Síndromes de falla medular.

1 Síndromes de falla medular. Dr. Héctor Mayani. Unidad de Investigación en Enfermedades Oncológicas, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México. Los Síndromes de falla medular constituyen un grupo de trastornos hematológicos caracterizados por la deficiente producción de células sanguíneas. Por sus características biológicas, clínicas, epidemiológicas y sociales, estas enfermedades representan padecimientos de gran interés, los cuales han ido adquiriendo mayor relevancia durante las últimas décadas. Desde el punto de vista biológico, el estudio de estas enfermedades se ha convertido en un gran reto. Por un lado, sabemos que se originan a nivel de células hematopoyéticas muy primitivas, tanto multipotenciales (como en la anemia aplásica) como monopotenciales (como en la aplasia pura de la serie roja). Por otro lado, aún cuando los mecanismos que dan origen a ellas no son conocidos del todo, se ha demostrado que éstos incluyen tanto alteraciones en las propias células hematopoyéticas, como en el microambiente hematopoyético. Además, se ha confirmado la participación de trastornos en el sistema inmunológico, particularmente, en ciertas subpoblaciones de linfocitos. Por si esto fuera poco, recientemente se ha descubierto que para algunos de dichos síndromes, como la Anemia de Fanconi, existen genes específicos que son los responsables de su fisiopatología. Desde el punto de vista clínico, estos padecimientos representan problemáticas muy difíciles. En primer lugar, es evidente que su diagnóstico no siempre es sencillo y en muchos casos puede resultar confuso. Por otra parte, su tratamiento es, en general, costoso y prolongado, y por lo tanto, poco accesible en ciertos países y regiones del mundo, así como en ciertos estratos sociales. Los Síndromes de falla medular pueden presentarse durante las primeras etapas de la infancia, o bien en la edad adulta. Incluso, algunos de ellos, como los síndromes mielodisplásicos, son más comunes en sujetos de edad avanzada. Estudios epidemiológicos realizados en diversos países han demostrado que aunque, en general, se trata de padecimientos poco comunes, su incidencia varía de manera significativa, dependiendo de las distintas regiones del planeta. En este sentido, es interesante el hecho de que la anemia aplásica adquirida parece ser mas frecuente en países en vías de desarrollo, que en los llamados desarrollados, lo que sugiere la participación de elementos sociales (pobreza, ignorancia, acceso a servicios de salud, uso de pesticidas, contacto con agentes químicos, etc.) en su etiología. Tomando todos los elementos arriba descritos como base, se planeó el presente número de la Revista de Hematología. En él, se ha reunido la participación de diferentes expertos nacionales, quienes han abordado a los distintos síndromes, a través de seis artículos de revisión. A cada uno de los autores, mi agradecimiento por su experta, entusiasta y dedicada participación; así como a los Doctores Carlos Martínez Murillo y Renán Góngora

2 H Mayani. Biachi, editores de la revista, por su interés en este tema y por la invitación que me hicieron para actuar como editor huésped de este número. Estoy seguro que los artículos que constituyen este número, cumplirán con las expectativas de la comunidad hematológica nacional y resultarán de interés, especialmente para aquellos jóvenes que inician su camino por esta fascinante rama de la medicina.

3 Estudio y tratamiento de la anemia aplásica en México: una perspectiva sobre el estado actual* Elizabeth Sánchez-Valle 1, María A. Vélez-Ruelas 2, Herminia Benítez-Aranda 3, Sandra Díaz-Cárdenas 4, Enrique Gómez-Morales 1, Victoria Ferrer-Argote 5, Manuel R. Morales-Polanco 6, Héctor Mayani 7. 1 Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS; 2 Servicio de Pediatría, Hospital Gabriel Mancera, IMSS; 3 Servicio de Hematología, Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI, IMSS; 4 Instituto Nacional de Cancerología, SS; 5 Departamento de Hematología, Hospital General de México, SS; 6 American British Cowdray Hospital, México, DF; 7 Unidad de Investigación en Enfermedades Oncológicas, Hospital de Oncología, CMN Siglo XXI, IMSS. México, D.F., México. RESUMEN. La anemia aplásica (AA) es una enfermedad hematológica que se origina a nivel de la médula ósea y que se caracteriza por la deficiente producción de células sanguíneas. Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad y, desafortunadamente, puede resultar fatal si no existe un diagnóstico certero y oportuno, seguido por un tratamiento adecuado. Desde hace cuatro décadas, la AA ha sido motivo de diversos estudios por parte de grupos mexicanos, y si bien, la experiencia generada ha sido considerable, todavía nos enfrentamos a una serie de problemas relacionados con su diagnóstico y tratamiento. En este sentido, el presente trabajo pretende brindar un panorama general sobre el estado actual del estudio y tratamiento de la AA en México. Para esto, nos hemos enfocado a los resultados reportados por distintas instituciones del sector salud nacional. Este estudio constituye un primer esfuerzo encaminado al desarrollo de consensos nacionales que contribuyan a mejorar la atención del paciente con AA. INTRODUCCIÓN. La anemia aplásica (AA) constituye una enfermedad hematológica que se origina a nivel de la médula ósea y que se caracteriza por la deficiente producción de células sanguíneas. Los pacientes con este padecimiento presentan pancitopenia en sangre periférica y una médula ósea hipocelular (1). Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad y, desafortunadamente, puede resultar fatal si no existe un diagnóstico certero y oportuno, seguido por un tratamiento adecuado. Existen dos tipos de AA, la adquirida y la hereditaria. Ambas presentan características muy particulares que permiten distinguirlas entre sí. El presente estudio está enfocado a la forma adquirida de AA. Desde el punto de vista epidemiológico, biomédico y clínico, el estudio y tratamiento de la AA representan retos formidables. Debido a su baja frecuencia, es considerada como una enfermedad rara, sin embargo, es evidente que su incidencia varía en forma específica, de acuerdo a los distintos países y regiones del mundo. La lista de los posibles agentes * Todos los autores son miembros de la Asociación Mexicana de Anemia Aplástica, A.C. Solicitud de reimpresos: Dr. Héctor Mayani, Tallo 2, D-102, San Pablo Tepetlapa, Coyoacan, C.P. 04620, México, D.F., México. E-mail: hmayaniv@sni.conacyt.mx

4 E Sánchez-Valle, MA Vélez-Ruelas, H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, E Gómez-Morales y col. causales es muy larga e incluye a diversos medicamentos, compuestos químicos de origen industrial, así como diferentes tipos de virus, entre otros (2). A nivel hematopoyético, sabemos que entre sus posibles causas se encuentran: (i) un defecto causado en las células seminales hematopoyéticas, (ii) alteraciones en el microambiente hematopoyético de la médula ósea y (iii) una inhibición de la hematopoyesis mediada por mecanismos inmunológicos (3). Sin embargo, todavía no se conocen con exactitud los mecanismos celulares y moleculares que dan origen a este trastorno. A diferencia de otras enfermedades, su diagnóstico puede resultar complicado debido, fundamentalmente, a que existen patologías que presentan grandes similitudes en cuanto a su presentación clínica; tal es el caso de los síndromes Mielodisplásicos (SMD). Incluso, se han llegado a describir pancitopenias transitorias en las que se observa una recuperación espontánea 10 90 días después de haberse hecho el diagnóstico de AA. El tratamiento de este padecimiento generalmente resulta largo y costoso. Idealmente involucra terapia inmunosupresora y/o trasplante de médula ósea (4); sin embargo, ambos procedimientos pueden presentar serias limitantes. Por ejemplo, no todos los pacientes responden a la inmunosupresión y no siempre se consigue un donador compatible con el paciente para poder llevar a cabo el trasplante. Por otra parte, sea cual fuere el tratamiento seguido, generalmente se requiere de una terapia de apoyo (terapia transfusional y antimicrobiana), la cual resulta igualmente costosa. Por todo lo anterior, es evidente que la AA representa un reto todavía mayor en los países en vías de desarrollo, debido a las deficientes condiciones sociales, culturales y económicas prevalecientes en ellos. Desde hace más de 30 años, en México ha habido un interés muy grande en la AA, con la presencia de diversos grupos de especialistas dedicados a esta enfermedad. En particular, es importante destacar el trabajo del Dr. Sánchez Medal y su grupo, en las décadas de los 60 y 70, quienes reportaron estudios de gran relevancia (5). Desde entonces, y hasta la fecha, la experiencia generada por diversas instituciones de nuestro medio ha sido vasta. Desde su fundación, en 1996, la Asociación Mexicana de Anemia Aplástica (AMAA), ha buscado la integración de los diferentes grupos nacionales dedicados a este padecimiento, con el fin de crear consensos acerca de su diagnóstico y tratamiento, así como de promover estudios multicéntricos. En este contexto, el presente trabajo tiene como principal objetivo brindar un panorama general sobre el estado actual del estudio y tratamiento de la AA en México. Son cinco las áreas que han sido abordadas: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y terapia de soporte. Este estudio está enfocado a la experiencia de diversas instituciones del sector salud y constituye un primer esfuerzo encaminado hacia la creación de verdaderos consensos a nivel nacional. EPIDEMIOLOGÍA. Debido a su frecuencia tan baja, la AA es considerada una enfermedad rara. Sin embargo, es evidente que su incidencia varía en forma específica, de acuerdo a las distintas regiones del mundo. Estudios internacionales reportados hace más de 25 años, basados en análisis de centros hospitalarios individuales o en los que se incluían certificados de defunción, arrojaban cifras elevadas, es decir 7 25 casos nuevos por 10 6 habitantes por año (6, 7). Estudios más recientes indican que la incidencia real es significativamente menor; esto es, 1-5 casos nuevos por 10 6 habitantes por año (8-11). La razón de estas diferencias parece estar relacionada con los criterios actuales de diagnóstico, los cuales fueron claramente establecidos a principios de los 80. En años anteriores, el diagnóstico era poco certero y muy ambiguo. La incidencia de la AA en México ha sido objeto de debates y controversias. Estudios previos al establecimiento de los criterios actuales de diagnóstico, sugerían incidencias elevadas (6-12 casos nuevos por 10 6 habitantes por año) (12). Estudios más recientes de centros hospitalarios individuales también han arrojado cifras elevadas (9-15 casos

Anemia Aplásica en México. 5 nuevos por 10 6 habitantes por año). Sin embargo, a diferencia de otros países, no se han llevado a cabo estudios multicéntricos nacionales y/o regionales, que pudieran brindar información más confiable. Como un primer intento a este respecto, la AMAA publicó recientemente un estudio basado en la población derechohabiente del IMSS, la cual corresponde a un poco más de la mitad de la población general de la república Mexicana. Para hacer este estudio todavía más específico y certero, el estudio quedó circunscrito a la población derechohabiente del Distrito Federal, cuya cifra oficial para el año 2000, de acuerdo al Censo de Población Adscrita a Medico Familiar, era de 4,464,686 derechohabientes; mientras que la cifra oficial de la población total en el Distrito Federal, de acuerdo al INEGI, era de 8.6 millones de habitantes. Debido a la historia natural de la enfermedad, la gran mayoría de los pacientes con AA son referidos a hospitales de tercer nivel, de ahí que el estudio se centró en los casos registrados en el Centro Médico Nacional Siglo XXI (hospitales de Pediatría y Especialidades) y en el Centro Medico La Raza (hospitales de Especialidades y General). El periodo de estudio comprendió del primero de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000 (13). De acuerdo a dicho estudio, la incidencia de AA en la población derechohabiente menor a 15 años de edad varió entre 2.5 y 5.0 casos nuevos por 10 6 individuos por año, con una media de 4.2 (Figura 1). En cuanto a la población adulta, la incidencia fluctuó entre 3.1 y 4.8 casos nuevos por 10 6 individuos por año, con una media de 3.8 (Figura 1). Al analizar a la población en su conjunto, la incidencia fue de 3.5 a 4.3 casos nuevos por 10 6 individuos por año, con una media de 3.9. De estas observaciones se desprenden algunos puntos de interés. En primer lugar, cabe mencionar que la incidencia anual observada en adultos (3.8 casos nuevos por 10 6 individuos por año) es superior a la observada en diferentes regiones de Europa e Israel (0.6 3.5 casos nuevos por 10 6 habitantes por año) (8-10), y es similar a la observada en el estudio Tailandés (3 5 casos nuevos por 10 6 habitantes por año) (11). Lo anterior apoya el concepto de que la AA es más frecuente en países en desarrollo que en aquellos del llamado primer mundo. Otro punto de llamar la atención es la incidencia observada en la población infantil (4.2 casos nuevos por 10 6 individuos por año), la cual resultó ser significativamente superior a la observada en las poblaciones infantiles de Europa (1 2 casos nuevos por 10 6 habitantes por año) (8,14) y Tailandia (0.4 2.1 casos nuevos por 10 6 habitantes por año) (11). La razón de lo anterior no está clara, sin embargo, es muy factible que factores sociales y ambientales estén involucrados en este fenómeno. Es, pues, necesario realizar y reportar estudios multicéntricos, nacionales y regionales, enfocados a identificar factores de riesgo para la AA en nuestro medio, sobre todo en la población pediátrica. Es importante tener presente que los datos reportados en este estudio (13) corresponden exclusivamente a la población derechohabiente del IMSS en la ciudad de México. Si bien, pueden considerarse representativos, dada la magnitud de la población adscrita a esta institución, no se puede descartar la posibilidad de que las cifras de incidencia cambien en forma significativa al analizar a la población total de nuestro país. Nuevos casos/1,000,000 individuos 6 5 4 3 2 1 0 <15 años >15 años 1996 1997 1998 1999 2000 Media Figura 1.- Incidencia de la AA en la población derechohabiente del IMSS en el D.F. Los resultados presentados corresponden a los registros de los hospitales de Especialidades y Pediatría (Centro Médico Nacional Siglo XXI) y de Especialidades y General (Centro Médico La Raza). Los resultados están basados en la referencia 13.

6 E Sánchez-Valle, MA Vélez-Ruelas, H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, E Gómez-Morales y col. FISIOPATOLOGÍA. Diversos estudios, principalmente in vitro, han demostrados claramente que la AA se desarrolla a partir de alteraciones en el sistema hematopoyético. Aún cuando el origen de dichas alteraciones no se conoce totalmente, sabemos que éstas pueden presentarse a tres niveles: En primer lugar, a nivel de las células seminales hematopoyéticas, afectando procesos como su proliferación y expansión. En segundo lugar, a nivel del microambiente de la médula ósea, afectando su capacidad para mantener el crecimiento de las células hematopoyéticas. Finalmente, a nivel del sistema inmunológico, ocasionando alteraciones que conducen a los linfocitos a montar respuestas contra las propias células hematopoyéticas primitivas. Incluso, es muy factible que alteraciones en todos estos niveles se presenten en forma simultánea. Revisiones detalladas sobre este tema han sido publicadas recientemente (3,15). En México se han realizado diversos estudios acerca de la fisiopatología de la AA y en particular de la biología del sistema hematopoyético en pacientes con esta enfermedad. A continuación se describen algunos de ellos. Alteraciones a nivel de progenitores hematopoyéticos. Estudios llevados a cabo por Mayani y colaboradores, han demostrado que en la gran mayoría de pacientes con AA, el número de células progenitoras hematopoyéticas -incluyendo mieloides, eritroides y multipotenciales- se encuentra dramáticamente reducido. Esto es particularmente evidente en pacientes que no han recibido tratamiento alguno. En aquellos pacientes que han alcanzado una remisión parcial o completa después de tratamiento, generalmente se observa un incremento en el número de dichos progenitores, sin embargo, no se alcanzan los niveles normales, aún después de varios años en remisión (16), lo cual concuerda con lo reportado por otros grupos (17). Además de presentar números reducidos, los progenitores hematopoyéticos de pacientes con AA exhiben una proliferación deficiente en cultivos a largo plazo tipo Dexter. Estos cultivos se caracterizan por el desarrollo de una capa de células del estroma medular (fibroblastos, macrófagos, adipocitos y células endoteliales), las cuales se encargan de mantener la proliferación y diferenciación de las células progenitoras. Mientras que en cultivos de médula ósea de sujetos sanos la hematopoyesis se mantiene por 9-12 semanas, en cultivos de pacientes con AA los niveles de progenitores son muy inferiores y son mantenidos por sólo 3 5 semanas (18). Aún cuando los resultados de este estudio demostraron claramente una deficiencia funcional en el sistema hematopoyético en AA, no permitieron distinguir entre alteraciones a nivel de los progenitores hematopoyéticos y aquellas a nivel del microambiente medular. Por lo tanto, ha sido necesario analizar a cada uno de estos componentes en forma independiente. Experimentos en los que se obtuvieron poblaciones enriquecidas de células CD34 + -las cuales incluyen a las células hematopoyéticas seminales y progenitoras- demostraron que, comparadas con células de sujetos normales, las células CD34 + de pacientes con AA tienen una capacidad dramáticamente reducida para responder a citocinas estimuladoras de la hematopoyesis. Esto es, mientras que el número de células hematopoyéticas de sujetos normales se incrementó 640 veces después de 20 días en cultivo, el número de células hematopoyéticas de pacientes con AA sólo se incrementó 4 veces en el mismo lapso (19). Es interesante destacar que en experimentos similares llevados a cabo con células CD34 + de pacientes con SMD, el número de células hematopoyéticas se incrementó 220 veces, indicando que su capacidad proliferativa, aunque inferior a la de células normales, es claramente superior a la de las células de pacientes con AA (figura 2). Los resultados anteriores apoyan y expanden los hallazgos de varios grupos extranjeros que indican que existen deficiencias muy graves, tanto en el número como en la capacidad proliferativa de los progenitores hematopoyéticos de pacientes con AA (20-22). Por otra parte, demuestran que aún cuando la AA y los SMD presentan varias características clínicas en común, difieren claramente en cuanto a la

Anemia Aplásica en México. 7 Incremento en el número de células nucleadas 1000 100 10 1 MON AA SMD d0 d5 d10 d15 d20 Figura 2.- Cinética de proliferación de poblaciones celulares enriquecidas en células CD34 + de médula ósea normal (MON) y de pacientes con Anemia Aplásica (AA) y Síndrome Mielodisplásico (SMD). Los resultados presentados corresponden a la mediana del incremento en veces en el número de células nucleadas en cultivo. El valor 1 equivale a 100,000 células. Los resultados están basados en la referencia 19. capacidad proliferativa in vitro de sus progenitores. Alteraciones en el microambiente hematopoyético. Además de las alteraciones cuantitativas y cualitativas observadas a nivel de los progenitores hematopoyéticos, estudios in vitro han demostrado que el microambiente hematopoyético de pacientes con AA presenta también anormalidades. Al establecer cultivos de médula ósea a largo plazo tipo Dexter, el número de células estromales (fibroblastos y macrófagos, principalmente) fue extremadamente reducido, correspondiendo a un 20% del número observado en cultivos de médula ósea normal (18,23). Cabe destacar que en este aspecto, también existen diferencias significativas con respecto al microambiente medular de pacientes con SMD, en los que el número de células estromales en cultivo es prácticamente igual al encontrado en cultivos de médula ósea de sujetos sanos (cuadro 1) (24). Estudios más recientes han demostrado que las células estromales del microambiente medular en AA producen niveles anormalmente elevados de Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNF), una proteína inhibidora de la hematopoyesis. Es decir, mientras que en cultivos a largo plazo las células estromales de sujetos sanos producen alrededor de 7 pg/ml de esta citocina, las células estromales de AA producen cerca de 50 pg/ml, esto es, 7 veces más (25) (cuadro 1). Es interesante el hecho de que en cultivos de pacientes con SMD, los niveles de TNF son similares a los observados en AA. Estos resultados indican que el TNF pudiera estar implicado en la fisiopatología de ambas enfermedades, ya que sus elevados niveles pueden contribuir al incremento en la apoptosis observada en los progenitores hematopoyéticos de estos pacientes. Cuadro 1 Alteraciones en el Microambiente Hematopoyético de pacientes con Anemia Aplásica y Síndrome Mielodisplásico. Sujetos Normales Anemia Aplásica Síndrome Mielodisplásico Células Estromales 320,000 65,000 290,000 en cultivo (210,000 463,000) (32,000 179,000) (175,000-391,000) Niveles de TNF 7.3 49.6 47.1 en cultivo (pg/ml) (3.9 11.3) (19.6 72.7) (1.5 378.6) Los resultados presentados corresponden a estudios en cultivos a largo plazo tipo Dexter de médula ósea de sujetos normales y de pacientes con falla medular. Los valores corresponden a la mediana y el rango. Los detalles de estos estudios se encuentran en las referencias 18, 24 y 25.

8 E Sánchez-Valle, MA Vélez-Ruelas, H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, E Gómez-Morales y col. Alteraciones en células circulantes. Diversos estudios han demostrado que los linfocitos T están implicados en la fisiopatología de la AA (26). En efecto, son claras las evidencias de que este tipo de células generan respuestas contra el sistema hematopoyético y de hecho, éste es el principio por el cual se emplea terapia inmunosupresora en esta enfermedad. Ruiz-Argüelles y colaboradores (27) demostraron que una proporción elevada de pacientes con AA presenta niveles disminuidos de células CD4 (linfocitos T ayudadores) en circulación, lo que provoca una mayor proporción de células CD8 (linfocitos T supresores). Estas observaciones coinciden con los reportes de diversos grupos extranjeros (28, 29) y sugieren que el incremento en la proporción de las células CD8 está involucrado en la fisiopatología de la AA, ya que dichas células actuarían inhibiendo la función del sistema hematopoyético. En algunos de estos pacientes, se observó una proliferación disminuida de células linfocíticas ante el compuesto conocido como PWM, un estimulador de la proliferación celular. Lo anterior indica alteraciones cualitativas, y no solo cuantitativas, en la población linfoide de pacientes con AA. Por su parte, López-Karpovitch y colaboradores (30) encontraron que dentro de las células mononucleares presentes en circulación, aquellas que expresan el antígeno de activación Tac (receptor de Interleucina 2) se encuentran en niveles muy incrementados antes de tratamiento inmunosupresor; sin embargo, después de la cuarta dosis de globulina anti-timocito (GAT), los niveles de dichas células regresan a los valores normales. Estos resultados sugieren que las células Tac+ están implicadas en la patogénesis de la AA y que la GAT actúa precisamente sobre ellas, ejerciendo un efecto inhibidor. DIAGNÓSTICO. A partir de los criterios establecidos por Camitta y colaboradores, en 1982 (1), y confirmados por el grupo de agranulocitosis y anemia aplásica unos años más tarde (8), el diagnóstico de esta enfermedad ha sido manejado en forma más clara durante las últimas dos décadas. Sin embargo, éste no siempre es realizado de manera inequívoca, ya que existen otras patologías, como los SMD hipoplásicos, las cuales pueden llegar a confundirse con formas de AA. Por lo anterior, es un hecho que el diagnóstico de la AA continúa siendo un punto delicado que requiere particular atención (31). Diagnóstico clínico. Este se basa en los hallazgos tanto en sangre periférica como en médula ósea. A nivel de sangre periférica deben presentarse por lo menos dos de los siguientes criterios: (i) hemoglobina =100 g/l, o hematocrito =30%; (ii) plaquetas =50 x 10 9 /L; (iii) leucocitos =3.5 x 10 9 /L, o granulocitos =1.5 x 10 9 /L. El estándar de oro continúa siendo la biopsia de hueso útil (por lo menos con tres celdillas valorables). El informe de la biopsia de hueso debe incluir hipoplasia medular (con una celularidad claramente disminuída) y disminución de las tres series (eritroide, mieloide y megacariocítica), así como un aumento en la proporción de células grasas. La ausencia de blastos y la ausencia de fibrosis son muy importantes para establecer los diagnósticos diferenciales en relación a los SMD, las leucemias agudas y los linfomas. Es importante resaltar que en algunos centros hospitalarios, como el Servicio de Hematología del Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, del IMSS, se ha llegado a emplear la resonancia magnética nuclear como una herramienta de apoyo en el diagnóstico de la AA. La idea es monitorear la distribución de focos de actividad hematopoyética en diversos huesos. El estudio resulta útil, sin embargo, es costoso y poco accesible, por lo que definitivamente no puede considerarse como obligatorio. Existen formas leves, graves y muy graves de AA, las cuales han sido definidas de acuerdo a criterios bien establecidos (cuadro 2) (1,32). El pronóstico de la enfermedad depende en gran medida de la distinción entre dichas formas; con ello, además de predecir la evolución, se puede elegir el tratamiento más adecuado. Estudio citogenético. Aún cuando éste no es obligatorio, en la mayoría de los casos resulta muy

Anemia Aplásica en México. Cuadro 2 Criterios para definir la gravedad de la Anemia Aplásica Adquirida. Anemia Aplásica Grave Sangre Periférica: (AAG) Neutrófilos <0.5 x 10 9 /l Plaquetas <20 x 10 9 /l Reticulocitos <20 x 10 9 /l Médula Ósea: Celularidad <25%, o 25_50% con <30% de células hematopoyéticas residuales Anemia aplásica Muy Grave Mismos criterios para AAG, pero (AAMG) Neutrófilos <0.2 x 10 9 /l Anemia Aplásica No Grave Aquellos pacientes que no cumplen con los criterios para AAG o AAMG Criterios establecidos por Camitta y col. (1) y Bacigalupo y col. (32). 9 útil, ya que a través de él, es posible establecer un diagnóstico diferencial con respecto al SMD. De acuerdo a la experiencia del Servicio de Genética del Hospital General de México (M. en C. Rosa María Arana Trejo; comunicación personal), la viabilidad de las células empleadas para el cariotipo en AA es generalmente <70%, mientras que para SMD dicha viabilidad es superior al 90%. Por otra parte, las alteraciones cromosómicas se observan solamente en 6% 10% de los pacientes y, por lo general, son sutiles e inespecíficas. A diferencia de lo anterior, en pacientes con SMD, las alteraciones cromosómicas se observan en >50% de los pacientes y éstas son más características (por ejemplo, la pérdida del brazo largo del cromosoma 5, la monosomía del cromosoma 7 o la trisomía del cromosoma 8). Por lo anterior, es deseable que, siempre que sea posible, el estudio citogenético acompañe al diagnóstico clínico. Cultivos celulares. Al igual que el estudio citogenético, el cultivo celular de médula ósea de pacientes con AA no es requisito indispensable para llevar a cabo el diagnóstico; sin embargo, en algunas ocasiones puede resultar importante para diferenciar esta patología de ciertas formas de SMD. De acuerdo a estudios recientes, la frecuencia de las células formadoras de colonias en cultivos semisólidos de pacientes con AA está muy disminuida, llegando a alcanzar niveles no detectables; por su parte, en pacientes con SMD, el porcentaje de dichas células, si bien está disminuido, generalmente es superior al observado en AA, y en ciertos casos puede estar dentro de los limites normales (16, 18, 24). La generación de capas de células adherentes es otro parámetro que generalmente distingue la médula ósea de un paciente con AA y otro con SMD. En el primer caso, el número de células adherentes (estromales) es muy reducido, llegando a ser del 10 25% del número observado en cultivos de médula ósea normal. En cambio, en cultivos de pacientes con SMD, el número de células adherentes es similar al encontrado en cultivos normales (18, 24). TRATAMIENTO. Diversos tratamientos han sido empleados en pacientes con AA. De todos ellos, la terapia inmunosupresora (TI) y el trasplante de células hematopoyéticas (TCH) se han convertido en los dos más recomendados, dados a los resultados obtenidos. Sin embargo, estas modalidades terapéuticas no siempre son accesibles debido, principalmente, a su alto costo. En nuestro país, la experiencia con (TI) y otros tratamientos, incluyendo los andrógenos, metilprednisolona, ciclofosfamida y linfocitoféresis, ha sido amplia; a continuación se presentan los resultados más relevantes. La experiencia en cuanto a TCH es más limitada y será revisada en otro reporte.

10 E Sánchez-Valle, MA Vélez-Ruelas, H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, E Gómez-Morales y col. Andrógenos. Los andrógenos (esteroides anabólicos) se han empleado extensamente durante décadas para el tratamiento de la AA, incluso mucho antes de la disponibilidad de la globulina antitimocito (GAT) y la ciclosporina (CsA). En algunos pacientes pueden estimular la eritropoyesis en forma aislada y algunas veces pueden producir respuesta en las tres líneas hematopoyéticas. El artículo más representativo de la experiencia mexicana con andrógenos es el publicado en 1969 por Sánchez-Medal y colaboradores (5) en el que se informa una serie de 69 casos de AA tratados con esteroides anabólicos, observándose un porcentaje de respuesta de aproximadamente 50%. Entre el 25 y 50% de los pacientes con respuesta inicial tuvieron recaídas después del retiro del tratamiento, lo que sugería una verdadera respuesta a los andrógenos. Sin embargo, los resultados de este estudio estuvieron basados en pacientes sin controles y con grados variables de la enfermedad. El tiempo necesario para obtener respuesta con este tratamiento pudo sesgar los resultados al excluir a pacientes graves quienes mueren tempranamente en el curso de su enfermedad. Estudios posteriores confirmaron que las formas moderadas y leves de la enfermedad, en donde existe una mayor reserva hematopoyética, son los grupos con mayor probabilidad de respuesta, porque en ellos un tratamiento de soporte más intenso puede dar tiempo a que se instale la respuesta a los andrógenos. Sin embargo, cuando se hizo una estratificación de la enfermedad por criterios de gravedad, estudios clásicos como el de Camitta y colaboradores (33) establecieron la verdadera utilidad de los andrógenos. En dicho estudio, se incluyeron pacientes de reciente diagnóstico con la forma grave de la enfermedad, los cuales se asignaron al azar a tres grupos, uno para recibir sólo medidas de soporte, otro con medidas de soporte más andrógeno oral (oximetolona, 3-5 mg/ kg/día) y el tercero, medidas de soporte más un andrógeno intramuscular (nandrolona, 3-5 mg/kg/ semana). La respuesta hematológica y la supervivencia fueron similares en los tres grupos de tratamiento, pero la diferencia fue significativa cuando se compararon con un grupo de enfermos sometidos a trasplante de médula ósea, ya que a un seguimiento de 45 meses estaban vivos 16 de 63 pacientes no trasplantados (25%) y 27 de 47 (57%) del grupo de trasplante. Un estudio realizado por Pizzuto y colaboradores (34), utilizando la clasificación de gravedad de la enfermedad que había sido incluida en forma reciente, fue categórico para definir en un grupo de 114 enfermos con AA tratados con anabólicos y las medidas de sostén habituales, que los mejores resultados se observaron en 70 pacientes que presentaban la forma leve o moderada, pues 50 de estos casos (71.4%) sobrevivieron más de seis meses; en cambio entre los 54 pacientes que tenían AA grave tan sólo 6 (11%) lo lograron. En forma reciente, el Grupo Europeo de Trasplante (35) informó que la oximetolona combinada con GAT incrementa la respuesta comparada con la GAT sola. La oximetolona, como todos los esteroides anabólicos, provoca toxicidad y mal funcionamiento hepático, con ictericia y el desarrollo de hematomas y peliosis hepática, por lo tanto deberá usarse con precaución con monitoreo regular de la función hepática y ultrasonido semestral. Como provoca virilización, con frecuencia es inaceptable para las mujeres. Este fármaco es una opción para aquellos pacientes quienes han fallado a varios cursos de GAT y CsA, o en aquellos enfermos en quienes el tratamiento inmunosupresor estándar no es posible. Es interesante mencionar un estudio reciente (todavía no reportado) del grupo del Hospital General de México, en el que trataron con oximetolona o mesterolona a un grupo de 87 pacientes con AA, incluyendo las formas moderadas y graves. El 70% de los pacientes respondió al tratamiento, y de ellos, más de la mitad presentó una respuesta completa. Dicha respuesta se observó no sólo en pacientes con AA moderada, sino también en pacientes con la forma grave de la enfermedad. Es de llamar la atención que después del quinto año de tratamiento no se presentaron decesos. Así pues, es evidente que el empleo racional de andrógenos hoy en día sigue teniendo cabida en el tratamiento de pacientes con AA.

11 Anemia Aplásica en México. Tratamiento inmunosupresor. GAT y CsA. La TI secuencial combinada usando GAT más CsA, es considerada la mejor opción de tratamiento para la AA, cuando el trasplante de médula ósea no es posible. Esto incluye pacientes con AA no grave y que son dependientes de transfusiones de concentrados eritrocitarios y plaquetarios; pacientes con AA grave o muy grave, quienes tienen entre 30 y 45 años de edad; pacientes con enfermedad grave o muy grave, quienes carecen de un donador hermano HLA compatible, y niños con AA no grave y quienes son dependientes de transfusión. La TI está asociada con porcentajes de respuesta entre 60 y 80%, con una supervivencia a 5 años de alrededor de 75% (36-38). Para la AA grave, el porcentaje de respuesta a GAT sola es significativamente menor que con la combinación de GAT y CsA (36,39); en pacientes con AA no grave la respuesta con la combinación de GAT y CsA, aunque buena, es generalmente tardía. Desafortunadamente, pueden ocurrir recaídas en cerca de un 30% de los casos (40). Por otra parte, los pacientes están en riesgo de desarrollar un trastorno clonal tardío incluyendo mielodisplasia, leucemia mieloide aguda o hemoglobinuria paroxística nocturna hemolítica (41). En la experiencia nacional, un estudio realizado por Morales-Polanco y colaboradores publicado en 1989 (42), informó 57.1% de respuesta parcial o mínima en 14 pacientes con AA, en su mayoría de intensidad grave, que recibieron GAT en dosis de 40 mg/kg/día/4 días. Las observaciones más interesantes de este estudio fueron la ausencia de respuestas completas en las formas grave o muy grave, y que la mayoría de los pacientes que respondieron tenían más de 30 años, con promedio de 40 años, acorde con lo informado en la literatura internacional. En ese mismo año fue publicado por Delgado- Lamas y colaboradores un artículo novedoso que informaba acerca de 20 pacientes con AA grave, que fueron tratados con GAT de origen equino (producida en México), a dosis de 1-5 mg/kg/día. Se observó una respuesta global de 42% y supervivencia a 570 días de 51%; solo un enfermo mostró respuesta completa (43). La conclusión fue que la GAT fabricada en México era útil en el tratamiento de algunos pacientes con AA grave. En 6 de los 20 pacientes tratados con GAT se analizó el efecto a corto plazo producido por el tratamiento y los resultados más importantes fueron: (i) una reducción significativa y transitoria pos GAT en el número absoluto de linfocitos T CD4+; (ii) una disminución, a casi los valores normales, del número absoluto de células mononucleares que expresaban el antígeno de activación Tac (receptor de interleucina-2) después de la cuarta dosis de GAT; y (iii) un incremento significativo en el número absoluto de monocitos (CD14 + ) después de la tercera dosis de GAT. Estos resultados llevaron a López-Karpovitch y colaboradores a sugerir que las células Tac + muy probablemente están involucradas en la patogénesis de la AA, que uno de los blancos de la GAT son precisamente las células Tac +, y que la GAL puede estimular la formación de monocitos (30). Metilprednisolona. En 1979, Bacigalupo y colaboradores informaron de manera preliminar, una gran eficacia de dosis altas de metilprednisolona (MTPDN) en un grupo de 6 pacientes con AA grave, resultados que sugerían que los bolos de MTPDN eran capaces de inducir reconstitución autóloga de la hematopoyesis. Este hecho fue luego corroborado en un grupo de 22 pacientes, en los que observaron 41% de reacción favorable, relacionando dicha mejoría con la supresión de la inhibición inmune de la hematopoyesis (44). En nuestro país, la aplicación de esta modalidad de tratamiento tuvo escaso éxito. En un estudio de Sinco y col, en el que cinco enfermos con AA grave fueron tratados con bolos de MTPDN, ninguno de ellos experimentó reacción favorable y dos fallecieron en el período inmediato posterior a su aplicación (45). Por otro lado, López-Karpovitch y colaboradores informaron un porcentaje de éxito de 83% (2 respuestas parciales y 3 mejorías), en 6 enfermos, entre 13 y 57 años de edad. La supervivencia del grupo a 3 meses, 1, 2 y 3 años fue 67%, 50%, 33% y 33% respectivamente. Los autores concluyeron que

12 E Sánchez-Valle, MA Vélez-Ruelas, H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, E Gómez-Morales y col. las dosis altas de MTPDN son útiles en el tratamiento de algunos pacientes con AA adquirida, particularmente aquellos con neutrófilos >0.5 x 10 9 /l (46). En la actualidad, el empleo de dosis altas de MTPDN como tratamiento único de la AA es de poco valor, pues se demostró que las respuestas son escasas y de breve duración. Ciclofosfamida. La utilidad de las dosis altas de ciclofosfamida (45 mg/kg durante 4 días) con o sin CsA ha sido propuesta por Brodsky y colaboradores (47). El razonamiento para su uso es que la ciclofosfamida es un agente de acondicionamiento adecuado para trasplante en pacientes con AA grave y es lo suficientemente inmunodepresor para permitir que la mayoría de los injertos alogénicos persista en forma indefinida. Por otro lado, existen informes de dos casos de pacientes con AA grave que lograron una remisión hematológica completa con dosis moderadamente altas de ciclosfosfamida (40 a 120 mg/kg) (48,49). Es interesante que Morales Polanco y col. observaron una recuperación autóloga de la hematopoyesis después del acondicionamiento con ciclofosfamida para trasplante (50). El estudio inicial de Brodsky y colaboradores (47) incluyó una pequeña serie de enfermos con AA grave de reciente diagnóstico, tratados por un período de 10 años. De 10 enfermos, tres también recibieron CsA en forma concomitante. La respuesta hematológica fue completa en 7 enfermos, y después de una mediana de seguimiento de más de 10 años, ningún paciente de los que mostraron respuesta había recaído o desarrollado una enfermedad clonal secundaria; en los tres pacientes que no presentaron respuesta ocurrieron dos muertes tempranas. En forma posterior, se extendió la experiencia a 14 pacientes más, en los cuales hubo 3 muertes por sepsis, infección micótica y hemorragia. En un estudio prospectivo y al azar, diseñado para probar la eficacia de las dosis altas de ciclofosmida, Tisdale y colaboradores, compararon la combinación de ciclofosfamida con CsA contra el estándar de oro GAT más CsA, sin embargo el ensayo fue interrumpido en forma prematura a causa de un exceso de muertes tempranas e infección micótica sistémica (aspergilosis pulmonar en 2, aspergilosis seno orbitaria en 1 y alternariosis en senos en otro) en el grupo tratado con ciclofosfamida. Además, en dichos pacientes la duración de la neutropenia grave fue mayor en comparación con aquellos que recibieron GAT. Los autores concluyeron que la toxicidad de la ciclofosfamida no es predecible de acuerdo a edad o estado de la enfermedad, y por lo tanto, los enfermos no podrían ser racionalmente seleccionados (51). En la experiencia nacional, Gómez-Morales y colaboradores (52) informaron el tratamiento de 3 enfermos, una mujer de 18 años y dos hombres de 26 y 43 años respectivamente, que recibieron ciclofosfamida (45 mg/kg/4 días) y posterior a ello CsA oral (5 mg/kg) y factor estimulante de granulocitos (10 g/kg) hasta alcanzar cifras de neutrófilos >0.5 x 10 9 /l. Todos permanecieron en aislamiento estricto en cuartos con flujo laminar y recibieron cuidados similares a los de trasplante. Dos enfermos fallecieron a la tercera semana de evolución, debido a falla cardiaca, tamponade, derrame pleural y ascitis; el otro enfermo sobrevivió a pesar de padecer neumonía lobar, infección por Candida sp y el desarrollo subsecuente de endocarditis bacteriana y derrame pleural. Al momento del informe, con 12 meses de seguimiento, el enfermo no tenía respuesta. En otro estudio que incluyó pacientes con edad inferior a 16 años, Gómez-Almaguer y colaboradores (53) trataron 5 enfermos, 3 hombres y dos mujeres de 5 a 16 años de edad, con ciclofosfamida a 50 mg/ kg/4 días y factor estimulante de colonias de granulocito-monocito a 5 mg/kg/día, hasta alcanzar una cuenta de neutrófilos absolutos >0.5 x 10 9 /L. Dos pacientes fallecieron en forma temprana uno por mucormicosis y otro por hemorrragia en el sistema nervioso central. Al tiempo del informe los tres sobrevivientes que mostraron respuesta parcial tenían cifras normales de hemoglobina y neutrófilos pero no de plaquetas. Sin embargo, no requerían de transfusión y después de una mediana de seguimiento de 29 meses, ninguno de los enfermos tenía recaída o evidencia de un trastorno clonal tardío. De acuerdo con las recomendaciones del Comité

13 Anemia Aplásica en México. Británico para Estándares en Hematología (BCSH), el uso de dosis altas de ciclofosfamida sin trasplante no se recomienda para pacientes de reciente diagnóstico o para pacientes que han fallado a GAT y CsA, en vista de su toxicidad y la alta mortalidad. Linfocitoféresis. Basados en informes previos del uso con éxito de la linfocitoféresis (LC) en casos aislados de patologías provocadas por mecanismos autoinmunes -como artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado y control de rechazo de aloinjerto renal (54-56)-, resultados satisfactorios en un caso de AA grave (57) y en otro con aplasia pura de serie roja (58), y considerando la premisa de que un buen porcentaje de los casos con AA puede ser causado por inhibición de la hematopoyesis por células T, Morales-Polanco y colaboradores informaron los resultados del tratamiento de 23 pacientes que fueron sometidos a LC a fin de reducir los niveles de células T por medios mecánicos y provocar inmunosupresión (59). De los 23 pacientes incluidos, 14 (60.8%) mostraron algún grado de respuesta, 4 respuestas completas, 8 respuestas parciales y 2 respuestas mínimas, de acuerdo a los criterios de Frickhofen para valorar la respuesta a GAT. Nueve pacientes recibieron tratamiento concomitante con oximetolona, 4 pacientes con factor estimulante de colonias de granulocito-monocito y 2 pacientes con CsA. El tiempo transcurrido del diagnóstico al tratamiento fue menor a 3 meses en 11 pacientes, y 3.6, 36 y 120 meses para los tres pacientes restantes. En los pacientes con respuestas completas y parciales, el inicio del incremento en las células sanguíneas ocurrió, en promedio, a los 48 días para las plaquetas, a los 73 días para los reticulocitos y a los 91 días para los neutrófilos. La probabilidad de supervivencia a 4 meses fue 68% y al momento de la publicación el seguimiento mínimo era 25 meses y el máximo 78 meses. De acuerdo al porcentaje de respuesta favorable a LC, muy similar al alcanzado con GAT, es poco probable que la remisión haya sido espontánea, y además no puede ser atribuida a los tratamientos concomitantes, aunque no puede negarse la posibilidad de un efecto benéfico adicional en combinación con la LC. Los autores concluyeron que este tratamiento debe ser utilizado en un mayor número de enfermos y debe ser comparado con el estándar de oro de inmunosupresión (GAT más CsA) a fin de determinar su utilidad real, definir sus efectos en el sistema inmune para establecer el mecanismo a través del cual induce mejoría y determinar las condiciones más favorables para su uso. TERAPIA DE SOPORTE. La terapia de soporte es la piedra angular en el tratamiento de los enfermos con AA, ya que las medidas implementadas influyen directamente en la supervivencia y la posibilidad de curación (60). Terapia transfusional. Dado que las manifestaciones clínicas predominantes en estos enfermos son el síndrome anémico y la hemorragia, las políticas de medicina transfusional son la base de una evolución satisfactoria. Así pues, el apoyo transfusional de concentrados eritrocitarios y plaquetarios será de suma importancia, mientras se lleva a cabo una terapia inmunosupresora o un transplante de médula ósea (TMO). Se debe limitar el número de transfusiones de manera racional y llevarlas a cabo en forma específica, con el componente sanguíneo de la más alta calidad, del mismo grupo sanguíneo e idealmente los productos deben ser leucorreducidos. Los beneficios de estas políticas son evitar infecciones, alosensibilización, y por tanto, fracaso del injerto cuando existe la opción de trasplante. Es necesario definir la terapia transfusional profiláctica, toda vez que los enfermos con AA puedan tolerar, en forma crónica, cifras de hemoglobina de 8 g/dl, sin repercusión clínica, y que la cifra de plaquetas que justifica la transfusión sea <20,000/µL, en la ausencia de alguna causa de refractariedad, tales como la presencia de infección, esplenomegalia, hemorragia o coagulación intravascular diseminada. La hemorragia ha sido reconocida como una causa común de muerte en los pacientes con AA severa. Hoy en día, sin embargo, la obtención de concentrados plaquetarios se ha facilitado

14 E Sánchez-Valle, MA Vélez-Ruelas, H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, E Gómez-Morales y col. enormemente, y su aplicación se ha convertido en una herramienta fundamental. Estos se pueden obtener a partir de la centrifugación del plasma rico en plaquetas, separado de una unidad de sangre total (ST), o bien, a partir del buffy coat (capa leucoplaquetaria) de una unidad de ST, para posteriormente mezclarse con los obtenidos de otras 4 unidades de ST y obtener un pool de plaquetas. Otro método es por medio de maquinas separadoras célulares o de aféresis, con las cuales a partir de un solo donante se obtiene una dosis de plaquetas de aféresis (AFC), la cual corresponde aproximadamente a 6 u 8 concentrados plaquetarios, con la ventaja de tener menor contaminación de leucocitos, de exponer al paciente a un menor estimulo antigénico ya que proviene de un solo donante- y de disminuir el riesgo potencial de transmisión de enfermedades tales como SIDA y hepatitis. Por sus características, este último método es el más recomendado para el paciente politransfundido (4). En humanos la cuenta normal de plaquetas fluctúa entre 140 x 10 9 y 400 x 10 9 /L. Cuando los niveles se encuentran entre 75 x 10 9 y 140 x 10 9 /L, los pacientes son generalmente asintomáticos; con niveles entre 20 x 10 9 y 75 x 10 9 /L los pacientes pueden presentar equímosis, menstruaciones abundantes y ocasionalmente epistaxis. Estas tendencias hemorrágicas pueden exacerbarse, pero permanecer sin significancia clínica. Con niveles entre 10 x 10 9 y 20 x 10 9 /L, se puede observar petequias, púrpura espontánea, sangrado gingival y puede haber sangrado espontáneo de origen renal (61). La decisión de cuándo transfundir plaquetas es aún un punto de debate. La experiencia internacional, de acuerdo a la mayoría de las publicaciones, indica que la transfusión debe efectuarse cuando la cuenta plaquetaria es inferior a 10 x 10 9 /L (62); por su parte, la experiencia nacional sugiere que cuando se cae por debajo de 20 x 10 9 /L, la transfusión es recomendable (63, 64). Tanto en los concentrados plaquetarios y eritrocitarios, como en aféresis, se recomienda el uso de componentes leucorreducidos, con la finalidad de disminuir o evitar aloinmunizaciones, así como reacciones febriles no hemolíticas. Dicha leucorreducción se logra a través del empleo de filtros, teniendo como objetivo disminuir la cantidad de leucocitos a 5 x 10 6 (64,65). El cuadro 3 presenta el contenido de leucocitos en los distintos productos sanguíneos. Terapia antimicrobiana. Compensado el síndrome anémico y logrado el control de la hemorragia, sigue prevenir infecciones y en este aspecto se deben considerar las políticas de terapia transfusional, el uso de catéteres y aplicación de fármacos, así como las políticas de manejo del enfermo con falla medular. En este contexto existen dos situaciones clínicas particulares: Hay enfermos con AA leve con neutropenia >0.5 x 10 9 /L, cuya probabilidad de infección ocurre en el 20% de los casos; para ellos es conveniente implementar medidas de higiene general, erradicación de focos sépticos y tratamiento de infecciones específicas. La segunda situación incluye enfermos, con una cifra de neutrófilos menor a 0.5 x 10 9 /L, aquí la probabilidad de infección alcanza el 36%, por ello, además de los cuidados previos se requieren medidas especiales, como el uso de FEC-G o FEC-GM, que tienen el objetivo de estimular la hematopoyesis residual y finalmente prevenir la infección. Un subgrupo aparte son aquellos enfermos con neutropenia <0.2 x 10 9 /L, cuya incidencia de infección puede superar el 50%; estos pacientes suelen tener una respuesta mínima a citocinas Cuadro 3 Contenido aproximado de leucocitos en distintos productos sanguíneos. Sangre Total CE CP Pool CP Aféresis 2.2 3.5 x 10 8 2.0-3.3 x 10 8 0.1-3.0 x 10 8 1.0-10 x 10 8 0.01-20 x 10 8 CE, concentrado eritrocitario; CP, concentrado plaquetario; Pool CP, pool de CP. Los resultados mostrados corresponden al rango de valores por unidad del producto sanguíneo especificado (66).

15 Anemia Aplásica en México. y requieren en forma inmediata tratamiento inmunosupresor intensivo combinado o bien trasplante. Estas acciones terapéuticas inicialmente prolongan el periodo de neutropenia intensa y adicionan cierto grado de inmunodeficiencia; estos enfermos requieren el uso de antibióticos profilácticos, además de la terapia con citocinas, y en los casos de infección sistémica, la aplicación de concentrados de granulocitos. Adicionalmente, se ha demostrado que la infección suele producir citocinas supresoras de la hematopoyesis, luego entonces, no es raro que un enfermo que tiene una respuesta incipiente pierda su respuesta ante un proceso séptico. Esto obliga al clínico a tener una conducta agresiva ante cualquier evidencia de infección. En este caso las medidas de higiene universal, de piel y mucosas, la atención de los focos sépticos potenciales tales como piel, dental y anal, son prioritarios para la atención de excelencia en estos enfermos. Los alimentos cocidos o asados suelen ser la base del éxito y las bebidas pasteurizadas suelen también ser obligadas; idealmente los alimentos deben prepararse bajo una supervisión cuidadosa. Las condiciones particulares del enfermo pueden ayudar a definir el esquema profiláctico antimicrobiano. Si bien se ha demostrado que algunos enfermos desarrollan resistencia a antibióticos y gérmenes más agresivos, también es conocido que la descontaminación selectiva del tubo digestivo juega un papel central en la prevención de sepsis. En este aspecto, la experiencia del grupo específico debe dictar políticas particulares a cada hospital, habitualmente los fármacos empleados con este fin son las quinolonas y las sulfas. El empleo de antivirales, particularmente aciclovir, durante el periodo inicial pos trasplante suele evitar complicaciones letales, tales como la neumonía, y debe ser obligadamente proporcionado. El uso de antimicóticos posiblemente se relacione con la situación de prevalencia en cada hospital; los enfermos sometidos a trasplante suelen requerirlos durante la etapa critica de este apoyo, en cuyo caso se puede emplear el fluconazol o el itraconazol. Por lo general la bacteremia se documenta en el 20% de los enfermos, y los cultivos son positivos en el 40%; así, cerca del 60% de los enfermos no muestran un gérmen causal. Por tal motivo, los esquemas de neutropenia y fiebre son vitales en estos enfermos, ya que la evolución a sepsis suele ocurrir en el transcurso de horas. Se ha evaluado la eficacia de la monoterapia de primera instancia con resultados satisfactorios, pero estas políticas deben ajustarse a las circunstancias de la flora bacteriana de cada hospital. Es importante también, considerar los factores de riesgo para ciertas infecciones, así los enfermos que tienen un catéter venoso central requieren que a la brevedad se les apliquen antimicrobianos que cubran el espectro de gérmenes gram positivos. En el paciente con síndrome de sepsis se justifica, adicional al uso de antimicrobianos, el empleo de transfusión de granulocitos, con una dosis superior a 3 x 10 10 /L de un donador compatible. El uso de citocinas, particularmente el FEC-G y el FEC-GM, ha sido recomendado en los consensos de la ASCO durante los episodios de infección y durante la etapa critica por un tiempo menor a 15 días. El grupo de trabajo deberá considerar en cada situación si las políticas para el uso de citocinas son con la finalidad de prevenir infecciones, o bien, como terapia adyuvante al tratamiento inmunosupresor. Dos aspectos sobre el uso de citocinas en pacientes con AA han sido cuestionados: por un lado, su supuesto efecto sobre el agotamiento de las células hematopoyéticas residuales, por otro lado, su posible relación con predisponer a un SMD. Sin embargo, a lo largo de más de una década no han existido evidencias clínicas que demuestren con precisión estas asociaciones, de tal manera que, en general, se recomienda su uso sin restricción, aunque el costo de estos factores y su falta de eficacia específica, obligan a solo usarlos por periodos cortos de tiempo. La importancia de la terapia de soporte en la evolución de pacientes con AA ha quedado de manifiesto a través de diversos estudios, tanto nacionales como extranjeros. Un ejemplo de lo anterior es la experiencia del Servicio de Hematología del Hospital General de México. En un trabajo reportado en 1979, dicho grupo utilizó andrógenos

16 E Sánchez-Valle, MA Vélez-Ruelas, H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, E Gómez-Morales y col. para tratar, a 122 pacientes. La supervivencia media fue de solo 11 meses y únicamente 2 de los 122 pacientes sobrevivieron por más de 3 años (67). En un estudio más reciente (todavía no reportado), el mismo grupo trató a 87 pacientes con andrógenos, siguiendo esquemas muy similares a los reportados en 1979; de ellos, más del 50% tuvo una supervivencia superior a 3 años y, de hecho, no se reportaron decesos después de los 5 años de tratamiento. Lo anterior parece deberse a la terapia de soporte, la cual es claramente distinta (y muy superior) a la empleada en el estudio anterior. Por todo lo descrito, es evidente que la terapia de soporte marca la pauta sobre la evolución a mediano y largo plazo del enfermo con AA, por lo que una conducta inapropiada traería secuelas que impactarían directamente en la respuesta, supervivencia y calidad de vida del enfermo. CONCLUSIONES. A pesar de no ser muy común (sobre todo si se compara con otras enfermedades hematológicas como las leucemias y los linfomas), la AA es un padecimiento de gran importancia médica. El hecho de que su incidencia en la ciudad de México, particularmente en la población pediátrica, sea mayor a la observada en otros países, plantea la necesidad de emprender estudios epidemiológicos regionales más amplios, en los que se contemple la identificación de diversos factores de riesgo. La inmunosupresión y el trasplante han sido reconocidos como los tratamientos más apropiados para esta enfermedad; sin embargo, ambos resultan costosos, y por ende, no están al alcance de todas las instituciones del sector salud nacional. Lo anterior hace necesario el trabajar en el desarrollo de esquemas terapéuticos alternativos y eficientes. Dichos esquemas deben ser desarrollados por grupos Mexicanos y deben estar basados en nuestra propia experiencia, partiendo de los recursos con los que actualmente se cuenta. Un denominador común a nivel nacional, tanto en el estudio como en el tratamiento de la AA, es la falta de consensos. Este es un aspecto al que se le debe dar particular importancia, pues de la realización de dichos consensos dependerá el que en México se logren implementar estrategias a escala nacional, que contribuyan a mejorar la atención del paciente con AA. REFERENCIAS. 1. Camitta BM, Storb R, Thomas ED. Aplastic anemia: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. N Engl J Med 1982; 306: 645-650. 2. Heimpel H. Epidemiology and etiology of aplastic anemia. En: Aplastic anemia: Pathophysiology and treatment. Schrezenmeier H, Bacigalupo A, eds. Cambridge University Press 2000; 97-116. 3. Young NS, Maciejewski J. The pathophysiology of acquired aplastic anemia. N Engl J Med 1997; 336: 1365-1372. 4. Young NS. Acquired aplastic anemia. Ann Int Med 2002; 136: 534-546. 5. Sánchez-Medal L, Gómez-Leal A, Duarte L, Rico G. Anabolic androgenic steroids in the treatment of acquired aplastic anemia. Blood 1969; 34: 283-300. 6. Modan B, Segal S, Shani M. Aplastic anemia in Israel: evaluation of the etiological role of chloramphenicol on a community-wide basis. Am J Med Sci 1975; 270: 441-445. 7. Bottiger LE, Bottiger B. Incidence and cause of aplastic anemia, hemolytic anemia, agranulocytosis and thrombocytopenia. Acta Med Scand 1981; 210: 475-479. 8. International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. Incidence of aplastic anemia: The relevance of diagnostic criteria. Blood 1987; 70: 1718-1721. 9. Mary JY, Baumelou E, Guiguet M. Epidemiology of aplastic anemia in France: a prospective multicentric study. Blood 1990; 75: 1646-1653. 10. Cartwright RA, McKinney PA, Williams R. Aplastic anemia incidence in parts of the United Kingdom in 1985. Leuk Res 1988; 12: 459-463. 11. Issaragrisil S, Leaverton PE, Chansung K. Regional patterns in the incidence of aplastic anemia in Thailand. Am J Hematol 1999; 61: 164-168. 12. Sánchez-Medal L, Dorantes S. Aplastic anemia. Pediatrician 1974; 3: 74-90.

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21 Síndromes hereditarios de falla medular. Herminia Benítez-Aranda 1*, Sandra Díaz-Cárdenas 2*, María Antonieta Vélez-Ruelas 3*. 1 Servicio de Hematología, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 Banco de Sangre del Instituto Nacional de Cancerología; 3 Servicio de Pediatría del Hospital Gabriel Mancera, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México. INTRODUCCIÓN. Las alteraciones producidas en el complejo proceso de la hematopoyesis, incluyendo a las células seminales hematopoyéticas, células progenitoras hematopoyéticas y los diferentes elementos del microambiente hematopoyético (células del estroma medular, células accesorias, y sus respectivos productos moleculares) pueden conducir a deficiencias en la producción global de células sanguíneas, o a deficiencias selectivas en los linajes eritroide, mieloide o megacariocítico. Algunos de estos padecimientos se presentan en las etapas tempranas de la infancia. Así pues, inicialmente se les llamó anemias aplásicas constitucionales; posteriormente se denominaron anemias aplásicas congénitas y recientemente, síndromes hereditarios de falla medular, debido a que en la gran mayoría de ellos se ha podido demostrar su carácter genético. En una alta proporción, los pacientes mueren durante los primeros años de vida. A largo plazo, casi todos estos síndromes pueden llevar al desarrollo de leucemias, mielodisplasia u otras neoplasias (1). En el presente trabajo se presenta un panorama general sobre diversos aspectos relacionados con dichos síndromes hereditarios de falla medular. Los padecimientos que integran estos síndromes se exponen en la cuadro 1. ANEMIA APLÁSICA HEREDITARIA TIPO FANCONI (AF). Constituye el síndrome hereditario mas frecuente y como se menciona en el cuadro 1, al momento actual se han descrito aproximadamente 1200 casos en la literatura mundial. Esta enfermedad fue descrita por primera vez por el doctor Guido Fanconi en 1927, en una familia cuyos tres hijos presentaron malformaciones congénitas y cursaron con anemia aplásica. Se caracteriza por el desarrollo gradual de la pancitopenia en la niñez (2). Epidemiología. Su distribución es mundial, afecta a todas las razas y se ha descrito en más de un miembro de la familia. Se desconoce la magnitud del problema en México, pero de acuerdo a la experiencia obtenida en el Servicio de Hematología del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, desde 1989 hasta el año 2000, ingresaron al servicio 75 niños con diagnóstico de certeza de anemia aplásica (AA) de los cuales 10 fueron caracterizados como * Miembros de la Asociación Mexicana de Anemia Aplástica, A.C. Solicitud de sobretiros: Dra. Herminia Benítez Aranda, Servicio de Hematología, Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI, IMSS, Av. Cuauhtemoc 330, Col. Doctores, C.P. 06720, México, D.F., México.

22 H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, MA Vélez-Ruelas. portadores de AF, por lo que podemos afirmar que la relación AA adquirida versus AF es de 6 a 1. Aunque las malformaciones físicas están presentes desde el momento del nacimiento, las alteraciones hematológicas se presentan en la gran mayoría de los niños en la edad escolar y sólo 5% se presentan en el momento del nacimiento y 10% después de los 16 años de edad. En la niña, la edad promedio de presentación de las manifestaciones hematológicas es a los 9 años y en el niño a los 8 años y los respectivos límites son desde el nacimiento hasta 32 años en el hombre y desde el nacimiento hasta los 48 años en la mujer (2). Genética. La enfermedad se transmite con carácter autosómico recesivo. Al momento actual se han identificado nueve grupos de genes relacionados con la fisiopatología de la AF: FANC A, B, C, D1, D2, E, F, G y L, con lo que se demuestra la heterogeneidad de la AF. En un estudio de prevalencia de los diferentes genes de la AF realizado en 47 pacientes de Europa, Canadá y EEUU se observó que 66% correspondió al grupo A, 12.7% al grupo C, 12.7% al grupo E-H, Cuadro 1 Síndromes hereditarios de falla de la médula ósea. 4.3% al grupo B y también 4.3% para el grupo D. En la gran mayoría de los tipos se ha logrado localizar la alteración cromosómica y el tipo de mutación (2), como se menciona en el cuadro 2. Fisiopatología. Las alteraciones encontradas en las células de la AF son desconocidas y las relaciones observadas con las malformaciones congénitas, la falla de la médula ósea, la inestabilidad cromosómica y la evolución hacia leucemia y cáncer no están muy bien establecidas. Se conoce que las malformaciones observadas y las alteraciones en la hematopoyesis ocurren durante los días 25 a 35 de la gestación y los niños con AF presentan susceptibilidad mayor a las substancias que están implicadas en la etiología de la AA adquirida en individuos normales (2-4). Las células de la AF presentan defecto en la regulación del ciclo celular ya que se ha encontrado prolongación del ciclo celular en la fase G2, con mayor sensibilidad a las radiaciones ionizantes en esta fase, sobreproducción de Factor de Necrosis Tumoral-alfa (FNT-alfa), y defectos en la reparación del ADN con incremento en la apoptosis. En numerosos estudios se ha demostrado sensibilidad anormal al oxígeno con Síndrome No. de Patrón de herencia Edad Línea afectada Malignidad casos (años) Anemia de Fanconi 1200 AR 8 Eitroide, mieloide Leucemia, (0-48) y megacariocítica Cáncer Anemia de Blackfan- 705 AR/AD 0.5 eritroide Leucemia Diamond (0-35) Disqueratosis 275 R ligado a 20 (0.3-50) Eritroide, mieloide Cáncer congénita X, AR/AD y megacariocítica Síndrome de Kostmann 150 AR 0.2 (0-4) Granulocítica Leucemia Síndrome de 300 AR 0.8 (0-15) Eritroide, mieloide Leucemia Shwachman-Diamond y megacariocítica Trombocitopenia con 200 AR 0 (0-0.6) Megacariocítica ausencia de radio Trombocitopenia 50 R ligado a X, AR 0.7 ( 0-9 ) Megacariocítica Leucemia amegacariocítica Modificado de Young NS et al. (2) y Nathan y Oski (3).

Cuadro 2 Características de los genes en la anemia de Fanconi. 23 Síndromes hereditarios de falla medular. GEN LOCUS ALTERACIÓN MUTACIONES % PACIENTES DEL EXÓN FANCA 16q24.3 43 100 70 FANCB Raro FANCC 9q22.3 14 10 10 FANCD1 Raro FANCD2 3p25.3 44 5 Raro FANCE 6p21.3 10 3 10 FANCF 11p15 1 6 Raro FANCG 9p13 14 18 10 crecimiento pobre de las células de AF en ambiente con oxigeno, sobreproducción de radicales O 2, deficiencia de superóxido de dismutasa en los eritrocitos. En lo que se refiere a la alteración intrínseca de la hematopoyesis, el defecto es evidente a nivel de las células progenitoras con disminución importante de las unidades formadores de colonias granulomonocíticas, eritroides y megacariocíticas (3). Nuestro grupo (Asociación Mexicana de Anemia Aplásica, A.C.) ha estudiado la cinética de proliferación in vitro, a largo plazo, de las células progenitoras hematopoyéticas de niños con AF, encontrando una reducción drástica a nivel de las células progenitoras mieloides y eritroides, las cuales alcanzaron niveles indetectables entre las semanas 3 y 4 de cultivo, aún en presencia de citocinas como rhgm-csf y rhepo. Tomando en cuenta estas observaciones, los autores sugieren que en la AF, las alteraciones a nivel de las células progenitoras primitivas son tan graves que los progenitores multipotenciales, mieloides y eritroides son incapaces de responder a citocinas estimuladoras (como rhgm- CSF y rhepo) para poder proliferar en cultivos de médula ósea a largo plazo (5). Manifestaciones clínicas. La gran mayoría de los pacientes presentan malformaciones esqueléticas al momento del nacimiento siendo las mas frecuentes: microcefalia, micrognatia, microftalmía, talla baja, sindactilia, ausencia o hipoplasia del pulgar, que se asocia frecuentemente a la ausencia o hipoplasia del radio. Estas características permiten reconocer un fenotipo característico del paciente con AF. En la piel se observa hiperpigmentación generalizada pero más acentuada en los pliegues del cuello, tronco, axilas, espacios interdigitales, así como las típicas manchas café con leche; a nivel de las gónadas se observa falta de desarrollo de los mismos. A pesar de que las alteraciones esqueléticas están presentes desde el nacimiento, las alteraciones hematológicas se observan con mayor frecuencia en la edad escolar y preescolar; en menor porcentaje en la edad adulta. Algunos pacientes sólo presentan las malformaciones esqueléticas características y pueden llegar a la edad adulta sin cursar con las alteraciones hematológicas; en cambio, otros pacientes presentan las manifestaciones hematológicas sin malformaciones esqueléticas y pueden confundirse de esta manera con la AA adquirida. De acuerdo con la experiencia del Dr. Young (NHI; USA), esta situación se puede observar en 5 a 10% de los pacientes catalogados como portadores de AA adquirida (2). Laboratorio. En la biometría hemática se observa anemia, leucopenia con neutropenia y trombocitopenia de gravedad variable pero habitualmente progresiva; siendo ésta la causa principal de la muerte de estos

24 H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, MA Vélez-Ruelas. pacientes, secundaria a los procesos infecciosos graves y hemorragias a nivel de órganos nobles. En la sangre periférica se observa anisocitosis con macrocitosis y poiquilocitosis. La médula ósea (MO) es hipocelular con aumento de las células grasas, escasos elementos hematopoyéticos con linfocitosis y aumento de las células plasmáticas, basófilos y células del retículo endotelio. Esta imagen es la misma que se observa en la MO de los pacientes con AA adquirida. Sin embargo, en algunos pacientes se observan cambios diseritropoyéticos y dismielopoyéticos. Habitualmente existe elevación de la hemoglobina fetal (HbF) y los niveles séricos de la EPO son muy elevados. En algunos pacientes se ha observado disminución de las células T con alteración en la hipersensibilidad cutánea. Las pruebas de funcionamiento hepáticas habitualmente son normales y se alteran en forma secundaria posterior a la hemosiderosis, al tratamiento con andrógenos o las infecciones virales. El estudio característico constituye la inestabilidad cromosómica que se hace presente cuando los linfocitos de los pacientes con AF se estimulan con diepoxibutano. Al momento actual esta prueba es indispensable para establecer el diagnóstico de certeza de la AF, ya que los estudios moleculares no están accesibles a la gran mayoría de los laboratorios de la práctica clínica. Tratamiento. El tratamiento específico lo constituye el trasplante de las células hematopoyéticas (TCH). Las modificaciones en las técnicas de acondicionamiento con ciclofosfamida a dosis bajas (20 mg/kg/día por cuatro días) y la irradiación corporal total baja (5Gy), han permitido obtener resultados muy satisfactorios con supervivencia a cinco años, en 74% en el TCH de hermano HLA compatible 6/6 como lo ha publicado el Grupo Europeo de Trasplante en 154 pacientes con AF. En la experiencia de este grupo, los factores de mejor pronóstico para obtener un periodo adecuado de supervivencia a 5 y 10 años, fueron: 1) número reducido de transfusiones, 2) ausencia de injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica, 3) contar con donador hermano HLA compatible, 4)uso de la globulina antilinfocito (GAL) o timocito (GAT) y 5) dosis bajas de ciclofosfamida e irradiación corporal total toracoabdominal así como el uso de la ciclosporina para la prevención de la EICH (6). La experiencia mexicana al respecto ha sido muy pobre hasta el momento, informándose sólo de un paciente hasta el consenso realizado en la República Mexicana en noviembre de 1999 en 15 niños con diagnóstico de AA. En nuestra experiencia en el Servicio de Hematología del Hospital de Pediatría del CMN S XXI, en 12 niños trasplantados desde 1997 a 2003, de cuatro pacientes con AA uno fue de AF. La siguiente opción de tratamiento consiste en el TCH obtenidas de la sangre del cordón umbilical. El primer trasplante con este método se llevó a cabo precisamente en un paciente con AF por el grupo de la Dra. E. Gluckman (6). Los tratamientos de apoyo con los hemoderivados, la utilización de filtros y los productos irradiados, los antibióticos empleados en forma oportuna y razonada de acuerdo a la prevalencia de los gérmenes en las distintas instituciones hospitalarias, son los mismos que se ofrecen para los niños con diagnóstico de certeza de AA adquirida (3). El empleo de citocinas estimulantes del crecimiento de las colonias granulomonocíticas, eritroides y megacariocíticas, constituyen otras opciones de tratamiento, pero su empleo en los niños con AF, debe llevarse a cabo con cautela debido al desarrollo de enfermedades clonales a largo plazo. Evolución. Las complicaciones a largo plazo en la forma de leucemias en su gran mayoría, síndromes mielodisplásicos, tumores sólidos y tumores del hígado se presentan aproximadamente en la edad del adulto joven. El riesgo absoluto para presentar estas complicaciones es de 15% en la población total de 1200 pacientes con AF, informado en la literatura hasta el momento. La esperanza de vida para los pacientes con AF es de 50% para los 20 años y de 25% para los 31 años (3).

25 Síndromes hereditarios de falla medular. APLASIA SELECTIVA CONGÉNITA DE LA SERIE ROJA (ANEMIA DE BLACKFAN-DIAMOND) Fue descrita por primera vez en 1911 por el Dr. Benjamín, pero no fue sino hasta 1936 cuando el Dr. Josephs la describió con mayor detalle y hasta 1938 fue reconocida como la enfermedad o el síndrome de Blackfan-Diamond o la ABD. Como ya lo habíamos expresado, la enfermedad es rara, pero al igual que en la AF, su distribución es mundial y afecta por igual a todas las razas pero se informa de una menor incidencia en la raza negra. Constituye la segunda enfermedad mas frecuente, dentro de los síndromes hereditarios de falla de la médula ósea. En la República Mexicana, se informa de 17 pacientes pediátricos en un periodo de 22 años, en el Hospital Infantil de México Federico Gómez y en el Hospital de Pediatría, CMN S XXI de 13 niños en un periodo de 13 años, por lo que podemos inferir en forma aproximada, que, en los hospitales pediátricos de concentración como los dos mencionados, en el distrito federal, se presenta un caso de ABD por año (7). Como en la AF, la enfermedad puede presentarse en más de un miembro de la familia, con las alteraciones o malformaciones esqueléticas presentes desde el nacimiento y la instalación de la anemia en forma gradual y progresiva, en la gran mayoría de los casos en la edad del lactante, pero puede presentarse en las edades tan tempranas como al nacimiento en 10% de los casos, 25% al mes de edad, 50% cerca de los dos meses de edad, 75% hacia los seis meses y para el año de edad se diagnostican 90 por ciento de todos los casos (8). Genética. En el caso de la ABD se han informado diferentes patrones de herencia como la autosómica dominante, en la que uno de los padres presenta algunas de las malformaciones esqueléticas sin alteraciones hematológicas detectadas; en otros casos el patrón de la herencia es recesivo ligado al cromosoma X y en otros es autosómico recesivo. Fisiopatología. Los estudios de cultivos in vitro han demostrado alteraciones a nivel de los progenitores eritroides. En nuestra experiencia en cultivos in vitro a largo plazo de tres niños con diagnóstico de certeza de ABD hemos observado muy escasa respuesta de los progenitores eritroides entre las semanas 3 y 4 del cultivo, pero también a nivel de los progenitores mieloides en comparación con los cultivos in vitro de la MO de siete niños sanos (8). Este hallazgo ha sido observado también por otros investigadores recientemente. A nivel molecular, recientemente se ha demostrado la ausencia de una proteína S19 que podría tener relación a nivel de las células progenitoras. Manifestaciones clínicas. Como sucede en la AF, de igual manera, las malformaciones esqueléticas en la ABD están presentes desde el nacimiento, pero la anemia se instala en forma gradual y progresiva en los primeros meses de la vida, antes del año de edad. Las malformaciones esqueléticas observadas consisten en: estatura o talla baja, defectos septales auriculares o ventriculares, microcefalia, micrognatia, paladar hendido, malformaciones del pabellón auricular y del oído, deformidades del dedo pulgar y malformaciones urogenitales (7,8). Laboratorio. En la biometría hemática la anemia es grave a moderada, macrocítica, normocrómica, con cuenta de reticulocitos bajos, la cuenta de leucocitos es normal y en algunos casos se presenta trombocitopenia leve de 100 000 a 130 000 plaquetas/µl, pero en la gran mayoría de los pacientes, las plaquetas se encuentran en cifras normales. Las pruebas de funcionamiento hepático son normales, la prueba directa de Coombs es negativa. La HbF se informa elevada así como la EPO y la enzima eritrocitaria adenosina desaminasa. En el aspirado de la MO se observa la celularidad normal con ausencia o disminución selectiva y marcada de los proeritroblastos (7,8).

26 H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, MA Vélez-Ruelas. Diagnóstico. Los criterios para el diagnóstico contemplan los siguientes aspectos: 1) palidez de instalación lenta y progresiva que se presenta en los primeros meses de la vida, antes del año de edad; 2) presencia de las malformaciones esqueléticas; 3) anemia crónica, grave o moderada, macrocítica, normocrómica con reticulocitopenia; 4) MO con celularidad normal y disminución selectiva o ausencia de los proeritroblastos (8). Algunos grupos consideran que en los niños con ABD debe de llevarse a cabo el estudio de la inestabilidad cromosómica con diepoxibutano para descartar AF. Es importante mencionar que en nuestro país, esta prueba no se encuentra accesible en la gran mayoría de los laboratorios clínicos. Tratamiento. El tratamiento de elección lo constituye la prednisona a la que responden 60-70% de los pacientes. La dosis empleada es de 1 a 2 mg/kg/día por tres a seis meses. Algunos pacientes requieren de dosis bajas de prednisona a 0.5 mg/kg/día, por tiempo prolongado (uno a dos años) ya que son dependientes de estas dosis bajas y recaen de la enfermedad cuando se suspende la dosis (7). Un porcentaje de los pacientes con ABD (20-25%) no responde al tratamiento esteroideo a dosis convencionales por lo que se ha empleado la metilprednisolona a dosis elevada por un mes. El TCH puede ser la alternativa de curación para los pacientes que no responden a los esteroides y presentan requerimientos transfusionales frecuentes. El empleo de las citocinas que estimulan los crecimientos de los progenitores multipotenciales, conlleva el riesgo para desarrollar enfermedades clonales como las leucemias y síndromes mielodisplásicos. Por estas razones su uso está limitado en los niños con ABD (7). Evolución. A pesar de que el pronóstico de la ABD es mejor cuando se compara con las demás enfermedades que integran los síndromes hereditarios de falla de la médula ósea, la evolución a leucemias agudas y síndromes mielodisplásicos, se presenta en 23% de los pacientes hacia la edad adulta. Un pequeño porcentaje de niños con ABD (menor de 5%) presentan evolución espontánea a la curación (2,7,8). DISQUERATOSIS CONGENITA (DC). Esta entidad fue inicialmente conocida como síndrome de Zinsser-Engman-Cole, quienes la describieron por primera vez. Este padecimiento es una forma rara de Displasia ectodérmica (3). Hasta ahora, se han descrito aproximadamente 275 casos en la literatura mundial. La experiencia nacional es escasa y solamente se han reportado tres casos en los últimos 20 años (9). Desde el punto de vista genético, se ha demostrado que se trata de un padecimiento recesivo ligado al sexo, existiendo tanto la forma autosómica recesiva como la autosómica dominante. De hecho, la sobrevida y los cambios a otras entidades, como cáncer y AA, dependen del patrón de herencia. Se ha reportado incremento en la fragilidad cromosómica, sin embargo, no se han descrito anormalidades en el cariotipo. El rango de presentación hombre/mujer es de 4.7 a 1. En algunos casos, los patrones de herencia se han relacionado con consanguinidad. Manifestaciones clínicas. La tríada característica de esta enfermedad es: hiperpigmentación reticular de cara, cuello y hombros, distrofia ungueal y leucoplaquia mucomembranosa. Las manifestaciones cutáneas aparecen en la primera década de la vida, leucoplaquia en la segunda y otras alteraciones a partir de la tercera. A la exploración física del paciente se observan las alteraciones en piel y faneras ya mencionadas. La distrofia ungueal se presenta tanto en uñas de manos como de pies. Otras manifestaciones pueden ser: epífora, blefaritis, pérdida de las pestañas, conjuntivitis, ectropión, glaucoma y estrabismo. La dentición temprana es frecuente. Hiperhidrosis en palmas y plantas ha sido reportada en aproximadamente 12%. La leucoplaquia ha sido observada en mucosa orofaríngea, gastrointestinal y genitourinaria.

27 Síndromes hereditarios de falla medular. Laboratorio. Los cambios hematológicos generalmente se presentan posteriores a las manifestaciones clínicas. Aproximadamente la mitad de los casos de DC que se conocen han desarrollado AA; así mismo se ha observado una alta incidencia para desarrollar leucemia mieloide aguda. El inicio de los cambios hematológicos puede ser con anemia o trombocitopenia, para posteriormente desarrollar pancitopenia. La macrocitosis y HbF elevada son comunes. El aspirado de MO muestra hipocelularidad, hipoplasia medular severa y en ocasiones aplasia, en este caso se deberá hacer diagnóstico diferencial con AF. Se han realizado cultivos celulares en MO de pacientes con alteraciones hematológicas francas en los que se ha detectado que los progenitores hematopoyéticos se encuentran disminuidos o ausentes. Tratamiento. El tratamiento generalmente es de sostén. Sin embargo, cuando dan inicio las manifestaciones de aplasia, el empleo de andrógenos y prednisona pueden ser de utilidad. El TCH se ha reportado como un factor de riesgo para el desarrollo de tumores. Los factores estimulantes de colonias pueden brindar una mejor opción y resultados favorables. SINDROME DE KOSTMANN. La Agranulocitosis congénita infantil, también conocida como neutropenia crónica severa, fue descrita por primera vez en 1956 por Kostmann en un grupo de familias del norte de Suecia. En la actualidad, el término de Síndrome de Kostmann (SK) es utilizado para describir a niños con neutropenia severa extrema y quienes presentan infecciones piógenas graves. Este tipo de pacientes generalmente muere en etapas tempranas de la vida, sin embargo, en algunas ocasiones los pacientes llegan a superar la adolescencia, desarrollando leucemia mieloide aguda. La relación hombre/mujer es de 0.8:1. El tipo de herencia es autosómico recesivo y en algunos casos se ha relacionado con consanguinidad. Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones de infecciones severas, incluyendo otitis, gingivitis, neumonía, enteritis, peritonitis y bacteriemia, las cuales resultan mortales en la mayoría de los casos, aparecen a partir del primer mes de vida, siendo lo más tardío de su presentación a los seis meses. El peso y la talla de estos pacientes no se ven afectados. Por otra parte, la presencia de abscesos en piel e infecciones pulmonares son frecuentes. Laboratorio. La biometría hemática reporta neutropenia severa, con un promedio de 200 neutrófilos absolutos por µl. Los monocitos y eosinófilos pueden encontrarse muy elevados. Durante la primera semana la biometría hemática puede ser completamente normal y a partir de ésta, iniciar un descenso en la cuenta de los neutrófilos. En el aspirado de MO existe un aumento de los promielocitos, ausencia de metamielocitos y polimorfonucleares. Monocitos, eosinófilos y células plasmáticas se encuentran aumentados. El número de progenitores mieloides (granulocíticos) es generalmente reducido y éstos presentan respuestas anormales al estímulo inducido por factores estimulantes (10). Tratamiento. El tratamiento es básicamente de sostén, siendo común el empleo de antimicrobianos, tanto en los procesos agudos como en forma profiláctica. El uso de G-CSF ha sido exitoso, dando como resultado la disminución de la frecuencia de las infecciones. Finalmente, el trasplante de células hematopoyéticas también ha resultado curativo en varios casos. SINDROME DE SHWACHMAN-DIAMOND. Este síndrome consiste en una insuficiencia pancreática exocrina acompañada de neutropenia. Cerca de 300 casos han sido reportados a nivel mundial. Las manifestaciones de insuficiencia pancreática pueden aparecer en etapas tempranas de la infancia e incluyen mala absorción, esteatorrea y dificultad para el crecimiento y desarrollo. La relación

28 H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, MA Vélez-Ruelas. hombre/mujer es de l.8:l. El patrón de herencia es autosómico recesivo, y es interesante el hecho de que en algunas familias estudiadas hay cuando menos dos miembros afectados; además, en algunos reportes se ha observado historia de consanguinidad. Se ha reportado en todos los grupos étnicos y razas. En el 20% de los casos se ha visto el desarrollo de pancitopenia; por otra parte, en cerca de una tercera parte de los pacientes se ha observado la evolución hacia leucemia mieloide aguda o mielodisplasia. Estudios in vitro han demostrado un número reducido de progenitores hematopoyéticos en estos pacientes; dichos progenitores, además, presentan deficiencias funcionales, las cuales repercuten en una proliferación anormal en cultivo (11). Alteraciones a nivel del microambiente hematopoyético también han sido documentadas (11). Manifestaciones clínicas. Las características físicas más comúnmente observadas son: talla baja, desnutrición por la mala absorción, retardo mental de grado variable en 15% de los casos, abdomen globoso y prominente, semejando enfermedad celíaca e ictiosis. De manera menos frecuente se ha descrito microcefalia, hipertelorismo, retinitis pigmentosa, sindactilia, paladar hendido, ptosis palpebral, estrabismo, cuello corto, coxa valga e hiperpigmentación cutánea. En las radiografías de los huesos largos se observa disostosis metafisiaria. Laboratorio. La cuenta total de leucocitos es a menudo menor a 3000/µL, y la cuenta de neutrófilos por debajo de 1500 células/µl. La neutropenia puede ser crónica, intermitente o cíclica, y es una de las primeras manifestaciones hematológicas en la etapa preescolar y/o escolar. La presencia de anemia o trombocitopenia moderada puede acompañar a la neutropenia. La bicitopenia combinando neutropenia/anemia es más frecuente que la de neutropenia/trombocitopenia. La pancitopenia se ha reportado en 30% de los casos. La función de los neutrófilos se encuentra anormal, sobre todo la motilidad, de ahí que a pesar de no tener una cuenta tan baja puedan presentarse infecciones. La insuficiencia pancreática se documenta por la ausencia o disminución de tripsina, amilasa y lipasa. El aspirado de MO puede mostrar disminución de unidades formadoras de colonias eritroide y granulocito-macrófago. Tratamiento. Primordialmente va dirigido a la función pancreática, administrando enzimas pancreáticas. El uso de antimicrobianos en caso de infección. Se ha demostrado la utilidad de factores estimulantes de colonias, pero el tiempo de administración de éstos aun no está bien definido por el riesgo per se de la enfermedad de desarrollar alguna variedad de leucemia. TROMBOCITOPENIA CON AUSENCIA DE RADIO. La trombocitopenia con ausencia de radio (TAR), es un padecimiento de un grupo de condiciones hematológicas heredadas que incluye a la AF y ABD, con anormalidades del radio, con una transmisión autosómica recesiva. Más de 200 casos de TAR han sido reportados en diferentes publicaciones. El diagnóstico se establece usualmente al nacimiento debido a las características físicas y la presencia de trombocitopenia. Fisiopatología. Se ha demostrado que los pacientes con TAR presentan concentraciones elevadas de TPO y expresión de receptores MPL en la superficie de sus plaquetas, pero al parecer hay una falla en la respuesta a la TPO por el receptor. Sekine y col. cultivaron MO de pacientes con síndrome de TAR con TPO y demostraron la presencia de colonias megacariocíticas en mayor número que en los cultivos de MO control. No obstante, las colonias de células progenitoras de los pacientes eran más pequeñas sugiriendo una disminución en su respuesta de proliferación a la TPO. De todas maneras, se sabe que el empleo de TPOr mejora la producción de plaquetas en estos pacientes (12).

29 Síndromes hereditarios de falla medular. Manifestaciones clínicas. El hallazgo físico y patognomónico es la ausencia bilateral del radio con pulgares presentes. La característica que distingue la TAR de la AF y de la trisomía 18, es que en estas dos últimas los pulgares están ausentes sí el radio está ausente. El cuadro clínico del recién nacido está caracterizado por manifestaciones hemorrágicas: melena, petequias en 60% de estos casos dentro de la primera semana de nacimiento y el resto dentro de los cuatro meses posteriores al mismo. Aproximadamente un tercio los pacientes con TAR presentan cardiopatías como tetralogía de Fallot y defectos septales auriculares (3). Es un padecimiento que se hereda de manera autosómica recesiva y diferentes familias han tenido hermanos afectados, y gemelos idénticos ambos afectados con TAR. Estos hallazgos sugieren una causa genética más que una adquirida. La presencia de consanguinidad en las familias estudiadas apoya que pudieran ser doble heterocigotos por genes con similares efectos más que verdaderos homocigotos. Como se refirió anteriormente el defecto físico constante es la ausencia bilateral del radio con pulgares presentes; no obstante las manos de los pacientes con TAR pueden ser mas cortas y presentar acortamiento de la falange media del quinto dedo (clinodactilia), puede haber sindactilia y en algunos casos hipoplasia de pulgares. Las anormalidades en los brazos que se han observado en un tercio de los casos con TAR fueron acortamiento o ausencia de humero de forma bilateral en 90% de los pacientes. Pueden estar presentes otro tipo de anormalidades como acortamiento del cuello o hipoplasia de las escápulas, anormalidades en cráneo como micrognatia y braquicefalia o microcefalia, hipertelorismo, estrabismo e implantación baja de pabellones auriculares contribuyendo a la anormalidad de su apariencia. Pueden observarse defectos de miembros inferiores como en 40% de los casos como subluxación o hipoplasia de las rodillas, dislocación de las caderas; puede encontrarse acortamiento de piernas y ausencia de tibia o peroné (3, 12). Laboratorio. La cuenta de plaquetas al momento del diagnóstico es menor a 50 000/µL, en más de 75% de los casos. La anemia debido a sangrados se acompaña de reticulocitosis. Se ha reportado la presencia de leucocitosis en un rango de 15 000/µL a 40 000/µL en un tercio de los casos, ocasionalmente la cuenta de leucocitos excede los 100 000/µL. Se han reportado precursores mieloides inmaduros en circulación en una docena de pacientes pero ninguno de ellos presentó una leucoeritroblastosis verdadera. Esta reacción leucemoide puede estar presente durante la infancia. La hematopoyesis extramedular puede conducir a la presencia de esplenomegalia. La celularidad de la MO es normal y las líneas celulares eritroides y mieloides son normales o incrementadas en número. La mayoría de los pacientes tienen ausencia de megacariocitos y en el resto de los pacientes los precursores están disminuidos en número, hipoplásicos o inmaduros (3). Las pruebas de laboratorio incluyen determinación del volumen celular, HbF, y rupturas cromosómicas, para un diagnóstico diferencial entre TAR y AF. El estudio de cariotipo puede excluir la trisomía 18. La función plaquetaria es generalmente normal; no obstante en pocos pacientes llega a ser anormal la agregación plaquetaria. Los síntomas clínicos son relacionados más a un defecto cuantitativo que cualitativo. Tratamiento. El tratamiento de soporte para estos pacientes son las transfusiones de concentrados de plaquetas para mantener una cuenta de plaquetas por arriba de 10 000 a 15 000/µL hasta que ocurra una resolución espontánea de la trombocitopenia, ya que esta entidad es la única dentro de los síndromes hereditarios de falla de la médula ósea que tienen dicha evolución. Este soporte rara vez es necesario más allá del primer año de vida. Las neoplasias y los tumores sólidos no han sido reportados en esta enfermedad (3,12). TROMBOCITOPENIA AMEGACARIOCÍTICA. La trombocitopenia amegacariocítica (TA), es un

30 H Benítez-Aranda, S Díaz-Cárdenas, MA Vélez-Ruelas. desorden raro caracterizado por trombocitopenia moderada o grave que se presenta en el primer año de vida en ausencia de anormalidades físicas. Se ha informado solo 50 casos en la literatura mundial. En algunos casos, cuando la enfermedad se presenta en los primeros tres meses de vida, puede ser erróneamente diagnosticada como trombocitopenia inmune secundaria al paso de anticuerpos maternos a través de la placenta. La trombocitopenia se presenta en la primera semana de vida y permanece así hasta la primera década. La proporción entre los recién nacidos del sexo masculino y femenino es de 2:3 sugiriendo una transmisión ligada al cromosoma X (12). Fisiopatología. La trombocitopenia esta asociada con ausencia o disminución del número de megacariocitos lo cual sugiere un defecto en la producción de plaquetas. En los pacientes que desarrollan posteriormente AA las células progenitoras eritroides y mieloides también se encuentran reducidas en número o ausentes. Muraoka y col. estudiaron la expresión de la TPO y su receptor (MPL); ellos encontraron en paciente con TA, niveles séricos de TPO significativamente más altos que los controles normales, pero la respuesta de los progenitores de la MO a la rtpo in vitro era defectuosa. Ellos no detectaron expresión del receptor de la TPO en el RNAm en las células mononucleares de la médula de los pacientes, sugiriendo que el defecto responsable para la trombocitopenia y AA subsecuente pudiera ser una expresión defectuosa del receptor de la TPO. La respuesta de la MO a otras citocinas también ha sido investigada. Los estudios in vitro demostraron que los precursores de los megacariocitos responden cuando se les agrega IL-3, GM- FSC o la combinación de ambas incrementando el número de unidad formadora de colonias megacariocíticas (CFU-MK). En fase I/II de investigación ambas citocinas fueron administradas a cinco pacientes con estos desórdenes, tres de los cuales mostraron mejoría en la cuenta de plaquetas y disminución de sus sangrados y de los requerimientos transfusionales. No se demostraron beneficios clínicos con la administración aislada de GM-CSF (12). Manifestaciones clínicas. En algunos reportes de recién nacidos con TA se ha observado que pueden presentar malformaciones físicas que incluyen microcefalia, micrognatia, anormalidades de la estructura intracraneal, enfermedad congénita cardiaca y retardo en el desarrollo (3).Los sangrados de piel y mucosas o tracto gastrointestinal son usualmente frecuentes. La mortalidad de este desorden es extremadamente alta debido a problemas hemorrágicos o infecciones relacionados con la pancitopenia. La mitad de los pacientes que nacen sin defectos físicos desarrollan AA, a los tres años. Algunos pacientes evolucionan a estados preleucémicos y leucemia. Laboratorio. La primera anormalidad observada es la trombocitopenia. No obstante que la cuenta de leucocitos y el nivel de hemoglobina son normales, se encuentra macrocitosis y el nivel de HbF y antígeno i están elevados, hallazgos que sugieren plenamente una falla de la MO. El rango de plaquetas se encuentra entre 0 y 80 000/µL al momento del diagnóstico. El examen de la MO revela una celularidad normal con ausencia o disminución del número de megacariocitos. Los megacariocitos que están presentes son pequeños y parecen estar inactivos. La sobrevida de las plaquetas homólogas es normal por que el defecto es una baja producción y no un aumento en la destrucción. La evolución a una pancitopenia está asociada con el desarrollo de una médula hipocelular con incremento de linfocitos y células plasmáticas. En los cromosomas de la sangre periférica no se encuentran las rupturas características de la AF (3). Tratamiento. Los esteroides no son efectivos como tratamiento único, la combinación de andrógenos mejora de manera temporal la cuenta de plaquetas en algunos pacientes. El TCH es una opción de tratamiento y puede prevenir la evolución de la enfermedad a AA (3).

31 Síndromes hereditarios de falla medular. REFERENCIAS. 1.- Benítez-Aranda H, Esparza MA, Marín-Palomares T. Síndromes hereditarios de falla de la médula ósea. Rev Inv Clin. 1997; 49 (Supl.1): 22-27. 2.- Young NS, Alter BP. Aplastic anemia: acquired and inherited. Philadelphia:WB Saunders; 1994. p. 273. 11.- Dror Y, Freedman MH. Shwachman-Diamond Syndrome: An inherited preleukemic bone marrow failure disorder with aberrant hematopoietic progenitors and faulty marrow microenvironment. Blood 1999; 94: 3048-3054 12.- Christensen RD. Hematologic problems of the neonate. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 288-9. 3.- Alter BP. Inherited bone marrow syndromes. En: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT, editores.nathan and Oski s Hematology of infancy and childhood. 6 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003, p. 281-292, 289-306, 306-309,335-338,312-315, 318-328,338-341. 4.- Benítez-Aranda H. Actualidades en el tratamiento de la anemia aplástica en niños. Gac Med Mex. 2002; 138 (Supl.1): S21-S22. 5.- Martínez-Jaramillo G, Espinoza-Hernández L, Benítez- Aranda H, Mayani H. Long-term proliferation in vitro of hematopoietic progenitor cells from children with congenital bone marrow failure: Effect of rhgm-csf and rhepo. Eur J Haematol. 2000; 64: 173-81 6.- Gluckman E, Socie G, Guardiola P. Treatment of Fanconi s anemia. En: Schrezenmeir H, Bacigalupo A, editores. Aplastic anemia. Pathophysiology and treatment. Cambridge: Cambridge University Press; 2000. p. 355-9. 7.- Benítez-Aranda H, Olivares-Canto G, Izquierdo-Ramírez J, Farfán-Canto JM. Aplasia selectiva congénita de la serie roja. Estudio de 13 casos. Bol Med Hosp Infant Mex. 1988; 45: 89-95. 8.- Fisch P, Handgretinger R, Schaefer HE. Pure red cell aplasia. Br J Haematol. 2000; 111: 110-122. 9.- Benítez-Aranda H, Farfán-Canto JM, Velásquez E. Disqueratosis congénita con anemia.aplástica. Bol Med Hosp Infant Mex. 1988; 45: 846-9. 10.- Kobayashi M, Yumiba C, Kawaguchi W, et al. Abnormal responses of myeloid progenitor cells to recombinant human colony-stimulating factors in congenital neutropenia. Blood 1990; 75: 2143-2149

33 Trasplante de células hematopoyéticas en anemia aplásica. Enrique Gómez-Morales. Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México. GENERALIDADES. La anemia aplástica (AA) grave es una enfermedad del tejido hematopoyético con alta letalidad en los primeros seis meses de evolución (1). La gravedad se define por la cifra de neutrófilos absolutos < a 0.5 x 10 9 /L (2). Esta entidad se caracteriza por un síndrome de falla medular. Su curso clínico puede estar sobrepuesto a otros padecimientos como la anemia de Fanconi (3), la hemoglobinuria paroxística nocturna (4) y su evolución puede derivar en un 25% de los casos en un trastorno clonal (5) como la mielodisplasia o la leucemia. El diagnóstico diferencial temprano es relevante para la toma de decisiones y debe distinguir con claridad entre un trastorno congénito (anemia de Fanconi), un trastorno clonal (mielodisplasia hipocelular o leucemia oligoblástica) y la verdadera anemia aplástica, cuya evolución puede variar de recuperación espontánea hasta un trastorno crónico recurrente (6, 7). La AA grave o muy grave (< 0.2 x 10 9 /L), es una urgencia hematológica, derivada de los altos requerimientos transfusionales (8,9) que demandan estos enfermos para su soporte vital. El tratamiento de primera elección es el trasplante de células * Miembro de la Asociación Mexicana de Anemia Aplástica, A.C. hematopoyéticas (10), cuyo fin es curar la enfermedad y debe aplicarse en las primeras semanas de evolución. Las recomendaciones de grupos consensados, como el Registro Internacional de Trasplante de Médula Osea (IBMTR) (11) y el Grupo Europeo de Trasplante de Médula Osea (EBMT) (12) y las experiencias de ensayos clínicos o estudios de cohorte, de centros líderes en trasplante (13-15), han dado la pauta para el abordaje de los enfermos con síndromes de falla medular. APORTACIONES DEL TRASPLANTE. La relevancia del trasplante de células hematopoyéticas en anemia aplástica está determinada por las siguientes aportaciones: 1) El trasplante es un procedimiento con fines curativos, los enfermos con supervivencia libre de enfermedad con más de 15 años, se han reintegrado a la sociedad (16-18). 2) Se documentaron efectos adversos a largo plazo del régimen de acondicionamiento con base a la radicación corporal total o sus variantes, tales como la neumonitis intersticial (30%), la infertilidad (10%) y el desarrollo de segundas neoplasias (4%) (19). En la relación riesgo-beneficio, la radiación ha obtenido Solicitud de sobretiros: Dr. Enrique Gómez Morales, FACP, Torre de Consultorios Diamante, Consultorio 430, Tlacotalpan 59, Col. Roma sur, C.P. 06760, México, D.F., México.

34 E Gómez-Morales. un 64% de supervivencia libre de enfermedad, inferior al esquema ciclofosfamida asociada a globulina antilinfocito con resultados mayores al 80% (15). 3) Se aplica el concepto de dosis de células mononucleares (20) para garantizar el trasplante y la infusión de linfocitos (21) como una medida para tratar la pérdida del injerto pos trasplante. 4) El aislamiento preventivo en los cuartos con flujo laminar (22), favoreció el desarrollo de las unidades clínicas de trasplante, que evolucionaron hasta el efecto centro (23). 5) Las políticas de medicina transfusional (24) en el trasplante de células hematopoyéticas, tales como la relevancia de la leucorreducción y la radiación de los productos sanguíneos, para evitar la aloinmunización y la enfermedad del injerto en contra hospedero (EICH) relacionado a la transfusión sanguínea, así como el concepto de dosis del producto a transfundir y la cifra mínima que justifica una transfusión profiláctica (25-27). 6) El desarrollo de los esquemas combinados de inmunoprofilaxia para la EICH aguda, con base a ciclosporina A y metotrexate (28), es un estándar de oro en el trasplante. 7) El modelo de autoinmunidad en la fisiopatología de la anemia aplástica (29), ha permitido el desarrollo del trasplante en trastornos autoinmunitarios, como la esclerosis sistémica progresiva, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la esclerosis múltiple (30-33). INDICACIONES DEL TRASPLANTE. El clínico que identifica a un enfermo con síndrome de falla medular de la máxima intensidad, debe proporcionar su recomendación terapéutica después de considerar las características individuales de cada enfermo, su edad, la disponibilidad de un donador y su entorno, algunos temas de reflexión son: Etiología. Está demostrado que la causa de la anemia aplástica no afecta de manera adversa la toma de decisiones sobre el trasplante. El procedimiento de trasplante alogénico se aplica a los enfermos con aplasia secundaria a fármacos (34), insecticidas (35), asociada a radiación (36), asociado a benceno (37) o infección por virus (38), al igual que en los casos idiopáticos sin reducir las expectativas del trasplante de células hematopoyéticas. El diagnóstico. La definición precisa del diagnóstico es fundamental. Para ello se debe realizar además de la biopsia de hueso bilateral, un estudio de citogenética y estudios de imagen, lo que permite distinguir entre anemia de Fanconi y los trastornos clonales, como mielodisplasia o la leucemia oligoblástica (39-41), los que influirían en el régimen de acondicionamiento a indicar (10, 14). La terapia de soporte transfusional. Debe emplearse para la corrección de la anemia y el sangrado (25), además del tratamiento antimicrobiano si existe una infección concomitante. La terapia transfusional al diagnóstico tiene un impacto pronóstico en la evolución del enfermo (7, 9, 24), ya que una correcta terapia transfusional elimina los riesgos de aloinmunización, infección asociada a la transfusión o de reacción febril, con su principal consecuencia el fracaso del trasplante (27). Por esta misma razón los familiares de primer orden no deben ser donadores de productos sanguíneos. La clínica de trasplante. Todo enfermo con AA debería ser referido para su valoración a la unidad clínica de trasplante, con el fin de proporcionar información relacionada al procedimiento y en su caso el inicio de los estudios correspondientes a la búsqueda de un donador compatible, en el sistema de histocompatibilidad clase I y II, por estudios de serología y biología molecular (42). La edad. El trasplante singénico o el alogénico de donador relacionado, se recomienda como terapia de primera elección en todos aquellos enfermos menores de 40 años (10-14). Incluye los niños con AA y aplasia pura de serie roja (APSR) (8), así como los enfermos con Anemia de Fanconi (44,45) y la anemia de Blackfan Diamond (46) que cuentan con un familiar sano, idéntico en el sistema de histocompatibilidad mayor (HLA). Se debe acudir a la posibilidad de un trasplante alterno en los niños (43) que han fracasado al tratamiento con inmunosupresores. Al tiempo de recibir un segundo curso de tratamiento inmunosupresor

35 Trasplante hematopoyético en AA. deben iniciar la búsqueda de un donador no relacionado. Lo mismo ocurre para adultos menores de 40 años con AA grave. El trasplante con donador alterno (47) tiene justificación en los enfermos que no han respondido al tratamiento convencional o bien en aquellos que tienen una evidencia de un trastorno clonal. Si el donador está disponible, deben ser tratados en un protocolo de investigación clínica (10). Disponibilidad de un donador. Existe un donador compatible en el sistema HLA cuando un enfermo cuenta con un gemelo idéntico (47, 48), en cuyo caso el trasplante puede no requerir de algún régimen de acondicionamiento, sólo requiere la infusión de las células hematopoyéticas del donante. Desafortunadamente esta posibilidad es remota. El trasplante de elección es el proporcionado por un donador relacionado compatible (11-14) en los antígenos de histocompatibilidad clase I y II, en 6 de 6 alelos, definidos por estudios de serología y tipificación de ácidos nucleicos (42). Generalmente sólo del 25 a 30% de los enfermos cuenta con un donante con esta posibilidad terapéutica. Se denomina trasplante de un donador alterno (49, 50-58), cuando un familiar consanguíneo tiene compatibilidad parcial con el enfermo; se acepta hasta una diferencia en dos antígenos para realizar el trasplante. Esto proporciona sólo un 7% de donadores. Finalmente, existen donadores no relacionados provenientes de un banco de células de cordón placentario (59) o bien de un registro de donadores voluntarios (60), lo que permitirá tener un donante disponible en un 25%, por cada opción. Una limitación es que la población hispana que participa en los registros de donadores internacionales voluntarios corresponde a menos del 15%. Los registros de donadores voluntarios en países latinoaméricanos, están en sus etapas iniciales, sin poder cubrir la demanda de estos enfermos. EVALUACIÓN DEL CANDIDATO A TRAS- PLANTE, CON DONADOR COMPATIBLE. Presencia de infecciones en el receptor. El enfermo con AA grave, debe ser sujeto a una evaluación integral para determinar por estudios de imagen y función si es un sujeto elegible a trasplante: se evalúan sistema nervioso, cardio-pulmonar, hepático, renal, digestivo, urinario y músculoesquelético; se realizará erradicación de fuentes de infección en los aparatos respiratorios (senos paranasales), digestivo (cavidad bucal, región anoperineal), urinario, genital y piel. Se deberá colocar un catéter venoso central permanente. La hepatitis B no contraindica el procedimiento. En este caso se ha recomendado tratamiento combinado a base de interferón alfa y ribavirina, por un mínimo de 6 meses, para reducir la replicación viral por estudios de PCR y en este momento realizar el procedimiento (61-64). Se recomienda que las infecciones por virus de Epstein Barr (65), virus citomegálico u otras no tengan actividad de replicación en el momento del trasplante. Deben ser infecciones pasadas o de memoria inmunológica. Las infecciones bacterianas deben erradicarse antes del procedimiento. En el caso de infecciones micóticas en pulmón puede considerarse una lobectomía antes del trasplante, para tratar de mejorar la evolución del enfermo posterior al procedimiento. Evaluación de aloinmunización. Se debe realizar un rastreo de aloanticuerpos, estudios de linfocitotoxicidad, y el inmunofenotipo de serie roja específico del enfermo y su donador (25,27), posteriormente proporcionar el producto sanguíneo más adecuado a cada enfermo. Se recomienda no emplear al familiar como donador, porque incrementa la probabilidad de tener aloinmunización y por tanto el fracaso del trasplante. De manera ideal el enfermo debe recibir menos de 20 productos sanguíneos (24), antes del trasplante, con el fin de evitar aloinmunización y fracaso del trasplante, con un impacto pronóstico adverso, ya que suele afectar el 30 a 40% de los enfermos. Se recomienda que todos los productos sanguíneos sean sometidos a radiación gamma y reducidos en leucocitos al menos en 3 logaritmos del basal (24-27). Presencia de infecciones en el donador. Es común la presencia de ciertas infecciones virales en el donador, tales como el virus de Epstein Barr o el virus

36 E Gómez-Morales. citomegálico. En estos casos se recomienda sólo que la infección no este en fase activa. Se han empleado también donadores con serología para hepatitis B positiva; se recomienda que no estén en replicación viral después de un curso de tratamiento, por un mínimo de 6 meses, con la combinación de interferón alfa y ribavirina (62,63). PROGRAMA DE TRASPLANTE ALOGÉNI- CO RELACIONADO. Cuando se dispone de un donante apto y el receptor es elegible para el trasplante, las recomendaciones a considerar son: Momento del trasplante. Se debe realizar en los primeros 60 días del diagnóstico, para evitar las complicaciones inherentes a la enfermedad, infección y sangrado, así como limitar dentro de lo posible la terapia transfusional (24, 25). Origen de las células hematopoyéticas. De manera convencional se emplea la médula ósea (11, 14, 66, 67), aunque se realiza cada vez más la toma de sangre periférica movilizada (68) con factor estimulante de colonias de granulocito. La desventaja de la médula ósea estriba en la incertidumbre para lograr la dosis óptima de células mononucleares para el trasplante > 3.0 x 10 8 /L/ Kg de peso del receptor. La desventaja de la sangre periférica movilizada, consiste en el alto contenido de linfocitos maduros y una mayor asociación a la enfermedad del injerto en contra del huésped crónica. Las células de cordón placentario (56, 57) han sido suficientes para reconstituir la hematopoyesis; se recomienda una dosis > a 3.0 x 10 6 /L células CD 34+ por Kg de peso del receptor. Una dosis insuficiente se asocia con fracaso del injerto. Estas células tienen la característica de no predisponer a la enfermedad del injerto en contra del hospedero (69, 70). Régimen de acondicionamiento. El estándar de oro (11, 15, 16) desde hace más de una década es la combinación de ciclofosfamida en 200 mg/kg y globulina antilinfocito 90 mg/kg, con los cuales se puede lograr de un 65 a 90% de éxito a largo plazo. Las complicaciones derivadas de este régimen han sido daño transitorio en la fertilización, con predominio en mujeres mayores de 26 años, y las manifestaciones de enfermedad del suero por el uso de la globulina. Inmunoprofilaxia para la enfermedad del injerto en contra del huésped aguda. La combinación ciclosporina A y metotrexate es el estándar de oro (22, 28), para la prevención de la EICH aguda, lo que ha reducido la frecuencia a menos del 10% y al mismo tiempo la inmunosupresión prolongada con ciclosporina A es útil para evitar el fracaso secundario del trasplante. Para lograr este objetivo, la inmunosupresión debe mantenerse por un mínimo de un año y la dosis solo será modificada con base a los resultados de los estudios de quimerismo (78, 79), entre donador-receptor. La enfermedad del injerto en contra del huésped crónica. Tiene una frecuencia que oscila de un 25 a 55%, cuando se emplea médula ósea (11, 15-17) y puede ser hasta del 80% cuando se aplica sangre periférica movilizada (68). Esta complicación requiere tratamiento con inmunosupresores de manera prolongada, lo que predispone a un mayor riesgo de infecciones por gérmenes oportunistas intracelulares (15 a 20%) con virus o micosis y la posibilidad de daño orgánico residual por la EICH extendida que afecta al 5% de los enfermos (71). El injerto y el fracaso del injerto. El injerto ocurre en el 95% de los enfermos con AA sometidos a trasplante alogénico de donador relacionado (11). El fracaso del injerto es la principal complicación inherente al trasplante, el cual puede ser primario o secundario (9, 27). Es primario cuando no ocurre el injerto después de 28 días del trasplante; se denomina secundario, cuando el injerto es transitorio y a mediano plazo hay citopenia progresiva e intensa (21, 57, 72-75); ocurre en el 5% de los enfermos. La mejor manera de prevenir o mejorar el injerto es con un mejor control de calidad en los procesos antes enunciados, una correcta selección del donador (42, 53), una dosis adecuada de células hematopoyéticas (20, 59), un régimen inmunosupresor intenso (11, 15, 76, 77) y profilaxia inmunosupresora de EICH (28) a largo plazo. Además las políticas transfusionales (24, 25) permiten evitar esta complicación. Las medidas tienen como fin lograr el quimerismo (78) y la tolerancia

37 Trasplante hematopoyético en AA. inmune (79-80). La calidad de vida (16-18) de los enfermos a largo plazo ha sido satisfactoria, logrando su reincorporación a los distintos roles en la sociedad. PROGRAMA DE TRASPLANTE ALOGÉNI- CO ALTERNO. El trasplante de células hematopoyéticas de un donador alterno, tiene un alto grado de dificultad (49,50) en AA. Durante cuatro décadas los resultados no favorecieron su aplicación de manera generalizada. Los factores que influyen para este pronóstico adverso son: los enfermos suelen tener una enfermedad recurrente, de largo tiempo de evolución, han sido multitransfundidos, con alto grado de aloinmunización, sufrieron infecciones recurrentes, no respondieron a los esquemas inmunosupresores o bien ha recaído la enfermedad y existe un alto riesgo de evolución clonal (1, 2, 6, 7, 9). El trasplante de donador alterno está justificado en protocolos de investigación (10), las indicaciones de esta alternativa son (49): 1) Fracaso al tratamiento inmunosupresor convencional. Se recomienda que todos aquellos enfermos sin un donador compatible reciban un curso de tratamiento combinado inmunosupresor, en caso de fracaso se recomienda un segundo esquema de inmunosupresión combinada al tiempo que se realiza la búsqueda de un donador alterno familiar o no relacionado. 2) Recurrencia de la enfermedad después de una respuesta satisfactoria al tratamiento inmunosupresor convencional, lo cual suele ocurrir en el 50% de los enfermos después de un año del tratamiento inicial. 3) Evolución de la enfermedad a síndrome mielodisplásico puede ocurrir evolución a un trastorno clonal después de tratamiento inmunosupresor a 7 años del diagnóstico, por lo que debe considerarse esta alternativa en los enfermos menores de 40 años. EL DONADOR ALTERNO. Los problemas que enfrenta un enfermo con trasplante de donador alterno son: selección del donador compatible adecuado, el origen de células a infundir, el régimen de acondicionamiento óptimo y la profilaxia de la enfermedad del injerto en contra del hospedero. a) El factor critico para lograr la buena evolución del trasplante es la disponibilidad de un donador compatible en los antígenos clase I y II por tipificación molecular de los ácidos nucleícos (42). A pesar de las clasificaciones, existen 750,000 posibles combinaciones de fenotipos en los sistemas HLA clase A, B y DR (51-54). Los métodos de tipificación basados en ácidos nucleícos permiten una mejor selección del donador, el tiempo requerido para su identificación suele ser mayor a 3 meses, que puede ser mayor si no se cuenta con registros adecuados de donadores voluntarios. Tener disponible un donador alterno compatible por serología y estudios de ácidos nucleicos, permite una probabilidad de éxito por trasplante cercano al 50%. En caso de sólo compatibilidad por estudios serológicos, la posibilidad de éxito será del 30%. En caso de incompatibilidad por serológica, la probabilidad de éxito se reducirá al 20% y será del 15% cuando exista incompatibilidad por tipificación en ácidos nucleícos (49, 50, 83). b) El origen de las células hematopoyéticas puede influir de manera favorable el curso del trasplante. En estos casos se dispone de células movilizadas de sangre periférica (20, 21, 74, 85) o bien con células de cordón placentario (56-58). Se ha tratado de incrementar la dosis de células, megadosis, para evitar el fracaso del injerto. Una segunda alternativa es la manipulación de las células hematopoyéticas al seleccionar células CD34+ (55, 80-82) o bien por el métodos de depleción de células T (86), lo que favorece el injerto al tiempo, que reduce el fracaso del injerto secundario. Una tercera alternativa ha sido combinar células hematopoyéticas (58), para lograr la megadosis. El injerto en el trasplante de donador alterno suele variar de un 70 a 90%, lo que representa que el riesgo de fracaso primario o secundario puede alcanzar hasta un 30%, principal reto a vencer. c) El régimen de acondicionamiento a base de la combinación de ciclofosfamida y globulina antilinfocito, ha demostrado utilidad limitada en este tipo de trasplante. Dos estrategias en desarrollo para evitar

38 E Gómez-Morales. el fracaso del trasplante, son: intensificar la inmunosupresión (49,50,87,88) al adicionar al esquema de ciclofosfamida y GAL, la radiación corporal y/o el arabinósido de citosina y/o la depleción de células T. O bien, emplear un régimen de acondicionamiento no mieloablativo (85,86), con distintos fármacos, para modular la respuesta inmune. En esta opción se usa la combinación de fludarabina y busulfán (89-92) a la ciclofosfamida y GAL. Los resultados preliminares con estos esquemas hacen énfasis en la seguridad, mostrando no incrementar la toxicidad a corto y mediano plazo, lograr el injerto y el quimerismo a corto plazo. Con un seguimiento a dos o tres años, tiempo limitado de seguimiento, por la evolución natural de la enfermedad. d) Profilaxia de enfermedad del injerto en contra del hospedero en donadores familiares, la probabilidad de fracaso del injerto es del 30%, la enfermedad del injerto en contra del huésped aguda oscila entre el 16 y el 78%, en grados III a IV. En la forma crónica afecta del 25 al 100% de los enfermos con una supervivencia en el grupo de riesgo intermedio del 50% y en los de alto riesgo del 16%. En los trasplantes de donador no relacionado la probabilidad de fracaso del injerto es del 20%, la probabilidad de enfermedad del injerto en contra del huésped aguda es del 75% en grado II a IV, la probabilidad de enfermedad crónica del 50%, con una supervivencia libre de enfermedad entre el 30 al 35%. Las alternativas de régimen de acondicionamiento con intensificación de la inmunosupresión (49, 50, 87, 88) o bien el empleo de un régimen no mieloablativo (85, 86, 89-92), junto con la manipulación celular de células hematopoyéticas por selección positiva de células CD34 (80-82) o bien depleción de células T (86), y la profilaxia combinada con ciclosporina A y metotrexate (28), han conformado la estrategia para reducir la intensidad de la enfermedad injerto en contra del hospedero y al mismo tiempo garantizar el injerto a largo plazo. La EICH aguda grado III a IV se trata con la combinación de GAL (76) y corticoesteroides, los cuales pueden influir de manera positiva en la recuperación del injerto y en la tolerancia (79). PERSPECTIVAS DEL TRASPLANTE EN ANEMIA APLÁSTICA. Los factores en el análisis multivariado de Cox (49) que se asocian con el pronóstico son: la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad al trasplante, el tipo de donador, la relación binomio donadorreceptor (femenino-masculino). a) La edad, los mejores resultados se obtienen en enfermos menores de 20 años. Sin embargo cabe resaltar que en los trasplantes de donador relacionado, los trasplantes en mayores de 40 años, alcanzan ya un 50% de éxito. En gran parte debido a una mejor selección de los enfermos a trasplantar y a la experiencia en los cuidados del trasplante (efecto centro). b) El tiempo de evolución de la enfermedad al trasplante, debe ser valorado en cada enfermo de manera individual, en relación a su riesgo-beneficio y a su costo efectividad. Por ejemplo, valorar la decisión de tener un enfermo sin respuesta en un 50% de los casos, con alta probabilidad de evolución clonal en un 25% de los casos versus realizar un trasplante con una alta probabilidad de fracaso en un 20 a 30%, alto riesgo de EICH aguda y crónica y por tanto mortalidad mayor del 50%, con un 37% de probabilidades de éxito. c) El tipo de donador. En el trasplante alogénico de donador idéntico los resultados superan el 90%, se reduce a un 70% en trasplantes de donador relacionado, un 40 a 50% se logra con un donador alterno. Por el momento no se puede definir el impacto del trasplante de células de provenientes de cordón placentario ya que su experiencia se basa en serie de casos, junto con la combinación de los regimenes de acondicionamiento no mieloablativos. Su combinación estratégica podría mejorar en un 10 a 20% los resultados de enfermos con características particulares, dosis de células CD34+ apropiadas por el bajo peso del receptor, un tiempo de evolución corto del diagnóstico al trasplante y un esquema inmunosupresor no mieloablativo intenso, con infusión de linfocitos del donador pos trasplante. d) Relación donador-receptor, en el caso del binomio femenino (donador) varón (receptor), las

39 Trasplante hematopoyético en AA. mujeres que han tenido embarazos o han sido transfundidas suelen estar aloinmunizadas y provocan una mayor frecuencia de fracaso del injerto. Esto debe considerarse para el manejo apropiado del trasplante, así como tiene un mayor riesgo de enfermedad del injerto en contra del hospedero. CONCLUSIONES. El trasplante de células hematopoyéticas es el tratamiento de elección en los enfermos con AA que tienen un donador compatible. El trasplante de donador alterno seguirá siendo explorado. Los resultados mejorarán al contar con una mejor caracterización del donador compatible por tipificación de ácidos nucleicos. La mejor selección celular, garantizará el injerto y reducirá la enfermedad del injerto en contra del huésped. La terapia inmunosupresora combinada con la inmunosrofilaxia, permanecerán como la base del trasplante y las medidas de apoyo con terapia transfusional, garantiza la permanencia de esta alternativa terapéutica en una definición de recomendado. La terapia con selección celular de células CD 34+, ha mostrado un injerto adecuado, una menor probabilidad de enfermedad injerto en contra del huésped, pero se ha relacionado con una mayor frecuencia de inmunodeficiencia celular a un año postrasplante, con infecciones oportunistas. Las células de cordón continuarán aplicándose con una alta probabilidad de manipulación in vitro, como su expansión. Los régimen de acondicionamiento no mieloablativo junto con la selección celular, acompañada por infusión de linfocitos del donador seleccionado, garantizaran la permanencia del quimerismo a largo plazo. Es posible que el costo de estas maniobras sea la emergencia de infecciones oportunistas, distintas a las habituales, para lo cual debemos estar alertas. Debe considerarse que mientras no pase un periodo promedio a 10 años, seguirá siendo para fines de trasplante una terapia en investigación. La combinación de los factores enunciados redundará en mejores resultados, la mejor caracterización del sistema de histocompatibilidad será la base que permita un trasplante más seguro y eficaz, costo eficiente, esto redundará en que permanezca el trasplante de células hematoyéticas como el estándar de oro para el tratamiento de la AA grave. REFERENCIAS. 1. Linch RE, Williams DM, Reading JC, Cartwright SE. The prognosis in aplastic anemia. Blood 1975; 45:517-28. 2. Camitta BM, Rappaport JM, Parkna R, Nathan DC. Selection of patients for bone marrow transplantation in severe aplastic anemia. Blood 1975; 45:355-63. 3. Zatterale A, Calzone R, Renda S, Catalano L, Selleri C, Notaro R, et al. Identification and treatment of late onset Fanconi s anemia. Haematologica 1995; 80:535-8. 4. Stoppa AM, Vey N, Sainty D, Arnoulet C, Camerlo J, Cappiello MA, et al. Correction of aplastic anemia complicating paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: absence of eradication of the HPN clone and dependence of cyclosporine A administration. Br J Haematol 1996; 93:42-4. 5. Tichelli A, Gratwohl A, Nissen C, Speck B. Late clonal complications in severe aplastic anemia. Leukemia Lymphoma 1994; 12:167-75. 6. De Plamke MM, Kluin-Nelemans HC, Van Krieken HJM, Kluin PM, Brand A, et al. Evolution of acquired sever aplastic anaemia to myelodysplasia and subsequent leukemia in adults. Br J Haematol 1988; 70:55-62. 7. Lewis SM. Course and prognosis in aplastic anemia. Br Med J 1965; 1:1027-34. 8. Killick SB, Marsh JC. Aplastic anaemia: management. Blood Rev 2000; 14:157-71. 9. Lohrman H, Kern P, Niethaurmer D, Heimpel H. Identification of high-risk patients with aplastic anemia. Br J Haematol 1976; 34:599-612. 10. Gratwohl A, Hermans J, Baldomero H, Tichelli A, Goldman JM, Gahrton G Indications for haemopoietic precursor cell transplants in Europe. European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Br J Haematol 1996; 92:35-43

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45 Síndromes mielodisplásicos. Elizabeth Sánchez-Valle*. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F., México. DEFINICIÓN. Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de trastornos clonales de células hematopoyéticas caracterizados por hematopoyesis ineficaz. En la sangre periférica las citopenias en forma aislada o combinada, son los datos clave. En contraste la médula ósea es hiperplásica con maduración displásica de los linajes mieloide, eritroide y de megacariocitos y una cuenta variable de mieloblastos. El diagnóstico todavía descansa en la revisión morfológica cuidadosa de la sangre periférica y el aspirado de médula ósea (1). CLASIFICACIÓN. Desde 1974-1975 el grupo cooperativo Franco- Americano-Británico (FAB) identificó dos amplias categorías de síndrome dismielopoyético. Una categoría fue designada anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) y la otra leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) (2). Posteriormente en 1982, en adición a las dos amplias categorías definidas en 1976, se incorporaron rasgos bien definidos para predecir la evolución a leucemia mieloide aguda (LAM). De este proceso resultó la definición de cinco subtipos morfológicos de SMD, que se cambió en vez del término síndrome dismielopoyético: anemia refractaria *Miembro de la Asociación Mexicana de Anemia Aplástica, A.C. (AR), AR con sideroblastos en anillo, AREB, AREB en transformación (AREB-t) y LMMC. El pronóstico de los pacientes con SMD varía con los cinco subtipos morfológicos, ya que general reflejan diferentes estados de leucemogénesis (3). La clasificación FAB proporcionó el marco conceptual para el estudio adicional de la biología de los SMD y la clasificación ha sido validada en el sentido de riesgo para LAM, correlacionando morfología de la médula ósea y la sangre periférica. Sin embargo SMD hipoplásicos, SMD de la niñez, SMD relacionados al tratamiento y formas de transición difíciles de categorizar, no son incorporadas en la clasificación FAB, pero sin embargo representan una pequeña porción de los casos de SMD. En forma adicional, la variabilidad dentro de una misma categoría para supervivencia hacen necesarios criterios pronósticos para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo. Nuevas clasificaciones como las de la Organización Mundial de la Salud (OMS) intentan caracterizar aún más a estas entidades. Así por ejemplo la clasificación de la OMS subdivide a la AREB en AREB 1 caracterizada por 5-9% de blastos en la médula ósea y AREB 2 con 10-19% de blastos en la médula ósea o 5-19% de blastos con cuerpos de Auer. Esta subclasificación intenta reconocer Solicitud de sobretiros: Dra. Elizabeth Sánchez Valle, Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Av. Cuauhtemoc 330, Col. Doctores, C.P. 06720, Mexico, D.F., México.

46 E Sánchez-Valle. diferencias en supervivencia y riesgo de evolución a LAM. Elimina la categoría de AREB-t, redefiniendo tales casos como LAM, reclasifica a la LMMC como un trastorno de células progenitoras hematopoyéticas con rasgos tanto de mielodisplasia como de trastorno mieloproliferativo, separa al síndrome 5q- como una entidad distinta e introduce una nueva entidad de citopenias refractarias con displasia multilinaje (4). El Sistema de Calificación Pronóstica Internacional (Internacional Prognostic Scoring System, IPSS) incorpora el número de citopenias y las anormalidades del cariotipo, en adición al porcentaje de blastos en la médula ósea, para definir el pronóstico de los pacientes con SMD. Aún cuando la clasificación IPSS está basada en pacientes con SMD tratados únicamente con medidas de soporte y factores de crecimiento hematopoyéticos, el desenlace de los enfermos con procedimientos como trasplante alogénico ha variado con el asignado por el grupo de riesgo IPSS. En forma global, el IPSS es el sistema pronóstico más completo para SMD. Esto puede ser atribuible a la amplia distribución geográfica de los pacientes estudiados, a los estrictos criterios de entrada y la revisión de la citogenética por un comité ad hoc. El IPSS pone de manifiesto la significancia pronóstica de la edad y la citogenética en los SMD (5). Síndromes mielodisplásicos hipocelulares: otra entidad clínica? El criterio para diagnosticar SMD hipocelular es biopsia de un sitio único y 30-40% de celularidad, y en algunos estudios aproximadamente de los casos de mielodisplasia podrían interpretarse como hipocelulares. Si se comparan varios parámetros clínicos, hematológicos y supervivencia entre SMD hipocelular y normo o hipercelular, no hay diferencias en el grado de citopenias para las tres línes, en las anormalidades citogenéticas, en la supervivencia global (SG) y en el porcentaje de transformación a leucemia. Lo anterior sugiere que la discriminación histológica entre hipocelular, normocelular e hipercelular no necesariamente significa una diferencia básica en la fisiopatología de los SMD. Con base en lo anterior la definición clásica de SMD debe cambiar y la nueva definición debe incluir en concepto de que la médula ósea exhibe un amplio rango de celularidad, desde lo hipocelular hasta normo o hipercelular (6). Pronóstico de los síndromes mielodisplásicos de acuerdo al IPSS Calificación Blastos en MO (%) Cariotipo Citopenias 0 <5% Bueno (normal, -Y, 0/1 del(5q), del(20q) 0.5 5-10 intermedio (otras 2/3 anormalidades) 1.0 --- Pobre (anomalías complejas del cromosoma 7) 1.5 11-29 2.0 21-30 Grupos de riesgo: Mediana de supervivencia (años): Bajo: 0 5.7 Intermedio-1: 0.5 1.0 3.5 Intermedio-2: 1.5 -- 2.0 1.2 Alto: > 2.5 0.4

47 Síndromes mielodisplásicos. EPIDEMIOLOGÍA. Se desconoce la verdadera incidencia de los SMD. Parte de ello se debe a la inconsistencia para identificar estas entidades en los registros de enfermedad de los países y otro problema es la dificultad para hacer el diagnóstico, especialmente en categorías como AR, donde los rasgos diagnósticos pueden ser extremadamente sútiles. De acuerdo a los estudios de la Fundación para la Investigación de la Leucemia del Reino Unido, los SMD son la malignidad hematológica más común de los ancianos, tres veces más frecuente que la LAM, dos veces más común que la Leucemia Linfocítica Crónica y el Mieloma y más común que todos los Linfomas no Hodgkin juntos. Los SMD son más comunes que la LAM conforme se incrementa la edad > 65 años, SMD y LAM son iguales de frecuentes entre sujetos de 60-64 años y la LAM es más común entre aquellos con edad < 60 años (7). En general, existe la percepción de que la incidencia de los SMD está aumentado, debido entre otros factores, a que las poblaciones tienen mejor expectativa de vida y los SMD se manifiestan principalmente en sujetos > 60 años; a que existen sobrevivientes a largo plazo de cánceres curados con quimioterapia y/o radioterapia que pueden desarrollar SMD secundario y además de una mayor exposición a agentes leucemogénicos, en lugares de trabajo o por condiciones médicas. ETIOLOGÍA. La lista de factores de riesgo establecidos para el desarrollo de LMA o SMD incluye: componentes genéticos por ejemplo: exceso de t(15;17) entre adultos de origen hispánico, exposición a radiación ionizante la cual directa o indirectamente induce ruptura del ADN que permite translocaciones y deleciones, tratamiento con agentes alquilantes quienes aparentemente incrementan la ruptura a nivel del centrómero y puede causar deleciones totales más que parciales, así como la exposición a benceno (8). FISIOPATOLOGÍA. La fisiopatología de los SMD es muy compleja y alteraciones en la apoptosis parece tener un papel importante. La apoptosis excesiva, aparentemente es más pronunciada en las etapas iniciales que en las avanzadas y lo más probable es que represente hematopoyesis ineficaz (9). Adicionalmente la apoptosis está disminuida en la LMA de novo o en la transformación leucémica de un SMD al parecer debido a la expresión de oncoproteínas específicas relevantes para la supervivencia celular y la apoptosis, en un estudio de expresión de bcl-2 en blastos de pacientes con SMD se encontró que dicha expresión fue más alta en los SMD avanzados y LAM que en los estadios tempranos de SMD. Estos datos apoyan la hipótesis de que la progresión de los SMD está relacionada a la acumulación de blastos que tienen incremento en la expresión de bcl-2 y apoptosis disminuida (10). La apoptosis excesiva puede resultar de citocinas inhibitorias, en particular el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). Raza y colaboradores han propuesto un papel dual de TNFa al inducir apoptosis en las células en maduración causando pancitopenia y por otra parte, estimular la proliferación de los progenitores primitivos, lo que provoca un médula hipercelular (11). Fas/Apo-1 (CD 95) es una proteína de superficie celular que induce una señal de apoptosis después de unirse a su ligando y su expresión es inducida por TNF a. Las células que expresan fas incluye a las células CD 34+ y las células mieloides y eritroides. La hipótesis es que fas induce apoptosis en la médula de los SMD trabajando en un patrón autocrino (interacciones célula hematopoyética-célula hematopoyética) y en un patrón paracrino (célula hematopoyética-célula estromal). Por otra parte la expresión de fas en las células CD34+ se correlaciona en forma negativa con la cuenta de blastos en la médula ósea, sugiriendo que los blastos leucémicos pierden la expresión de fas conforme progresa la mielodisplasia (12). Otros mecanismos que tienen relevancia en la fisiopatología de los SMD incluyen alteración en la expresión del factor de transcripción E2F1 involucrado en la transición de G1/S, expresión excesiva de p53, pérdida del efecto inhibitorio del factor de

48 E Sánchez-Valle. transformación y crecimiento beta (TGF-b), actividad aumentada de la caspasa 3 en etapas tempranas de los SMD asociada con apoptosis; alteraciones en el microambiente hematopoyético con cambios en las células estromales y su interacción con los progenitores hematopoyéticos; anormalidades en la metabolismo mitocondrial y el estrés oxidativo a través de la generación de radicales libres de oxígeno, mediado por TNF-a y la inducción de la sintetasa de óxido nítrico con producción del metabolito tóxico óxido nítrico regulado por TNF-a. Las células T autoreactoras y neoangiogénesis pueden también contribuir al desarrollo de SMD (13). TRATAMIENTO. El tratamiento de un paciente con SMD deberá ser elegido con base a la edad, estado de desempeño físico, grupo de riesgo pronóstico de acuerdo al IPSS y las expectativas del paciente. La definición de respuesta es otro obstáculo en el análisis de nuevos tratamientos para pacientes con SMD. Las respuestas clínicamente significativas pueden no concordar con la definición tradicional de RC. La morbilidad en los SMD está más relacionada a las consecuencias clínicas de las citopenias, por lo tanto un mejoría hematológica significativa es un objetivo apropiado del tratamiento con SMD y puede no estar acompañada de resolución de la displasia en la médula ósea. Un grupo de trabajo internacional, ha propuesto criterios de respuesta que no sólo reflejan alteración de la historia natural del SMD, por ejemplo RC, sino también respuesta citogenética, mejoría en la calidad de vida y mejoría hematológica. Aunque hay problemas con la aplicación de estos criterios de respuesta en ensayos clínicos, estos criterios representan el primer intento para estandarizar el análisis de respuesta (14). Trasplante progenitores hematopoyéticos (TPH). El trasplante autólogo es sólo posible en una pequeña proporción de enfermos quienes logran una RC, posterior a la quimioterapia de inducción y tienen una cantidad mínima de células autólogas coleccionadas, para garantizar injerto. Un autoinjerto con éxito está restringido a varios factores, tales como un potencial limitado para la colección de células progenitoras de sangre periférica, contaminación del injerto, retraso de injerto y un alto riesgo de recaída de hasta 72%, con una supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 2 años de sólo 25% para pacientes con edad entre 40 y 63 años de edad (15). El trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (TACPH) es la única modalidad terapéutica con potencial curativo, debido a que células progenitoras alogénicas sanas reemplazan a la hematopoyesis displásica y al sistema inmune deficiente con un intento de efecto injerto contra leucemia. Su aplicación está limitada a la disposición de un donador emparentado HLA compatible y a la toxicidad del régimen de acondicionamiento, la cual es directamente proporcional a la edad del receptor. En un análisis de los datos del Registro Internacional de Trasplante de Médula Osea (IBMTR), de 452 receptores de aloinjertos provenientes de hermanos HLA compatibles, se obtuvieron los siguientes resultados: la mediana de edad de los receptores fue 38 años (rango, 2-64 años), con regimenes de acondicionamiento de intensidad estándar, la mortalidad relacionada al tratamiento (MRT) a 3 años fue 37%, la SLE 40% y SG 42% (16). Lo anterior es similar a los datos del Grupo Europeo de Trasplante de Médula Osea (EBMT). De 1378 pacientes trasplantados entre 1983 y 1988, mostró una SLE a 3 años para receptores de un hermano HLA compatible de 36% y de 25%, para los receptores de un donador no emparentado. La mortalidad relacionada al tratamiento fue 58% para los trasplante de donador no emparentado. El análisis multivariado mostró que la edad y la etapa de la enfermedad al diagnóstico son variables pronósticas independientes para MRT, SLE y SG. Los pacientes que fueron trasplantados en la etapa temprana de la enfermedad, tuvieron un riesgo de recaída relativamente menor en forma independiente del tipo de donador. Los pacientes más viejos tuvieron desenlaces peores comparados con los jóvenes. El riesgo de recaída fue más alto en pacientes trasplantados con altas cuentas de blastos y mayor riesgo por IPSS (17). Regimenes de acondicionamiento intenso llevan a daño

49 Síndromes mielodisplásicos. tisular y liberación de citocinas inflamatorias, las cuales es probable que sean importantes en la patogénesis de la enfermedad del injerto en contra del huésped (EICH), neumonitis y la enfermedad hepática venooclusiva (EHVO). Una alternativa puede ser el trasplante no mieloablativo (TNM), que permite el injerto hematopoyético con menor toxicidad y donde la eficacia de este tratamiento podría estar relacionado a un efecto injerto contra malignidad. Los regimenes empleados inducen inmunosupresión profunda a fin de permitir el injerto y la tolerancia donador-huésped. La quimera de donador-receptor se crea y en algunos casos se logra el quimerismo completo a partir del donador en forma espontánea o bien con dosis escaladas de células T del donador. En un informe de 53 pacientes del Grupo Europeo de Trasplante de Médula Osea (EBMT), tratados con TNM, la SG y el porcentaje de recaída a un año en pacientes con SMD en etapa avanzada fueron de 62% y 33% respectivamente (18). Aunque ha habido un rápido incremento en el número de pacientes que reciben TNM en los últimos 5 años, el valor de este tratamiento en pacientes con SMD permanece no claro por varias razones. La mayoría de los informes incluyen un número muy pequeño de pacientes que hace difícil una correlación significativa con factores pronósticos conocidos. La indicación del TNM varia en los informes, tales como edad avanzada, pobre desempeño físico, trasplante previo, pobre función orgánica e infección activa. Los estudios con frecuencia incluyen pacientes con LMA y SMD secundario, quienes pueden o no estar en remisión completa, antes del TNM. Finalmente, las diferencias en los regímenes de preparación, fuente de células hematopoyéticas y el grado de histocompatibilidad, pueden hacer difícil obtener conclusiones con respecto a la eficacia y toxicidad del TNM. Trasplante de donador no relacionado. En el año 2002 se informaron los resultados de 510 TAPH, a partir de donadores no emparentados, en enfermos con SMD. La mediana de edad de los receptores fue 38 años, 14.5% de los receptores tenían > 50 años y 14% de los pacientes tenían síndrome mielodisplásico secundario. La progresión a LMA se diagnosticó en 147 pacientes antes del trasplante; a 47 de estos pacientes se les había dado quimioterapia de inducción y habían alcanzado remisión completa antes del trasplante. Se desarrolló EICH aguda grados II-IV en 47% y EICH crónica en 27% de los pacientes y tuvieron recaída 14% de los pacientes. Las supervivencias global y libre de enfermedad estimadas a 2 años fueron 30% y 29% respectivamente. El riesgo de recaída, la SLE y la SG se correlacionaron negativamente con AREB-T y LMA. No hubo diferencia estadística en SLE entre pacientes con cariotipo normal y aquellos con un cariotipo anormal (34% versus 27%). De los casos que fallecieron, la causa relacionada al tratamiento fue 82% (infección, toxicidad relacionada al régimen y EICH) y recaída 18%. La mortalidad relacionada al tratamiento fue 54% a 2 años y fue significativamente más alta en receptores mayores de 20 años, comparados con los pacientes más jóvenes (19). Agentes inmunomoduladores: Globulina antitimocito (GAT) y Ciclosporina A (CsA). Mientras los SMD típicos son entidades bien diferenciadas de la anemia aplástica (AA), los SMD hipoplásicos están caracterizados por citopenias, displasia de la médula ósea e hipocelularidad medular, que hacen difícil distinguirlos de la AA. Además la supresión inmune de la hematopoyesis por células T puede ser similar en ambos casos. La evidencia de disfunción inmune en los SMD incluye relación CD4:CD8 anormal, aumento de las células T citotóxicas y expansión oligoclonal de las células T, lo anterior justifica el uso de fármacos que sean capaces de inhibir estos mecanismos inmunes. La GAT ha mostrado respuesta clínicamente significativa en pacientes con AA y SMD en aproximadamente 40% de pacientes no seleccionados con AR o con AREB. La independencia de la transfusión se observó en los 8 meses siguientes al tratamiento de 4 días con GAT a 40 mg/kg/día; una mejor respuesta se obtiene en pacientes con AR

50 E Sánchez-Valle. comparado con pacientes con AREB (64% vs 33%). En 81% de estos casos, la independencia de la transfusión se mantuvo por una mediana de 36 meses (rango, 3-72 meses). De los enfermos con trombocitopenia grave, 47.5% respondieron con mejoría sostenida en la cuenta de plaquetas y 55% de los pacientes con neutropenia grave lograron cuentas sostenidas de neutrófilos > 1 x 10 9 /L. Las respuestas se asociaron con ventaja en la supervivencia estadísticamente significativa (20). Otro estudio pero incluyendo pacientes con menos de 10% de blastos de obtuvieron resultados similares y el 50% lograron independencia de la transfusión con una mediana de duración de dicha respuesta de 15.5 meses (rango, 2-42 meses) de los pacientes con AR, 62% mostró respuesta (21). Por otra parte la presencia del fenotipo de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), con CD55 y CD 59 negativos en granulocitos y eritrocitos, tiene importancia fisiopatológica y pronóstica en los SMD. Los pacientes con AR puede tener hasta en 17% de los casos células tipo HPN y muestran datos clínicos distintivos tales como displasia de la serie roja menos pronunciada, trombocitopenia más grave y una menor incidencia de anormalidades citogenéticas clonales, así como de progresión la LAM. Estos pacientes tienen una probabilidad más alta de responder al tratamiento con ciclosporina y una prevalencia más alta del alelo HLA-DR15 (22). Adicionalmente la presencia de clona HPN ha demostrado ser predictivo en forma independiente de mejoría hematológica después del tratamiento con GAT (23). Los pacientes candidatos a recibir GAT deben ser seleccionados con sumo cuidado para tener la probabilidad máxima de respuesta y a la fecha la evidencia parece avalar su uso en pacientes con anemia refractaria, menores de 60 años de edad, quienes tengan HLA-DR15 positivo con una médula ósea con celularidad inferior a 30%, una clona HPN detectable o quienes no tienen evidencia de hematopoyesis clonal por citogenética convencional o estudios de clonalidad. Deberá considerarse también el perfil de toxicidad de GAT y los pacientes deberán tener un tratamiento de soporte óptimo para minimizar la morbilidad asociada al tratamiento especialmente trombocitopenia grave, inmunosupresión, el riesgo de infecciones por oportunistas y la enfermedad del suero. La administración de ciclosporina, sola en pacientes con síndromes mielodisplásicos hipoplásicos, ha resultado en mejoría hematológica parcial prolongada (24). Quimioterapia intensiva. Quimioterapia similar a la usada para LAM ha sido proporcionada a pacientes con SMD en etapa avanzada. En 2001, Estey y colaboradores informaron los resultados de 1279 pacientes tratados con varios régimenes que incluyó citarabina (Ara-C) 1 a 2 g/m2/ día. Treinta y tres por ciento de los pacientes tenían AREB y AREB-t y el resto tenía LAM. Los pacientes fueron divididos en aquellos que recibieron idarrubicina más Ara-C (IA), fludarabina más Ara-C (FA) o topotecan más Ara-C (TA). El porcentaje de remisión completa fue más alto para los pacientes que recibieron IA (77%) que aquellos que recibieron FA (55%) o TA (59%). Tanto la SLE como la SG fueron también superiores para el grupo que recibió IA. Los pacientes no fueron asignados al azar para recibir estos tratamientos y había notables diferencias entre los grupos de tratamiento. Los pacientes que recibieron IA tenían probablemente rasgos asociados con un pronóstico más favorable que aquellos que recibieron FA o TA tales como menor mediana de edad (53 años versus 63 y 61 años), presencia de inv(16) y t(8;21) (15% versus 2% y 6%) y menor incidencia de -5/-7 (9% versus 37% y 26%). Sin embargo en el análisis multivariado, los autores concluyen que los regimenes que contienen FA y TA no fueron superiores al tratamiento con IA (25). La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer investigó la posibilidad de quimioterapia intensiva seguida ya sea por trasplante autólogo o alogénico para pacientes con menos de 60 años con SMD o LAM secundaria. Noventa por ciento de los enfermos tenían AREB-2, AREB-t; LMMC o LAM proveniente de SMD; 90% de los pacientes con SMD tenían riesgo intermedio o alto por el IPSS; 184 pacientes recibieron tratamiento de inducción con idarrubicina, dosis estándar de Ara-

51 Síndromes mielodisplásicos. C y etopósido. La RC se alcanzó en 54% de los pacientes y 16% murieron durante la inducción. Después de un solo ciclo de consolidación con dosis intermedias de Ara-C y mitoxantrona, 61% de los pacientes en primera remisión completa recibieron el trasplante planeado; 26 de 33 pacientes con un donador hermano compatible recibieron un aloinjerto, y 35 de 57 pacientes recibieron un trasplante autólogo. De los 100 pacientes que lograron remisión completa, la SLE a 4 años fue 29%, el riesgo acumulado de recaída fue 55%; la tasa de supervivencia a 4 años de pacientes en RC con o sin un trasplante fue 36% y 33%, respectivamente. Los autores concluyen que la supervivencia de pacientes con SMD de riesgo intermedio o alto riesgo después de quimioterapia intensiva es claramente superior que lo informado para pacientes comparables, tratados con tratamiento de soporte únicamente (26). La toxicidad no hematológica, tales como la mucositis, la toxicidad neurológica y la toxicidad cardiaca de la quimioterapia de inducción continúa, siendo el mayor obstáculo para el tratamiento exitoso en pacientes ancianos con SMD de riesgo alto y LAM. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg). Es un anticuerpo monoclonal de ratón humanizado con actividad anti-cd33, está unido en forma covalente con el agente citotóxico calicheamicina. La principal toxicidad asociada con este fármaco es el síndrome relacionado a la infusión, la mielosupresión y la toxicidad hepática incluyendo EHVO; el riesgo de mucositis grave es bajo y la toxicidad cardiaca y neurológica no se han descrito. La Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica recientemente aprobó el uso de gemtuzumab ozogamicin para el tratamiento de pacientes ancianos con LMA en recaída, la decisión se basó en la incidencia más baja de infección grave y de mortalidad temprana, comparado con dosis altas de Ara-C que se usan en los esquemas de rescate. Gemtuzumab ozogamicin también ha sido usado como terapia de inducción para pacientes con SMD de alto riesgo. Estey y colaboradores trataron 51 pacientes mayores de 65 años ya sea con LAM o con mielodisplasia de alto riesgo con dos dosis de gemtuzumab ozogamicin de 9 mg/m 2 con o sin interleucina 11. Catorce pacientes tenían AREB o AREB-t, 2 de estos pacientes alcanzaron RC, ninguno tenía cariotipo con -5/-7. El porcentaje de respuesta fue inferior a lo observado en controles históricos tratados con Idarrubicina y Ara-C (27). De acuerdo con la evidencia actual parece que los SMD de riesgo alto no toleran en forma adecuada el gemtuzumab ozogamicin y la evidencia es limitada para la indicación del fármaco como agente único. 5-Azacitidina. Es capaz de inducir diferenciación in vitro de las líneas celulares de eritroleucemia y HL-60 (leucemia promielocítica humana). Conforme las células de eritroleucemia sufren diferenciación in vitro, hay un incremento en el número de residuos de citosina sin metilar en el ADN, entonces la 5-Azacitidina (Aza C) se incorpora en el ADN para inhibir a la metiltransferasa de ADN. Por lo tanto, parece ser que el mecanismo de acción de la Aza C es inducir hipometilación y diferenciación celular. El Grupo B de Cáncer y Leucemia (CALGB) ha realizado varios estudios de Aza C en el tratamiento de adultos con SMD y en forma reciente informó los resultados de un estudio al azar, fase III, comparando el tratamiento con Aza-C contra el tratamiento de soporte en 191 pacientes adultos ya sea con SMD de bajo grado sintomático o SMD de alto riesgo. El promedio de edad fue 67.5 años, 69% eran hombres y se asignaron al azar para recibir Aza C 75 mg/m2 subcutáneos por 7 días cada 4 semanas o bien tratamiento de soporte, los pacientes que recibieron tratamiento de soporte se cruzaron a Aza C si había progresión de la enfermedad. Antes de entrar al estudio, 65% de los pacientes requerían transfusión de glóbulos rojos y 15% transfusión de plaquetas, 23% tenían AR o AR con sideroblastos en anillo, 59% tenían AREB o AREB-t. Los grupos de riesgo por IPSS fueron: bajo riesgo 9%, riesgo intermedio-1 45%, riesgo intermedio-2 27% y riesgo alto 19%. La respuesta se observó en 60% de los pacientes (RC 7%, remisión

52 E Sánchez-Valle. parcial 16% y mejoría hematológica 37%). El porcentaje de respuesta no difirió entre pacientes con SMD de bajo grado o de grado avanzado. La mediana de tiempo para la respuesta inicial fue 64 días y la mediana de duración de la respuesta fue 15 meses. La mediana de tiempo para progresión a LAM o muerte fue significativamente más larga después del tratamiento con Aza C comparado con tratamiento de soporte (12 meses versus 21 meses), este beneficio también se observó en pacientes con AREB, AREBt y LMMC (8 meses versus 19 meses). Cuarenta y siete por ciento de los pacientes quienes se cruzaron respondieron. No hubo incremento significativo en supervivencia para los pacientes tratados inicialmente con Aza C comparados con quienes se cruzaron después de 6 meses. Los pacientes que recibieron Aza C también mostraron mejoría en fatiga, estrés psicológico, funcionamiento físico y afecto positivo comparados con los que recibieron únicamente tratamiento de soporte (28, 29). En otro estudio con Aza C 75 mg/m2/día en inyección subcutánea por 7 días consecutivos, 39% de pacientes con SMD se volvieron independientes de transfusión, 31% tuvieron respuestas importantes en la línea eritroide, 48% en la línea megacariocítica y 40% en los neutrófilos, la toxicidad hematológica fue la única que se encontró predictiva en el análisis univariado y los pacientes con disminución en la cuenta de leucocitos posterior al tratamiento tuvieron más probabilidad de responder. Estas observaciones sugieren que la Aza C puede ejercer su efecto en los SMD no por diferenciación de la clona de mielodisplasia sino por su supresión (30). Trióxido de Arsénico. Este fármaco induce remisión completa en 85% de los pacientes con leucemia promielocítica aguda en recaída, al inducir apoptosis, así como diferenciación de células positivas PML/RARa. También es capaz de inducir apoptosis de células malignas in vitro, independiente de la proteína de fusión PML/RARa. Lo anterior ha llevado a la investigación del trióxido de arsénico en una variedad de enfermedades malignas, incluyendo SMD. En un estudio fase II, 32 pacientes con SMD fueron tratados con trióxido de arsénico 0.25 mg/kg/día por infusión intravenosa de una hora por 5 días consecutivos durante 2 semanas seguidos por 2 semanas de descanso. Los ciclos se repitieron hasta respuesta o progresión de la enfermedad. Hubo 20 pacientes evaluables, 1 de 11 pacientes con SMD de riesgo bajo y 3 de 9 pacientes con SMD de riesgo alto experimentaron mejoría hematológica: respuesta eritroide significativa 2, respuesta eritroide menor 1 y respuesta en plaquetas significativa 1 (31). Inhibición de la actividad del TNFa. Niveles elevados de TNFa, un inhibidor de la hematopoyesis, se han encontrado en la médula ósea de los SMD. Dos agentes han sido utilizados en estudios pilotos en pacientes con SMD, el receptor soluble de TNFa etanercept y el anticuerpo monoclonal quimérico anti TNFa infliximab. Stasi y colaboradores informaron respuesta eritroide en dos pacientes con anemia refractaria, uno con riesgo bajo y otro con riesgo intermedio-1 después del tratamiento con infliximab, la respuesta se mantuvo por 20 y 17 semanas después de terminar el tratamiento. Hubo disminución en el número de células CD34+ con apoptosis de la médula ósea después del tratamiento en ambos pacientes (32). El Etanercept ha sido usado en por lo menos 3 estudios de pacientes con SMD. De 12 pacientes tratados con etanercept por 8 semanas, 3 pacientes independientes de transfusión tuvieron un incremento en la hemoglobina de 1 a 1.5g/ dl y un paciente tuvo disminución en los requerimientos de transfusión de eritrocitos; sólo un paciente tuvo mejoría en la cuenta de neutrófilos. No hubo correlación entre la producción basal de TNFa y la respuesta a etanercept (33). En otro estudio de 15 pacientes valorables, un paciente logró independencia de la transfusión de eritrocitos y un segundo tuvo un incremento en la cuenta absoluta de neutrófilos (34). En un tercer estudio, ninguno de 10 pacientes con mielodisplasia de bajo riesgo respondió al etanercept (35).

53 Síndromes mielodisplásicos. Talidomida. Evidencia reciente ha implicado la producción autocrina de moléculas angiogénicas en la auto renovación de precursores mielomonocíticos a la vez que favorece la generación de citocinas apopgénicas. El factor de crecimiento endotelial vascular-a (VEGF- A) está expresado en exceso y es elaborado por mieloblastos y monocitos derivados de la clona maligna, en concordancia con su receptor de alta afinidad (VEGFR-1 y/o VEGFR-2). El efecto autocrino del VEGF es comportarse como una citocina mitogénica que favorece la auto renovación de los mieloblastos en los SMD primarios y leucemia. La inducción paracrina de citocinas inflamatorias de las células endoteliales, macrófagos o células estromales del microambiente potencian la hematopoyesis ineficaz suprimiendo la formación del receptor de VEGF en los progenitores primitivos. Dado que la talidomida bloquea la función de las células T y la actividad de las citocinas incluyendo el TNFa y además tiene actividad anti angiogénesis, se ha utilizado en los SMD. Raza y colaboradores en un estudio fase II trataron 83 pacientes con talidomida, 100 mg/día vía oral, la dosis se escaló hasta 400 mg/día si había tolerancia. La mediana de edad de los enfermos fue 67 años, 59% de los pacientes tenían SMD de bajo grado, y 36% tenían AREB o AREB-t. La mayoría de los pacientes (70%) tenían SMD de bajo riesgo o de riesgo intermedio-1, 32 pacientes no completaron 12 semanas de tratamiento por toxicidad, otras condiciones médicas o progresión. Sólo 8 pacientes pudieron tolerar 400 mg/día; la mayoría de los pacientes que continuaron el tratamiento toleraron 150 a 200 mg/día. Escalar la dosis más allá de 200 mg/día estuvo limitada por la toxicidad neurológica acumulada y probablemente es no necesario. Los pacientes que descontinuaron en forma temprana la talidomida fueron de riesgo intermedio-2 o de alto riesgo. De los 51 pacientes que completaron 12 semanas de talidomida, 16 (31%) mostraron mejoría hematológica (14 respuesta eritroide significativa, 1 respuesta eritroide menor, 1 respuesta plaquetaria). La mediana de respuesta en la línea eritroide fue 16 semanas (rango 12-20 semanas). Sin embargo sólo 19% de los pacientes quienes fueron registrados en el estudio tuvieron respuesta. No se observó respuesta completa morfológica o citogenética,. Los respondedores tenían una mediana basal menor de porcentaje de blastos y una mediana basal más alta de cuenta de plaquetas (36). En otro estudio se incluyeron 34 pacientes con mediana de edad de 67 años, 4 pacientes descontinuaron el tratamiento por toxicidad (erupción cutánea y fatiga) y uno murió de insuficiencia cardiaca. Diez y nueve (66%) de 29 pacientes evaluables respondieron. La mayoría mostró evidencia de respuesta hematológica después de 8 semanas de tratamiento; la mediana de dosis fue 400 mg/día. Las respuestas al tratamiento se clasificaron acorde con los criterios del grupo del taller internacional. Nueve pacientes alcanzaron remisiones parciales, con cuentas sanguíneas normales en sangre periférica, pero cambios de displasia persistentes. Cinco de las remisiones parciales fueron vistas en los 15 pacientes con SMD de riesgo intermedio-2 y alto riesgo. Tres pacientes con AREB o AREB-t experimentaron un descenso en el porcentaje de blastos en la médula ósea, 4 pacientes adicionales tuvieron mejoría hematológica significativa y 6 tuvieron mejoría hematológica menor. Ni la categoría FAB, grupo de riesgo IPSS y anormalidades del cariotipo, se asociaron con la respuesta. De catorce pacientes con cariotipo de pronóstico pobre, 4 alcanzaron remisión parcial, 3 mejoría hematológica significativa y 2 tuvieron mejoría hematológica menor (37). Estudios subsecuentes han confirmado la actividad eritropoyética de la talidomida, pero como se requiere de una administración prolongada, su aplicación parece más pertinente en los pacientes con bajo riesgo (38, 39). Actualmente está en curso un estudio fase III, controlado con placebo, a nivel nacional, en los Estados Unidos de Norteamérica. En forma reciente se han iniciado estudios clínicos con análogos de talidomida más potentes y con un perfil de toxicidad mejorado tal como el CC5013 (Revimid) que es un derivado inmuno modulatorio más potente y que carece de toxicidad neurológica (40).

54 E Sánchez-Valle. Inhibidores de la farnesil transferasa (IFT). RAS, una familia de hidrolasas con guanosina trifosfato (GTPasas), juega un papel crítico en la transducción de señales en la membrana celular. Tres proto oncogenes separados N-Ras, H-Ras y K-Ras codifican 4 proteínas RAS de 21 kd. Mutaciones puntuales adquiridas de RAS han sido identificadas en un amplio rango de cánceres humanos. Las mutaciones de RAS se encuentran en un tercio de LAM del adulto y en SMD tanto como 70% en las muestras de LMMC. Estas mutaciones activan RAS y provocan estimulación no regulada de proliferación y contribuyen probablemente al fenotipo transformado. Para ejercer su función las proteínas RAS deben estar localizadas en el lado citoplasmático de la membrana y esto va acompañado de una serie de modificaciones de RAS. El primer paso es una unión covalente de un grupo farnesil hidrofóbico a una cisteína carboxilo terminal por una farnesil transferasa, por lo tanto la inhibición de la farnesil transferasa podría prevenir la localización en la membrana de RAS y silenciar los efectos de las mutaciones activadas de RAS. Los IFT son una clase nueva de inhibidores potentes, disponibles en forma oral que inhiben la activación de Ras El IFT R115777 o tipifarnib (Zarnestra) así como el SCH66336 o lonafarnib (Sarasar) ha sido probados en estudios fases I y II en pacientes con neoplasias hematológicas y por lo reciente de su introducción aún no se tienen resultados concluyentes de su efectividad en los SMD (41, 42). Tratamiento de soporte. La anemia es un problema clínico importante en los pacientes con SMD y las transfusiones repetidas conducen a hemocromatosis secundaria y alosensibilización, que provocan disminución en la calidad de vida. Por lo anterior, una política juiciosa de transfusión es necesaria en los pacientes con SMD, tal como transfundir únicamente cuando sea estrictamente necesario, utilizar concentrados de eritrocitos con leucorreducción y concentrados de plaquetas de donador único. La eritropoyetina (Epo) es quizá el tratamiento de soporte más comúnmente utilizado después de las transfusiones. Esta citocina puede mejorar la anemia en aproximadamente 15-20% de los pacientes con SMD y las respuestas pueden extenderse a varios años. Los parámetros asociados con respuesta favorable a Epo incluyen: diagnóstico de AR o AREB, sin requerimientos transfusionales, Epo sérica < 200 U/L, incremento > 50% en los niveles del receptor soluble de transferrina dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento con Epo, cariotipo normal y síndrome 20q-. Los parámetros desfavorables son AR con sideroblastos en anillo, dependencia de transfusión, nivel de Epo sérica > 200 U/L y anormalidades cromosómicas (43,44). De estudios in vitro se conoce que la combinación de agentes que actúan a múltiples niveles de la diferenciación jerárquica pueden inducir hematopoyesis funcional en los SMD. En forma clínica el filgrastim o molgramostim con Epo actúan en forma sinérgica en pacientes con SMD de pronóstico favorable para aumentar la eritropoyesis efectiva con respuestas globales entre 38% y 52% (45,46). Están en curso grandes estudios con controles al azar para evaluar el beneficio de combinar factores de crecimiento mieloides y eritroides y para investigar la efectividad de la interleucina 11 y el factor de crecimiento de megacariocitos pegilado, como tratamiento de soporte de la trombocitopenia. CONCLUSIONES. En los años venideros el entendimiento de la biología compleja de los SMD tendrá consecuencias importante para el diagnóstico, porque éste podrá hacerse con biología molecular en vez del reconocimiento de una secuela morfológica de la maduración hematopoyética displásica. Por otra parte, diferencias biológicas, y no un umbral arbitrario de blastos en la médula ósea, podrán distinguir SMD de LMA. Adicionalmente el perfil de genes antes del tratamiento y pos tratamiento permitirán al clínico reconocer los verdaderos blancos de los abordajes terapéuticos. En la actualidad, es dudoso que incidir en un solo factor fisiopatogénico pueda lograr una respuesta clínicamente significativa; sin embargo la combinación de atacar varios blancos podría resultar en altas tasas de mejoría hematológica y remisión en

55 Síndromes mielodisplásicos. pacientes con SMD. Por otra parte, el refinamiento con el transcurso de los años del trasplante alogénico no mieloablativo constituye una esperanza para la curación de estos padecimientos. REFERENCIAS. 1.- Erba HP. Recent progress in the treatment of myelodysplastic syndrome in adult patients. Curr Opin Oncol 2003; 15:1-9. 2.- Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DAG, Gralnick HR, Sultan C. French-American-British (FAB) co-operative group. Proposals for the classification of the acute leukemias. Br J Haematol 1976; 33:451-458. 3.- Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DAG. Gralnick HR, Sultan C. FAB Cooperative Group. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982; 51:189-99. 4.- Harris NL, Jaffe ES, Diebold J. WHO classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical advisory comitte meeting. J Clin Oncol 1999; 17:3835-49. 5.- Greenberg PL, Cox C, LeBeau MM, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997; 89:2079-88. 6.- Tuzuner N, Cox C, Rowe JM, Bennett JM. Bone marrow cellularity in myeloide stem cell disorders: impact of age correction. Leuk Res 1994; 18:559-64. 7.- Cartwrigth RA, McNally RJQ, Rowland DJ, Thomas J. The descriptive epidemiology of leukaemia and related conditions in parts of the United Kingdom 1984-1993. London: Leukaemia Research Found, 1997:9-100. 8.- Smith MT, Linet Martha S, Morgan GJ. Causative agents in the etiology of myelodysplastic syndromes and the acute myeloid leukemias. En: The myelodysplastic syndromes, pathobiology and clinical management. Bennett JM (ed). Marcel Dekker Inc, New York 2002, pp 29-63. 9.- Yoshida Y, Mufti GJ. Apoptosis and its significance in MDS: controversy revisited. Leuk Res 1999; 23:777-785. 10.- Davis RE, Greeenberg PL. Bcl-2 expression by myeloid precursors in myelodysplastic syndromes: relation to disease progression. Leuk Res 1998; 22:767-77. 11.- Raza A, Mundle S, Shetty V, et al. Novel insight into the biology of myelodysplastic syndromes: excessive apoptosis and the role of cytokines. Int J Hematol 1996; 63:265-78. 12.- Lepelley P, Grardel N, Erny O, et al. Fas/APO-1 (CD95) expression in myelodysplastic syndromes. Leuk Lymphoma 1998; 30:307-12. 13.- Yoshida Y. The role of apoptosis in the myelodysplastic syndromes. En: The myelosdysplastic syndromes, pathobiology and clinical management. Bennett JM (ed). Marcel Dekker Inc. New York 2002, pp 177-202. 14.- Cheson BD, Bennett JM, Kantarjian H, et al. Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndromes. Blood 2000; 96:3671. 15.- de White T, Van Biezen A, Hermans J, et al. Autologous bone marrow transplantation for patients with myelodysplastic síndrome (MDS) or acute myeloid leucemia following MDS. Chronic and Acute Leukemia Working Parties of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 1997; 90:3853-7. 16.- Sierra J, Perez WS, Rozman C, et al. Bone marrow tranplantation from HLA-identical siblings as treatment for myelodysplasia. Blood 2002; 100:1997-2002. 17.- de White T, Hermans J, Vossen J, et al. Haemopoietic stem cell transplantation for patients with myelodysplastic síndromes and secondary acute myeloid leukaemias: a report on behalf of the Chronic Leukaemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Br J Haematol 2000; 110:620-30. 18.- Rezvani K, Lalancette M, Szydlo R, et al. Nonmyeloablative stem cell transplantation (NMSCT) in AML, ALL, and MDS: disappointing outcome for patients with advanced phase disease. Blood 2000; 96:479a. 19.- Castro-Malaspina H, Harris RE, Gajewski J, et al. Unrelated donor marrow transplantation for myelodysplastic síndromes: outcome analysis in 510 transplants facilitated by the Nacional Marrow Donor Program. Blood 2002; 99:1943-51. 20.- Molldrem JJ, Caples M, Mavroudis D, Plante M, Young NS, Barret AJ. Antithymocyte globulin for patiens with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 1997;99:699-705. Molldrem JJ, Leifer E, Bahceci E, et al. Antithymocyte globulin for treatment fo the bone marrow failure associated with myelodysplastic syndromes. Ann Intern Med 2002; 137;156-63.

56 E Sánchez-Valle. 21.- Killick SB, Mufti G, Cavengh JD, et al. A pilot study of antithymocyte globulin (ATG) in the treatment of patients with low risk myelodysplasia. Br J Haematol 2003; 120:679-84. 22.- Wang H, Chuhjo T, Yasue S, Omine ; Nakao S. Clinical significance of a minor population of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-type cells in bone marrow failure syndrome. Blood 2002; 100:3897-902. 23.- Dunn DE, Tanawattanacharoen P, Boccuni P, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria cells in patients with bone marrow failure syndromes. Ann Intern Med 1999; 131:401-8. 24.- Catalano L, Selleri C, Califano C, et al. Prolonged response to cyclosporin-a in hypoplastic refractory anemia and correlation with in vitro studies. Haematologica 2000; 85;133-8. 25.- Estey EH. Thall PF, Cortes JE, et al. Comparison of idarubicin + ara-c, fludarabine + ara-c, and topotecan + ara- C based regimens in treatment of newly diagnosed acute myeloid leukemia, refractory anemia with excess blasts in transformation, or refractory anemia with excess blasts. Blood 2001; 99:3575-83. 26.- de White TM, Suciu S, Verhoef G, et al. Intensive chemotherapy followed by allogeneic or autologous stem cell transplantation for patients with myelodysplastic syndromes (MDSs) and acute myeloid leukemia following MDS. Blood 2001; 98:2326-31. 27.- Estey EH, Thall PF, Giles FJ, et al. Gemtuzumab ozogamicin with or without interleukin 11 in patients 65 years of age or older with untreated acute myeloid leucemia and high risk myelodysplastic syndrome: comparison with idarubicin plus continuous-infusion, high-dose cytosine arabinoside. Blood 2002; 99:4343-9. 28.- Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 2002; 20:2429-40. 29.- Komblith AB, Herndon JE II, Silverman LR, et al. Impact of azacytidine on the quality of life of patients with myelodysplastic syndrome treated in a randomized phase III trial: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 2002; 20:2441-52. 30.- Grin J, Zeigler ZR, Shadduck RK, et al. Treatment of myelodysplastic syndromes with 5-azacytidine. Leuk Res 2002; 26:893-7. 31.- Singer J, Doler D, Mason J, et al. Arsenic trioxide (ATO) in patients (PTS) with myelodysplastic síndromes (MDS): preliminary findings in a phase II clinical study. 7 th Congress of the European Hematology Association. Florence, Italy, June 8, 2002. 32.- Stasi R, Amadori S, Laziale A. Infliximab chimaeric antitumor necrosis factor alpha monoclonal antibody treatment for patients with myelodysplastic síndromes. Br J Hematol 2002; 116:334-7. 33.- Deeg HJ, Gotlib J, Beckham C, et al. Soluble TNF receptor fusion protein (etanercept) for the treatment of myelodysplastic síndrome: a pilot study. Leukemia 2002; 16:162-4. 34.- Maciejewski JP, Ristiano AM, Sloand EM, et al. A pilot study of the recombinant soluble human tumor necrosis factor receptor (p75)-fc fusion protein in patients with myelodyplastic síndrome., Br J Haematol 2002; 117:119-26. 35.- Rosenfel CS, Bedell C. Pilot Study of recombinant human soluble tumor necrosis factor receptor (TNFR:Fc) in patients with low risk myelodysplastic syndrome. Leuk Res 2002; 16:721-4. 36.- Raza A, Meyer P, Dutt, et al. Thalidomide produces transfusion independence in long-standing refractory anemias of patients with myelodysplastic syndromes. Blood 2001; 98:958-65. 37.- Strupp C, Germing U, Aivado M, et al. Thalidomide for the treatment of patients with myelodysplastic síndromes. Leukemia 2002; 16:1-6. 38.- Zorat F, Shetty V, Dutt D, et al. The clinical and biological effects of thalidomide in patients with myelodysplastic síndrome. Br J Haematol 2001; 115:881-94. 39.- Steins MB, Padro T, Bieker R, et al. Efficacy and safety of thalidomide in patients with acute myeloid leucemia. Blood 2002; 99:834. 40.- List AF, Kurtin SE, Glinsmann-Gibson BJ, et al. High erythropoietic remitting activity of the immunomodulatory thalidomide analog, CC5013, in patients with myelodysplastic síndrome (MDS). Blood 2002; 100(11):96a.

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59 Angiogénesis y agentes antiangiogénicos en síndromes mielodisplásicos. Guillermo R. Gutiérrez-Espíndola, Susana Guerrero-Rivera. Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS, México, D.F., México. La angiogénesis se define como la formación de nuevos vasos sanguíneos en una vasculatura existente. Esto implica la activación y degradación de proteínas de la matriz extracelular, así como la proliferación y migración de células endoteliales y pericitos (1). En 1971, Folkman postuló la teoría sobre la producción de un factor angiogénico producido por células tumorales, con la capacidad de iniciar el proceso de angiogénesis (2) La angiogénesis se ha relacionado, por medio de estudios in vitro e in vivo (3), con el crecimiento, diseminación y metástasis de tumores sólidos; esto último se logra una vez que el tumor se ha vascularizado dependiendo del área o extensión de la neovascularización a lo cual se le denomina índice angiogénico (1, 3, 4). Otros estudios sugieren que el crecimiento de tumores sólidos primarios es dependiente de su habilidad para inducir angiogénesis en la vasculatura adyacente (3), así como de la producción de factores como el factor de crecimiento básico de fibroblastos (bfgf) y el factor de crecimiento semejante a la insulina tipo 1 y 2 (2). Por otro lado, el grado de angiogénesis se ha identificado también como factor pronóstico en pacientes con cánceres de próstata, ovario, gastrointestinal y melanoma (1). El lecho vascular normal en la médula ósea, forma una red de sinusoides que dan soporte a las células hematopoyéticas, semejante al soporte celular en otros órganos como el bazo y el riñón (1). Dentro de las enfermedades hematológicas, la angiogénesis se encuentra incrementada en la leucemia aguda mieloblástica (LAM), la leucemia aguda linfoblástica (LAL), en el linfoma, el mieloma múltiple y los síndromes mielodisplásicos (SMD). Aguayo(1) reportó que en pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) también existe un incremento de la vascularidad, pero no así en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC). Perez-Atayde y col. (5) encontraron una diferencia importante en la media de vasos sanguíneos observada en la biopsia de hueso de niños con LAL comparado con controles sanos (42 vs 6 vasos/mm). En dichos pacientes también se observó, además del incremento en la densidad de la microvasculatura de la médula ósea, aumento del factor bfgf en la orina. En pacientes con LAM se observó, un aumento de la vascularidad (8.3 vs 4.3 vasos/mm) en comparación con controles sanos. Esta diferencia fue altamente significativa (p<0.0001); no hubo diferencias de acuerdo a los subtipos de la FAB, tampoco hubo correlación entre la celularidad y el grado de vascularidad, pero sí hubo correlación positiva entre la vascularidad y el porcentaje de mieloblastos. La posible explicación de estos cambios es que las células leucémicas secretan sustancias angiogénicas, como el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y el bfgf, que son mitógenos potentes de las células endoteliales y estimulan la angiogénesis (6). En el mieloma múltiple hay una Solicitud de sobretiros: Dr. Guillermo Gutiérrez-Espíndola, Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS, Av. Cuauhtemoc 330, Col. Doctores, C.P. 06720, México, D.F., México.

60 GR Gutiérrez-Espíndola, S Guerrero-Rivera. correlación entre la extensión de la angiogénesis y el índice de proliferación de células plasmáticas, así como también entre la angiogénesis y la progresión de la enfermedad, al igual que sucede en casos en que la actividad de la enfermedad se encuentra incrementada. Se conoce menos acerca de la neovascularización en los SMD: Pruneri y col. (3) en 1999, informaron que la densidad de la microvasculatura de pacientes con mielodisplasia fue mayor que en los controles y pacientes con enfermedades infecciosas (21 ± 9 vs 6 ± 2 y 10 ± 8 respectivamente), pero fue menor en comparación a pacientes con LAM (30 ± 12) y enfermedades mieloproliferativas (40 ± 12). De acuerdo a los subtipos de la clasificación FAB, la densidad de la microvasculatura fue significativamente mayor en los casos de AREB-t, LMMC y SMD con fibrosis en comparación a pacientes con AR, ARSA y AREB (p=0.008). No se describen diferencias significativas entre los casos de AREB-t, LMMC y SMD con fibrosis comparados a LAM. De acuerdo al índice pronóstico internacional de los SMD, la angiogénesis no correlaciona de manera significativa con la edad, género, anormalidades cromosómicas y cuenta de plaquetas; sin embargo, hay una débil tendencia, indicando mayor densidad de la microvasculatura, en pacientes con mayor número de blastos, número de leucocitos y mayor grado de anemia (r=0.20, r= 0.28 y r = 0.29 respectivamente). En el estudio de Pruneri (3), la morfología vascular del grupo control mostró una forma recta, mientras que los pacientes con SMD presentaron una morfología ramificada. Ellos reportan que los SMD tienen un grado intermedio en la densidad de la microvasculatura entre los controles y la LAM, lo que puede sugerir una correlación entre la angiogénesis y la progresión a leucemia. En otro estudio (1) de 32 pacientes con SMD, se informa una vascularidad aumentada en la médula ósea en comparación a los controles (20.4 vs 11.2). Dichos pacientes con SMD presentaban un promedio de hemoglobina de 9.7 g/dl (7.2-14.2 g/dl), leucocitos 6.6 x10 9 /L (0.7-64.9 x 10 9 /L), plaquetas de 44.5 x 10 9 /L (1-413 x 10 9 /L) y blastos en médula ósea de 8.5% (2-29%). Como ya se mencionó, los 2 más potentes y específicos reguladores de la angiogénesis son el VEGF y el bfgf; sin embargo, otras citocinas tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), el factor de crecimiento tumoral beta (TGF-beta), el factor de crecimiento tumoral alfa (TGF-alfa), el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF), la angiogenina, el factor de crecimiento placentario, la interleucina 8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos (CSF-G), también tienen actividad angiogénica (2). Excepto el TGF-alfa y TNF-alfa, todos los demás factores se han encontrado significativamente incrementados en pacientes con leucemia y SMD. Los niveles más elevados de VEGF se observaron en los pacientes con LMC y LMMC (76.30 y 65.1 pg/ml respectivamente) en comparación al grupo control (26.74 pg/ml). Esta similitud entre LMC y LMMC en los niveles de VEGF, refleja la naturaleza proliferativa de la LMMC a pesar de su frecuente clasificación como subgrupo de SMD. El promedio de VEGF en el grupo completo de SMD también se encontró elevado en comparación al grupo control (31.05 vs 26.74 con rangos de 22.45-408.7 y 23.17-53.88 pg/ml respectivamente). Estos cambios en los factores angiogénicos, sugieren que su participación es importante en el proceso leucémico (1). El VEGF es un potente péptido, mediador importante de la angiogénesis tumoral, que puede ser secretado por células de tumores malignos, incluyendo mama, pulmón y próstata. Otros tumores donde se ha secretado este factor, son el sarcoma de Kaposi, melanoma, glioma y cáncer de células renales, contribuyendo a la neoangiogénesis (7). La adición de anticuerpos neutralizantes para VEGF, ha resultado en una marcada supresión del crecimiento tumoral (8), y similarmente lo mismo se ha observado al adicionar anticuerpos neutralizantes contra bfgf (9). Además de su expresión en tejidos neoplásicos, el VEGF es expresado en células normales, incluyendo macrófagos activados, epitelio glomerular renal, células mesangiales, plaquetas y queratinocitos (10). Fisiológicamente el VEGF es inducido por hipoxia y juega un papel en enfermedades inflamatorias, como

61 Angiogénesis y síndromes mielodisplásicos. la artritis reumatoide, la cicatrización de heridas y la retinopatía diabética. Se ha descrito que la activación de oncogenes, tales como el H-Ras, K-Ras y Raf o la sobre-expresión del oncogen Src, puede resultar en la sobrerregulación para la secreción de VEGF (7). Otra impresión genética descrita en la angiogenesis, es la pérdida funcional del gen supresor p53 a nivel de fibroblastos, lo que ocasiona una reducción de la expresión de trombospondina (TSP- 1), que es un potente inhibidor de la angiogenesis (11) y parece ser que la adquisición de un fenotipo angiogénico, implica un descenso en el índice apoptótico de células tumorales, cambiando el balance de proliferación vs muerte celular, a favor de la proliferación. La expresión de VEGF también se ha observado en diferentes líneas de células tumorales hematopoyéticas, como LAL, linfoma cutáneo de células T, linfoma tipo Burkitt, linfoma histiocítico, leucemia promielocítica, LMC, mieloma múltiple y leucemia de células plasmáticas. No obstante, la expresión de bfgf sólo se encontró expresada en 50% de estas líneas celulares. En casos de LLC, el bfgf de forma intracelular se ha relacionado con la resistencia a la fludarabina y resistencia a un estímulo de apoptosis (12). En otro tipo de cánceres el bfgf se ha encontrado incrementado en la orina, suero y líquido cefalorraquídeo (LCR), correlacionando positivamente con la extensión de la enfermedad, la recurrencia y el riesgo de muerte (2). Por otra parte, en los SMD el VEGF está especialmente expresado en megacariocitos (13) y también se pueden incrementar sus niveles séricos en pacientes con otros cánceres, de tal forma que el monitoreo de los niveles de bfgf, VEGF, así como otros péptidos angiogénicos en la orina, suero y LCR, puedan ser marcadores útiles del estado de la enfermedad y pronóstico, por ejemplo en los SMD. Es posible que las células endoteliales puedan, en respuesta a factores angiogénicos liberar citocinas capaces de sostener el crecimiento tumoral y los macrófagos. Por otra parte, también jueguen un importante papel en la angiogénesis tumoral por su habilidad para liberar proteasas, factores de crecimiento incluyendo VEGF y otras citocinas. Las células endoteliales han secretado de forma aumentada factor de crecimiento granulocíto-macrófago (GM- CSF) después de la exposición a VEGF, de tal forma que VEGF puede incrementar el nivel de expresión de mensajes para diversos factores de crecimiento con efecto estimulante en malignidades hematopoyéticas (10, 14). Otras acciones más recientemente descritas del VEGF incluyen la regulación del crecimiento de células progenitoras embriónicas, remodelación de la matriz extracelular y la generación de citocinas inflamatorias. Los efectos biológicos del VEGF se ejercen a través de 2 receptores tirosina cinasa de alta afinidad (Flt-1 o VEGFR-1 y KDR, Flk-1 o VEGFR-2). La forma recombinante humana del VEGF, promueve la expansión de progenitores granulocito-macrófago, pero inhibe la formación de brotes eritroides y progenitores multipotentes. Al estudiar la expresión celular de VEGF y sus receptores, mediante inmunohistoquímica, en pacientes con SMD y LAM, este factor se detectó en el citoplasma de forma difusa en precursores mieloides y monocíticos. En los pacientes con LMMC la expresión de VEGF fue más intensa y además concordante con la expresión del receptor Flt-1/VEGFR-1. Un patrón similar de expresión celular fue detectado en los otros subtipos de SMD diferentes a LMMC. Interesantemente, los receptores del VEGF (Flt-1 y Flk-1) han sido expresados en células endoteliales dentro del tumor glioblastoma, pero no así dentro del endotelio de cerebros normales (2). Por otra parte, dentro de la histología de la médula ósea de SMD, los precursores inmaduros localizados anormalmente (ALIP) fueron descritos por Tricot (15) como un factor pronóstico, ya que pacientes con SMD y ALIP positivo, tenían mayor predisposición a una muerte temprana con alta probabilidad a desarrollar LAM, mientras que los pacientes ALIP negativo mostraban una supervivencia más larga y menor probabilidad de transformación a leucemia aguda. La presencia o ausencia de ALIP, no correlacionó con el incremento de la mortalidad por infección y/o sangrado. Mangi (16) menciona que la presencia de ALIP se observa

62 GR Gutiérrez-Espíndola, S Guerrero-Rivera. más comúnmente en pacientes con AREB y AREB-t, algunos con LMMC y con menos frecuencia en AR y ARSA. En otros estudios se ha observado que la presencia de ALIP, muestra además una intensa expresión de VEGF, mieloperoxidasa y Flt-1/ VEGFR-1 favorecido tal vez por una interacción de citocinas de forma autócrina. El total de expresión de VEGF observado en precursores mieloides y monocíticos, se informa en 76% en pacientes con SMD y 82% en pacientes con LAM, mientras que el Flt-1/VEGFR-1 se encontró en 69% y 76% respectivamente. El KDR se detectó sólo en 19% de los pacientes con SMD y siempre en conjunto con Flt-1 y no se detectó en ninguno con LAM. En pacientes con AREB-t y LMMC, la inhibición de VEGF con anticuerpos neutralizantes suprime a las unidades formadoras de colonias de leucemia (CFUleucemia), mientras que el VEGF es capaz de estimular a dichas unidades. La neutralización de VEGF también suprime la generación de TNF-alfa e interleucina 1- beta (IL-1 beta) de células mononucleares y del estroma en la médula ósea de pacientes con SMD, así como también, se promueve la formación de CFU- GEMM, CFU-E y BFU-E en cultivos de metilcelulosa. Estos hallazgos sugieren que la producción autócrina de VEGF puede contribuir a la autoreplicación del progenitor de leucemia y a la elaboración de citocinas inflamatorias en LMMC y SMD, favoreciendo también la presencia de ALIP como ya se mencionó. Esta localización anormal de progenitores inmaduros confiere relevancia pronóstica adversa en pacientes con SMD de riesgo alto (17). Otro proceso participante en el mecanismo de la angiogénesis, es la presencia de las enzimas matrizmetaloproteinasas (MMPs) que son secretadas por las mismas células que producen los factores angiogénicos y son responsables del trastorno de matriz extracelular que rodea el crecimiento de vasos y tumor (18). Aparentemente las MMPs se activan por el activador tisular del plasminógeno tipo urocinasa (upa) y el receptor de upa. Se dice que un incremento de MMPs puede estar relacionado a una capacidad potencial de invasión, metástasis y angiogénesis de los tumores. La proliferación y diferenciación de células progenitoras hematopoyéticas en la médula ósea es regulada por el microambiente con su interacción recíproca entre las células del estroma y los progenitores hematopoyéticos, a través de un contacto celular directo, favorecido por moléculas de adhesión y citocinas. Ahora bien, una producción aberrante de TNF-alfa, TGF-beta e interleucina 1 beta (IL-1 beta), aunada a la adhesión alterada de células progenitoras al estroma, un defecto genético intrínseco o adquirido de las células seminales que conducen a una expansión clonal y un microambiente anormal, contribuyen en parte a la biología de la mielodisplasia. Por otra parte, la transformación anormal de las células seminales o progenitoras inducen señales o cambios antigénicos, lo cual puede desencadenar una respuesta inmune de células T dirigida contra la médula ósea, con sobreproducción de TNF-alfa, actuando como citocina pro-apoptótica. Las células estromales y las mismas células displásicas contribuyen al proceso, induciendo apoptosis por mecanismos no dependientes de TNF-alfa y estimulando la producción de VEGF, favoreciendo así la angiogénesis de los SMD (13, 14). Las drogas antiangiogénesis actualmente tienen un papel importante en el tratamiento de los SMD. Estos compuestos interfieren con la respuesta de las células endoteliales a péptidos angiogénicos, como la talidomida y sus análogos (2). También se han utilizado inhibidores de las metaloproteinasas (IMMP) (19). Otros, aún en investigación, como la angiostatina, inhibidor circulante de la angiogénesis (cuyo probable origen son los macrófagos asociados al carcinoma de Lewis o bien la plasmina), representan un recurso promisorio para la terapia antitumoral (20). El trióxido de arsénico con actividad antiangiogénica e inductor de apoptosis, también ha dado resultados prometedores (21). Otros agentes, aún en experimentación para el tratamiento de diversos tumores son: el polisulfato de pentosan, el tecogalan, el factor plaquetario 4, la interleucina 12, entre otros (2). La talidomida, y los análogos de ésta, como son

63 Angiogénesis y síndromes mielodisplásicos. el CC5013 (Revimid, Celgene Inc), el SU5416 (Sugen Inc), Su 11248, PTK787 (Novartis), AG13736 (Agouron Pharmaceuticals) son los agentes con mayor aceptación clínica para el tratamiento de los SMD. La talidomida fue el primer agente investigado con propiedades anti-angiogénicas e inhibitorias hacia el TNF- alfa. Se trata de un fármaco viejo con aplicaciones nuevas. Ha resurgido después de su prohibición en los años 60 como un potente medicamento antiangiogénico, con resultados excelentes en mieloma múltiple y en SMD. En la actualidad son relativamente pocos los estudios clínicos de talidomida y SMD. La mayoría corresponden a series de casos, en los que se evalúa el tipo y duración de la respuesta, así como la tolerancia (22-26). Excepto uno (27), no existen estudios comparativos, debido posiblemente a la ausencia de algún tratamiento para SMD verdaderamente útil con el que pueda ser comparado. Bertolini y col.(22) fueron de los primeros autores que informaron la respuesta clínica en dos de 5 pacientes con SMD tratados con talidomida. Los pacientes que respondieron presentaron un decremento en los niveles plasmáticos de los factores angiogénicos VEGF y btgf, lo cual sugiere una disminución en la actividad endotelial de las células en la médula ósea. En otro estudio (23), incluyendo 30 pacientes, la dosis de la talidomida se incrementó de acuerdo a tolerancia hasta 400 mg/d por 12 semanas. Diez mostraron respuesta eritroide y seis lograron independencia de transfusiones. Al igual que en el estudio anterior, los pacientes que respondieron, presentaron un decremento en los niveles plasmáticos de médula ósea de TGF-beta, y una relación directa entre los niveles de hemoglobina y los de VEGF (p< 0.001), sugiriendo que la angiogénesis en parte se debe a hipoxia inducida por la anemia. Raza y col. (24) estudiaron 83 pacientes con SMD, la dosis de talidomida fue de 100 mg / día hasta 400 mg de acuerdo a tolerancia; en 51 se completaron 12 semanas de tratamiento. Ningún paciente mostró respuesta citogenética ni respuesta completa, pero en 16 (31%) se observó mejoría hematológica, diez disminuyeron sus transfusiones de eritrocitos. Es importante mencionar que los pacientes que respondieron tenían una menor cantidad de blastos (p=0.016), menor duración de terapia transfusional con plaquetas antes del tratamiento con talidomida (p=0.013) y mayor cuenta de plaquetas pretratamiento (p=0.003). De acuerdo al subtipo de SMD, se observó mejor respuesta en pacientes con AR y ARSA que en los de AREB. En otro estudio alemán (26) se incluyeron 34 pacientes, cinco AREB-t, 4 AREB, 3 LMMC, 6 ARSA, y 16 AR. La mediana de la dosis de talidomida fue de 400 mg/d, en 19 de 34 (56%) pacientes que concluyeron el tratamiento se observó mejoría de la enfermedad, nueve (3 AR, 1 ARSA, 2 AREB y 3 AREB-t) lograron remisión parcial con leucocitos >1500x10 9 /L, hemoglobina >11 g/dl y plaquetas >100x10 9 / L, cuatro presentaron respuesta mayor con independencia de apoyo transfusional, incluyendo un paciente con LMMC, 1 AREB y 1 AREB-t, además de 1 con AR y en 6 respuesta menor. La respuesta se observó a los dos meses de tratamiento con talidomida. A diferencia de otros estudios, estos autores observaron respuesta aún en los pacientes con AREB y AREB-t. Cuatro pacientes abandonaron el tratamiento, 2 por fatiga, uno por rash y un paciente murió por falla cardíaca a la cuarta semana de tratamiento. En el estudio realizado por el grupo italiano (25) sólo 5 de 25 (20%) mostraron respuesta. Díez pacientes -la mayoría con edad mayor de 75 añosabandonaron el tratamiento con talidomida debido a los efectos adversos serios (fatiga, somnolencia, constipación, parestesias en dedos y lengua, retención hídrica, falla renal y rash cutáneo), otros diez suspendieron el tratamiento después de 2 meses por ineficacia. Se inició con una dosis de 100 mg de talidomida y se incrementó de acuerdo a tolerancia cada semana, sin embargo ninguno toleró más de 300 mg/d. De acuerdo a los resultados de estos estudios, la talidomida a dosis bajas quizás sea útil en pacientes con SMD de reciente diagnóstico, dependientes de transfusiones, con cariotipo normal y sin exceso de blastos. Dosis mayores de 200 mg/día han producido toxicidad neurológica sobretodo en pacientes

64 GR Gutiérrez-Espíndola, S Guerrero-Rivera. ancianos, sin embargo parece necesario aumentar la dosis buscando un mayor beneficio hematológico. Con la intención de mejorar las repuestas obtenidas con talidomida como monodroga, se ha intentado combinarla con quimioterapia y eritropoyetina. Cortés y col. (27) recientemente informaron su experiencia en el tratamiento de LMA y SMD de alto riesgo comparando daunorrubicina liposomal y citarabina vs daunorrubicina y topotecan con o sin talidomida, incluyeron pacientes adultos (mediana de la edad 65 a., rango 27-84). Ninguno de los pacientes con topotecan con o sin talidomida respondieron, de tal forma que este brazo fue cerrado. En el grupo de daunorrubicina liposomal con y sin talidomida las respuestas fueron similares (p=0.57). De acuerdo a estos resultados la adición de talidomida a la quimioterapia, no ofrece ventajas. Steurer y col. combinaron talidomida con eritropoyetina (darbepoietin-alfa) (28). Sin embargo siete pacientes presentaron tromboembolismo inexplicable, lo cual obligó a suspender el estudio. Es posible que la anticoagulación oral y la heparina puedan prevenir estos eventos, requiriéndose de estudios perfectamente planeados que no pongan en riesgo a los pacientes. El CC5013 (Revimid) es el más potente análogo de la talidomida, con menor toxicidad neurológica. Dentro de sus propiedades se encuentra la de inhibir la respuesta del VEGF en células endoteliales y mieloblastos, promueve la adhesión de progenitores hematopoyéticos al estroma de la médula produciendo arresto del crecimiento de clonas mielodisplásicas. Otro beneficio de este agente, es la reducción en la proporción de metafases anormales, mejorando el crecimiento de progenitores y reduciendo el grado de displasia. La experiencia clínica aún es poca. En la reunión de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) de 2002 se informaron los resultados del tratamiento de 25 pacientes con SMD, dependientes de transfusiones, que completaron 8 semanas de tratamiento, con 65 % de respuestas hematológicas. En otro estudio 62% de 16 pacientes presentaron respuesta eritroide sostenida e incluso con independencia transfusional; la respuesta parece ser también mejor en pacientes con SMD de bajo riesgo. En algunos casos fue necesario reducir la dosis o interrumpir su administración debido a toxicidad hematológica en serie mieloide y plaquetaria (29). Sin embargo, su administración oral parece ser promisoria en eritropoyesis inefectiva de pacientes con SMD. El Trióxido de Arsénico (TA) (Trisenox, Cell Therapeutics Inc) fue aprobado por la FDA ( Food and Drugs Administration) para el tratamiento de la leucemia promielocitica en recaída. En los SMD su efecto antiangiogénico se debe a su actividad inhibitoria sobre el VEGF-A de los mieloblastos y su citotoxicidad directa sobre el endotelio neovascular, además de su capacidad para inducir apoptosis. Resultados preliminares (30, 31) indican que puede ser útil, tanto para SMD de bajo como de alto riesgo, con efecto trilinaje. Se ha utilizado como monodroga, a dosis de. 0.25 a 0.30 mg/kg/día, por 5 días seguido por dos semanas de descanso, alternando hasta completar 15 semanas. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentó mejoría hematológica, con pocos efectos adversos. El estudio de los mecanismos biológicos relevantes como la angiogénesis en SMD ha incrementado la posibilidad de desarrollar nuevas terapias específicas para estos síndromes. Seguramente en un futuro no lejano habrá mucho más que decir de angiogénesis y de terapia antiangiogénica en los SMD. REFERENCIAS. 1.- Aguayo A, Kantarjian H, Manshouri T, et al. Angiogenesis in acute and chronic leukemias and myelodysplastic syndromes. Blood 2000; 96: 2240-45. 2.- Pluda JM. Tumor-Associated angiogenesis: mechanisms, clinical implications, and therapeutic strategies. Sem Oncol 1997; 24:203-18. 3.- Pruneri G, Bertolini F, Soligo D, et al. Angiogenesis in myelodysplastic syndromes. Br J Cancer 1999; 81:1398-1401. 4.- Liotta LA, Kleinerman J, Saidel GM. Quantitative relationships of intravascular tumor cells, tumor vessels, and pulmonary metastases following tumor implantation.

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67 Hemoglobinuria paroxística nocturna: un síndrome de falla medular. Renán A. Góngora-Biachi*. Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida Yucatán, México. DEFINICIÓN. La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) es un padecimiento clonal adquirido del tejido hematopoyético, que se caracteriza por la producción de células sanguíneas y precursores medulares que presentan mayor sensibilidad al efecto citolítico del complemento (C) (1). Este defecto es secundario a la pérdida parcial o total de proteínas ligadas al glucosilfosfatidil inositol (GPI), que regulan la actividad biológica del C y su expresión se traduce en hemólisis intravascular. Otra característica de la HPN es hematopoyesis ineficaz y, en algunos casos, fenómenos trombóticos (2). LAS PRIMERAS DESCRIPCIONES Y NOMENCLATURA (3, 4). La HPN fue descrita inicialmente por William Gull en 1866, en Londres Inglaterra (3). Su reporte de caso describe un paciente adulto, hombre, que presentaba orina hipercrómica tipo hematuria y que se asociaba en varias ocasiones a procesos infecciosos. A William Gull le corresponde el mérito de haber descrito que el pigmento excretado en orina no correspondía a glóbulos rojos (GR). En 1882 Paul Strübing comunicó la siguiente descripción de la HPN (4). Sus observaciones clínicas fueron tan precisas que los conceptos emanados de ellas son válidos hasta nuestros tiempos. Strübing describió la asociación entre la hemoglobinuria y el ejercicio físico; propuso que la anormalidad residía en los GR, que al circular por los riñones sufrían hemólisis. Fue el primero en describir la asociación entre la administración de hierro y la crisis de hemólisis, e interpretó este fenómeno como secundario a la producción de nuevas células anormales, explicación racionalmente aceptada en 2004! Aunque no existieron méritos mayores en la descripción de la HPN en los trabajos de Marchiafava y Micheli en 1911 y 1931, sus nombres han sido utilizados como epónimo de esta enfermedad. Por justicia académica el epónimo que le corresponde a la HPN es el de Enfermedad de Gull-Strübing. El nombre de la enfermedad en sí, Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, es controvertido en cuanto a la definición que implica. Es decir, el nombre parece equivocado ya que la hemoglobinuria habitualmente no es nocturna y sólo es uno de los signos asociados a la HPN. Por otro lado, el nombre de HPN no define otras manifestaciones diferentes a la hemoglobinuria macroscópica, que común y frecuentemente forman parte de la enfermedad. Es lógico proponer que la *Presidente de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C. (2003-2005) Solicitud de sobretiros: Dr. Renán A. Góngora-Biachi Calle 42 No. 458, entre 23 y 25, Fraccionamiento Los Pinos, C.P. 97138, Mérida, Yucatán, México. correo electrónico: gbiachi@prodigy.net.mx

68 RA Góngora-Biachi. HPN no deba ser considerada exclusivamente como una anemia hemolítica, ya que la hemólisis es sólo un evento asociado a la enfermedad. El nombre de HPN fue establecido en 1928 por Enneking (5) y a pesar que esta nomenclatura en la actualidad no es representativa de la enfermedad, es el nombre que aún se utiliza en la literatura mundial. LA IDENTIFICACIÓN DE LAS PROTEINAS REGULADORAS DEL COMPLEMENTO. Uno de los conceptos más relevantes en relación a la HPN, es sin duda la identificación de dos proteínas en la membrana de los GR normales que regulan la actividad de la fracción C3b fijada a la misma descritas por Pangburn y col. en 1983 (6 ). Estas proteínas, que otorgan una actividad biológica similar al factor H en el suero, han sido identificadas como el receptor de C3b (CR1) y el factor que acelera la degradación de las convertasas del C fijadas a la membrana (DAF = decay accelerating factor, o CD55). Pangburn y col. describieron que la fracción C3b en los GR- HPN era 100 veces menos susceptible a la inactivación por el factor I del sistema del C y por otra parte la supervivencia del factor C3b fue 3 veces mayor en los GR-HPN que en los normales y fue similar a la observada en la asociación de C3b con complejos enzimáticos que no poseían la actividad inhibitoria del factor H. Sus observaciones permitieron a estos autores proponer que la susceptibilidad anormal a la lisis por C en la HPN pudiera deberse a una deficiencia funcional en una o más proteínas con actividad similar al factor H en los GR-HPN. Estos conceptos han sido avalados por investigadores subsecuentes de este mismo grupo y del grupo de Nicholson-Weller en ese mismo año (7). Estos autores describieron que en la HPN existe disminución cuantitativa del DAF. Esta disminución es relativa en los GR-HPN II, mientras que en los GR-HPN III, la deficiencia es total. In vitro, la deficiencia del DAF fue detectada en las células derivadas de la unidad formadora de brotes eritroides (UFB-E) por More y su grupo en 1985 (8). Las alteraciones en la regulación de la actividad del C comentadas previamente, no explicaban la mayor susceptibilidad a la lisis por la fracción C5b-9 que presentan los GR-HPN III (9). En 1987 y 1988, Zalman y col. (10) y Blaas y col. (11), respectivamente, describen la deficiencia en estas células de la proteina fijadora del C8 (C8bp) o factor homólogo de restricción (HRF). En 1989 Holguin y col. (12) demostraron que los GR-HPN III eran defectuosos en la proteína reguladora de la fracción C5b-9, el inhibidor de membrana de la lisis reactiva o CD59. En los GR-HPN II la actividad del CD59 y del HRF es parcialmente deficiente. EL GLUCOSILFOSFATIDIL INOSITOL Y LA HPN. La deficiencia de la acetilcolinesterasa reportada en los GR- HPN, y que no se ha relacionado como factor causante de la hemólisis (13), fue identificada tempranamente como una expresión más del defecto de membrana de los GR-HPN. La identificación de otras proteínas con expresión deficiente en estos GR (antígeno 3 relacionado con la función linfocitaria, el CD14 (proteina fijadora y receptora de endotoxina), CD24 (activador de células B) y el receptor IIIa del FC, entre otras) sugerían que el defecto debería estar en un origen común. El detalle común de estas proteínas, radica en que todas ellas se encuentran ancladas a la superficie de las células, a través de una estructura de GPI. En 1992, Mahoney y col. (14 ) y Hirose y su grupo (15) demostraron que en la HPN la síntesis del GPI era defectuosa, lo que en su turno impedía se anclaran las proteínas antes descritas. Estas observaciones otorgaron por vez primera el conocimiento del trastorno molecular de la HPN. Estudios realizados por Takeda y col., en la Universidad de Osaka Japón, y publicados en 1993 (16), demostraron que las líneas celulares de dos pacientes con HPN y líneas celulares mutantes deficientes en GPI tenían el mismo gen defectuoso. Este mismo grupo de investigadores, logró clonar este gen en 1993 y lo denominó gen PIG-A (por la clase A de fosfatidilinositol glican) e identificaron el DNA complementario. Encontraron que éste participaba en la síntesis del primer compuesto intermedio del GPI

69 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. (17). Asimismo Takeda y su grupo pudieron demostrar que el DNA complementario del gen PIG-A, corregía el fenotipo defectuoso de las células HPN e identificaron una mutación somática que ocasionaba la pérdida de la función del gen PIG-A (18). La localización de este gen ha sido ubicado por este grupo en la porción p22.1 del cromosoma X, lo que lo define como un gen haploide en las células somáticas de hombres, así como de las mujeres por el fenómeno de la inactivación del cromosoma X (18). Se han descrito que las mutaciones del gen PIG-A en pacientes con HPN y de diferentes grupos étnicos son similares. (19-21). Para identificar estas mutaciones son necesarias técnicas de biología molecular, ya que como hemos demostrado en 1993, los estudios de cariotipo son normales en los pacientes con HPN (22 ). LA HPN: ENFERMEDAD PRIMARIA O SECUNDARIA? Uno de los conceptos que han emergido en la década pasada es considerar que si la HPN es una enfermedad primaria o secundaria al daño de la médula ósea. Los trabajos de Luzato y col. sugieren que la clona de HPN emerge como defensa a algún factor externo o interno que inhiba la hematopoyesis normal, pero incapaz de inhibir a las células con el fenotipo HPN (20). Las evidencias actuales apoyan el concepto que en la mayoría de los casos de HPN el daño de la médula ósea es inmunológico, ya que condicionantes de falla medular como la radioterapia o quimioterapia, no produce la emergencia de clonas HPN (23). Los hallazgos de Herstenstein y su grupo en 1995, en dos pacientes con linfoma de células B, tratados con anticuerpos monoclonales anti CD52 y que desarrollaron clonas de células T deficientes en CD52, CD59 y CD48, secundarias a la mutación del PIG- A, apoyan este concepto (24). La identificación de células deficientes en las proteínas ancladas al GPI en pacientes mexicanos con anemia aplástica (AA) y sin cuadros clínicos de hemólisis reportados por Ruiz- Argüelles y col. (25), también apoyan este concepto. En la actualidad hay evidencias para considerar que la clona HPN que emerge es resultado de la expansión de una clona ya existente, ya que en sujetos sanos se ha demostrado la presencia de estas clonas en cantidades mínimas (26). Así, la clona HPN tiene una ventaje biológica sobre la clona normal (27, 28) y parte de esta ventaje, podría deberse a la expresión de genes anti-apoptóticos (29). PATOGÉNESIS. Establecida la clona, gran parte de la expresión clínica dependerá de su capacidad proliferante. El crecimiento lento o ineficaz puede no ser compensatorio y permitir que sea evidente una mielodisplasia o una aplasia medular (30). La producción acelerada de células HPN, por su parte, haría evidente el fenómeno hemolítico (fig. 1). Este fenómeno hemolítico se explica por la deficiencia de las proteínas que regulan la actividad del C y que no pueden fijarse al GPI. Estas son el factor que acelera la degradación de las convertasas del C (CD55 o DAF ( decay accelerating factor ), el factor de restricción de la actividad del complemento (CD59 MIRL ( membrane inhibitor of reactive lysis ), y HRF65/HRF-C8bp ( homologous restriction factor ). Esto trae como resultado mayor fijación de C al GR y una actividad biológica magnificada en estas células. Se ha sugerido que la hemoglobinuria nocturna observada en la forma clásica de la HPN, se debe a la activación del C por endotoxinas que son absorbidas del tubo Daño inmunológico al tejido hem atopoyético Emergencia/ expansión de la clona con mutación del PIG -A (CLONA HPN) Cuantitativa à APLASIA HEMOLISIS TROMBOSIS H em atopoyesis ineficaz Hematopoyesis compensatoria Cualitativa à DISMIELOPOYESIS Figura 1.- Modelo fisiopatogénico de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.

70 RA Góngora-Biachi. digestivo y cuyo efecto puede ser magnificado por la ausencia en los GR de la proteína CD14 (proteína fijadora de endotoxina). La deficiencia de CD59 en las plaquetas de los pacientes con HPN puede participar en la hipercoagulabilidad y trombosis descritas en este padecimiento. La fijación de la fracción C9 del C ocasiona la formación de microvesículas, con actividad de protrombinasas, en la superficie de las plaquetas, las que en su turno favorecerían la formación de mayores cantidades de trombina. Además, las plaquetas HPN muestran una respuesta incrementada a la trombina en presencia de C. Se ha podido establecer una relación directa entre el tamaño de la clona HPN y las alteraciones de la coagulación plasmática y fibrinolisis con el riesgo de trombofilia (31). DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de HPN debe considerarse en todo paciente con citopenia de causa no determinada, en los casos de anemia aplásica/hipoplasia medular, en los enfermos con fenómenos trombóticos y en las anemias hemolíticas de causa no bien definida. Tradicionalmente, el diagnóstico de HPN se ha fundamentado en la identificación de GR sensibles al C a través de sistemas de hemólisis específicos in vitro (prueba de hemólisis ácida o de Ham, prueba de sucrosa y prueba de inulina). Sin embargo estos sistemas son dependientes de la concentración de GR con defecto HPN y de la sensibilidad de éstos a la lisis por el C (32). El sistema de hemólisis más frecuentemente usado para el diagnóstico de HPN es la prueba de hemólisis ácida o prueba de Thomas H. Ham, descrita en 1938. Esta prueba tiene la ventaja de la especificidad; ningún otro tipo de GR es lisado por este sistema, excepto la anemia eritroblástica congénita tipo II (HEMPAS), entidad extremadamente rara. Por otro lado, la prueba de HAM es dependiente del índice de sensibilidad a la lisis por complemento (ISLC) y la presencia al menos de GR-HPN II con ISLC igual o mayor de 2.5 (2). La modificación del sistema añadiendo ClMg 2+ incrementa la sensibilidad. Sin embargo concentraciones de GR-HPN <2% -como acontece con frecuencia en los casos de HPN con aplasia medular o mielodisplasia- ocasionan que la prueba sea negativa. Otro sistema utilizado para el diagnóstico de HPN es la prueba de sucrosa descrita por Hartman y Jenkins en 1966. La sucrosa ocasiona una alteración de la estructura proteica de la memebrana del GR por baja fuerza iónica, ocasionando una reacción similar a la de antígeno y anticuerpo, produciendo la formación de la fracción lítica del C, C5b-C9, fracción que es regulada por el CD59. Así, la prueba de sucrosa tiene una acción lítica preferente para los GR-HPN III. Sin embargo se requiere de un porcentaje de GR- HPN III > del 5% para que la prueba sea positiva. Utilizando una concentración de suero del 15% en vez del 7% descrito en la técnica original, se incrementa la sensibilidad de este ensayo (2). La prueba de inulina, descrita por Brubaker y col. En 1975, es otro sistema útil para el diagnóstico de la HPN. La inulina es un potente activador de C3, lo que ocasiona resultados positivos aún en presencia de solamente GR-HPN II con ISLC > 2. Un porcentaje menor del 5% de GR-HPN ocasiona, como en los otros sistemas, resultados negativos (2). Por el nivel de sensibilidad de estos tres sistemas, recomendamos usar simultáneamente los tres, en más de una ocasión (por la variabilidad celular) y considerar al menos dos pruebas positivas, para el diagnóstico de HPN. Los casos de HPN con escasa poblaciones celulares afectadas, sólo pueden ser diagnosticados por citometría de flujo, identificando poblaciones de neutrófilos carentes de CD55 y CD59. Con esta técnica se ha demostrado que del 35 al 50% de los casos de anemia aplásica y alrededor del 50% de los síndrome mielodisplásicos tienen clonas HPN. Esta técnica, altamente sensible y específica, ya es el estándar de oro para el diagnóstico de HPN, junto con la cuantificación molecular de CD59 a través de anticuerpos contra el CD59 unidos a una toxina inactivada de aerolisina, con marcaje fluorescente (33). La hemosiderina en sedimento urinario, en asociación con al menos dos pruebas de hemólisis, son criterios suficientes para establecer este

71 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. diagnóstico. Sin embargo, la ausencia de hemosiderinuria no excluye el diagnóstico de HPN, ya que su presencia depende de la intensidad y cronicidad de la hemólisis. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia eritroblástica congénita tipo II, (HEMPAS) y con la deficiencia hereditaria de HRF20. LOS PATRONES CLINICOS EN LA HPN. La asociación de la HPN con la AA es un hecho reconocido desde hace más de 40 años (34). Un trabajo clásico de Kruatrachue y col., de Tailandia, publicado en 1978, demostró que la coincidencia de AA y HPN era más frecuente que en Europa y se presentaba a edades más jóvenes (35). Los estudios realizados en pacientes mexicanos (36) nos ha permitido clasificar la enfermedad en cuatro grupos clínicos (aplásico, mielodisplásico, hemolítico y trombótico), demostrando que el aplásico es el más frecuente en esta población. Así mismo nos ha permitido proponer que existe al menos dos patrones de expresión de la HPN: el asiático y el caucásico. Así la HPN parece ser más frecuente en poblaciones asiáticas (37, 38) y que se presenta asociada frecuentemente a la AA y con poca frecuencia de fenómenos trombóticos. De hecho para la república mexicana hemos estimado dos casos por 100,000 habitantes/año (39), similar a lo reportado en Tailandia y China, y diferente a la tasa reportada en Europa, de un caso por 500,000 habitantes/año. Aunque se consideró por mucho tiempo la enfermedad como un padecimiento de adultos, la primera serie pediátrica fue publicada por nuestro grupo en 1987 (40) y hemos demostrado que en los servicios de Hematología que atienden niños y adultos la HPN se presenta en edad pediátrica con una frecuencia del 18% y que su pronóstico es peor que en los adultos, dependiendo principalmente de hemorragias por trombocitopenia, secundarias a síndromes de falla medular (41). Clínicamente, la HPN se caracteriza por hematopoyesis ineficaz, hemólisis intravascular y en algunos grupos raciales (anglosajones) está presente con mayor frecuencia el fenómeno trombótico como evento inicial. Basados en el análisis de 164 pacientes mexicanos con HPN, diagnosticados a través de sistemas de hemólisis específicos, es decir con clona HPN presente en 5% de los eritrocitos, hemos propuesta una clasificación de la enfermedad considerando las manifestaciones iniciales (36). Así, los pacientes pueden agruparse en cuatro clases (figura 2): Clase I (Grupo Aplásico/hipoplásico): pacientes con médula ósea (MO) hipocelular o aplásica, con o sin hemoglobinuria y/o hemólisis. (n=72, 44%). Clase II (Grupo Mielodisplásico): pacientes con MO normocelular o hipercelular, sin expresión clínica de hemólisis o hemoglobinuria y con citopenia (n=41, 25%). Clase III (Grupo Hemolítico): pacientes con MO normocelular o hipercelular, con o sin leucopenia y/o trombocitopenia y con hemólisis clínica y/o hemoglobinuria. (n=47, 29%). Clase IV (Grupo Trombótico): pacientes con MO normocelular o hipercelular, sin hemólisis clínica o hemoglobinuria y con trombosis (n=4, 2%). Las curvas de supervivencia actuarial definen el curso clínico de la enfermedad en cada clase (figura 3). Así, el porcentaje estimado de supervivencia a 10 años fue de 67% en la Clase I, 73% en la Clase II, 95% en la Clase III. Los pocos casos de la Clase IV no comparar la supervivencia actuarial de este grupo. La expresión de la HPN como enfermedad crónica es más evidente en el Grupo Hemolítico. Aunque la hemólisis clínica o la hemoglobinuria - o ambas- sólo estuvieron presentes en la tercera parte 47 (29%) 4 (2%) 41 (25%) 72 (44%) N= 164 pacientes mexicanos con HPN APLASIA MIELODIS HEMOLIT TROMBO Figura 2.- Clasificación de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, en un grupo de pacientes mexicanos.

72 RA Góngora-Biachi. de estos pacientes, las evidencias de hemólisis (hemoglobina libre en plasma y disminución de haptoglobinas) se detectaron en 85% de los casos, independientemente de la clase a que pertenecían los pacientes. Las crisis de hemólisis se asociaron con situaciones de alarma, aunque en la mayoría de los enfermos este evento era crónico, persistente, de intensidad variable y dependiente de la proporción de GR-HPN. Los casos pertenecientes a las clases I y II presentan con frecuencia síndrome hemorrágico por plaquetopenia, que representa la principal causa de defunción en estos pacientes. El curso clínico de la HPN es muy variable. Las muertes tempranas se relacionan con aplasia/ hipoplasia medular y síndrome hemorrágico por trombocitopenia. Los fenómenos tromboembólicos se acompañan de alta letalidad en el transcurso de esta enfermedad. En algunos sujetos, la expresión sola de citopenias o hemólisis compensada, ocasiona una evolución más favorable y crónica. Algunas complicaciones asociadas con HPN son: infecciones bacterianas recurrentes, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda o crónica, hemocromatosis, crisis aplástica, desarrollo de anemia aplástica, trombosis y, en alrededor del 2% de los casos, anemia refractaria con exceso de blastos y leucemia aguda. En general, la HPN en pacientes mexicanos, puede considerarse como un padecimiento crónico y S U P E R V I V E N C I A Figura 3.- Supervivencia actuarial en meses, en un grupo de pacientes mexicanos con Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, de acuerdo a la clase clínica al diagnóstico. (AP=Aplásico; MDS=Mielodisplásico; Hemolit=Hemolitico; Tromb=Trombótico. se ha estimado una supervivencia actuarial a 10 años de 71%, a 20 años de 57% y a 30 años de 54%. La supervivencia más prolongada se observa los pacientes con clase III : 95% y 90% a 10 y 20 años respectivamente. Además, en México, predomina un patrón clínico de HPN muy similar a los países asiáticos (alta incidencia de Anemia Aplástica y HPN tipo Síndrome Mielodisplásico, baja frecuencia de trombosis). CURSO CLINICO DE LA HPN CON APLASIA MEDULAR Y MIELODISPLASIA. Estas dos condiciones son característicamente síndromes de falla medular. De un análisis de 72 pacientes mexicanos con HPN Clase I (Aplásicos (AP)) y de 41 pacientes Clase II (mielodisplásicos (MDS)), permite conocer el curso clínico de estas dos condiciones. La relación hombre/mujer fue similar en ambos grupos (1.1:1). La prevalencia de casos menores de 18 años también fue similar (AP: 26% vs MDS:22%). Las manifestaciones clínicas iniciales de estos 113 pacientes se reportan en el cuadro I y puede observarse que hay diferencia en la presentación sindromática entre ambos grupos. En los pacientes con AP fue más frecuente la hemólisis/hemglobinuria como evento evolutivo (20% vs 0%,p<0.01) (prácticamente siempre asociado a la recuperación de la eritropeyesis), la pancitopenia (78% vs 27%, p<0.001) y el incremento de mastocitos en la médula ósea (69% vs 42%), p=0.01). Dos (5%) de los pacientes con MDS desarrollaron AA y en los AP persistió en 24 casos (33%). La emergencia de la leucemia mieloblástica aguda (LMA) ocurrió en 3 (4%) y 2 (5%) casos del grupo AP y MDS, respectivamente (de hecho no hubo ningún caso de LMA en el grupo hemolítico ni en el trombótico, lo que sugiere una mayor predisposición de la LMA en estos grupos de pacientes con HPN). La trombosis aconteció en 6(9%) de los casos de AP y en 2 casos (5%) de MDS (p=0.4). Un hecho interesante fue la respuesta terapéutica a anabólicos (oximetolona, mesterolona, danazol), que fue similar en ambos grupos (AP:37/72, 51%, vs 22/41, 54%, p=0.65), que al parecer es mejor que

en los casos de AA y MDS sin evidencia de clona macroscópica de HPN. Al corte del estudio, habían fallecido 19 pacientes del grupo AP (26%) y 7 (17%) del grupo MDS (p=0.22). Las causas de defunción se señalan en el cuadro 2 y la supervivencia actuarial de estos pacientes se muestra en la figura 4 y en la 3, en donde se compara con el grupo hemolítico. Así, los cursos clínicos de la HPN Clase I (grupo aplásico) y la HPN Clase II (grupo mielodisplásico), son similares y en conjunto representan el 68% de los casos de HPN en México. Lo que al parecer tiene un curso clínico diferente es la HPN clase I (grupo aplásico) y la AA sin evidencia macroscópica de HPN (es decir, con 73 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Cuadro I Manifestaciones clínicas iniciales en pacientes con Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Clase I (Aplásicos) y Clase II (mielodisplásicos). SÍNDROME AP (n=70) MDS (n=40) Total p* Anémico + Hemorrágico 46 (66%) 20 (50%) 66 (60%) NS Anémico 13 (19%) 12 (30%) 25 (23%) NS Hemorrágico 8 (11%) 6 (15%) 14 (13%) NS Hemolítico 3 (4%) 0 3 (3%) NS Asintomáticos 0 2 (5%) 2 (2%) NS AP = Aplásicos; MDS= Mielodisplásicos * p a través de X 2 S U P E R V I V E N C I A MDS MDS AP Figura 4.- Supervivencia actuarial en meses, entre el grupo de pacientes con HPN/Aplasia Medula (AP) y los pacientes con HPN/Mielodisplasia (MDS). AP Cuadro II Causas de defunción en pacientes con Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Clases I (Aplásicos, AP) y Clase II( Mielodisplásicos, MDS). CAUSA AP MDS TOTAL Hemorragia Cerebral 9 (47%) 3 (50%) 12 (48%) Hemorragia Pulmonar 3 (16%) 0 3 (12%) LMA 2 (10%) 1 (17%) 3 (12%) CID 2 (10%) 0 2 ( 8%) TEP 0 2 (33%) 2 ( 8%) Colitis Isquémica 1 (5%) 0 1 ( 4%) Gastroenteritis 1 ( 5%) 0 1 ( 4%) Trombosis cerebral 1 ( 5%) 0 1 (4%) Total 19 (100%) 6 (100%) 25 (100%) LMA= Leucemia Mieloblástica Aguda; CID= Coagulación intravascular diseminada; TEP= Tromboermbolia pulmonar

74 RA Góngora-Biachi. sistemas de hemólisis negativos para HPN, pero con o sin evidencia de células sanguíneas deficientes en CD59 y CD55, por citometría de flujo). Así, al analizar 70 casos de pacientes mexicanos con HPN Clase I (Aplásicos), 33 mujeres (47%) y 37 hombres (53%), con un seguimiento en promedio de 83 meses (2-300meses), observamos que la edad promedio fue de 36.3 años (intervalo 6-80 años) y que 6 (8.5%) de estos pacientes eran menores de 16 años. De acuerdo a los criterios de Cammita, 28 pacientes (40%) tenían AA moderadamente grave, 39 (56%) AA grave y en 3 casos (4%) se catalogó como muy grave la AA. Todos estos pacientes fueron tratados con anabólicos (mesterolona, oximetolona y/ o danazol) y ninguno de ellos recibió iterapia inmunosupresora (gammaglobulina antitimocítica (GAT), ciclosporina A (CsA) o ciclofosfamida). Con este tipo de tratamiento se obtuvo una remisión parcial (aumento de celularidad en médula ósea (MO), disminución de 50% de requerimientos transfusionales por mes) en 17 (24%) pacientes. Remisión hematológica (no requerimientos transfusionales por más de 6 meses, 50,000 plaquetas/ L, 1200 neutrófilos/l, 10 g/dl de hemoglobina, 50% de celularidad en MO) en 22 (31%) pacientes y la persistencia de la AA en 27 (39%) casos. El cuadro 3 y cuadro 4, se correlaciona el tipo de AA, la respuesta terapéutica y las defunciones en estos pacientes. Puede observarse que las remisiones hematológicas sólo ocurrieron en el 93% de los casos de AA moderadamente grave. En el 7% de este grupo las remisiones fueron parciales. Por otro lado, a diferencia de lo que se ve en las AA sin HPN macroscópica, el 38.5% de las AA graves tuvieron remisiones parciales, aunque la persistencia de la AA ocurrió en el 61.5% de este grupo. En ninguno de los tres casos de AA muy grave hubo respuesta y todos fallecieron. Por otro lado el33% de los pacientes con AA grave fallecieron y en todos los casos la AA persistió. Sólo 2 de 28 casos (7%) con AA moderadamente grave fallecieron, aún teniendo remisión hematológica. El promedio de supervivencia de los casos fatales (58 meses, con un intervalo de 3-300) es significativamente diferente a los casos no fatales (91 meses, intervalo 2-216) (p=0.02). Así, estos resultados sugieren que la HPN/AA tiene un curso clínico de mejor pronóstico y una respuesta a anabólicos más exitosa, que la AA sin evidencia de clona HPN detectada a través de los sistemas de hemólisis. TRATAMIENTO. Hemólisis. A pesar de los, progresos en el, conocimiento de las bases moleculares de la HPN, el tratamiento de la hemólisis aún tiene limitaciones. En todos los casos, el tratamiento debe de individualizarse. Las crisis de hemólisis intensas requerirán, en la mayoría de las veces, de tratamiento intrahospitalario. La prednisona (1 mg/kg/día), por lapsos de 7 a 10 días, es un régimen útil para limitar las crisis hemolíticas. En hemólisis crónicas, terapias en días alternos, por la tarde, en dosis de 15 a 40 mg de prednisona también ha demostrado utilidad (2). La misma terapia con andrógenos (oximetolona o mesterolona) puede limitar las crisis de hemólisis. Cuadro III Curso clínico de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Clase I en relación a la clasificación de la aplasia medular. TIPO DE APLASIA PERSISTIÓ R. PARCIAL R. HEMATOL. Grave (n=39) 24 (61.5%) 15 (38.5%) 0 Muy Grave (n=3) 3 (100%) 0 0 Moderadamente Grave 0 2 ( 7%) 26 (93%) (n=28) R. Parcial= remisión parcial; R. Hematol.= remisión hematológica (ver texto para definición).

75 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Cuadro IV Curso clínico de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Clase I en relación a la clasificación de la aplasia medular y defunciones (18/70, 26%) (defunciones/total de pacientes). TIPO DE APLASIA PERSISTIÓ R. PARCIAL R. HEMATOL Grave (13/39 33%) 13/24 (54%) 0/15 0/0 Muy Grave 3/3 (100%) 0/0 0/0 Moderadamente grave 0/0 0/2 2/26 (7.7%) (2/28, 7%) R. Parcial= remisión parcial; R. Hematol.= remisión hematológica (ver texto para definición). En la serie mexicana 16 de 29 pacientes (55%) limitaron sus crisis hemolíticas y se nulificaron sus requerimientos transfusionales, utilizando mesterolona 25 mg cada 8 horas. Los pacientes con hemólisis intensa y persistente deben ser transfundidos, con GR empaquetados, ya que, por una parte se inhibe transitoriamente la eritropoyesis incluyendo los GR HPN- y por otro lado se administran GR normales con capacidad reguladora del C. El uso de GR lavados con solución salina o congelados-deglicerolizados, es cuestionable. Sin embargo, se ha reportado un síndrome pulmonar agudo secundaro a anticuerpos aglutinantes de granulocitos, en un paciente con HPN. Como consecuencia de la hemólisis intravascular y hemoglobinuria crónica puede desarrollarse deficiencia de hierro. En todo caso debe corregirse con hierro oral, para evitar el riesgo de crisis hemolíticas relacionadas con hierro parenteral. Si el paciente experimenta hemólisis clínica durante la suplementación, debe usarse un curso corto de prednisona. La suplementación con ácido fólico debe siempre considerarse. Un enfoque terapéutico recientemente reportado es el de utilizar un anticuerpo humano, recombinante y monoclonal, contra la fracción 5 del C, que en su turno impide la activación de la fracción lítica del mismo (C5b-C9) (42). Este anticuerpo (Eculizumab), redujo las necesidades transfusionales en los once pacientes en que se probó, con incremento de los GR- HPN III, disminución clínica y por laboratorio de la hemólisis e incremento de la calidad de vida. Aunque este estudio piloto es muy alentador, algunas consideraciones deben tomarse en cuenta: a) este estudio fue de solamente 12 semanas, cuál sería el efecto y seguridad a largo plazo de este anticuerpo?; b) como parte del mecanismo de bloqueo se incrementaron los GR-HPN III, qué ocurriría en un paciente con tratamiento con eculizumab y con poblaciones altas de GR-HPN III, si éste se suspende?. Trombosis. En una revisión de 13 estudios de pacientes con HPN, la trombosis se encontró con una frecuencia de 14.4% (IC al 95% de 7.6 a 25.5). Fue más frecuente en países occidentales (30.3%, IC al 95%, 26.1-34.9%). Sin embargo, el 22.2% fueron eventos fatales. En el grupo de pacientes mexicanos la trombosis, como evento evolutivo ocurrió en 6/70 (8.5%) casos del grupo aplásico, en 1/40 (2.5%) del grupo mielodisplásico y en 7/47 (15%) del grupo hemolítico. No hay una recomendación definitiva para tratar la trombosis en la HPN. Sin embargo, el uso de anticoagulación estándar es lo más indicado (43). No se ha demostrado un claro beneficio en el uso profiláctico de la heparina, aunque su uso a dosis bajas está indicado en el fenómeno trombótico. En todo caso deberá siempre usarse heparinas de bajo peso molecular, ya que las heparinas estándares pueden producir activación del C y hemólisis. Inclusive, las heparinas de bajo peso molecular tienen un efecto positivo para limitar las crisis hemolíticas. Los supresores de la función plaquetaria, con efecto inhibitorio en la ciclooxigenasa plaquetaria, son tratamientos profilácticos útiles, aunque en algunos

76 RA Góngora-Biachi. casos de HPN hemos encontrado resistencia al efecto inhibitorio de el ácido acetilsalisílico. Se ha reportado el uso de terapia antifibrinolítica en cuatro casos de síndrome de Budd-Chiari secundario a HPN. Hematopoyesis ineficaz. Como describimos previamente, el uso de anabólicos orales del tipo de la mesterolona (25 a 75 mg/día) y danazol ha sido útil en aquellos pacientes mexicanos con HPN y hematopoyesis ineficaz (respuestas hasta del 51%en el grupo aplásico y del 54% en el grupo mielodisplásico). También se ha descrito la utilidad dela eritropoyetina utilizada por al menos seis meses, con respuestas sostenidas hasta 54 meses después de la terapia, en un paciente con anemia intensa por eritropoyesis ineficaz y con respuesta dependientes de GR-HPN (44). En la experiencia del grupo del Dr. Young, el uso de GAT en MDS con clona HPN se relaciona fuertemente con las respuestas hematológicas (p=0.0015) (22). Hay otros reportes de respuestas del 77% a la CsA, en estos grupos de pacientes con falla medular y clona HPN (45). De hecho se postula que en los síndromes de falla medular (AA o MDS) con presencia de una mínima población de células tipo HPN, son de mejor pronóstico y con mayores índices de respuesta a inmunoterapia (45, 46). El trasplante exitoso de células tronco hematopoyéticas y la posibilidad de remisión del padecimiento, es un hecho que fue demostrado, basado en la expresión normal de las proteinas ancladas en el GPI en 1992 (47). Sin embargo, la probabilidad de supervivencia a 5 años en una serie de 16 pacientes franceses fue de 58% y como factorespronósticos favorables encontraron cuentas >1,000 neutrófilos/l y hemoglobina >9 g/dl (48). En una serie de 7 pacientes con HPN y con hermanos HLA idénticos, como donadores, todos los pacientes estaban sin evidencia de HPN a 51 meses (6-103). De estos, 6 tuvieron enfermedad de injerto contra huésped moderada. Por lo contrario de 8 pacientes con donadores no relacionados, sólo uno logró sobrevivir (49). Recientemente, se ha reportado que un régimen pre-trasplante, no mieloablativo, tiene al parecer mejores resultados y con mayores probabilidades de curación y erradicación de la clona HPN (50). Así, considerando esta información, el trasplante de células tronco hematopoyéticas debe ser selectivamente indicado en los pacientes con AA/HPN grave o mielodisplásicos con refractariedad a tratamiento médico y citopenias intensas. Palabras clave: Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, CD55, CD59, DAF, HRF, glucosilfosfatidil inositol, gen PIG-A, Anemia Aplásica. Síndrome mielodisplásico. REFERENCIAS. 1.- Smith LJ. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Clin Lab Sci 2004; 17:172-7. 2.- Góngora-Biachi RA, López-Borrasca A. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. En López-Borrasca A, ed. Enciclopedia Iberoamericana de Hematología: 1ª edición. Salamanca: Ediciones Universal, 1992: vol. I: 327-33. 3.- Góngora-Biachi RA, González-Martínez P. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna: apuntaciones sobre su historia. Rev Biomed 1999: 10:129-36. 4.- Parker CJ. Historical aspects of paroxysmalnocturnal hemoglobinuria. Br J Haematol 2002; 117:3-22. 5.- Rosse WF. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Present status and future prospects. West J Med 1980; 132:219-28. 6.- Pangburn MK, Schreiber RA, Müller-Eberhard HJ. Deficiency of an erythrocyte memebrane protein with complement regulatory activity in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Proc Natl Acad Sci USA 1983; 80:5430-4. 7.- Nicholson-Weller A, MarchJP, Rosenfel SI, Austen KF. Affected erythrocytes of patients of patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria are deficient in the complement regulatory protein decay accelerating factor. Proc natl Acad Sci USA 1983; 80:5066-70. 8.- Moore JG, Frank MM, Müller-Eberhard Hj, Young NS. Decay-accelarating factor is present on paroxysmal

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