El camino hacia el concepto de disfunción

Disfunción eréctil y farmacia comunitaria (II): nuevos conceptos en disfunción eréctil Joan R. Lladós Farmacéutico comunitario El camino hacia el concepto de disfunción eréctil ha sido largo pero, en realidad, no ha hecho más que empezar. Las definiciones siempre resultan de gran utilidad pero no es menos cierto que el paso del tiempo las va modificando a la luz de los nuevos descubrimientos científicos y al amparo de la evolución social. Hoy por hoy, se entiende como disfunción eréctil la incapacidad persistente para lograr o mantener una erección suficiente para una relación sexual satisfactoria. A partir de aquí se abre un amplio abanico de matices interpretativos según lo que se entienda por erección suficiente y por relación sexual satisfactoria. A pesar de que esta aparente vaguedad nacida de la propia definición pueda parecer descorazonadora, no es menos cierto que ha supuesto un avance en el abordaje del problema. Especialmente por la eliminación de las connotaciones peyorativas contenidas en la denominación de impotencia, anteriormente empleada para designar los problemas de erección. El término impotencia contenía una carga adicional para la susceptibilidad del paciente, al suponer una falta de poder sexual y de virilidad, una carga inexistente en otras patologías con denominaciones neutras. Por fortuna, se trata de un término que ha sido desterrado del vocabulario médico especializado. El nuevo concepto de disfunción eréctil (DE) tiene dos grandes ventajas para el paciente: Le permite afrontar su problema de forma más abierta, sin menoscabar su autoestima. Evita su culpabilización. Este nuevo marco conceptual ha contribuido a una multiplicación de las consultas sobre el tema, aunque la mayoría de los casos permanecen aún ocultos, sin detectar y sin diagnosticar. Disfunción sexual La erección, como veremos, es un fenómeno muy complejo en el que intervienen numerosos factores: es el resultado de una compleja interacción de eventos neurológicos, psicológicos y vasculares sobre las estructuras que forman el pene. El conocimiento de estos mecanismos subyacentes, con ser esencial para su comprensión, no resulta suficiente. Debe contextualizarse en una relación sexual concreta teniendo en cuenta todas las fases de la satisfacción sexual tanto del varón (deseo, excitación, erección, eyaculación, orgasmo) como de su pareja. La disfunción puede afectar por separado a cada una de las fases (Tabla 1) aunque pueden darse combinaciones muy diversas: eyaculación sin erección, eyaculación sin orgasmo 24

Para completar la contextualización del problema y su solución es fundamental tener en cuenta a la pareja (1). De ello nace la necesidad de incorporar el consejo sexual, orientado hacia unas relaciones sexuales más flexibles y más amplias, dirigidas en primer término hacia ámbitos sensitivos y corporales no genitales: la relación no puede basarse en la búsqueda exclusiva del orgasmo. La pareja del paciente deberá conocer el problema e intervenir para formar parte de la solución. Ambos deben comprender que el problema no se deriva necesariamente de un conflicto afectivo entre ellos y que puede resolverse si a ambos les une una misma intencionalidad. La incomprensión por parte de la pareja puede conducir fácilmente al paciente hacia un progresivo aislamiento. La actitud de la pareja puede actuar como factor predisponente, precipitante o mantenedor de la disfunción eréctil. La pareja va a responder ante la DE de distintas formas dependiendo, entre otras variables, de su propia respuesta sexual. Así tenemos: Parejas con buen nivel de satisfacción sexual: suelen tener una conducta demandante, presionando para que el varón busque alguna solución al problema. Parejas con sexualidad poco activa pero sin disfunción sexual: suelen evitar la sexualidad y tratan de convencerse a sí mismas de la poca importancia que tiene el sexo en sus vidas. Parejas que presentan alguna disfunción sexual (anorgasmia, deseo sexual inhibido, etc.) suelen reaccionar de dos formas: Animando al paciente con DE, quitando importancia al asunto y mostrándose comprensiva. Culpando a su pareja de su propia disfunción, por ejemplo, diciendo que su DE Tabla 1 Disfunciones sexuales FASE AFECTADA DISFUNCIÓN SEXUAL Eyaculacion Eyaculación dolorosa Disfunción eyaculatoria Eyaculación sin orgasmo Retraso eyaculatorio Inhibición eyaculatoria Eyaculación retrógrada Eyaculación espontánea Orgasmo Disfunción orgásmica Retraso orgásmico Inhibición orgásmica Deseo sexual Aumento deseo sexual Disminución deseo sexual Erección Disfunción eréctil Priapismo tiene la culpa de que ella sea anorgásmica. Es necesario, por tanto, combinar el tratamiento farmacológico con una buena evaluación psico-social (2). Los estudios epidemiológicos han demostrado que la depresión afectiva, la pérdida de la autoestima y otros factores de estrés psicosocial intervienen en la etiología de la disfunción eréctil. En base a los recientes hallazgos en investigación clínica se ha propuesto un nuevo concepto para disfunción psicógena de la erección. El desconocimiento de las causas orgánicas o su posible carácter dudoso no eximen de su investigación y, para su confirmación, se tendrán en cuenta los elementos etiológicos de naturaleza exclusivamente psico-social. No deberá olvidarse la frecuente coexistencia de otros trastornos sexuales, especialmente la disminución del deseo sexual. Los principales factores psico-sociales que presentan una asociación estadísticamente significativa con la disfunción eréctil son: Sintomatología depresiva (relatada por el paciente). Actitudes pesimistas. Visión negativa de la vida. 25

Tabla 2 Determinantes psicosociales inmediatos y remotos de la disfunción eréctil INMEDIATOS Ansiedad Miedo al fracaso Falta de estímulos Conflictos de relación social REMOTOS Traumas sexuales en la infancia Problemas de identidad u orientación sexual (no resueltos) Problemas de pareja Problemas con los padres Tabúes religiosos Tabúes culturales También los factores socioeconómicos se asocian a una mayor incidencia de disfunción eréctil, muy especialmente la reducción de los ingresos familiares en los últimos 5 años. En realidad, los determinantes psicosociales de la disfunción eréctil pueden ser inmediatos o retardados (Tabla 2), generalizados o situacionales. Los estados de ansiedad son una de las principales causas de la disfunción eréctil psicógena (3). Al estado de ansiedad corresponde un papel de espectador en el que la atención del individuo se centra preferentemente en la actividad sexual y se aleja de la estimulación erótica. Según su papel en la génesis de la disfunción, los factores psicológicos pueden ser: Predisponentes: educación moral restrictiva, formación sexual inadecuada, experiencias sexuales traumáticas, trastorno de la personalidad, miedo a provocar un embarazo, etc. Precipitantes: disfunción sexual previa, problemas en la relación de pareja, infidelidad, disfunción sexual en la pareja, edad, depresión y ansiedad, estrés, aborto, momentos puntuales (episodios de cansancio, ansiedad o depresión), etc. Mantenedores: ansiedad ante la interacción sexual, anticipación de fallo o fracaso, sentimientos de culpa, falta de atracción entre los miembros de la pareja, miedo a la intimidad, escaso tiempo dedicado al galanteo, trastornos mentales (depresión, alcoholismo, ansiedad), etc. Los factores psíquicos pueden actuar de forma aislada o conjuntamente con las causas orgánicas. Los elementos psicógenos se hallan siempre presentes, aún cuando no constituyan el factor desencadenante. Si, en cambio, el factor desencadenante es un problema meramente orgánico, invariablemente se produce un cierto grado de ansiedad. No controlar esta ansiedad asociada puede complicar seriamente el cuadro clínico y agravarlo hasta evolucionar a una aparente disfunción eréctil completa. A pesar de las dificultades metodológicas para evaluar el papel que los hábitos de vida desempeñan en la disfunción eréctil existe un cierto acuerdo en considerar que la obesidad y la falta de ejercicio físico son siempre un factor de riesgo para varones que padecen otras enfermedades como diabetes o hipertensión. La obesidad es también un factor de riesgo en varones que no presentan ninguna afección cardiovascular evidente. Incluso un sobrepeso (IMC > 28) puede ser un factor de riesgo para muchos varones. Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol son hábitos de vida asociados frecuentemente con la aparición de disfunción eréctil, aunque no sin discusión, pues no todos los estudios les atribuyen la misma importancia como factor de riesgo independiente (4). El farmacéutico comunitario puede indagar si la etiología tiene una base orgánica o psicológica: Si ha aparecido progresiva o bruscamente: la DE de causa orgánica suele aparecer progresivamente y la de causa psicológica bruscamente Si ocurre siempre o sólo en algunas situaciones: la DE de causa orgánica suele darse siempre y la de causa psicológica sólo en al- 26

gunas situaciones, siendo su curso variable Erecciones extra-coitales (erecciones nocturnas, o con la masturbación, o con la estimulación visual): si la base de la DE es orgánica, no hay erecciones extracoitales, y sí las hay si la base es psicológica Cuando existen factores psico-sexuales previos a la aparición de DE apunta hacia un origen psicológico. Los métodos terapéuticos de la disfunción eréctil psicógena incluyen: Alivio de la ansiedad. Técnicas de sensibilización. Técnicas de estimulación. Asesoramiento sexual de ambos miembros de la pareja. Tratamiento farmacológico con inhibidores de la PDE-5. Según la mayoría de expertos, solamente un 30% de los casos son de origen exclusivamente psicógeno, mientras que el restante 70% se debe a causas orgánicas, la mayoría de las veces de carácter vascular. Mecanismos micro, consecuencias macro El mecanismo micro Los conocimientos sobre la biología molecular de la erección avanzan muy rápidamente. Uno de los recientes hallazgos que ha adquirido mayor importancia es el descubrimiento de la vía del óxido nítrico (NO): no solamente ha permitido comprender la intumescencia peneana a nivel molecular, sino que ha proporcionado soluciones farmacológicas de gran efectividad, incluso en casos de naturaleza psicógena. Tal y como se muestra en el corte transversal (Figura 1), el cuerpo del pene contiene tres estructuras cilíndricas de tejido. Figura 1. Anatomía del pene ANATOMÍA-FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN: VASCULARIZACIÓN DEL PENE La masa ventral (o anterior) es el cuerpo esponjoso que rodea a la uretra y la mantiene abierta durante la erección. Las dos masas dorsales (o posteriores) son los cuerpos cavernosos. Los tres cilindros mencionados están formados por un tejido trabecular, que está formado por una red de tejido fibroelástico y músculo liso. Dentro del tejido trabecular se encuentran numerosos espacios huecos que se interconectan entre sí, conocidos como espacios lacunares (o trabeculares) que están tapizados por el endotelio vascular. Durante la erección, estos espacios se llenan de sangre y se expanden. Rodeando a cada uno de estos tres cilindros, se encuentra una capa fibroelástica llamada túnica albugínea. El músculo liso que rodea las arterias helicinas normalmente está contraído, permitiendo la entrada de muy poca sangre dentro de ellas. Cuando ocurre una erección, este músculo liso se relaja, permitiendo la entrada de sangre y causando la tumescencia. El aporte de sangre al pene llega a través de las arterias cavernosas, que irrigan los cuerpos cavernosos a través de múltiples arterias helicinas. La sangre es drenada por la vena profunda del pene, localizada en la túnica albugínea. El tejido de los cuerpos cavernosos está formado por espacios vasculares o lacunares, los senos cavernosos. 27

Figura 2. Cambios vasculares durante la erección. ANATOMÍA-FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN: CAMBIOS VASCULARES Corte Transversal (Cuando el pene está flácido) Corte Transversal (durante la erección) Cuando tiene lugar un estímulo sexual, se desencadena una reacción nerviosa y vascular que da lugar a aumento del flujo de sangre a los cuerpos cavernosos. Se relaja el músculo liso de los cuerpos cavernosos y los senos cavernosos se dilatan y se llenan de sangre (5). Tiene lugar la erección. Los senos cavernosos, al distenderse, comprimen la túnica albugínea y las venas que la recorren, reduciendo el retorno venoso (mecanismo veno-oclusivo), lo que contribuye al mantenimiento de la erección. Durante la detumescencia se contrae el músculo liso cavernoso y se produce el vaciamiento de los senos cavernosos: el pene vuelve a su estado fláccido (Figura 2). El sistema nervioso también interviene en el mecanismo de la erección y puede hacerlo por diferentes vías nerviosas: refleja y central. 1) Por estímulo sensitivo en la zona genital (por ejemplo, estímulos manuales o roces en el pene o testículos): el impulso nervioso recibido desde el pene llega a un centro en la médula espinal (a nivel de los segmentos sacros S2-S4, centro parasimpático) y a través de un arco reflejo vuelve hacia el pene provocando una erección refleja. 2) La erección del pene, sin embargo, puede iniciarse por otra vía (erección central) desencadenada a través de estímulos percibidos o generados a nivel cerebral (por ejemplo estímulos visuales, táctiles, olorosos, fantasías sexuales). Estos estímulos son enviados a la médula espinal, y desde aquí, al pene, provocando así una erección. La comprensión de estos mecanismos ha permitido reconsiderar la importancia de las erecciones nocturnas (Tumescencia Peneana Nocturna, TPN), tradicionalmente banalizadas. Son provocadas por mensajes enviados desde el SNC hacia el plexo sacro, dando lugar a tres o más episodios cada noche, con una duración aproximada de unos 100 minutos y con unos niveles bajos de oxígeno en estos tejidos durante el período de flaccidez. Aunque no se conoce el mecanismo exacto se cree que se trata de un sistema de equilibrio entre músculo liso y tejido conectivo. Así, cuando hay niveles bajos de oxígeno, se estimula la síntesis de colágeno a expensas del tejido muscular liso. Cuando hay niveles altos de oxígeno, se inhibe la síntesis de colágeno. En definitiva, la TPN mantiene las células del músculo liso necesarias para la función eréctil y ayuda a estimular la formación de NO gracias a que aumenta el nivel de oxígeno. El mecanismo fisiológico responsable de la erección del pene implica la liberación de óxido nítrico (NO) en las terminaciones nerviosas y el endotelio de los cuerpos cavernosos durante la estimulación sexual. El NO activa la enzima guanilatociclasa, lo que produce un aumento de los niveles de guanosín monofosfato cíclico (GMPc), que da lugar a una relajación del músculo liso en los cuerpos cavernosos del pene. La fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) de los cuerpos cavernosos degrada el GMPc. El tratamiento de la DE con inhibidores de la PDE-5 se basa en una inhibición potente y se- 28

lectiva de la PDE-5 específica de GMPc de los cuerpos cavernosos, que conduce a un aumento del GMPc, lo que potencia el efecto relajante del NO en este tejido. Desde el punto de vista bioquímico la vía del NO es fundamental. El oxido nítrico inicia una secuencia de procesos que tienen como consecuencia final la reducción en la cantidad de iones de calcio (Ca 2+) disponible en las células musculares, lo que provoca la relajación del músculo liso. Los pasos son los siguientes: 1. El óxido nítrico producido por los sistemas colinérgico y NANC entra en las células musculares lisas. 2. En el interior de las células musculares lisas el ON estimula la actividad de la enzima guanilato ciclasa (GC). 3. La GC produce GMPc a partir de GTP. 4. Se produce un aumento de los niveles de GMPc en el interior de la célula muscular lisa. 5. Los elevados niveles de GMPc en el interior de la célula estimulan la apertura de los canales de calcio (Ca). 6. La apertura de los canales de Ca hace que éste entre en las áreas de almacenamiento (retículo sarcoplásmico). 7. No hay Ca disponible para la formación de puentes cruzados, necesarios para la contracción de las fibras musculares. Consecuencias macro No cabe duda de que conocer el número de varones afectados es una tarea difícil, especialmente en aquellas fases iniciales en las que se ven afectados el grado de rigidez o la duración de la erección. Aunque existen otros estudios más recientes, las principales referencias epidemiológicas son el MMAS (Massachussets Tabla 3 Cuestionarios para evaluar la función sexual CUESTIONARIOS AUTOADMINISTRADOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DE IIEF (INDICE INTERNACIONAL DE LA FUNCIÓN ERÉCTL SHIM (IIEF-5) EDITS (ERECTILE DYSFUNCTION INVENTORY TREATMENT SATISFACTION) BSFI (BRIEF SEXUAL FUNCTION INVENTORY) ED IMPACT SCALE DE INTENSITY SCALE SQUED (SHORT DIAGNOSTIC QUESTIONNAIRE FOR ERECTILE DISFUNCTION) Male Aging Study) (6) y el EDEM (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina) (7). En una de las preguntas clave el paciente debe adscribirse a uno de los siguientes grupos: Sin problemas de erección. Con una mínima capacidad de erección. Con una moderada capacidad de erección. Con una severa/completa//incapacidad de erección. Las respuestas proporcionan un índice de prevalencia del 12,1% (mínima 5,2%; moderada 5%; severa 1,9%), cifra que aumenta hasta el 19% (mínima 16,3%; moderada 2,1%; severa 0,6%) al valorar la disfunción eréctil mediante uno de los cuestionarios (Tabla 3) empleados por los especialistas, el IIEF (International Index of Erectile Function). Su manejo (8), aunque sencillo, resulta un tanto prolijo para su aplicación en la farmacia comunitaria, ya que consta de 16 preguntas. Mucho más fácil resulta la aplicación del cuestionario SHIM (Sexual Health Inventory for Men) que es una simplificación del anterior (IIEF-5) y que contiene solamente 5 preguntas (9). El empleo del cuestionario SHIM (Tabla 4) puede ser muy útil al farmacéutico comunitario tanto para detectar casos ocultos a partir de la presencia de determinados factores de riesgo como para evaluar la respuesta al tratamiento. La detección de casos mediante este 29

cuestionario puede adquirir una especial relevancia clínica, habida cuenta que la DE es un importante factor de riesgo para otras patologías orgánicas de mayor entidad clínica. Ciertos problemas coronarios y la disfunción eréctil comparten disfunción endotelial. Tanto es así que diferentes estudios fisiológicos han corroborado experimentalmente la existencia de problemas de vasodilatación en arterias importantes en pacientes con disfunción eréctil en los que no se había producido ningún evento cardiovascular. Los datos epidemiológicos parecen corroborar dicha hipótesis ya que algunos trabajos han demostrado que un 64% de los pacientes con DE sufrió más adelante un infarto de miocardio. Se ha demostrado, además, que un 57% de los pacientes sometidos a cirugía coronaria tenía antecedentes de DE. Todos los trabajos coinciden en afirmar que la DE es un marcador precoz de las enfermedades vasculares (10). Si tenemos en cuenta que se considera que en España existen 2 millones varones con DE, su detección precoz es un elemento de prevención de primera magnitud, ya que en el 80% de los casos de DE interviene una causa vascular. Ciertos procesos, como la arteriosclerosis, pueden no dar síntomas iniciales, hasta que los órganos a los que irrigan las arterias afectadas estén lo suficientemente dañados como para empezar a funcionar mal. La arteriosclerosis evoluciona de manera silente y puede debutar bruscamente y con cuadros graves (como por ejemplo una cardiopatía isquémica o un accidente vascular cerebral). La DE suele ser un síntoma mucho más precoz. Las características de los síntomas y las del propio paciente, nos orientarán a sospechar la existencia de una causa orgánica de base (vascular, neurológica, etc.) que origine o empeore la DE. En estos casos deberemos hacer todavía más hincapié en la importancia que tiene visitar al médico en cuanto aparezcan síntomas de DE para descartar patologías importantes. Malas compañías La presencia de enfermedades cardiovasculares, como hipertensión o hipercolesterolemia) que acompañan a la DE se basa en datos incontrovertibles. De la misma forma existen datos sobre el hecho de que la DE se ve acompañada de otras co-morbilidades: Síndrome metabólico y diabetes mellitus (11). Síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) (12). Depresión (13). Factores relacionados con hábitos de vida: obesidad, sedentarismo, tabaquismo (14). La investigación, por parte del farmacéutico comunitario, de estos factores, especialmente los de naturaleza cardiovascular, puede ser de gran utilidad clínica, habida cuenta de la relación existente la DE y diabetes mellitus y cardiopatías e hipertensión arterial. Por este motivo suele considerarse que la DE es un anuncio anticipado de una cardiopatía isquémica. Ello se debe a que los mecanismos que subyacen en la DE y en los diferentes procesos acompañantes son los mismos, muy característicos de los problemas vasculares. La intervención del farmacéutico comunitario debería incidir sobre la educación del paciente, tratando de modificar aquellos hábitos que puedan resultar nocivos, incluso aunque no se haya detectado ningún problema de salud. Los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) y la hipertrofia benigna de próstata (HBP) también acompañan con frecuencia a la DE. Un reconocido estudio cifra la prevalencia de LUTS en varones con DE en un 72% frente 30

Tabla 4 Cuestionario SHIM o IIEF-5 NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE EVALUACIÓN Instrucciones para el paciente La salud sexual es una parte importante del bienestar emocional y físico de un individuo. La disfunción eréctil es una condición médica muy común que afecta a la salud sexual. Afortunadamente, existen varias opciones terapéuticas para esta patología. Este cuestionario se confeccionó para ayudarle a usted y a su médico a identificar la disfunción eréctil, si éste fuera su caso. Si así fuese, su médico podrá aconsejarle el tratamiento más adecuado. Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Marque con un círculo aquella que mejor describa su situación. Por favor, asegúrese que escoge una única respuesta para cada pregunta. En los últimos 6 meses: 1. Cómo clasificaría su confianza en poder conseguir y mantener una erección? Muy baja Baja Moderada Alta Muy alta 1 2 3 4 5 2. Cuando tuvo erecciones con la estimulación sexual, con qué frecuencia sus erecciones fueron suficientemente rígidas para la penetración? Sin actividad sexual 0 Casi nunca/ nunca 1 Pocas veces (menos de la 2 A veces (aproximadamente la 3 La mayoría de las veces (mucho más de la mitad de las 4 Casi siempre/ siempre 5 3. Durante el acto sexual, con qué frecuencia fue capaz de mantener la erección después de haber penetrado a su pareja? No intentó el acto sexual 0 Casi nunca/ nunca 1 Pocas veces (menos de la 2 A veces (aproximadamente la 3 La mayoría de las veces (mucho más de la mitad de las 4 Casi siempre/ siempre 5 4. Durante el acto sexual, qué grado de dificultad tuvo para mantener la erección hasta el final del acto sexual? No intentó el acto sexual 0 Extremadamente difícil 1 Muy difícil 2 Difícil 3 Ligeramente difícil 4 No difícil 5 5. Cuando intentó el acto sexual, con qué frecuencia fue satisfactorio para usted? No intentó el acto sexual 0 Casi nunca/ nunca 1 Pocas veces (menos de la 2 A veces (aproximadamente la 3 La mayoría de las veces (mucho más de la mitad de las 4 Casi siempre/ siempre 5 PUNTUACIÓN Si la puntuación es menor o igual de 21, usted está mostrando signos de disfunción eréctil. Su médico puede mostrarle varias alternativas de tratamiento que pueden mejorar su situación. a una prevalencia del 38% en varones que no sufrían DE. Se afirma incluso que las LUTS permiten formular un pronóstico independiente de la DE con mayor seguridad que la edad, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la cirugía pélvica. Esta misma afirmación se mantiene en otros trabajos. También la depresión se ha venido aso- 31

ciando con la aparición de una DE, aunque no siempre esté clara una relación causa-efecto. La prevalencia de la depresión alcanza el doble en varones con DE (23%) que en varones sin DE (12%). El tratamiento de varones deprimidos con inhibidores de la PDE-5 puede ser de gran utilidad, consiguiendo importantes mejorías en el estado de ánimo y la depresión. Tal vez ello sugiere que la DE puede ser un cierto factor de riesgo para sufrir depresión. A pesar de todo, el mensaje del farmacéutico comunitario debe centrarse en los aspectos positivos relacionados con la disfunción eréctil, afirmando que es un problema frecuente, que afecta a muchos varones, que existen tratamientos para todos los tipos de disfunción eréctil, que se puede tener una vida sexual satisfactoria, aunque la erección no sea perfecta y que muchos varones con este problema ya han encontrado ayuda. Referencias bibliográficas 1. Perelman SA. Sex coaching for physicians: combination treatment for patient and partner. Int J impot Res 2003;15(Suppl 5):S67-74. 2. Kaplan HS. The evaluation of sexual disorders: psychological and medical aspects. New York: Brunner/Mazel; 1995. 3. Bancroft J. Central inhibition of central response in the male: a theoretical perspective. Neurosci Biobehav Rev 1999;23:763-84. 4. Nicolosi A, Glasser DB, Moreira ED, et al. Prevalence of erectile dysfunction and associated factors among men without concomitant diseases: a population study. Int j Impot Res 2004;15:253-7. 5. Saenz de Tejada, et al. Anatomy, physiology and patophysiology of ED. En Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd., 1999; 65-102. 6. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachussets Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61. 7. Martin-Morales A, et al. Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: Results of the Epidemiology of Male Erectile Dysfunction Study. J Urol 2001;166(2):569-75. 8. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822-30. 9. Rhoden EL, Telöken C, Sogari PR, Vargas Souto CA. The use of the simplified International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool to study the prevalence of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2002;14(4):245-50. 10. Billups KL. Endothelial dysfunction as a common link between erectile dysfunction and cardiovascular disease. Current Sexual Health Reports 2004;1:137-41. 11. Exposito K, Giugliano D. Obesity, the metabolic syndrome and sexual dysfunction. Int J Impot Res 2005;17:391-8. 12. Rosen RC, Giuliano F, Carsson CC. Sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms (LUTS) associated with benign prostatic hyperplasia (BHP). Eur Urol 2005;47:824-37. 13. Shabsigh K, Klein LT, Seidman S, et al. Increased incidence of depression symptoms in men wuith erectile dysfunction. Urology 1998;52:848-52. 14. Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk?. Urology 2000;56:302-6. 32