Universidad de La Frontera Tecnología médica Módulo Enfermedades Prioritarias La tía Paty Cristian Lara (Guarén) Patricio López (Taí malo) Yvo Matamala (Winner) Karie Medina (TNT) Sergio Moreno (Shenshashión) Alvaro Muñoz (Niño de cobre) Tutores T.M Dr. Luis Salazar N. T.M Trinidad Iglesias. Caso clínico Nº2 La tía Paty : La señora Soledad, es auxiliar de parvulos, tiene 48 años, está divorciada y tiene 3 hijas de 22, 19 y 12 años. Consulta al Servicio de Urgencia del Hospital de Lautaro por presentar dolor mamario y retracción del pezón. Climaterio y menopausia Climaterio: Período de transición en la vida de una mujer cuando los ovarios dejan de producir óvulos, disminuye la actividad menstrual y la producción de estrógeno y progesterona. Menopausia: Es la última menstruación. El climaterio ocurre normalmente entre los 40 y 55 años, y en promedio, comienza casi a los 51 años. Tratamiento hormonal Durante años, la terapia de reemplazo hormonal fue un tratamiento común para los síntomas de menopausia. Un estudio de la WHI (Women's Health Initiative) mostró que las mujeres que tomaban terapia de reemplazo hormonal tenían: - 34% menos fracturas de cadera. - 24% menos fracturas generales que las mujeres que no recibían las hormonas. Sin embargo, la razón principal para suspender el tratamiento se debió a un 26% de aumento en el cáncer de mama en mujeres que tomaban hormonas, además de aumento de los ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y coágulopatías. Ley de divorcio en Chile Promulgada el 6 de mayo del año 2004. Entrará en vigencia el 17 de noviembre del presente año. Chile, junto a Malta y Filipinas eran los únicos países en el mundo que no tenían ley de divorcio Las parejas se podrán separar de común acuerdo entre las partes luego de un periodo de 1 año sin vivir juntos. En el caso que una de las partes se oponga deberá transcurrir un periodo de 3 años Pensión alimenticia El 24 de julio del 2001, entró en vigencia la ley 19.741, texto que modifica el régimen de pensiones alimenticias contenido en la ley 14.908. Se presume que el demandado tiene ingresos, como para pagar a su hijo menor, el 40% de un ingreso mínimo. ($40.000) Si el demandado tiene más de un hijo menor, lo que se presume es que tiene ingresos para pagar por cada uno, el 30% de un ingreso mínimo ($30.000). 1
Pensión alimenticia Los hijos tienen derecho a recibir alimentos de su padre o madre hasta que cumplen 21 años. No obstante, también lo pueden hacer los hijos mayores de 21 años que estén en las siguientes condiciones: - Si están estudiando una profesión u oficio tendrán derecho hasta los 28 años. - Cuando están afectados por una incapacidad física o mental que les impide subsistir por sí mismos, sin límite de edad. Pensión alimenticia En caso que el padre no pague la pensión de alimentos o su monto sea insuficiente para solventar las necesidades del hijo, se podrá demandar a los abuelos del niño o niña, sin importar si sus padres están o no casados. La demanda la puede interponer la madre en representación de los hijos o la persona que los tenga bajo su cuidado, si estos son menores de edad, y los hijos por si mismos cuando son mayores de 18 años. Control ginecológico Consta de : Exploración pelviana (Examen abdominal, examen ginecológico) Colposcopia, Ex.de Papanicolau, Tacto vaginal Examen mamario, ecografía mamaria, mamografía. Estudios de laboratorio. Nota: Lo ideal es hacerse un control ginecológico al año. Es una radiografía de la mama, la cual se puede usar para diagnosticar una enfermedad de la misma. La mamografía exploratoria: Se usa para buscar una enfermedad de los senos en las mujeres asintomáticas. Mamografía Por el bajo nivel de radiación utilizado no aumenta significativamente el riesgo de desarrollar CA de mama. Detectan hasta un 85% de los tumores, algunos demasiado pequeños para ser palpados y otros en estado precanceroso. Para confirmar la presencia de un cáncer, debe hacerse una biopsia. Esta es la única forma de diagnosticar con seguridad el cáncer. CA mamario dentro de los conductos (in situ). Se visualizan micro calcificaciones que son un signo indirecto. Placa que muestra un tumor canceroso pequeño detectado precozmente. 2
SINTOMATOLOGIA Cuándo se debe realizar una mamografía? Toda mujer, aun sin molestias, se debe tomar una mamografía a los 40 años. Deberá repetirla cada 2 años, salvo que existan factores de riesgo como la presencia de cáncer de mamas familiar. Las mujeres sobre 50 años deben hacerse mamografías todos los años. Generalmente el CA de mama es asintomática hasta que ya es tarde para hacer cualquier tratamiento. TUMORACIÓN: Fibroadenoma: que desplaza sólo dentro de la glándula mamaria y no es doloroso. Nódulo: No se desplaza y que a la palpación es rugoso y doloroso. SANGRE POR EL PEZON, indica que se trataría de un CA intracanalicular. RETRACCION DE LA PIEL, pudiendo tomar la forma de piel de naranja. EDEMA, lo que indica un bloqueo de los linfáticos por metástasis. PEZON, ya sea retraído o desviado, si se desvía lo hace hacia la dirección del tumor. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Celulitis, por lo de la piel de naranja, pero este no produce dolor. Procesos inflamatorios benignos de la mama, como las: Mastitis fuera o no de la lactancia. Tuberculosis, que van a producir nódulos y a veces hasta adenopatías. Traumatismos, que van a efectuar una retracción de la piel. Segundo Escenario La tía Paty : La señora Soledad se realiza mastografía. El informe indica cáncer ductal infiltrante de glándula mamaria izquierda (Estadio I). Se procede a mastectomia radical modificada. Exámenes de laboratorio rutinario y Rx de torax normales. Her-2/neu por inmunohistoquímica (+) P53 negativo Cáncer de mama El CA de mama es una afección en la cual se forman células neoplásicas en el tejido de la mama. EPIDEMIOLOGÍA Desde hace pocos años es de notificación obligatoria 3
Mortalidad por cáncer ambos sexos Mortalidad por cáncer sexo femenino Figura 1. Tasa de mortalidad por cáncer según principales localizaciones, Chile 1999 Figura 2. Tasa de mortalidad por principales localizaciones de cáncer en la mujer, Chile 2000. En 1995, el Ministerio de Salud inicia el Programa Nacional de Cáncer de Mama en todos los servicios de Salud del país. El objetivo principal fue disminuir la mortalidad por cáncer de mama a través de la pesquisa precoz con diagnóstico temprano. Entrega de tratamientos oportunos y adecuados. El 15% de la población chilena corresponde a mujeres entre 50 a 70 años (INE 2001). La prevalencia estimada de CA de mama en Chile es de 71 x 100.000 mujeres (alrededor de 5.500 casos anuales) Estudio de Carga de Enfermedad del Ministerio de Salud de 1999 Motivo de consulta Mortalidad Tasa de mortalidad por cáncer de mama, Chile 1990-2000. Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Universidad de Chile. Comisión Nacional Cáncer de Mama. Ministerio de Salud 4
Mortalidad Servicio Salud Araucania Sur Tasa mortalidad 100.000 Hab. Tasa de mortalidad según grupos de edad, Chile, 2000. 1997 = 6.6 1998 = 9.3 1999 = 8.0 2000 = 10.9 2001 = 8.1 COSTILLAS Y MUSCULO PECTORAL LOBULOS GRASA ANATOMÍA DE LA MAMA CONDUCTOS PEZÓN AUREOLA Está constituida por glándulas, conductos, tejido graso y muscular. Estos dos últimos dan consistencia y volumen al seno. Contiene entre 10 y 20 lobulillos y otros tantos conductos excretores de leche que desembocan en el pezón. Estos lobulillos producen la leche materna. Clasificación del CA de mama: Inicial (in situ): Comienza en las células que revisten los conductos que conectan las glándulas productoras de leche con el pezón. El cáncer detectado en esta etapa es curable en más del 95% de los casos. lnvasivo: El cáncer se ha diseminado más allá de los conductos y ha llegado al tejido circundante y más tarde a los ganglios linfáticos contiguos. Metastásico: Este cáncer se ha diseminado a otras regiones del organismo, como ganglios linfáticos distantes, huesos, pulmones, hígado o cerebro. Clasificación CA mama: III B: Estadio I: Tumor < 2 cm. y sin metástasis. Estadio II: Ca< 2cm., pero diseminado a g. linfáticos Ca2-5 cm., con o sin metástasis Ca>5 cm., pero los g. axilares no están afectados. Estadio III III A: Tumor < 5 cm., con diseminación a ganglios axilares, y éstos están unidos entre sí o a otras estructuras. Tumor >5 cm., y ganglios axilares afectados. Diseminación Ca a otros tejidos cercanos (piel, pared torácica, incluyendo costillas y músculos torax) Diseminación a ganglios linfáticos dentro de la pared torácica cerca del esternón. Estadio IV: Ca diseminado a otras zonas del cuerpo: huesos, pulmones, hígado y cerebro (+ frecuentes) Índices de supervivencia relativa a 5 años: Estadio I II III A III B IV Porcentaje 98% 82% 56% 49% 16% 5
Tipos de CA mamario 1. Carcinoma ductal In situ: Originado en las células de las paredes de los conductos mamarios. Infiltrante (invasivo): Iniciado en el conducto mamario, pero pasa al tejido adiposo de la mama, pudiendo extenderse a otras partes del cuerpo. 80% casos 2. Carcinoma lobular Factores de riesgo de cáncer de mama Edad: Aumenta con la edad. El 95% se diagnostica sobre los 40 años. País de origen: Las mayores frecuencias están en Norteamérica y el Norte de Europa, intermedia al sur de Europa y América Latina, y las más bajas en Asia. Historia personal de cáncer de mama o lesión pre- cancerosa operada. Antecedentes familiares de cáncer de mama Factores hormonales como: Obesidad,. Primera menstruación antes de los 11 años, No haber tenido embarazos, Menopausia después de los 55 años. Cánceres en otra localización: Como endometrio, ovarios o colon. Y los hombres? Los hombres también tienen glándulas mamarias, que aun cuando están atrofiadas, tienen una leve probabilidad de desarrollar enfermedad maligna. Cerca de 1% de todos los cánceres de glándula mama ocurren en hombres. CÓMO PRACTICARSE EL AUTO-EXAMEN? Inspección Situarse frente a un espejo y observar las mamas, primero con los brazos colgando, luego con las manos presionando la cintura (así contrae el músculo pectoral) y finalmente elevándolos por encima de la cabeza. Observar las mamas para detectar: - diferencias entre una y otra, - alteraciones en el tamaño, - en la forma - en el contorno de cada seno (bultos, durezas, retracciones del pezón); observar la piel para ver si presenta ulceración, eczema, etc. Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel, o en los pezones? CÓMO PRACTICARSE EL AUTO-EXAMEN? Palpación A Debe realizarse acostada, en ésta posición los músculos están relajados y facilita la palpación. Al examinar mama derecha colocar una pequeña almohada bajo el hombro derecho, a su vez el brazo de este lado elevarlo y situarlo detrás de la nuca. Con tres dedos centrales juntos y planos de la mano izquierda, realizar movimientos concentricos presionando suave pero firme con las yemas de los dedos y efectuando movimientos circulares desde la periferia de la mama hasta el pezón, y en el sentido de las agujas del reloj. CÓMO HACERSE EL AUTO-EXAMEN? Palpación B Después, realizar los movimientos, en los cuales la mano se desplaza desde el pezón, a la periferia de la mama y se regresa, hasta cubrir todo la mama. 6
CÓMO PRACTICARSE EL AUTO-EXAMEN? Palpación C CÓMO PRACTICARSE EL AUTO-EXAMEN? Palpación D En la misma posición se debe palpar la axila correspondiente a la mama que se está explorando, para descartar bultos. Desplazar la mano a lo largo de toda la axila realizando movimientos circulares (la presión ejercida debe ser levemente mayor a la anterior). En la misma posición se debe realizar la palpación de la areola y el pezón, presionando el pezón entre los dedos pulgar e índice. Observar si existe algún tipo de secreción. Desplazar el pezón y la areola para comprobar si existe movilidad o adherencia. Importancia de marcadores tumorales El diagnóstico de CA de mama se acompaña de marcadores y factores pronóstico que tratan de predecir el riesgo de recurrencia de este, aproximándose a la evolución y a la respuesta terapéutica. Los factores pronóstico se usan para la estimación del riesgo de recurrencia en mujeres con carcinomas en estadíos tempranos. Receptores de estrógenos Grupo de proteínas que responden a la acción del estrógeno. Dan pronóstico favorable al CA de mama. Existen 2-3 tipos de RE con distintos perfiles genéticos. Se relacionan con una mejor respuesta a la terapia antihormonal. Receptores de estrógenos Las glándulas mamarias, tienen receptores para estrógenos y progesterona en su superficie (regulación de su crecimiento). Las células cancerosas, en algunas ocasiones conservan los receptores hormonales. Por lo tanto, estos tumores crecen de manera más rápida si son expuestos a la hormona. Con esto se tiene que la producción normal de estrógenos por parte de los ovarios, el consumo de anticonceptivos orales con altas dosis de hormonas y la terapia hormonal de suplencia en la menopausia, promueven su crecimiento. Frecuencia de Receptores de Estrógenos SCHIAFFINO O., et al. CORRELACION ENTRE DISTINTOS TIPOS HISTOLOGICOS DE CANCER DE MAMA Y RECEPTORES ESTROGENICOS. Rev. chil. obstet. ginecol., 2002,. 7
Genes relacionados Her-2/neu (c-erbb-2) es un oncogen que codifica una proteína con homología para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Se ha demostrado que Her-2 está amplificado en los carcinomas de mama y en otros tumores. P53 es un antioncogen cuya alteración parece ser el cambio genético más común identificado en tumores. Genes Predisponentes Entre los genes, cuyas alteraciones se han asociado con alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama están los genes supresores de tumores BRCA1 y BRCA2, aproximadamente 90% de los cánceres de mama hereditarios presentan mutaciones en estos genes. Gen BCRA1 Las características de la predisposición genética incluyen herencia autosómica dominante, alta penetrancia (es decir el riesgo de cáncer de mama para una mujer portadora está en el rango de 67% a los 70 años y de 80% a los 80 años). Investigaciones han revelado que BRCA1 participa : Reparación del ADN, la regulación del ciclo celular y la regulación transcripcional de varios genes. Considerando los datos anteriores 1 en 20 mujeres con cáncer de mama es portadora de predisposición genética y en la población general lo sería 1 de cada 200 mujeres Welcsh P, King MC. BRCA1 and BRCA2, and the genetics of breast and ovarian cancer. Hum Mol Genet 2001; 10: 705-13. OTROS EXAMENES El ultrasonido, que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia, es un recurso para ir más allá cuando la mamografía revela la existencia de algo sospechoso. La resonancia magnética es también exitosa en la detección de un tipo de cáncer, el carcinoma lobular invasivo, que es casi imposible de detectar a través de una mamografía. Ecotomografía: complemento de la radiografía. Diferencia cuando un nódulo es un quiste o una masa sólida. Galactografía: Se puede utilizar en caso de que exista secreción hemorrágica por el pezón para descartar pequeños tumores en los conductos. Aspiración con aguja: Se usa una aguja para aspirar el líquido o células del nódulo. Muestra que posteriormente se envía a análisis. Biopsia OTROS EXAMENES 8
Tratamiento La detección precoz del cáncer de mamas permite que la cirugía, en caso que fuese necesaria, sea más pequeña, sin necesidad de llegar a grandes mutilaciones de la mama. Hoy en día la mastectomías (extirpación total de la mama) son menos frecuente. Depende siempre del diagnóstico y del avance en que encuentre el tumor. Hay un tratamiento local dado por la cirugía y por la radioterapia. Y uno general por la hormonoterapia, quimioterapia e inmunoterapia. Tratamiento El tratamiento debe ir acompañado siempre de un apoyo psicológico. Es fundamental que la enferma cuente con la ayuda de amigos y familiares y en lo posible con el apoyo profesional de un psicólogo. Así la mujer enfrenta con una mejor disposición su tratamiento y ciertamente los resultados son más positivos. TRATAMIENTO MEDICO NO QUIRURGICO: 1) Radioterapia: entre sus variedades tenemos: cobaltoterapia telecobalto terapia aplicación de iones radioactivos: oro y yodo La radioterapia se usa cuando: Coadyuvante de la cirugía, especialmente si en la cirugía se ha comprobado la presencia de nódulos. Como tratamiento en las lesiones primarias de un cáncer avanzado Metástasis. Existen tres campos de irradiación: axilar supraclavicular mamario interno, se efectúa en estas regiones porque es donde se supone que se va a diseminar. 2) Quimioterapia: siendo las mismas indicaciones que de la radioterapia, con la única diferencia que como paliativo la quimioterapia es mejor, produciendo la disminución del tamaño del tumor con el consiguiente alivio del dolor. PARAMETROS PARA OPERAR: 1. Cuando se encuentra edema en más de 1/3 de la piel de la mama. 2. Si se encuentran varios nódulos ganglionares diseminados. 3. Si se trata de un Cáncer inflamatorio. 4. Ganglios supraclaviculares positivos. 5. Edema del brazo. 6. Metástasis a distancia Mastectomía simple Se la efectúa extirpando la mama sin tocar la cadena ganglionar, se la efectúa cuando el tumor es de pequeño tamaño y volumen y no existen ganglios definitivamente. Pero igual la cirugía es mutilante. 9
Mastectomía radical modificada Cirugía estándar para el cáncer de mama. Consiste en : La extirpación de la mama afectada de cáncer preservando el músculo pectoral mayor. La extirpación de los ganglios linfáticos axilares. Requiere confirmación histológica del tumor previo a la operación, o durante la propia intervención (biopsia intraoperatoria) Mastectomía radical modificada Complicaciones: Se destacan: Hemorragia Hematomas Cicatrices retráctiles Sensación de hormigueo Edema y disminución de la fuerza en el brazo. No son frecuentes, y su repercusión clínica es escasa, pero pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos urgentes. CONAC Un completo examen médico que incluye un moderno estudio genético pudieron efectuarse en forma gratuita 620 chilenas mayores de 25 años con un riesgo hereditario elevado de cáncer de mama. Gracias a la iniciativa de la Corporación Nacional del Cáncer (Conac) que realizó por quinto año consecutivo la Semana de la Mama entre los días lunes 4 y viernes 8 de octubre Objetivos Capturar población de alto riesgo para prevenir de manera efectiva este cáncer que ocupa el tercer lugar en mortalidad entre los tumores femeninos. Si la paciente está sana podrá saber que riesgo de enfermar tiene en la medida que pasan los años, información que se le entrega sólo si firma el llamado consentimiento informado. De no ser así esta información se maneja con carácter confidencial. Requisitos de ingreso Para inscribirse, las mujeres deben tener al menos : a) dos parientes por línea materna que hayan tenido cáncer de mama y/o de ovario diagnosticado a cualquier edad. b) un caso de hombre con cáncer de mama en la familia. c) un caso de cáncer mamario en mujer diagnosticado antes de los 40 años. d) al menos un caso de cáncer que afecte ambas mamas. Exámenes Mamografía Ecografía mamaria. Biopsia. Paralelamente extracción de sangre para estudio genético. 10
AUGE (piloto) y Ca mama AUGE CA mama Quiénes pueden acceder? Toda mujer con examen físico de la mama en un consultorio que tenga diagnóstico probable de patología maligna. Qué se les garantiza? Tendrán garantía de acceso a una mamografía bilateral y a una consulta con un especialista antes de los 30 días desde la derivación de la atención primaria Se espera que el 80% de las mujeres accedan a la primera consulta con la mamografía tomada previamente, lo que mejora la capacidad de diagnóstico. Se estima que: Aprox. 8000 mujeres accederán a un especialista. 2400 mujeres iniciarán tto. garantizado cada año. Aumento de 26000 nuevas mamografias para la atención primaria. Que se espera? Reducir la mortalidad de Ca mamario, garantizando el diagnóstico de tratamiento oportunos con criterios de calidad. Asociación Chilena de Psicooncología Organización académica y científica que tiene como misión la formación permanente de profesionales de la Salud que participan en la atención del paciente oncológico; investigación de aspectos psicoinmunológicos, psicosomáticos, psicopatológicos y psicosociales que intervienen origen, desarrollo y desenlace de las patologías neoplásicas. Así como educación de la comunidad Concluçao El cáncer de mama es un problema creciente y que se ha transformado en una preocupación a nivel mundial. Es por esto que se ha hecho necesaria su detección y tratamiento precoz, con lo cual se han economizado importantes recursos humanos y económicos. Sin embargo se hace preocupante el hecho de que más de la mitad de la población femenina no se realice periodicamente exámenes preventivos. Por último debemos destacar que la particularidad del cáncer de mama es el aspecto psicológico, sobre todo luego de realizarse una mastectomía. 11