120 507 71 28 311 ASPIRADO BRONQUIAL SELECTIVO CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,230 505 71 28 309 BIOPSIA BRANQUIAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,230 506 71 28 310 BIOPSIA TRAQUEAL. CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,230 504 71 28 308 DILATACIONES TRAQUEALES CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,230 497 71 28 301 ESTENOSIS TRAQUEAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 498 71 28 302 EVALUACION DIAGNOSTICA DE VIA AEREA CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 499 71 28 303 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRANOS CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 500 71 28 304 INSTALACION DE TRAQUEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 501 71 28 305 RESECCION DE MEMBRANA EN CUERDAS CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 502 71 28 306 RESECCION DE PAPILOMAS LARINGEOS CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 503 71 28 307 TOMA DE PRODUCTOS DE ASPIRADO BRONQUIAL CIRUGIA GENERAL BRONCOSCOPIAS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 509 71 28 401 COLECISTECTOMIA LAPARASCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 18,090 Página 7 de 83

519 71 28 411 CONSULTA LAPARASCOPIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 510 71 28 402 CURA DE VARICOCELE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5,760 511 71 28 403 ENF POR REFLUJO GASTROESOFAGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5,760 512 71 28 404 ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA (INCLUYE 2 DIAS CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL DE HOSPITALIZACION) $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 17,292 513 71 28 405 EVALUACION DE GENITALES AMBIGUOS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5,760 514 71 28 406 LAPARASCOPIA DIAGNOSTICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5,760 515 71 28 407 LAPAROSCOPIA EN CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5,760 516 71 28 408 LAPAROSCOPIA EN RECIEN NACIDO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5,760 517 71 28 409 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,750 $ 2,025 $ 2,400 $ 5,760 518 71 28 410 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL LAPAROSCOPICA $ 1,805 $ 2,125 $ 2,500 $ 7,560 376 71 28 1 ACALASIA ABIERTA (OPERACION DE HELLER) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,180 $ 3,540 $ 3,935 $ 9,444 377 71 28 2 ADHERENCIOLISIS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,160 $ 2,400 $ 2,640 $ 6,336 378 71 28 3 APENDICECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,795 $ 3,290 $ 3,870 $ 8,930 476 71 28 103 APLICACIÓN DE MEDICAMENTO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL MEDICAMENTOS $ - $ - $ - Costo Según Factura 379 71 28 4 ASCENSO GASTRICO Y/O TRANSPOSICION COLONICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12,624 380 71 28 5 ASEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,150 $ 2,400 $ 2,640 $ 6,336 381 71 28 6 BIOPSIA DE TEJIDOS BLANDOS (LIPOMAS,QUISTES, GLANGEONARES) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 382 71 28 7 BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 383 71 28 8 BIOPSIA EXCISIONAL DE GLANGIO POR TB GLANGIONAR CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 384 71 28 9 BIOPSIA EXCISIONAL DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 385 71 28 10 BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMOR CAROTIDEO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 386 71 28 11 BIOPSIA EXCISIONAL DE TUMORES MAMARIOS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 387 71 28 12 BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 388 71 28 13 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL OTROS ESTUDIOS $ 715 $ 795 $ 880 $ 2,112 468 71 28 95 CIERRE DE COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 389 71 28 14 CIRCUNSICION CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,820 $ 2,095 $ 2,410 $ 3,135 390 71 28 15 CIRUGIA DE PANCREAS (PANCREATODUODENECTOMIA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,260 $ 4,740 $ 5,260 $ 12,624 391 71 28 16 CISTOGASTRO O CISTOYEYUNO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 392 71 28 17 COLECISTECTOMIA MAS EXPLORACION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,400 $ 5,175 $ 6,090 $ 11,540 393 71 28 18 COLECISTECTOMIA SIMPLE ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,900 $ 4,590 $ 5,400 $ 10,365 394 71 28 19 COLECTOMIA TOTAL CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,140 $ 4,600 $ 11,040 467 71 28 94 COLOCACION CATETER VENOSO CENTRAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 300 $ 500 $ 740 $ 1,680 473 71 28 100 COLOCACION DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 440 $ 510 $ 585 $ 1,170 477 71 28 104 COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (INCLUYE CATETER CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 725 $ 835 $ 960 $ 1,735 395 71 28 20 COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF (NO INCLUYE CATETER) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 370 $ 415 $ 460 $ 5,020 396 71 28 21 COLOCACION DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 370 $ 415 $ 460 $ 1,104 397 71 28 22 COLOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9,120 471 71 28 98 COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 5,760 398 71 28 23 CONSULTA DE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 399 71 28 24 CURA DE DIVERTICULO DE ZENCKER CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,290 $ 5,496 478 71 28 105 CURACION CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 75 $ 90 $ 100 $ 264 400 71 28 25 DERIVACION CISTO-GASTRO POR PSEUDOQUISTE PANCREATICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7,260 401 71 28 26 DERIVACION CISTO-GASTRO POR QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,730 $ 3,025 $ 7,260 Página 8 de 83

402 71 28 27 DERIVACION PORTOSISTEMICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,260 $ 4,735 $ 5,260 $ 12,624 403 71 28 28 DIASTASIS DE RECTO (PLASTIA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 404 71 28 29 DISECCION RADICAL DE CUELLO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 472 71 28 99 DRENAJE CERRADO DE TORAX CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 980 $ 1,090 $ 1,210 $ 2,904 405 71 28 30 DRENAJE DE ABCESO HEPATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 406 71 28 31 DRENAJE EXTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 407 71 28 32 DRENAJE INTERNO DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 408 71 28 33 DRENAJES DE ABSESOS ABDOMINALES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 409 71 28 34 ESFINTEROPLASTIA DE ODI CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 410 71 28 35 ESOFAGECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 411 71 28 36 ESOFAGOGASTRECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,770 $ 5,300 $ 5,885 $ 14,124 412 71 28 37 ESPLENECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 413 71 28 38 EVENTRACCION POSQUIRURGICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 414 71 28 39 EXTIRPACION DE QUISTE TIROGLOSO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 415 71 28 40 EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL BENIGNO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2,508 416 71 28 41 EXTIRPACION DE TUMORES EN PIEL MALIGNO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 3,168 417 71 28 42 EXTIRPACION GANGLIONAR CON BIOPSIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 805 $ 895 $ 990 $ 2,376 418 71 28 43 FASCIOTOMIAS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2,508 419 71 28 44 FISURAS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 805 $ 895 $ 990 $ 2,376 420 71 28 45 FRENORRAGIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 2,880 421 71 28 46 FUNDUPLICATURA ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,510 $ 4,130 $ 4,860 $ 13,380 422 71 28 47 GASTRECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,250 $ 4,730 $ 5,255 $ 19,000 423 71 28 48 GASTROPLASTIA ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,035 $ 4,485 $ 4,980 $ 11,952 424 71 28 49 GASTROSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 425 71 28 50 HEMICOLECTOMIA CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 426 71 28 51 HEPATECTOMIA SEGMENTARIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 427 71 28 52 HEPATECTOMIAS PARCIALES SEGMENTARIAS POR QUISTES HEPATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 428 71 28 53 HERNIA CRURAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9,490 429 71 28 54 HERNIA INGUINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,240 $ 3,600 $ 4,000 $ 9,490 430 71 28 55 HERNIA UMBILICAL Y EPIGASTRICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9,860 431 71 28 56 HERNIOPLASTIAS POSQUIRURGICAS (VENTRALES) O CIRUGIA GENERAL COMPLICADAS CIRUGIA GENERAL $ 3,325 $ 3,910 $ 4,600 $ 9,370 432 71 28 57 HOSPITALIZACION CX. GRAL. DIA CAMA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 480 $ 540 $ 600 $ 840 466 71 28 92 HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL DE CX GENERAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ - $ - $ - $ 4,560 561 71 28 805 HOSPITALIZACION DIA INTEGRAL UROLOGIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ - $ - $ - $ 4,560 433 71 28 58 INTERPOSISION COLONICA - ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,595 $ 4,110 $ 4,565 $ 10,956 435 71 28 60 LAPAROTOMIA EXPLORADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 434 71 28 59 LAPAROTOMIA EXPLORADORA + 1 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 4,255 $ 4,730 $ 5,255 $ 12,612 436 71 28 61 LAPAROTOMIA POR PERFORACION DE VISCERA HUECA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 437 71 28 62 LIPOMAS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 715 $ 795 $ 880 $ 2,112 438 71 28 63 LOBECTOMIA TIROIDEA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 439 71 28 64 OPERACIÓN DE HELLER (CARDIOMIOTOMIA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 440 71 28 65 ORQUIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 470 71 28 97 ORQUIDOPEXIA ABIERTA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,626 441 71 28 66 PARATIROIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 442 71 28 67 PAROTIDECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 443 71 28 68 PLASTIA ABDOMINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,710 $ 3,020 $ 3,355 $ 8,052 444 71 28 69 PLASTIA ABDOMINAL CON MALLA (NO INCLUYE MALLA) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 8,052 445 71 28 70 PLASTIA DE PARED ABDOMINAL SIMPLE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,130 $ 2,380 $ 2,640 $ 8,052 446 71 28 71 PSEUDO QUISTE PANCREATICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 447 71 28 72 QUISTE SEBACEO QUIRURGICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 715 $ 795 $ 880 $ 2,112 448 71 28 73 RECONSTRUCCION DE TUMORES RETROPERINIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 449 71 28 74 RECONSTRUCCION DE VIAS BILIARES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 450 71 28 75 RECTOCISTOCELE CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 469 71 28 96 REINSTALACION INTESTINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 Página 9 de 83

451 71 28 76 RESECCION ABDOMINAL PERINEAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,720 $ 4,135 $ 4,595 $ 11,028 452 71 28 77 RESECCION DE GLANDULA SUBMAXILAR CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,075 $ 1,190 $ 1,320 $ 3,168 453 71 28 78 RESECCION DE QUISTE BRAQUIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,650 $ 2,950 $ 3,275 $ 7,860 454 71 28 79 RESECCION DE TUMORES RETROPERITONEALES CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 455 71 28 80 RESECCION DE URACO Y ONFALO-MESENTERICO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 456 71 28 81 RESECCION INTESTINAL Y ANASTOMOSIS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 6,336 457 71 28 82 RESECCION INTESTINAL Y ANASTOMOSIS CON ENGRAPADORA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 9,120 458 71 28 83 RESECCION INTESTINALES (DUODENO, ILEON, COLON) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,080 $ 3,425 $ 3,800 $ 9,120 474 71 28 101 RETIRO DE CATETER PERITONEAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 440 $ 510 $ 585 $ 1,170 459 71 28 84 RETIRO DE CATETER TENCKHOFF CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 245 $ 275 $ 305 $ 732 475 71 28 102 RETIRO DE LESIONES PALPABLES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 240 $ 275 $ 305 $ 732 460 71 28 85 RETIRO DE PORTACATH CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 245 $ 275 $ 305 $ 732 461 71 28 86 SUPRADENECTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 462 71 28 87 TIROIDECTOMIA PARCIAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,070 $ 3,415 $ 3,795 $ 9,108 463 71 28 88 TIROIDECTOMIA TOTAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 3,650 $ 4,060 $ 4,510 $ 10,824 464 71 28 90 TRAQUEOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2,772 465 71 28 91 YEYUNOSTOMIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 521 71 28 413 ADHERENCIOLISIS LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 4,450 $ 5,250 $ 6,175 $ 12,350 523 71 28 415 ANASTOMOSIS INTESTINAL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 526 71 28 418 HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 5,450 $ 6,400 $ 7,525 $ 18,060 520 71 28 412 RECOLOCCION DE CATETER TENCKHOFF CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 585 $ 670 $ 765 $ 5,325 524 71 28 416 RESECCION DIVERTICULO MECKEL CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 522 71 28 414 RESECCION QUISTE DE COLEDOCO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 15,000 525 71 28 417 RESECCION QUISTE DE OVARIO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA $ 1,300 $ 1,525 $ 1,800 $ 4,320 493 71 28 215 BIOPSIA DE ESOFAGO, ESTOMAGO, DUODENO, COLON. CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,135 $ 1,305 $ 1,500 $ 4,320 490 71 28 212 CAMBIO DE SONDA DE GASTROSTOMIA (NO INCLUYE SONDA) CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,200 $ 2,880 491 71 28 213 CAMBIO DE SONDA DE TRAQUEOSTOMIA (NO INCLUYE SONDA) CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,200 $ 2,880 492 71 28 214 COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 479 71 28 201 COLOCACION DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPIA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 494 71 28 216 CROMOENDOSCOPIA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 488 71 28 210 DILATACION ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 489 71 28 211 DILATACION PILORICA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 480 71 28 202 ENDOSCOPIA FLEXIBLE DE TUBO DIGESTIVO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 481 71 28 203 ENF POR REFLUJO GASTROESOFAGICO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 482 71 28 204 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRANOS CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 496 71 28 218 FIBROENDOSCOPIA DE VIA AEREA SUPERIOR CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 495 71 28 217 LARINGOSCOPIA RIGIDA CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA OTROS ESTUDIOS $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 483 71 28 205 LIGADURA Y ESCLEROSIS DE VARICES ESOFAGICAS CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 484 71 28 206 QUEMADURA QUIMICA DE ESOFAGO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 485 71 28 207 RESECCION DE POLIPOS RECTALES CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 486 71 28 208 SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 487 71 28 209 SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO CIRUGIA GENERAL ENDOSCOPICA $ 1,300 $ 1,550 $ 1,800 $ 4,320 546 71 28 706 AMPUTACION CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 545 71 28 705 BIOPSIA OSEA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,000 $ 1,175 $ 1,375 $ 3,300 556 71 28 716 CONSULTA DE CIRUGIA ONCOLOGICA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 547 71 28 707 DESARTICULACION CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 1,200 $ 1,400 $ 1,650 $ 3,960 550 71 28 710 DISECCION GANGLIONAR RETROPERITONEAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 1,450 $ 1,750 $ 2,075 $ 4,150 549 71 28 709 HEMIHEPATECTOMIA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 1,200 $ 1,400 $ 1,650 $ 3,960 Página 10 de 83

543 71 28 703 NEFROURETORECTOMIA POR TUMOR RENAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 5,570 $ 6,545 $ 7,700 $ 18,480 553 71 28 713 RESECCION DE HEMANGIOMA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 554 71 28 714 RESECCION DE MALFORMACION LINFATICA CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 555 71 28 715 RESECCION DE MALFORMACION VASCULAR CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 552 71 28 712 RESECCION DE METASTASIS PULMONARES CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 541 71 28 701 RESECCION DE QUISTE TIROGLOSO CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 548 71 28 708 RESECCION TUMORAL DE TEJIDOS BLANDOS CON MAPEO TUMORAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 RESECCION TUMORAL DE TUMOR OSEO EN BLOQUE 544 71 28 704 Y COLOCACION DE ENDOFROTESIS (SALVAMENTO CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 5,570 $ 6,545 $ 7,700 $ 18,480 DE EXTREMIDAD) 551 71 28 711 SALPINGOFORECTOMIA POR TUMOR DE OVARIO CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 2,600 $ 3,050 $ 3,575 $ 8,580 542 71 28 702 TORACOTOMIA Y RESECCION TUMORAL DE MASA MEDIASTINAL CIRUGIA GENERAL ONCOCIRUGIA $ 5,570 $ 6,545 $ 7,700 $ 18,480 PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y 601 71 28 912 AMPLIACION VESICAL CIRUGIA GENERAL GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y 602 71 28 913 ANASTOMOSIS A URETRA CON TECNICA CIRUGIA GENERAL GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS ANTIREFLUJO $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y 590 71 28 901 AUMENTO VESICAL CON ILEON Y COLON CIRUGIA GENERAL GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 2,600 $ 3,050 $ 3,575 $ 8,580 591 71 28 902 AUMENTO VESICAL CON MITROFANOFF CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 2,600 $ 3,050 $ 3,575 $ 8,580 592 71 28 903 BIOPSIA DE EPIDIDIMO CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 625 $ 715 $ 850 $ 2,040 593 71 28 904 BIOPSIA DE MUCOSA VAGINAL SIMPLE Y COMPLETA CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 875 $ 1,015 $ 1,200 $ 2,880 594 71 28 905 BIOPSIA DE OVARIO, UNILATERAL O BILATERAL CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 1,250 $ 1,450 $ 1,725 $ 2,880 595 71 28 906 BIOPSIA DE TESTICULO; CON AGUJA CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 625 $ 715 $ 850 $ 2,040 596 71 28 907 BIOPSIA INCISIONAL DE TESTICULO. CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 350 $ 415 $ 475 $ 1,140 603 71 28 914 BIOPSIA RENAL PERCUTANEA CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS OTROS ESTUDIOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 4,572 597 71 28 908 CIERRE DE FISTULA VESICO-VAGINAL, POR VÍA VAGINAL Y TRANSVESICAL CIRUGIA GENERAL 604 71 28 915 CIRCUNSICION CIRUGIA GENERAL 598 71 28 909 CIRUGIA DE ANTI-INCONTINENCIA CIRUGIA GENERAL 599 71 28 910 CIRUGIA RECONSTRUCTIVA PELVICA CIRUGIA GENERAL 605 71 28 916 CISTECTOMIA PARCIAL CIRUGIA GENERAL 606 71 28 917 CISTECTOMIA RADICAL CIRUGIA GENERAL 607 71 28 918 CISTECTOMIA TOTAL CON RESERVORIO ILEAL O COLON CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 1,300 $ 1,525 $ 1,800 $ 4,320 $ 1,820 $ 2,095 $ 2,410 $ 3,135 $ 1,150 $ 1,400 $ 1,650 $ 3,960 $ 2,400 $ 2,925 $ 3,425 $ 8,220 $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 $ 2,655 $ 2,950 $ 3,275 $ 7,860 $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 Página 11 de 83

608 71 28 919 CISTECTOMIA TOTAL CON VEJIGA ILEAL CIRUGIA GENERAL 609 71 28 920 CISTOCELE CIRUGIA GENERAL 610 71 28 921 CISTOLITOLAPAXIA CIRUGIA GENERAL 611 71 28 922 CISTOLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL 612 71 28 923 CISTOLITOTRICIA (CL) CIRUGIA GENERAL 600 71 28 911 CISTOSCOPIA CIRUGIA GENERAL 613 71 28 924 CISTOSTOMIA CIRUGIA GENERAL 629 71 28 940 614 71 28 925 COLOCACION DE CATETER BLANDO DOBLE J (INCLUYE CATETER) COLOCACION DE CATETER BLANDO DOBLE J (NO INCLUYE CATETER) CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GENERAL 615 71 28 926 COLOCACION PROTESIS TESTICULAR CIRUGIA GENERAL 616 71 28 927 CONSULTA UROLOGIA CIRUGIA GENERAL 617 71 28 928 CORRECCION DE REFLUJO VESICOURETRAL CIRUGIA GENERAL 618 71 28 929 DILATACION URETRAL CIRUGIA GENERAL 619 71 28 930 DIVERTICULECTOMIA VESICAL CIRUGIA GENERAL 620 71 28 931 ENDOPIELOTOMIA (EP) CIRUGIA GENERAL 621 71 28 932 EPIDIDIMECTOMIA CIRUGIA GENERAL 622 71 28 933 EPISPADIAS REPARACION PLASTICA CIRUGIA GENERAL 623 71 28 934 ESFINTER ARTIFICIAL CIRUGIA GENERAL 624 71 28 935 ESTRECHES DE URETRA CIRUGIA GENERAL 625 71 28 936 EXCERESIS DE QUISTE DE EPIDIDIMO CIRUGIA GENERAL 626 71 28 937 EXTIRPACION DE TUMORES RENALES CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 1,070 $ 1,190 $ 1,320 $ 3,168 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 OTROS ESTUDIOS $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2,580 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 2,535 $ 2,915 $ 3,350 $ 4,935 $ 915 $ 1,020 $ 1,130 $ 2,712 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 $ 315 $ 350 $ 385 $ 924 $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 $ 3,450 $ 4,060 $ 4,510 $ 10,824 $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,452 $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2,580 $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4,560 $ 1,205 $ 1,340 $ 1,485 $ 3,564 $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,452 $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 Página 12 de 83

627 71 28 938 EXTIRPACION DE TUMORES RETROPERITONEALES CIRUGIA GENERAL 628 71 28 939 FISTUAL URETERO O VESICO VAGINAL CIRUGIA GENERAL PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS Y GINECOLOGICOS ENDOSCOPICOS $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4,560 533 71 28 601 ATRESIA DE ESOFAGO - PLASTIA ESOFAGICA CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 538 71 28 606 ATRESIA INTESTINAL - PLASTIA INTESTINAL CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 539 71 28 607 ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE SEGMENTO CORTO - ESFINTEROMIOTOMIA DE LYNN CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 540 71 28 608 ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE SEGMENTO LARGO - DESCENSO RECTAL CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 534 71 28 602 GASTROSQUISIS - CIERRE DE GASTROSQUISIS CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 536 71 28 604 HERNIA DIAFRAGMATICA - HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 3,025 $ 3,480 $ 4,000 $ 8,000 537 71 28 605 MALFORMACION ANO RECTAL -ANOPLASTIA CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 535 71 28 603 ONFALOCELE - CIERRE DE ONFALOCELE CIRUGIA GENERAL RECIEN NACIDOS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 527 71 28 501 CIERRE DE PCA CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12,840 528 71 28 502 DECORTICACION PULMONAR CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12,840 529 71 28 504 EXCERESIS DE MASAS MEDIASTINALES CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12,840 532 71 28 507 EXCERESIS DE METASTASIS PULMONARES CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 9,820 $ 11,295 $ 12,990 $ 19,090 530 71 28 505 TIMECTOMIA CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12,840 531 71 28 506 TOMA DE BIOPSIA CIRUGIA GENERAL TORASCOPIAS OTROS ESTUDIOS $ 3,900 $ 4,550 $ 5,350 $ 12,840 557 71 28 801 HIDROCELE TRATAMIENTO QUIRURGICO (NIÑOS) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,075 $ 1,215 $ 1,370 $ 1,848 558 71 28 802 HIDROCELECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,650 $ 2,320 $ 3,000 $ 5,760 559 71 28 803 HIPOSPADIAS CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,320 $ 1,490 $ 1,675 $ 2,580 560 71 28 804 HOSPITALIZACION UROLOGIA DIA CAMA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 480 $ 540 $ 600 $ 1,200 562 71 28 806 LINFADENECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 563 71 28 807 LITOTRIPSIA INTRACORPOREA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 6,075 $ 6,750 $ 7,500 $ 9,864 564 71 28 808 LITOTRIPSIA EXTRACORPORA POR ONDAS DE CHOQUE (LEON) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 7,290 $ 8,100 $ 9,000 $ 13,824 565 71 28 809 MEATOTOMIAS CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,200 $ 1,400 $ 1,650 $ 1,452 566 71 28 810 NEFRECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 567 71 28 811 NEFRO URETERECTOMIA RADICAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 568 71 28 812 NEFROLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 569 71 28 813 NEFROLITOTRICIA PERCUTANEA (NLPCN) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,450 $ 4,060 $ 4,510 $ 10,824 570 71 28 814 NEFROPEXIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 571 71 28 815 NEFROSTOMIA PERCUTANEA (NPCN) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 572 71 28 816 ORQUIDOPEXIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 573 71 28 817 PENECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4,560 574 71 28 818 PIELOGRAFIA RETROGRADA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2,580 575 71 28 819 PIELOLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 576 71 28 820 PIELOPLASTIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 579 71 28 823 PROTESIS URETRAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4,560 580 71 28 824 PUNCION PERCUTANEA DE QUISTE RENAL (PPCNQR) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 577 71 28 821 REIMPLANTE URETERAL BILATREAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 2,175 $ 2,550 $ 2,975 $ 7,140 578 71 28 822 REIMPLANTE URETERAL UNILATERAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,725 $ 2,025 $ 2,375 $ 5,700 581 71 28 825 RESECCION TRANSURETRAL DE TUMOR VESICAL (RTUV) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 582 71 28 826 RETIRO DE CARTETER BLANDO CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,452 583 71 28 827 SUPRARRENALECTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 2,450 $ 2,725 $ 3,025 $ 7,260 584 71 28 828 SUSPENSIÓN URETROVESICAL CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2,580 585 71 28 829 URETEROLITOTOMIA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,535 $ 1,710 $ 1,900 $ 4,560 586 71 28 830 URETEROLITOTRICIA (URL) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 587 71 28 831 URETRERORENOSCOPIA (URS) CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 588 71 28 832 URETROTOMIA INTERNA CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 1,225 $ 1,365 $ 1,515 $ 3,636 589 71 28 833 VARICOCELE CIRUGIA GENERAL UROLOGIA $ 870 $ 970 $ 1,075 $ 2,580 658 71 30 101 BLEFAROPLASTIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 9,055 $ 21,732 Página 13 de 83

659 71 30 102 CONTORNO CORPORAL (LIPOSUCCION Y LIPECTOMIA) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 16,700 $ 40,080 660 71 30 103 DERMOABRACION (PEELING) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,960 $ 16,704 661 71 30 104 HERNIOPLASTIAS POSQUIRURGICAS (VENTRALES) O COMPLICATURA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26,136 662 71 30 105 IMPLANTE DE PANTORRILLA (NO INCLUYE IMPLANTE) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 11,135 $ 26,724 663 71 30 106 IMPLANTES DE GLUTEO ( NO INCLUYE IMPLANTE) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 13,915 $ 33,396 670 71 30 113 INFILTRACION DE GRASA EN GLUTEOS ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 8,470 $ 20,328 664 71 30 107 INFILTRACION ESTETICA DE GRASA FACIAL (INCLUYE LIPOSUCCION NECESAREA) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 665 71 30 108 INJERTO DE CABELLO ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 12,100 $ 29,040 666 71 30 109 LIPECTOMIA ABDOMINAL ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26,136 667 71 30 110 LIPECTOMIA BRAQUIAL (BRAZOS) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 5,570 $ 13,368 668 71 30 111 LIPECTOMIA CRURAL (PIERNAS) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,960 $ 16,704 669 71 30 112 LIPOESCULTURA (LIPOSUCCION Y LIPOINYECCION) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 13,915 $ 33,396 671 71 30 114 LIPOSUCCION (NO INCLUYE LIPOINYECCION) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 12,705 $ 30,492 672 71 30 115 MAMOPLASTIA EN AUMENTO (NO INCLUYE PROTESIS) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26,136 674 71 30 117 MENTOPLASTIA CON IMPLANTE (NO INCLUYE MATERIAL) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 4,235 $ 10,164 673 71 30 116 MENTOPLASTIA CON OSTEOSISTESIS (NO INCLUYE MATERIAL) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,960 $ 16,704 Página 14 de 83

675 71 30 118 OTOPLASTIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,295 $ 15,108 678 71 30 121 PEXIA DE MAMAS ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 6,050 $ 14,520 676 71 30 119 PLASTIA LOCAL (CICATRICES MAYORES) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 1,815 $ 4,356 677 71 30 120 PLASTIA UMBILICAL ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 679 71 30 122 RETOQUES (PROCEDIMIENTOS SECUNDARIOS SOBRE CIRUGIAS PREVIAS ) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 680 71 30 123 RINOPLASTIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 10,890 $ 26,136 681 71 30 124 RITIDECTOMIA ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 13,915 $ 33,396 682 71 30 125 TATUAJE MAYOR 685 71 30 201 686 71 30 202 BLEFAROPLASTIA 687 71 30 203 BOLSAS DE BICHAT APLICACION DE INYECTABLES (NO INCLUYE SUSTANCIAS) 688 71 30 204 CURACION (PACIENTES POST-QUIRURGICOS) 689 71 30 205 IMPLANTE DE MALAR 690 71 30 206 MENTOPLASTIA 691 71 30 207 OTOPLASTIA LOCAL 692 71 30 208 PEELING QUIMICO (NO INCLUYE SUSTANCIAS) 693 71 30 209 PEXIA O PLASTIA DE CEJAS 694 71 30 210 RETOQUES 695 71 30 211 TATUAJE MAYOR 696 71 30 212 TATUAJE MENOR 727 71 30 501 ARTROCENTESIS DE LA ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR 741 71 30 701 ARTROPLASTIA UNI Y/O BILATERAL 742 71 30 702 ARTROPLASTIA Y CAPSULORRAFIA 746 71 30 751 AVANCE O RETROPOSICION MANDIBULAR (SIN IMPORTAR TECNICA QUIRURGICA) ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ - $ - $ 5,570 $ 13,368 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,395 $ 3,348 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,095 $ 5,028 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,395 $ 3,348 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 110 $ 264 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 425 $ 1,020 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,045 $ 2,508 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 2,120 $ 5,088 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 1,395 $ 3,348 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 425 $ 1,020 CIRUGIA ESTETICA AMBULATORIA $ - $ - $ 280 $ 672 $ 570 $ 635 $ 705 $ 1,692 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3,348 $ 1,250 $ 1,390 $ 1,540 $ 3,696 $ 2,830 $ 3,145 $ 3,490 $ 8,376 Página 15 de 83

728 71 30 502 BIOPSIA EXCISIONAL,ENUCLEACION, MARSUPIALIZACION 729 71 30 503 BIOPSIA INCISIONAL (QUIROFANO) 730 71 30 504 CALDWELL LUC 743 71 30 703 CAPSULORRAFIA UNI Y/O BILATERAL 752 71 30 757 CIRUGIA ORTOGNATICA (3 MOVIMIENTOS) MAXILAR/MANDIBULA/MENTON 747 71 30 752 CIRUGIA ORTOGNATICA BIMAXILAR 734 71 30 508 COLOCACION DE IMPLANTE INTRAOSEO 744 71 30 704 CONDILECTOMIA MAS RECONSTRUCCION TEMPOROMANDIBULAR 748 71 30 753 DISTRACCION OSTEOGENICA MAXILAR Y/O MANDIBULAR 731 71 30 505 FRENILECTOMIA 732 71 30 506 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO 749 71 30 754 LEFORT I, AVANCE, RETROCESO, DESCENSO, IMPACTACION 750 71 30 755 MENTOPLASTIA (GENIOPLASTIA DE AVANCE, REDUCCION) 751 71 30 756 OSTEOTOMIAS SEGMENTARIAS MAXILAR Y/O MANDIBULAR REMOCION QUIRURGICA DE TERCEROS MOLARES 733 71 30 507 RETENIDOS SUPERNUMERARIOS Y/O MESIODENS. ESTE PROCEDIMIENTO SUPONE OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCION 745 71 30 705 REPOSICION DE DISCO ARTICULAR 697 71 30 301 COLGAJO MAYOR 698 71 30 302 COLGAJO MENOR 699 71 30 303 CURACION 700 71 30 304 HERIDA DE MANO 701 71 30 305 INJERTO MAYOR 702 71 30 306 INJERTO MENOR 703 71 30 307 ONICOPLASTIA 704 71 30 308 RESECCION QUELOIDE CICATRIZ MAYOR 705 71 30 309 RESECCION QUELOIDE CICATRIZ MENOR 706 71 30 310 TENORRAFIA MENOR 707 71 30 311 TUMOR MAYOR 708 71 30 312 TUMOR MENOR 709 71 30 451 710 71 30 452 APICECTOMIA 711 71 30 453 BIOPSIA EXCISIONAL ALVEOLOPLASTIA Y/O REGULARIZACION DE PROCESO CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA AMBULATORIA MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO OTROS ESTUDIOS $ 735 $ 820 $ 910 $ 2,184 OTROS ESTUDIOS $ 515 $ 575 $ 635 $ 1,524 $ 910 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 4,600 $ 5,060 $ 5,565 $ 13,358 $ 4,510 $ 5,015 $ 5,570 $ 13,368 $ 500 $ 550 $ 605 $ 1,452 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ 1,695 $ 1,885 $ 2,095 $ 5,028 $ 195 $ 220 $ 245 $ 588 $ 735 $ 820 $ 910 $ 1,980 $ 3,105 $ 3,450 $ 3,830 $ 9,192 $ 2,030 $ 2,260 $ 2,510 $ 6,024 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ 100 $ 110 $ 120 $ 288 $ 1,020 $ 1,135 $ 1,260 $ 3,024 $ 570 $ 635 $ 705 $ 1,692 $ 395 $ 440 $ 485 $ 2,508 $ 75 $ 90 $ 100 $ 264 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 345 $ 385 $ 425 $ 1,020 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 345 $ 385 $ 425 $ 1,020 $ 215 $ 235 $ 260 $ 624 $ 150 $ 170 $ 185 $ 444 $ 260 $ 290 $ 320 $ 2,508 $ 150 $ 170 $ 185 $ 444 $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 395 $ 440 $ 485 $ 1,164 OTROS ESTUDIOS $ 345 $ 385 $ 425 $ 1,020 Página 16 de 83

712 71 30 454 BIOPSIA INCISIONAL (CONSULTORIO) 713 71 30 455 CURACION O ASEO QUIRURGICO, ANESTESIA LOCAL 714 71 30 457 EXTRACCION SIMPLE DE ORGANOS DENTARIOS 715 71 30 458 FERULIZACIÓN CON ALAMBRE Y RESINA 716 71 30 459 FISTULECTOMIA (PREAURICULAR O DE CUALQUIER OTRO TIPO 717 71 30 460 FRENILECTOMIA 718 71 30 461 GINGIVECTOMIA, GINGIVOPLASTIA POR CUADRANTE 719 71 30 462 GUARDA OCLUSAL 720 71 30 463 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO 721 71 30 464 MARSUPIALIZACION 722 71 30 465 REDUCCION CERRADA DE FRACTURAS NASALES 723 71 30 466 724 71 30 467 725 71 30 468 726 71 30 469 SUTURA REDUCCION CERRADA DE FRACTURAS SUBCONDILEAS TEMPOROMANDIBULAR (FIJACION INTERMAXILAR) NO INCLUYE MATERIAL REMOCION QUIRURGICA DE ORGANO DENTARIO RETENIDO RETIRO DE MATERIAL DE FIJACION Y/O DISTRACTOR OSTEOGENICO 753 71 30 801 ADENOSUBMANDIBULECTOMIA 754 71 30 802 ASEO QUIRURGICO 755 71 30 803 CIERRE DE FISTULA OROANTRAL Y/O NASOALVEOLAR 756 71 30 804 CIRUGIA PREPROTESICA MAYOR 757 71 30 805 CONSULTA MAXILOFACIAL 758 71 30 806 CORRECCION SECUNDARIA DE LABIO Y PALADAR HENDIDOS 777 71 30 825 ENUCLEACION (EN TEJIDO DUROS) QUISTES 759 71 30 807 EXCERESIS TUMORES MENORES (LIPOMAS, QUISTES) EN TEJIDOS BLANDOS 760 71 30 808 EXCISION DE TUMORACION EN MAXILAR O MANDIBULA 761 71 30 809 FASCIOTOMIA 762 71 30 810 GLOSECTOMIA PARCIAL 763 71 30 811 GLOSECTOMIA TOTAL 764 71 30 812 GLOSOPEXIA 765 71 30 813 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO 766 71 30 814 MAXILECTOMIA Y/O HEMIMAXILECTOMIA 767 71 30 815 OBTURADOR PALATINO 768 71 30 816 PALATORRAFIA, SE REFIERE AL PROCEDIMIENTO PRIMARIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO MAXILO FACIAL AMBULATORIAS CONSULTORIO OTROS ESTUDIOS $ 225 $ 255 $ 280 $ 672 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 80 $ 90 $ 100 $ 240 $ 570 $ 635 $ 750 $ 1,800 $ 210 $ 235 $ 260 $ 624 $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 170 $ 190 $ 210 $ 504 $ 220 $ 255 $ 280 $ 672 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3,348 $ 905 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 225 $ 260 $ 300 $ 1,020 $ 220 $ 255 $ 280 $ 672 $ 80 $ 90 $ 100 $ 240 $ 135 $ 155 $ 170 $ 408 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 465 $ 540 $ 640 $ 6,336 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 320 $ 385 $ 440 $ 1,056 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 320 $ 385 $ 440 $ 1,056 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 250 $ 275 $ 300 $ 720 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 180 $ 215 $ 250 $ 600 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2,508 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 825 $ 970 $ 1,145 $ 2,748 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 915 $ 1,080 $ 1,265 $ 3,036 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 190 $ 220 $ 255 $ 612 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 735 $ 820 $ 910 $ 1,980 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 3,648 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 275 $ 320 $ 385 $ 924 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 550 $ 650 $ 760 $ 1,824 Página 17 de 83

769 71 30 817 PAROTIDECTOMIA 770 71 30 818 PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL 771 71 30 819 QUEILOPLASTIA Y PALATOPLASTIA 772 71 30 820 QUEILORRAFIA, SE REFIERE AL PROCEDIMIENTO PRIMARIO 773 71 30 821 REPARACION DE GLANDULA O CONDUCTO SALIVAL 774 71 30 822 RESECCION EN BLOQUE MAS RECONSTRUCCION MANDIBULAR 775 71 30 823 SECUESTRECTOMIA 776 71 30 824 TXQX FISTULAS PREAURICULARES 778 71 30 901 INFANTIL 779 71 30 902 OCLUSAL 780 71 30 903 PERIAPICAL 735 71 30 601 REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURA DENTOALVEOLAR 736 71 30 602 REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURA PANFACIAL 737 71 30 603 REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS DE COMPLEJO CIGOMATICO- MAXILAR PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 2,670 $ 2,970 $ 3,300 $ 7,920 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 1,005 $ 1,190 $ 1,400 $ 3,360 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 180 $ 215 $ 250 $ 600 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 465 $ 540 $ 640 $ 1,536 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 650 $ 750 $ 895 $ 2,148 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 3,205 $ 3,765 $ 4,435 $ 10,644 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 650 $ 750 $ 895 $ 2,148 PATOLOGIA EN QUIROFANO $ 825 $ 970 $ 1,145 $ 2,748 RADIOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 55 $ 55 $ 70 $ 168 RADIOLOGIA $ 55 $ 70 $ 80 $ 192 RADIOLOGIA $ 55 $ 55 $ 70 $ 168 TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN $ 680 $ 760 $ 840 $ 2,016 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3,348 738 71 30 604 REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS MANDIBULARES DE CUALQUIER TIPO 739 71 30 605 REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS MAXILARES 740 71 30 606 REDUCCION Y FIJACION OSEA RIGIDA ABIERTA DE FRACTURAS ORBITARIAS 684 71 30 127 CIRUGIA DE CUELLO ESTETICA 683 71 30 126 CIRUGIA DE PUNTA NASAL ESTETICA 630 71 30 1 CICATRICES MAYORES 631 71 30 2 CICATRICES MENORES 632 71 30 3 COLOCACION DE EXPANSORES RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN TRAUMA QUIROFANO SUPONE EL USO DE MATERIAL DE FIJACIÓN ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES ESTETICA, NOTA EN QUIROFANO: EN ESTE SERVICIO NO HAY CONDONACIONES $ 905 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 905 $ 1,010 $ 1,120 $ 2,688 $ 1,355 $ 1,510 $ 1,675 $ 4,020 $ - $ - $ 4,640 $ 9,280 $ - $ - $ 3,630 $ 7,260 $ 565 $ 630 $ 700 $ 1,680 $ 340 $ 380 $ 420 $ 1,008 $ 1,805 $ 2,010 $ 2,230 $ 5,352 633 71 30 4 COLOCACION DE PROTESIS DE MAMA(POR MASTECTOMIA) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 800 $ 890 $ 985 $ 2,364 634 71 30 5 CONSULTA CX, PLASTICA 635 71 30 6 CURACION MAYOR 636 71 30 7 CURACION MENOR RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 $ 100 $ 115 $ 125 $ 300 $ 75 $ 90 $ 100 $ 264 Página 18 de 83

637 71 30 8 FASCIOTOMIA RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 935 $ 1,040 $ 1,155 $ 2,508 638 71 30 9 FX NASALES RECONSTRUCTIVA 639 71 30 10 GINECOMASTIA 640 71 30 11 HOSPITALIZACION CX PLASTICA DIA CAMA RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 515 $ 575 $ 635 $ 1,524 $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2,508 $ 480 $ 540 $ 600 $ 840 652 71 30 23 HOSPITALIZACIÓN DÍA INTEGRAL CX. PLÁSTICA ADULTOS RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ - $ - $ - $ 4,560 653 71 30 24 HOSPITALIZACIÓN DÍA INTEGRAL CX. PLÁSTICA PEDIATRÍA RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ - $ - $ - $ 4,080 641 71 30 12 INJERTO MENOR EN QUIROFANO 642 71 30 13 INJERTOS DE PIEL MAYORES 643 71 30 14 LABIO Y PALADAR HENDIDO RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 570 $ 635 $ 705 $ 1,692 $ 1,125 $ 1,255 $ 1,395 $ 3,348 $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,452 644 71 30 15 LIPOINYECCION RECONSTRUCTIVA (INCLUYE LIPOSUCCION DE GRASA NECESARIA) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) $ 565 $ 630 $ 700 $ 1,680 645 71 30 16 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA 646 71 30 17 NEURORRAFIAS 647 71 30 18 OSTEOSINTESIS HUESO DE MANO 648 71 30 19 RECONSTRUCCION MAMARIA 649 71 30 20 REDUCCION MAMARIA 650 71 30 21 RINOSEPTUMPLASTIA (FUNCIONAL) 651 71 30 22 TENORRAFIAS 657 71 30 28 LIBERACION DEL TUNEL DEL CARPIO 654 71 30 25 POLIDACTILIA 655 71 30 26 SINDACTILIA 656 71 30 27 TUMORES MENORES QUISTES DE MAMAS 787 71 32 5 BLOQUEO DE GANGLIO ESPLACNICO CELIACO RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) RECONSTRUCTIVA (EN QUIROFANO) CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS $ 1,810 $ 2,010 $ 2,230 $ 5,352 $ 800 $ 890 $ 985 $ 2,364 $ 845 $ 940 $ 1,045 $ 2,508 $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 $ 1,470 $ 1,635 $ 1,815 $ 4,356 $ 3,055 $ 3,395 $ 3,770 $ 9,048 $ 800 $ 890 $ 985 $ 2,364 $ 800 $ 890 $ 985 $ 2,364 $ 535 $ 615 $ 705 $ 1,410 $ 535 $ 615 $ 705 $ 1,410 $ 790 $ 910 $ 1,045 $ 2,090 $ 500 $ 600 $ 700 $ 1,680 Página 19 de 83

788 71 32 6 BLOQUEO DE GANGLIO SIMPATICO LUMBAR CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 500 $ 600 $ 700 $ 1,680 783 71 32 1 BLOQUEO ESPINAL CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 350 $ 425 $ 475 $ 1,140 784 71 32 2 BLOQUEO GANGLIO ESTRELLADO CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 250 $ 300 $ 350 $ 840 786 71 32 4 BLOQUEO GANGLIO GASSER CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 800 $ 950 $ 1,100 $ 2,640 785 71 32 3 BLOQUEO PERIFERICO CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 175 $ 200 $ 215 $ 516 789 71 32 7 BLOQUEO TRIGEMINO PERIFERICO CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 250 $ 300 $ 350 $ 840 790 71 32 8 CONSULTA CL. DEL DOLOR DE ESPECIALIDAD CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS PALIATIVOS CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 791 71 32 9 ESTIMULACION ELECTRICA CUTANEA CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 110 $ 125 $ 150 $ 360 792 71 32 10 GABAPENTINA 300 MG. CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 25 $ 30 $ 35 $ 420 793 71 32 11 HOSPITALIZACION DE CLINICA DEL DOLOR CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 250 $ 270 $ 600 $ 900 794 71 32 12 INFUCION ANALGESICA IV PERIDUAL CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 110 $ 125 $ 175 $ 1,020 795 71 32 15 MORFINA INYECTABLE FRASCO C/20 ML CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 375 $ 410 $ 455 $ 1,090 796 71 32 16 MORFINA ORAL 30 MG. ( 100 TAB.) CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 345 $ 380 $ 415 $ 1,002 797 71 32 17 PARCHE DE BUPRENORFINA 20 MG. CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS INSUMOS O MEDICAMENTOS $ 985 $ 1,080 $ 1,190 $ 2,856 798 71 32 18 TRANSFUSION SANGUINEA CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS CLINICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS $ 160 $ 180 $ 200 $ 480 3257 71 176 1 CONSULTA INDIVIDUAL PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 3258 71 176 2 PAQUETE DE 15 CONSULTA PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 350 $ 425 $ 725 $ 1,200 2303 71 122 67 ABCESO ANORECTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,210 2250 71 122 1 ABCESO Y IZQUIORECTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 490 $ 545 $ 605 $ 1,452 2251 71 122 2 BIO-EFEED BACK COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 380 $ 425 $ 470 $ 1,128 2252 71 122 4 CARCLAJE ANAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 2253 71 122 5 CIERRE DE COLOSTOMIA O ILIOSTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,605 $ 1,785 $ 1,980 $ 4,752 2254 71 122 6 CIRUGIA PARA PROLAPSO (RECTAL) POR VIA ANAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7,120 2255 71 122 7 COLECTOMIA TOTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 6,105 $ 6,785 $ 7,535 $ 18,084 2257 71 122 9 COLONOSCOPIA CON POLIPECTOMIA, BIOPSIA O EXTIRPACION COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 3,190 $ 3,545 $ 3,935 $ 9,444 2256 71 122 8 COLONOSCOPIA SIN BIOPSIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA OTROS ESTUDIOS $ 1,850 $ 2,060 $ 2,285 $ 5,484 2258 71 122 11 COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,140 $ 2,380 $ 2,640 $ 9,120 2259 71 122 12 CONDILOMAS RESECCION COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7,120 2260 71 122 13 CONSULTA PROCTOLOGIA DE ESPECIALIDAD COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA CONSULTA DE ESPECIALIDAD $ 70 $ 75 $ 80 $ 180 2261 71 122 14 CRIPTOTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 690 $ 810 $ 950 $ 2,280 2262 71 122 15 CURA REDICAL DE OBSCESO COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,180 $ 2,510 $ 2,885 $ 5,770 2263 71 122 17 DEBRIDACION DE ABSCESO Y DEBRIDACION DE HEMATOMA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 455 $ 525 $ 605 $ 1,210 2302 71 122 66 DRENAJE DE ABSCESO PERIANAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,900 $ 2,180 $ 2,510 $ 6,025 2264 71 122 18 DRENAJE DE ABSESO QUISTE PILONIDAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 455 $ 525 $ 605 $ 1,210 2265 71 122 20 ELECTROFULGURACION CONDILOMAS VERRUGAS COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7,120 2266 71 122 21 ESFINTEROPLASTIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,460 $ 1,720 $ 2,025 $ 4,860 2267 71 122 22 ESFINTEROTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,260 $ 1,455 $ 1,675 $ 4,980 2268 71 122 23 EXTIRPACION DE COLGAJO CUTANEO COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,490 $ 1,750 $ 2,075 $ 4,980 2269 71 122 24 EXTIRPACION DE TUMORES BENIGNOS ANO Y RECTO COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,345 $ 2,695 $ 3,100 $ 7,120 2270 71 122 25 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO RECTAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,380 $ 1,620 $ 2,000 $ 4,800 2301 71 122 65 FISTULECTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,150 $ 2,530 $ 2,975 $ 7,140 2271 71 122 26 FISTULOTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 2,150 $ 2,530 $ 2,975 $ 7,140 2272 71 122 27 FISURECTOMIA COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 1,490 $ 1,750 $ 2,075 $ 4,980 2273 71 122 28 FOTOCOAGULACION HEMORROIDAL COLOPROCTOLOGIA COLOPROCTOLOGIA $ 755 $ 870 $ 1,000 $ 2,000 Página 20 de 83