PARA EL PACIENTE: Como paciente, usted tiene derecho a recibir información sobre su afección y el procedimiento quirúrgico, médico o de diagnóstico recomendado que se usará, a fin de que tome la decisión de someterse o no a dicho procedimiento después de conocer los riesgos y peligros que conlleva. Esta declaración no tiene el objeto de asustarlo o preocuparlo, es simplemente un esfuerzo por informarlo mejor para que así pueda dar o no su consentimiento para el Solicito (solicitamos) voluntariamente al Dr. como mi médico, y a los colegas que él considere necesarios (por ejemplo, anestesiólogos, asistentes educativos y otros proveedores de servicios de salud, que serán identificados y cuya función profesional me será explicada) para que traten mi afección. Me han explicado que la afección que tengo es: Comprendo (comprendemos) que se han planificado para mí los siguientes procedimientos quirúrgicos, médicos y/o de diagnóstico y los acepto (aceptamos) y autorizo (autorizamos) voluntariamente: Comprendo (comprendemos) que mi médico puede descubrir otras afecciones distintas que requieran procedimientos adicionales a los planificados. Autorizo (autorizamos) a mi médico y a cualquier colega, ayudante técnico y otros proveedores de servicios de salud a realizar tales otros procedimientos que sean recomendables según su criterio profesional. Comprendo (comprendemos) que estos profesionales médicos calificados pueden realizar tareas importantes relacionadas con la cirugía, como abrir o cerrar incisiones, recolectar o disecar tejido, alterar tejido, implantar dispositivos, extraer tejido o tomar fotografías durante los procedimientos. Doy (damos) No doy (no damos) mi (nuestro) consentimiento para el uso de sangre y productos derivados de la sangre según se considere necesario. Se han analizado los beneficios, los riesgos y las alternativas, así como los riesgos y los beneficios de las alternativas, y se me (nos) ha dado la oportunidad de hacer preguntas. Información médica de Texas SISTEMA HEMÁTICO Y LINFÁTICO 1. Transfusión de sangre y componentes de la sangre. 1. Fiebre. 2. Reacción a la transfusión que puede incluir insuficiencia renal o anemia. 3. Insuficiencia cardíaca. 4. Hepatitis. 5. SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). 6. Otras infecciones. Así como la falta de tratamiento de mi afección actual puede conllevar riesgos y peligros, también existen riesgos y peligros relacionados con la realización de los procedimientos quirúrgicos, médicos y/o de diagnóstico planificados para mí, como la posibilidad de tener infecciones, coágulos de sangre en las venas IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO: PROCEDIMIENTOS UNIVERSALES ADMINISTRACIÓN DE SANGRE/PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE C-800A (NUEVO 08/13) Página 1 de 3
y los pulmones, hemorragias, reacciones alérgicas e incluso el riesgo de muerte. También comprendo (comprendemos) que podrían presentarse los siguientes riesgos y peligros específicos en relación con este procedimiento en particular: Doy (damos) No doy (no damos) mi (nuestro) consentimiento para que haya estudiantes observando el procedimiento junto a mi médico con fines educativos, a excepción de: Doy (damos) No doy (no damos) mi (nuestro) consentimiento para que uno o más representantes técnicos del fabricante, según lo solicite mi médico, estén presentes en la sala durante el Comprendo que uno o más representantes de la empresa que suministra el equipo y/o los productos que el médico utilizará en el procedimiento pueden estar presentes durante el mismo, pero no participarán en la realización de ninguna parte del Asimismo, comprendo que todos los representantes técnicos del fabricante que estén presentes están sujetos a acuerdos de confidencialidad y que ningún dato de mi información de salud personal se revelará a ninguna persona más que a los profesionales que me brinden atención en este hospital. Doy (damos) No doy (no damos) mi (nuestro) consentimiento para que mi médico tome fotografías durante el procedimiento, siempre y cuando no se revele mi nombre ni mi identidad a ninguna persona. Doy (damos) mi (nuestro) consentimiento para que las autoridades del hospital eliminen los tejidos o las partes del cuerpo que se extraigan. He (hemos) tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mis afecciones actuales, los procedimientos propuestos, los beneficios, la posibilidad de éxito, los posibles problemas relacionados con la recuperación, los posibles riesgos de no recibir tratamiento para la afección, así como sobre otras formas alternativas de tratamiento y los riesgos y los beneficios de las alternativas implicadas. Comprendo (comprendemos) que no se me ha otorgado ninguna garantía sobre el resultado o la cura. Me han explicado cualquier relación profesional o comercial existente entre mis proveedores de servicios de salud, el hospital e instituciones educativas. Certifico (certificamos) que se me (nos) ha explicado en detalle este formulario, que lo leí (leímos) o me (nos) lo han leído, que se completaron los espacios en blanco y que comprendo (comprendemos) su contenido. Considero (consideramos) que tengo (tenemos) información suficiente para otorgar este consentimiento informado, por lo que solicito (solicitamos) la realización de los procedimientos. Firma del paciente Fecha Hora Firma de otra persona legalmente responsable Relación Fecha Hora Medical Center of Lewisville,, Lewisville, TX 75057-3699 Otra Firma, título y cargo del testigo Fecha Hora Dirección de trabajo del testigo Motivo: Intérprete Proporcioné al paciente o a su padre, madre o tutor información acerca de los riesgos, los beneficios y las alternativas al tratamiento según lo indicado arriba, dentro de mi área de especialización. Fecha: Hora: Firma del médico: X Identificador del médico IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO: PROCEDIMIENTOS UNIVERSALES ADMINISTRACIÓN DE SANGRE/PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE C-800A (NUEVO 08/13) Página 2 de 3
CONSENTIMIENTO PARA ANESTESIA PARA EL PACIENTE: Como paciente, usted tiene derecho a obtener información sobre su afección y la anestesia o analgesia recomendada que se usará para que tome la decisión de recibir o no la anestesia o analgesia después de conocer los riesgos y peligros que conllevan. Esta declaración no tiene el objeto de asustarlo o preocuparlo, es simplemente un esfuerzo para informarlo mejor para que así pueda dar o no su consentimiento para la administración de anestesia o analgesia. Comprendo (comprendemos) que la anestesia implica riesgos y peligros adicionales, pero solicito (solicitamos) su uso para el alivio y la protección contra el dolor durante los procedimientos planificados y adicionales. Además, comprendo (comprendemos) que es posible que se deba cambiar la anestesia sin proporcionarme (proporcionarnos) una explicación. Comprendo (comprendemos) que podrían surgir ciertas complicaciones como consecuencia del uso de cualquier tipo de anestesia, como problemas respiratorios, reacciones a medicamentos, parálisis, daño cerebral o incluso la muerte. Anestesia general: lesión en las cuerdas vocales, los dientes, los labios, los ojos; estado de conciencia durante el procedimiento, problemas o pérdida de la memoria; daño permanente en los órganos; daño cerebral. Anestesia o analgesia de bloqueo regional: daño nervioso, dolor persistente, hemorragias o hematomas, infección, necesidad médica de convertirla en anestesia general, daño cerebral. Anestesia o analgesia intradural: daño nervioso, dolor de espalda persistente, dolor de cabeza, infección, hemorragias o hematoma epidural, dolor crónico, necesidad médica de convertirla en anestesia general, daño cerebral. Anestesia o analgesia epidural: daño nervioso, dolor de espalda persistente, dolor de cabeza, infección, hemorragias o hematoma epidural, dolor crónico, necesidad médica de convertirla en anestesia general, daño cerebral. Atención con anestesia controlada, o sedación o analgesia: problemas o pérdida de la memoria, necesidad médica de convertirla en anestesia general, daño permanente en los órganos, daño cerebral. He (hemos) tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi afección, los beneficios, los riesgos y las alternativas, así como los riesgos y los beneficios de las formas alternativas de anestesia y tratamiento, los riesgos y los beneficios de no someterme al tratamiento, los procedimientos que se usarán y los riesgos y peligros que conllevan. Tengo (tenemos) información suficiente para otorgar este consentimiento informado. Certifico (certificamos) que se me (nos) ha explicado en detalle este formulario, que lo leí (leímos) o me (nos) lo han leído, que se completaron los espacios en blanco y que comprendo (comprendemos) el contenido. Comprendo (comprendemos) que no se me (nos) ha hecho ninguna promesa en relación con el resultado de los métodos de administración de anestesia o analgesia. Firma del paciente Fecha Hora Firma de otra persona legalmente responsable Relación Fecha Hora Medical Center of Lewisville,, Lewisville, TX 75057-3699 Otra Firma, título y cargo del testigo Fecha Hora Dirección de trabajo del testigo Motivo: Intérprete IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO: ANESTESIA C-800C (NUEVO 08/13) Página 3 de 3
LISTA A DIVULGACIÓN MÉDICA DE TEXAS (EN VIGENCIA DESDE: 1 DE ENERO DE 2012, MODIFICADA: 1 DE ABRIL DE 2012) Procedimientos que requieren divulgación completa (Lista A). Los tratamientos y procedimientos que se detallan a continuación requieren divulgación completa por parte del médico o del proveedor de servicios de la salud para con el paciente o la persona autorizada por el mismo. El paciente debe ingresar sus inciales en el cuadro correspondiente. 1. Cardiaco. A. Quirúrgico. 1. Bypass (derivación) de la arteria coronaria, reemplazo de válvula, dispositivo de asistencia ventricular (VAD). a. Infarto agudo de miocardio. b. Hemorragia. c. Insuficiencia renal. d. Accidente cerebrovascular (ACV). e. Muerte súbita. f. Infección de las paredes o de la cavidad torácica. g. Aparición tardía de infección relacionada con una válvula. 2. Trasplante cardiaco. a. Infección. b. Rechazo. c. Muerte. B. Angioplastia coronaria no quirúrgica, colocación de stent coronario, colocación de marcapasos, implante de desfibrilador AICD y cardioversión. 1. Todos los riesgos asociados que se detallan a continuación consecuente pérdida de uso o amputación (extirpación involucran los vasos sanguíneos que irrigan la columna Nefropatía por contraste (lesión renal debido al uso de bloquea el vaso sanguíneo) en el lugar de acceso o en 2. Infarto agudo de miocardio (ataque cardiaco). 3. Ruptura de miocardio (orificio en la pared del corazón). 4. Arritmias con riesgo de vida (ritmo cardiaco irregular). 5. Necesidad de realizar una cirugía a corazón abierto de urgencia. 6. Muerte súbita. 7. Aparición tardía de infección relacionada con un dispositivo (infección relacionada con el dispositivo que en algunos casos se presenta luego de la cirugía). C. Diagnóstico. 1. Cateterización cardiaca. A. Todos los riesgos asociados que se detallan a continuación Lesión u oclusión (bloqueo) de la arteria que puede requerir cirugía inmediata u otro tipo de intervención. Daño en partes del cuerpo que irriga la arteria con la consecuente pérdida de uso o amputación (extirpación Agravamiento de la condición por la que se realiza el involucran los vasos sanguíneos que irrigan la columna Parálisis (incapacidad para moverse) e inflamación de los nervios (para procedimientos que involucran los vasos sanguíneos que irrigan la columna vertebral). bloquea el vaso sanguíneo) en el lugar de acceso o en B. Infarto agudo de miocardio (ataque cardiaco). C. Nefropatía por contraste (lesión de la función renal debido al uso de materiales de contraste durante el procedimiento). D. Arritmias cardiacas (ritmo cardiaco irregular), posible riesgo de vida. E. Necesidad de realizar una cirugía a corazón abierto de urgencia. 2. Estudios electrofisiológicos. A. Perforación cardiaca. B. Arritmias con riesgo de vida. C. Lesión de los vasos sanguíneos que puede requerir una intervención quirúrgica inmediata. 3. Pruebas de estrés. Infarto agudo de miocardio. 4. Ecocardiografía transesofágica. Perforación esofágica. C-801A (NUEVO 09/13) Página 1 de 4
2. Vascular. A. Cirugía abierta para la reparación de aneurismas u oclusiones de las arterias aorta, subclavia o ilíaca, y bypass de la arteria renal. a. Hemorragia. b. Paraplejia. c. Lesión renal. d. Accidente cerebrovascular (ACV). e. Infarto agudo de miocardio. d. Infección del injerto. B. Angiografía (incluso aortografía, arteriografía, flebografía): la inyección de material de contraste en los vasos sanguíneos. a. Lesión u oclusión (bloqueo) de la arteria que puede requerir cirugía inmediata u otro tipo de intervención. b. Hemorragia (sangrado profuso). c. Daño en partes del cuerpo que irriga la arteria con la de una parte del cuerpo). d. Agravamiento de la condición por la que se realiza el e. ACV y/o convulsiones (para procedimientos que involucran los vasos sanguíneos que irrigan la columna vertebral, brazos, el cuello o la cabeza). f. Ceguera temporal o pérdida de la memoria (para estudios de los vasos sanguíneos del cerebro) relacionadas con los estudios de contraste. g. Parálisis (incapacidad para moverse) e inflamación de los nervios (para procedimientos que involucran los vasos sanguíneos que irrigan la columna vertebral). h. Nefropatía por contraste (lesión renal debido al uso de i. Trombosis (coágulo de sangre que se forma o que bloquea el vaso sanguíneo) en el lugar de acceso o en cualquier otro sitio. C. Angioplastia (técnica de dilatación intravascular). de una parte del cuerpo). 2. Fallo en el procedimiento o lesiones de los vasos sanguíneos que requieren la colocación de un stent (tubo pequeño y permanente que se coloca en los vasos sanguíneos para mantenerlos abiertos) o cirugía abierta. D. Colocación de stent endovascular (colocación de un tubo permanente para permitir la apertura del vaso sanguíneo) de cualquier sección de las arterias aorta, ilíaca o carótida, o de otras arterias o venas (periféricas). 2. Cambios en el procedimiento para realizar cirugías abiertas. 3. Fallo al colocar un stent o un injerto endoluminal (es un stent con una tela que lo recubre). 4. Migración del stent (se mueve de la ubicación en la que se colocó). 5. Oclusión del vaso sanguíneo (bloqueo). 6. Impotencia (dificultad o incapacidad de obtener una erección peneana) (para procedimientos en las arterias aorta e ilíaca). E. Trombolisis vascular (extirpación o disolución de coágulos sanguíneos): percutánea (mecánica o química). C-801A (NUEVO 09/13) Página 2 de 4
2. Aumento del riesgo de sangrado dentro o fuera del área bajo tratamiento (cuando se usan medicamentos para disolver los coágulos). 3. Para los procedimientos arteriales: embolia distal (fragmentos de coágulos de sangre que pueden viajar y bloquear otros vasos sanguíneos con posible lesión en el tejido suministrado). 4. Para los procedimientos venosos: embolia pulmonar (fragmentos de coágulos de sangre que pueden viajar a los vasos sanguíneos dentro de los pulmones y causar problemas respiratorios o, si el cuadro es severo, podría ser potencialmente mortal). 5. Lesión o insuficiencia renal que puede ser temporal o permanente (para los procedimientos que utilizan ciertos dispositivos de trombectomía mecánica). 6. Necesidad de cirugía de urgencia. F. Angiografía con técnicas de oclusión (incluso la embolización y la esclerosis): terapéutico. 1. Para todas las embolizaciones. A. Riesgo de angiografía (incluso aortografía, arteriografía, flebografía): inyección de material de contraste en los vasos sanguíneos. a. Lesión u oclusión (bloqueo) no intencional de un vaso sanguíneo que puede requerir cirugía inmediata u otro tipo de intervención. b. Hemorragia (sangrado profuso). c. Daño en partes del cuerpo que irriga la arteria con la consecuente pérdida de uso o amputación (extirpación d. Agravamiento de la condición por la que se realiza el e. Nefropatía por contraste (lesión renal debido al uso de f. Trombosis no intencional (coágulo de sangre que se forma o que bloquea el vaso sanguíneo) en el lugar de acceso o en B. Pérdida o daño a las partes del cuerpo con posible necesidad de cirugía, incluida la muerte de la piel suprayacente para la escleroterapia o el tratamiento de lesiones superficiales y la lesión del nervio y de los vasos sanguíneos con dolor asociado, entumecimiento u hormigueo, o parálisis (incapacidad para moverse). C. Infección en forma de absceso (acumulación de líquido infectado) o septicemia (infección del torrente sanguíneo). D. Embolización de vasos no objetivos (bloqueo de los vasos sanguíneos distintos de los previstos) que puede causar lesiones a los tejidos que irrigan los vasos sanguíneos. 2. Para el procedimiento que involucra la aorta y/o los vasos torácicos que irrigan el cerebro, la médula espinal, la cabeza, el cuello o los brazos, estos riesgos se suman a los que se detallan en la cláusula (1.) de este subpárrafo: A. Accidente cerebrovascular (ACV). B. Convulsiones. C. Parálisis (incapacidad para moverse). D. Inflamación u otras lesiones de los nervios. E. Para estudios de los vasos sanguíneos del cerebro: ceguera temporal o pérdida de memoria relacionadas con los estudios de contraste. 3. Para embolizaciones arteriales pélvicas femeninas, incluida la embolización del fibroma uterino, estos riesgos se suman a los que se detallan en la cláusula (1.) de este subpárrafo. A. Menopausia prematura con la consiguiente esterilidad. B. Lesión o infección que afecta el útero y que podría requerir una histerectomía (extirpación del útero) con la consiguiente esterilidad. C. Después de la embolización de fibromas: expulsión o expulsión tardía del tejido del fibroma que posiblemente requiera de un procedimiento para expulsar o quitar el tejido. 4. Para embolizaciones arteriales pélvicas masculinas, además de los riesgos que se mencionan en la cláusula (1.) de este subpárrafo: impotencia (dificultad para o imposibilidad de obtener una erección peneana). 5. Para embolizaciones de fístulas o malformaciones arteriovenosas pulmonares, estos riesgos además de los que se mencionan en la cláusula (1.) de este subpárrafo: A. Aparición o agravamiento de la hipertensión pulmonar (presión arterial alta en los vasos sanguíneos de los pulmones). B. Embolizaciones paradójicas (el paso del aire o una oclusión divide más allá de la fístula o la malformación e ingresa en la circulación arterial) que causan la obstrucción del flujo sanguíneo a los tejidos que irriga la arteria receptora, y el daño a los tejidos irrigados [por ejemplo, los vasos sanguíneos que irrigan el corazón (que podría causar dolor en el pecho o un infarto) o el cerebro (que podría causar un ACV, parálisis {incapacidad para moverse} o cualquier otra lesión neurológica)]. 6. Para la embolización del varicocele, estos riesgos se suman a los que se detallan en la cláusula (1.) de este subpárrafo. A. La flebitis o inflamación de las venas que drenan los testículos lleva a una disminución del tamaño y posiblemente de su función, o el testículo afectado y la esterilidad (si ambas partes se llevan a cabo). B. Lesión del nervio (adormecimiento u hormigueo del muslo). 7. Para la embolización de la vena ovárica o del síndrome de congestión pélvica: riesgos de embolización y angiografía general como se detalla en la cláusula (1.) de este subpárrafo. 8. Para los casos que utilizan etanol [inyección de alcohol, además de los riesgos que se detallan en la cláusula (1.) de este subpárrafo: signos de shock (choque) o grave disminución de la presión arterial]. 9. Para los tratamientos de varices (con angiografía) ver subpárrafo (L) del presente párrafo. G. Angiografía mesentérica con terapia de infusión (vasopresina) para el sangrado gastrointestinal. de una parte del cuerpo). C-801A (NUEVO 09/13) Página 3 de 4
2. Isquemia o infarto de lechos vasculares suministrados o distales (reducción del flujo sanguíneo que causa la falta de oxígeno con lesiones o muerte de los tejidos que irriga el vaso en tratamiento, o tejidos que irrigan los vasos sanguíneos lejos de la zona en tratamiento, entre las que se incluyen el corazón, el cerebro, el intestino y las extremidades en tratamiento). 3. Efectos secundarios de la hormona antidiurética de la vasopresina (disminución de diuresis con una alteración del equilibrio de los líquidos en el cuerpo que rara vez conducen a la inflamación del cerebro). H. Implante y extirpación del filtro de la vena cava inferior. 2. Lesión a la vena cava inferior (vena abdominal principal). 3. Migración o fractura del filtro (el filtro se podría romper y/o mover del lugar donde se lo colocó). 4. Trombosis de la vena cava (coagulación de la vena principal del abdomen y episodios de hinchazón de las piernas). 5. Riesgo de embolia pulmonar recurrente (riesgo continuo de coágulos de sangre que viajan a los vasos sanguíneos de los pulmones a pesar del filtro). 6. Incapacidad de extirpar el filtro (para filtros retornables u "opcionales"). I. Angiografía pulmonar. 2. Arritmia cardiaca (ritmo cardiaco irregular) o paro cardíaco (el corazón deja de latir). 3. Lesión o perforación cardiaca (lesión en el corazón). 4. Muerte. J. Tratamiento percutáneo de pseudoaneurisma (inyección percutánea de trombina contra el método de compresión). 1. Trombosis (coagulación) del vaso sanguíneo irrigante o de las ramificaciones en su territorio. 2. Reacción alérgica a la trombina (agente que se utiliza para inyección directa). K. Acceso vascular: catéteres no tunelizados, catéteres tunelizados, acceso implantado. 1. Neumotórax (pulmón colapsado). 2. Lesión del vaso sanguíneo. 3. Homotórax u hemomediastino (sangrado en el tórax alrededor de los pulmones o del corazón). 4. Embolia aérea (paso de aire al vaso sanguíneo y, posiblemente, al corazón y/o a los vasos sanguíneos que ingresan a los pulmones). 5. Trombosis de los vasos sanguíneos (coagulación de los vasos). L. Tratamiento de venas varicosas (percutáneo mediante láser, de ablación por radiofrecuencia o RFA, químico, u otro método) sin angiografía. 1. Quemaduras. 2. Trombosis venosa profunda (coágulos de sangre en las venas profundas). 3. Hiperpigmentación (oscurecimiento de la piel). 4. Lesión cutánea (úlcera). 5. Telangiectasias en forma de tela de araña (aparición de pequeños vasos sanguíneos en la zona en tratamiento). 6. Parestesia y disestesia (entumecimiento u hormigueo en el área o extremidad en tratamiento). 7. Lesión de los vasos sanguíneos que requiere procedimiento adicional para su tratamiento. C-801A (NUEVO 09/13) Página 4 de 4