ANESTESIA EN PEQUEÑOS ANIMALES Vet. Pablo Nejamkin; M.V Marcelo Catalano; Dr. Juan Manuel Sallovitz El término anestesia ha adquirido numerosas definiciones conforme al paso del tiempo. Una definición actual y aceptada es aquella que define a la anestesia como la pérdida total de las sensaciones en un área orgánica o en todo el organismo, generalmente inducida por un fármaco o varios fármacos que deprimen la actividad del tejido nervioso ya sea localmente (periférico) o general (central). Por ello, responde a esta definición tanto la anestesia general, así también como la tranquilización/sedación con anestesia local. Se han incorporado términos que deben ser definidos con mayor exactitud para poder comprender correctamente el concepto de anestesia en Medicina Veterinaria. Estos son: Tranquilización Abolir o disminuir la ansiedad o la agitación, con escasa depresión del nivel de conciencia. Sedación Inducción farmacológica a un estado de disminución de la conciencia sin que se produzca una pérdida total de la misma, quedando el paciente es un estado similar al sueño del que puede ser despertado fácilmente con una llamada o con un leve estímulo doloroso. Anestesia general Se define como el estado de no conciencia producida por una intoxicación reversible del sistema nervioso central (SNC), en el cual se logra la ausencia de sensibilidad a los estímulos del medio ambiente y una nula respuesta motora a dichos estímulos. Este estado puede ser provocado por la administración de una o más drogas, según el protocolo anestésico empleado. Anestesia local Se define como el bloqueo reversible de la conducción nerviosa en una zona o área determinada del cuerpo; es decir, el bloqueo de los impulsos aferentes de piel, mucosas y otros tejidos hacia el sistema nervioso central y, en distinta medida (según la droga utilizada), los impulsos eferentes desde el sistema nervioso central hacia el órgano efector. En la Medicina Veterinaria de Pequeños Animales, la anestesia general es la técnica más comúnmente realizada. Actualmente, y gracias a la disponibilidad de nuevas drogas y a las maniobras de neurolocalización (facilitación para las anestesias locales), se han incrementado las técnicas de tranquilización o sedación lo que conlleva a un menor riesgo anestésico. La intoxicación reversible, generada durante la anestesia general, puede ser dividida en dos tipos de acuerdo al control que puede ejercer el anestesiólogo: intoxicación controlable o poco controlable.
Intoxicación controlable Se logra con drogas que generan un efecto de muy corta duración. Son administradas por vía inhalatoria (p. ej.: isoflurano, sevoflurano o desflurano) o por vía endovenosa (p. ej.: propofol). Intoxicación poco controlable Esta ocurre al utilizar drogas de moderada o larga duración de efecto. Para esta situación, las vías de administración se amplían, siendo la vía oral, transrectal, subcutánea, intramuscular, intraperitoneal y endovenosa ejemplos de algunas de las opciones empleadas. Aclaración: Desde el punto de vista farmacológico, específicamente farmacocinético, la administración de fármacos por vía endovenosa permite el mayor control del comportamiento de la droga, ya que conocemos con exactitud cuánto de ese fármaco alcanzará la circulación sistémica y deduciremos con cierta seguridad cuál será el tiempo de duración del efecto alcanzado. Por cualquier otra vía, dependeremos del proceso de absorción. Concepto de anestesia balanceada Para lograr una anestesia general ideal, es importante tener en cuenta que debemos recurrir a la combinación de varios tipos de fármacos. Esto tiene como objetivo balancear los efectos benéficos y desventajosos de cada droga y, de esta forma, mantener al paciente en óptimas condiciones para ser sometido a un acto quirúrgico. A partir de las necesidades quirúrgicas y del bienestar animal, los objetivos buscados en toda anestesia son aquellos establecidos por Cecil Gray y aceptados como pilares de un acto anestésico: hipnosis, analgesia y adecuada relajación muscular. Posteriormente, se agregó la regulación del sistema nervioso autónomo (SNA), éste no siempre considerado, ya que depende casi exclusivamente de la intervención y el paciente. En ocasiones es un efecto indeseado y por lo tanto es fundamental el buen manejo orgánico por parte del cirujano y la atención del anestesiólogo para modificar el accionar del sistema autónomo solo cuando haga falta. Tiempo atrás era considerado que el solo hecho de tener al paciente en un estado de inconciencia era suficiente para llevar adelante una cirugía. Hoy se sabe que esto no es así, y que es menester cumplir con los principios de Cecil Gray para alcanzar el éxito quirúrgico y postquirúrgico. Principios de Cecil-Gray: Pilares básicos de un acto anestésico 1. Hipnosis 2. Analgesia 3. Relajación muscular 4. Moderación/regulación del sistema nervioso autónomo (no siempre necesario) Sin embargo no olvidemos que la responsabilidad del anestesista no termina en la cirugía sino que debe planificar también el despertar y la analgesia en el postoperatorio. Las drogas que pueden ser combinadas para lograr una anestesia ideal, pueden ser divididas en dos grandes grupos. Por un lado, aquellas que generan la inconciencia o hipnosis del animal (Medicación anestésica) y, por otro lado, aquellas que proveen sedación, tranquilización, analgesia y relajación muscular (Medicación anestésica complementaria).
I. Medicación Anestésica Son aquellas drogas que, por su efecto hipnótico o disociativo, producen inconciencia (adormecimiento o volteo), efecto que antiguamente era considerado suficiente para realizar una cirugía. El ejemplo más práctico de éste error es el uso del Tiopental, que por su potencia hipnótica mantenía al paciente sin respuesta a los estímulos dolorosos. Sin embargo, el hecho de que el animal no respondiera con movimientos al dolor no significaba que éste no lo sintiera. Medicación Anestésica: Drogas I.a. Barbitúricos: a. Barbitúricos b. Ketamina y tiletamina c. Propofol d. Líquidos volátiles Los utilizados en anestesiología veterinaria son los de acción ultracorta. Tiopental sódico Acción: El tiopental incrementa y simula el efecto del receptor GABA sobre los receptores GABA A aumentando el ingreso del ion Cl- dentro de la neurona, híper polarizándolas. Según la dosis puede producir desde sedación profunda hasta la muerte por parálisis bulbar. Es un excelente hipnótico y relajante muscular pero sin propiedades analgésicas, excepto a dosis peligrosas. Como efecto adverso, deprimen la presión arterial y la ventilación. Es muy importante prestar especial atención con las apneas prolongadas. Vía de administración: Exclusivamente por vía endovenosa dado el ph sumamente alcalino (ph 10) de la solución. Presentación: 1 g en polvo liofilizado, debe ser solubilizado con agua estéril o con solución de ClNa 0,9%. La concentración de la solución dependerá de cómo se realice la dilución, comúnmente se agregan 40 ml quedando una concentración final de 2,5% (25mg/ml). Se aconseja preparar la solución al momento de su uso pudiendo guardarse bajo oscuridad y en heladera, con una pérdida de concentración conforme el avance del tiempo de almacenamiento. Dosis: 10-25 mg/kg. Recomendamos su dosificación calculando la dosis y administrando de a tercios hasta conseguir el efecto hipnótico deseado. Ib. Ketamina y Tiletamina Anestesia disociativa. El despertar de los pacientes anestesiados con ketamina es un evento de especial cuidado. El delirio expresado con llantos o gritos y los movimientos involuntarios suelen ser las respuestas más comunes. Cuando se requiere de un despertar paulatino y de mayor cuidado, se deberá seleccionar otro tipo de fármaco o técnica anestésica. Acción: El mecanismo de acción de la ketamina y la tiletamina es complejo y poco conocido. Se sabe que estas drogas actúan sobre el receptor NMDA a nivel del tálamo y otras zonas asociadas al dolor, produciendo gran parte de los efectos. A su vez actúan sobre los receptores opioides y en la transmisión del dolor en la médula espinal. Los efectos alcanzados son: amnesia, inmovilidad, leve analgesia y moderación de la sensibilización central al dolor. Posee escasa relajación muscular y efecto taquicardizante por facilitar la acción adrenérgica.
Vía de administración: Puede administrarse por distintas vías (IV, IM,SC) Presentación: La ketamina en pequeños animales se comercializa al 5 %, en el caso de la tiletamina solo se comercializa en combinación con el zolazepam (125 o 250 mg liofilizado de cada droga para diluir con 5ml). Dosis: la respuesta de los animales a la ketamina posee cierta dependencia de la idiosincrasia animal; debido a esto, las dosis son aproximadas, estando atentos siempre a un mayor o menor requerimiento de droga. Caninos y Felinos: Inducción: 7-10 mg./kg. I.M. o S.C. 3-5 mg./kg. E.V. Mantenimiento: A efecto, administrando un cuarto o la mitad de dosis de inducción cada vez que sea necesario. Ic. Propofol Es uno de los anestésicos generales más modernos. Esta droga tiene una vida media muy corta (5 min aprox.) lo que permite su uso como infusión continua, brindando la posibilidad de controlar el plano anestésico en el tiempo sin sufrir la acumulación del mismo en el organismo del paciente. Infusión continua, dosis de mantenimiento: 0,2-0,4 mg/kg/min. Acción: El propofol actúa de modo similar al tiopental, interacciona con la subunidad del receptor GABA A produciendo hiperpolarización neuronal. Es un excelente hipnótico pero con muy bajo poder analgésico. Como efecto adverso el propofol genera hipotensión dosis dependiente. Vía de administración: Administración endovenosa exclusiva Presentación: Se presenta como una solución oleosa con excipientes orgánicos que disminuyen su preservación. Existen dos presentaciones, al 1% y al 2% estando disponible en veterinaria solo la primera. Dosis: La dosis es de aproximadamente 5 (4-6) mg/kg si se utiliza solo y de 2 mg/kg en asociación con tranquilizantes (mayores o menores) u opiodes. Es importante reconocer que también existen variaciones en la dosis siendo importante titular el efecto en busca de una mayor o menor necesidad. Id. Líquidos volátiles Los anestésicos inhalatorios son drogas que, por sus características físicas, son administradas como gases por las vías aéreas y transportadas hasta los alvéolos del animal para ser absorbidas por la sangre, alcanzando la circulación general y actuando finalmente en el Sistema Nervioso Central. Antiguamente, los fármacos utilizados por esta vía eran el éter y el cloroformo; sin embargo, con la aparición de los barbitúricos, estos quedaron relegados. En las décadas del 30 y 40, se sintetizaron nuevas moléculas con propiedades farmacológicas altamente superadoras a sus antecesoras, reflotando su uso. Algunas de estas moléculas son el halotano, el metoxiflurano, el enflurano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano. Para poder entender sus acciones y las diferencias entre estas drogas, debemos tener presente la farmacología de los anestésicos volátiles. No es intención de este apunte repasar dichos conceptos, por lo tanto, obviaremos la explicación dando por sentado que estos están claros para
el lector. A continuación, se listan los fármacos más utilizados y disponibles en medicina veterinaria, con una breve descripción de sus características: Halotano No inflamable, ni explosivo. Olor característico Estable con la cal sodada De antigua utilización en anestesia veterinaria y humana Depresor cardiovascular y respiratorio Sensibiliza al corazón frente a las catecolaminas (arritmogénico) Moderado relajante muscular Concentración alveolar mínima (CAM): 0,8% Partición sangre/gas (λ) = 2,36 Metabolizado en un 30% por el hígado, produciendo ácido trifluoroacético e ión bromo Efectos sedantes post-anestésicos Vasodilatador cerebral directo Depresor de la función renal (por hipotensión) Isoflurano No irritante, no explosivo No se descompone en presencia de cal sodada o de la luz Potente depresor respiratorio: hipoventilación Produce hipotensión por vasodilatación, aunque mantiene una adecuada estabilidad cardiovascular No sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas (útil en arritmias) Muy poco soluble en sangre: λ= 1,4 CAM: 1,2% (perro) y 1,6% (gato) Sólo se biotransforma un 0,2% (recomendado para hepatópatas) No induce estados de excitación (recomendado en epilépticos) Sevoflurano No es irritante CAM para el gato: 2,58% y para el perro 2,36% λ= 0,65 (muy poco soluble en sangre) Se biotransforma en un 3% Reacciona con la cal sodada produciendo F- libre y hexafluorisopropanol, compuestos que son tóxicos
Desflurano Irritante para la vía aérea Buen relajante muscular Químicamente estable Necesita un vaporizador eléctrico (trabajo a distinta temperatura) CAM: 7,2% para el perro λ = 0,42 (el más bajo de los conocidos) Costoso Actualmente la droga de mayor uso es el isoflurano. La relación costo-beneficio es la más adecuada para el mercado veterinario. Sin embargo, el sevoflurano es, dentro de las moléculas nuevas, la que mejores perspectivas a futuro presenta para ser utilizado en medicina veterinaria. II. Medicación anestésica complementaria A partir del concepto de anestesia balanceada, ha surgido la necesidad de incorporar otras drogas al protocolo. Los objetivos de esta combinación son los siguientes: Facilitar el manejo del animal (tranquilizar o sedar) Potenciar la acción de la medicación anestésica y reducir su dosis. Moderar el Sistema Nervioso Autónomo. Mejorar/acentuar la relajación muscular. Permitir al paciente una entrada y una salida progresiva de la anestesia. Proveer Analgesia. Medicación anestésica complementaria IIa. Anticolinérgicos: a. Anticolinérgicos b. Hipnoanalgésicos c. Analgésicos antiinflamatorios d. Tranquilizantes o sedantes e. Bloqueantes neuromusculares Objetivos de su incorporación en el protocolo: control del sistema autónomo, tratamiento de bradiarritmias y bloqueo de reflejos vagales. Es relevante destacar, que estos fármacos producen un aumento considerable de la frecuencia cardíaca y, por ende, de la tensión arterial. Por lo tanto, deben ser empleados con precaución en aquellos animales que van a ser intervenidos y que presenten notorias taquicardias sinusales.
Atropina Acción: La atropina compite con un sitio común de fijación sobre los receptores muscarínicos. Al ser un agonista competitivo su acción es dosis dependiente. Vía: Las formulaciones pueden administrarse por vía IV, SC e IM Presentación: 1% y 1. Para pequeños animales se recomienda trabajar con la formulación menos concentrada y así evitar posibles errores de dosificación. Dosis: 0,02-0,04 mg/kg. IIb. Hipnoanalgésicos Objetivos de su incorporación en el protocolo: analgesia y sedación. Son las drogas indicadas para el tratamiento del dolor moderado a severo. Drogas: Buprenorfina Butorfanol Fentanilo Meperidina Morfina Nalbufina Remifentanilo Tramadol Las diferencias entre ellos se centran, principalmente, en el poder analgésico. Recordando los conceptos de farmacología, la potencia analgésica se relaciona con la selectividad a los receptores opiodes (mu, kappa, delta). Aquellas drogas que son agonistas puros de los receptores mu poseen el mayor poder analgésico. Los más utilizados en nuestro medio son la morfina, la nalbufina, el fentanilo y, de aparición más reciente, el butorfanol y el tramadol. Por lo general, el uso de uno u otro producto está fundamentado en el tipo de cirugía, el grado de dolor presentado y la imposibilidad de realizar bloqueos anestésicos locales o regionales. Otra utilidad muy importante de estas drogas es el aporte en el control del dolor postoperatorio, asociado o no a otro tipo de analgésico no opiode. Las dosis son muy variables según el tipo de droga utilizada y según la posibilidad o no de realizar ventilación en forma asistida o controlada al animal, dado que la mayoría produce, en mayor o menor grado, una marcada depresión respiratoria, existiendo también una destacada depresión cardíaca. Estos efectos son de mayor importancia cuando se utilizan opiodes mu puros. La legislación actual impide el acceso libre a este tipo de drogas. Las únicas de acceso legal en Medicina Veterinaria son: Tramadol: Dosis 1-3 mg/kg, IV-IM-SC. Posee efecto techo, con escasa depresión cardio-respiratoria y moderado efecto analgésico. Ideal para el tratamiento del dolor postquirúrgico. Agonista mu con 5000 veces menor afinidad por el receptor que la morfina. Nalbufina: 0,5-2 mg/kg, IV,IM,SC. Posee un bajo poder analgésico, moderada sedación y puede ser utilizado como antagonista de los opiodes mu puros por su condición de agonista kappa-antagonista mu (droga ago-antagonista). Butorfanol: 0,1-0,4 mg/kg, IV-IM. Posee un buen efecto analgésico, con moderada sedación. Cuando es combinado con xilazina, el efecto adquiere mayor trascendencia, proveyendo de una buena analgesia y una marcada sedación.
IIc. Analgésicos anti-inflamatorios Objetivos de su incorporación en el protocolo: Control del dolor y de la inflamación. Dentro de este grupo, mencionamos a los AINES y corticoides. En épocas pasadas, su uso quedaba limitado al postoperatorio únicamente, sin embargo, hoy en día, existen protocolos que contemplan su empleo desde las 24 h previas a la cirugía. Esta forma de utilización permite potenciar los efectos de los hipnoanalgésicos. Basados en el concepto de analgesia preventiva, recomendamos su utilización antes de la generación del dolor. Dentro de este grupo existen muchas drogas, pero por su poder analgésico y su fuerte selección por la isoenzima cox-2 (menor toxicidad), sólo mencionamos al carprofeno, meloxicam y firocoxib. La principal limitante es, que de estos tres, solo el carprofeno y el meloxicam están formulados para su administración inyectable. En cuanto a los corticoides, la dexametasona es una opción económica y efectiva, pero debemos ser cuidadosos en la selección del paciente. Es importante considerar que todos estos tipos de fármacos pueden generan alteraciones renales y gástricas. Carprofeno: 2 mg/kg. IV, IM, SC. Su poder analgésico es mayor en comparación con la acción antiinflamatoria. Meloxicam: 0,1 mg/kg. IV, IM, SC. Luego de la administración IM y SC, el tiempo de latencia de la droga es de aproximadamente 30 minutos. IId. Tranquilizantes y Sedantes -Tranquilizantes Mayores De este grupo, los derivados de las fenotiazinas son los más usados en veterinaria. Acepromazina Este fármaco es un poderoso neuroléptico, con efectos antieméticos e hipotermizante. Potenciador de los efectos sedantes de todos los fármacos utilizados en anestesia.
Como efecto colateral a tener en cuenta, cabe destacar que es un poderoso hipotensor por su antagonismo alfa-1. Evitar su uso en pacientes epilépticos. Luego de su administración intramuscular, el pico de efecto se observa a los 20-30 minutos, teniendo una duración aproximada de 4 horas. Cabe destacar que la combinación de esta droga con opiodes genera un efecto de fuerte sedación, con un aporte analgésico dependiente del opioide empleado en la combinación. Acción: La Acepromazina actúa bloqueando los receptores dopaminérgicos a nivel del ganglio basal, el sistema límbico y el lóbulo frontal. Vía: Las formulaciones de acepromazina están indicadas para su administración IV, IM Y SC. Presentación: 1%. Dosis: Las dosis varían entre 0,02 mg/kg a 0,1mg/kg, teniendo especial cuidado con las razas braquicefálicas. -Tranquilizantes Menores Los tranquilizantes menores empleados en veterinaria son, básicamente, los derivados de las benzodiacepinas. La droga de mayor utilización en nuestro medio, como representante de este grupo, es el Diazepam. Diazepam y Midazolam Son generadores de una marcada acción miorrelajante y potenciadores de los efectos hipnóticos de los anestésicos generales. En ocasiones pueden generar excitación por desinhibición. El diazepam posee un vehículo (propilenglicol) que precipita al ser mezclado en la misma jeringa con otras drogas, aunque si su uso es inmediato no existen mayores inconvenientes. Es apropiada la utilización de estas drogas en toda maniobra que requiera relajación muscular. En traumatología, momentos antes de requerir una relajación importante, por ejemplo antes de reducir una fractura, especialmente cuando utilizamos una anestesia poco balanceada. Específicamente en el caso del midazolam podemos decir que es una benzodiazepina de última generación, es dos veces más potente que el diazepam y su toxicidad se reduce a la mitad. Dosis: 0,1mg/kg para caninos y felinos. La utilidad es la misma que para el diazepam, siendo recomendable por su mayor potencia. Acción: Las benzodiacepinas incrementan y simulan el efecto del neurotransmisor GABA sobre los receptores GABA A aumentando el ingreso del ion Cl- dentro de la neurona, híper polarizándolas. Vía: La administración puede realizarse IV, IM Y SC e intrarectal. Presentación: 0,5%. Dosis: Las dosis varían entre 0,2 mg/kg a 0,4mg/kg.
- Agonistas alfa2 La xilacina y la dexmedetomidina son los fármacos más utlizados, la diferencia se basa en la selectividad por el receptor alfa2. Xilacina 160:1 y dexmedetomidina 1620:1 (relación alfa2:alfa1). Xilacina Potente sedante con muy buena analgesia visceral y con importante acción miorrelajante. Puede provocar vómito, aún más cuando la absorción es lenta, por ejemplo, en la administración SC. El felino es el más susceptible a este efecto. Dado su agonismo sobre los receptores alfa 1 (vasoconstricción), al inicio de su acción, existe una bradicardia compensatoria a la hipertensión, que puede causar una disminución de la tensión arterial muy marcada. Es una droga arritmogénica ya que predispone a bloqueos aurículo-ventriculares de 1er y 2do grado. Acción: El agonismo alfa 2 presináptico inhibe la liberación de norepinefrina y dopamina y su almacenamiento en las neuronas. El principal efecto ocurre a nivel del locus coeruleus y la médula espinal, produciendo, de esta manera, un efecto sedativo y analgésico. Vía: La administración puede realizarse IV, IM Y SC. Presentación: 2 y 10%. La utilizada en la práctica de pequeños animales es al 2%. Dosis: Las dosis varían entre 0,5 mg/kg a 1 mg/kg para efecto sedante. Cómo analgésico intraquirúrgico la administración en dosis de 0,02mg/kg previo al estímulo doloroso suele ser efectiva. Dexmedetomidina Es la última generación de fármacos agonistas alfa 2, que aporta, además, excelente analgesia y relajación muscular. La dosis para perro se basa en el área de superficie corporal. La dosis intravenosa es de 375 ug (microgramos) por metro cuadrado (m2) de área de superficie corporal y la dosis intramuscular es de 500 ug/m2. La conversión a mg/kg se realiza a través de una tabla que se encuentra en el marbete del producto comercial. La dosis para gatos es de 40 ug /kg. Si bien esta droga posee características que la hacen muy superior a los demás agonistas alfa2, su costo es aún elevado, lo que dificulta su difusión. Aclaracion: Es importante saber que por más novedoso que sea el fármaco, nunca se está exento de riesgos. La dexmedetomidina es una droga que, como todos los agonistas alfa 2, genera hipotensión y bradicardia dependiente de la dosis. Recordar también que existe la posibilidad de revertir los efectos, tanto benéficos como adversos, con yohimbina o atipamezol. IIe) Bloqueantes neuromusculares Estos son fármacos que actúan a nivel de la placa motora neuro-muscular, produciendo parálisis muscular fláccida y reversible. Estas drogas deben ser manejadas con suma precaución, ya que paralizan incluso el diafragma, generando como consecuencia el cese de la actividad ventilatoria. Debido a esto, es de considerar previo a su administración, contar con algún método de ventilación, ya sea mecánico o manual, teniendo siempre una vía área permeable.
Las drogas que comúnmente se utilizan en medicina veterinaria son el atracurio y el vecuronio. Los bloqueantes despolarizantes, como la succinilcolina (suxametonio), han quedado en desuso por las ventajas que poseen los paquicurares (no despolarizantes). Dosis: Vecuronio: 0,05mg/kg, duración del efecto, aproximadamente, 20 min. Posee muy buena estabilidad cardíaca en comparación con los demás paquicurares. Atracurio: 0,1-0,4mg/kg, duración del efecto 15 min., aproximadamente. Recordar que existe la posibilidad de revertir el efecto utilizando neostigmina en dosis de 0,04 mg/kg, previa atropinización del paciente. Protocolo anestésico Un protocolo anestésico se divide en varias etapas desde el comienzo hasta el final del acto anestésico (cada etapa con distintos objetivos): Preanestesia: sedación y/o analgesia. Inducción: hipnosis. Mantenimiento: hipnosis, relajación muscular y analgesia. Recuperación: analgesia y en ocasiones sedación. Podemos deducir que la medicación anestésica es aplicada en aquellos momentos en que se precisa de la hipnosis del animal, es decir durante la inducción y el mantenimiento. En las demás etapas de la anestesia se recurre a la medicación anestésica complementaria, y en algunos casos durante la inducción y mantenimiento cuando hiciera falta. Por ejemplo, en la preanestesia, donde lo que se busca es la sedación y la analgesia preventiva, podemos utilizar drogas como los tranquilizantes mayores y menores, los agonistas alfa2, los AINES y los hipnoanalgésicos. En la inducción podemos incorporar además de la medicación anestésica, drogas como los tranquilizantes mayores, los alfa2 o las benzodiacepinas. Cualquiera de éstas permitirá disminuir considerablemente la dosis de la medicación anestésica. Para el caso del mantenimiento, también podríamos usar bloqueantes neuromusculares si necesitáramos mayor relajación y analgésicos si el animal sintiese dolor. En la recuperación, lo que prima es el control del dolor postquirúrgico. Existen maniobras quirúrgicas que dejan al paciente sensibilizado y, en estos casos, es imprescindible contar con drogas que permitan evitar o superar el mal momento del animal, estos son los llamados analgésicos rescate. Entre ellos podemos nombrar a los AINES y los opiodes. En base a lo expuesto hasta el momento y habiendo comprendido los conceptos desarrollados, se proponen algunos protocolos que pueden ser de utilidad en pacientes sometidos a cirugías de frecuencia como son la ovariectomía y la orquidectomía.
Protocolo de anestesia: Ovariectomía Preanestesia: Xilacina 0,2 mg/kg IM Tramadol 2mg/kg IM Luego de un tiempo aproximado de 15 minutos Inducción: Propofol 2mg/kg IV (lento) Diazepam 0,4 mg/kg IV (lento) Ketamina 5mg/kg IV Mantenimiento: Ketamina Hasta la extirpación de los ovarios. Comenzar con ¼ de dosis cada 10 min. Ir aumentando en dosis y frecuencia dependiendo las necesidades. Luego Propofol. Administrando a efecto comenzando con 0,5mg/kg e ir aumentando dependiendo las necesidades del animal. Recuperación: Meloxicam 0,1mg/kg IV lento. Analgesia intraoperatoria Xilazina 0,02mg/kg IV antes de cada ligadura del ovario. Protocolo de anestesia: Orquidectomía Preanestesia: Acepromazina 0,05mg/kg IM Tramadol 2 mg/kg IM Luego de un tiempo aproximado de 20 minutos Inducción: Propofol 3 mg/kg IV lento Ketamina 5 mg/kg IV luego del propofol para evitar el delirio generado por esta droga Mantenimiento: Propofol. Administrar 1 mg/kg cada vez que exista presencia de reflejo palpebral. En ocasiones es necesario incrementar la dosis. Analgesia intraoperatoria Bloqueo intratesticular con lidocaína 2% s/epinefrina. Dosis de 2mg/kg totales, distribuir el volumen en cada testículo y en la línea de incisión. Recuperación: Meloxicam 0,1mg/kg
Anestesia local En ocasiones, cuando los procedimientos lo permiten, es de gran utilidad el uso de los anestésicos locales para producir analgesia, debido a que insensibilizan el campo operatorio o la estructura a manipular. Como puede deducirse, su utilización reemplazará al uso de analgésicos sistémicos, aunque en muchas ocasiones, estos son combinados para proveer de una correcta analgesia una vez finalizado el efecto del anestésico administrado. Los fármacos utilizados comúnmente en medicina veterinaria son los derivados de las amidas: lidocaína y bupivacaína. Las diferencias entre ambas se hallan en el tiempo de latencia (comienzo de acción) y la duración del efecto. La lidocaína posee un menor tiempo de latencia (más rápido) y un menor tiempo de efecto cuando es comparado con la bupivacaína. Las formas de administración de estas drogas pueden ser clasificadas según las distintas técnicas empleadas: 1) Anestesia Tópica 2) Anestesia Infiltrativa 3) Anestesia Regional (bloqueo nervioso) 1) Anestesia Tópica Es la técnica menos empleada en cirugía. No obstante, existen procedimientos donde es de utilidad: - Sobre la laringe para facilitar la intubación en el gato - En oftalmología, para examen oftalmológico. Se emplea en forma de gotas (ej: proparacaína al 0,5%, tetracaína al 2%). - Para la colocación de catéteres, especialmente en cachorros o en animales exóticos. Podemos emplear la crema de Emla (lidocaína+ prilocarpina). 2) Anestesia Infiltrativa Consiste en la administración del anestésico alrededor de la zona a insensibilizar mediante distintas inyecciones intradérmicas o subcutáneas. El volumen de anestésico utilizado dependerá del área a anestesiar (generalmente es de 2-5 mg/kg de lidocaína, en el gato no sobrepasar los 2 mg/kg). Debe calcularse la dosis total máxima a administrar y repartirla alrededor del área a insensibilizar. Para aumentar el volumen, puede diluirse en solución salina al 0,9%. La dosis total debe ser reducida en un 30-40 % en animales geriátricos, enfermos o caquécticos. Puede añadirse bicarbonato (dilución 1:9) para disminuir las molestias iniciales al inyectar el anestésico local (sensación de quemazón).
3) Anestesia Regional Para poder bloquear o anestesiar alguna región del cuerpo de un animal, es necesario aplicar el anestésico en proximidades de los nervios responsable de la inervación de toda esa región. Existen múltiples técnicas descriptas para ello, sin embargo, nos limitaremos a describir aquellas que resultan de mayor importancia para la práctica diaria. Bloqueo axilar Este bloqueo proporciona analgesia en la extremidad anterior, desde ventral del codo hasta el extremo del miembro (dedos). Se inserta una aguja 21 G larga (5 cm), en medial a la articulación escapo-humeral y en forma paralela a la columna vertebral, por debajo de la escápula (Figura 1). El extremo de la aguja se inserta hasta el borde caudal de la espina de la escápula. Debe evitarse la punción de los vasos sanguíneos presentes en el plexo. Para comprobar el correcto emplazamiento, antes de la administración del anestésico, se aspira con la jeringa. Si la aspiración no trae sangre, se administra la mitad del volumen calculado y, luego, comienza a retirarse la aguja lentamente, al mismo tiempo que se administra el resto del volumen. Figura 1: Aplicación del anestésico local en ventral de la articulación escapulo-humeral. Anestesia epidural o peridural La anestesia epidural lumbo-sacra es una técnica de anestesia regional que bloquea el tren posterior del animal. Además del uso de los anestésicos locales también pueden utilizarse opioides, los cuales persisten en el canal medular por mayor tiempo y brindan muy buena analgesia. Técnica epidural en la especie canina y felina Una vez que el animal fue tranquilizado o anestesiado, se podrá proceder a realizar la técnica.
El posicionamiento del animal es muy importante, se colocará al paciente en decúbito esternal con los miembros posteriores flexionados hacia craneal. El objetivo es abrir lo más posible el espacio intervertebral. El espacio lumbo-sacro se encuentra dentro del triángulo formado por las prominencias de las dos alas del ilion y la apófisis espinosa de la vértebra lumbar nº 7 (Figura 2). Una vez situados los puntos de referencia, se rasura esta zona y se prepara asépticamente, con alcohol y povidona iodada. Las agujas utilizadas varían en función del tamaño del animal, aunque lo recomendado son las agujas tipo touhy 18 o 20G. Figura 2: Ubicación del espacio epidural y punción. Jones RS. 200l. Epidural analgesia in the Dog and Cat: Review.. The Veterinary Journal,.161, 123-131. Cuando está todo preparado, se localiza la posición del espacio lumbo-sacro, con el dedo medio se localiza la prominencia del ala del ilion izquierda, con el dedo pulgar la prominencia del ala del ilion derecha y con el dedo índice se palpan las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y sacras, hasta encontrar la mayor depresión intervertebral entre L7 y S1, éste es el espacio lumbo-sacro. Con la otra mano, se sitúa la aguja justo caudal del dedo índice, que es nuestra referencia. La aguja se introduce perpendicular a la piel, suavemente, se atraviesa la piel, el ligamento espinal, un paquete muscular y el ligamento flavum (suele hacer un crujido al atravesarlo). Inmediatamente después, se encuentra el espacio epidural. El orificio de entrada puede ser difícil de encontrar, en este caso hay que corregir la angulación de entrada de la aguja de forma ligeramente craneal o caudal. La confirmación de la punción del espacio epidural puede darse bajo dos técnicas, signo de gutierrez y la pérdida de resistencia. El primero ocurre debido a la presión negativa que conserva el canal medular, que produce la absorción del contenido que se deposite en el cono de la aguja inmediatamente antes de ingresar al canal. En cuanto a la pérdida de resistencia, ésta se detecta cuando se utilizan, las cuales permiten identificar una menor resistencia del embólo cuando la aguja se encuentra en el espacio peridural. Uno de los riesgos más comunes es la punción subaracnoidea. En perros, es difícil entrar en el espacio subaracnoideo ya que entre L7 y S1 se encuentra la cauda equina mientras que, en gatos, se encuentran los últimos segmentos espinales y, aunque sería raro, se podría dar el caso. Si aparece líquido cefaloraquídeo en el cono de la aguja, hay dos opciones: la primera es abandonar el procedimiento y volver a introducir la aguja pero a menor profundidad; la segunda, no tocar la aguja y administrar el 50% de la dosis original (anestesia espinal). En caso que aparezca sangre, la aguja está en el seno epidural y no queda otra alternativa que abandonar el procedimiento y volverlo a intentar (de lo contrario la inyección intravenosa puede producir
toxicidad sistémica con convulsiones, depresión cardio-respiratoria y ausencia de anestesia regional). El contenido de la jeringa se tiene que administrar de forma lenta, aproximadamente en un minuto, y evitar así el dolor que produce una aplicación rápida. Acto seguido, se posicionará al paciente en decúbito dorsal, bien simétrico, y se le levantará la cabeza y la parte anterior del tronco para evitar que la gravitación del líquido anestésico introducido llegue al canal medular anterior (médula espinal torácica y cervical), ya que si afecta los centros respiratorios y los nervios intercostales podría producir un paro respiratorio (siempre hay que tener preparado un equipo para intubar al animal y hacer respiración mecánica). Esta posición se tendrá que mantener durante 10minutos (si empleamos lidocaína). Dosis: 1) 1 ml de solución/5 kg 2) 0,5 ml de solución/ 10 cm de columna occipito-coccígeo. Nota: Recomendamos la dosificación por largo de columna. Para ello, es necesario tomar como referencia la articulación atlanto-occipital y la articulación sacro coccígea. Una vez calculada la distancia entre ellas (en cm), haremos un cálculo sencillo, utilizando una regla de tres simple. Ejemplo: Largo de columna 40 cm 10 cm-------0,5 ml 40 cm-------x= 40 cm x 0,5 ml/10 cm= 2 ml Soluciones: Lidocaína 2% s/epinefrina- Bupivacaína 0,5 % Bibliografía: 1) Jones RS. Epidural analgesia in the Dog and Cat: Review.. The Veterinary Journal, 200l.161, 123-131. 2) Tranquilli W.; Thurmon J.; Grimm K. Lumb & Jones' Veterinary Anesthesia and Analgesia. Blackwell Publishing, 2007. 4th edition ISBN: 978-0-7817-5471-2 3) Muir. W.; Hubbel J. Equine anesthesia: monitoring and emergency therapy. Elsevier, 2009. 2nd edition. ISBN: 978-1-4160-2326-5