AUGE Salud Pública en Chile

AUGE Salud Pública en Chile Dra.María Dolores Tohá T. Secretaría Técnica AUGE División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Septiembre 2008 Una Historia de Progreso Sanitario y Social 140 Mortalidad Infantil en Chile 1960-2003 Evolución del Tratamiento de Aguas Servidas Tasa por mil nacidos vivos 120 100 80 60 40 20 En 2003: 7,3 por mil 120 100 80! 60 40 20 0 10 42,3 66 80 100 Cobertura 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Antes 2000 2002 2003 2006 2010 Año A ñ o 35 MORTALIDAD MATERNA, CHILE, 1960-2002. Tasa por 10.000 nacidos vivos 30 25 20 15 10 5 0 1960 1965 1970 1975 19801985 1990 19952000 A ñ o Fuente: Ministerio de Salud!"#$%#&'((()*+$,-.)/.'0'((()*+1#2.-$)/.' 1

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REFORMA DE SALUD Régimen de Garantías en Salud PROYECTO DE LEY PARA LA REFORMA PROYECTO DE LEY SOBRE AUTORIDAD SANITARIA Y GESTION REGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS PROYECTO DE LEY SOBRE FINANCIAMIENTO REFORMA AL MARCO REGULATORIO DE ISAPRES 3

Qué es el Plan AUGE? Una herramienta de planificación sanitaria: Responde a las necesidades de las personas (Objetivos y metas sanitarias) Ordenamiento sectorial de la provisión y financiamiento Cómo lo hace? Con la explicitación de garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera Garantías Explícitas Acceso: La atención de salud está garantizada para todos los chilenos. Oportunidad: Define el tiempo de espera máximo para las prioridades sanitarias definidas en el AUGE. Calidad: Establece la forma en que serán resueltos los problemas de salud definidos en el AUGE, por prestadores acreditados. Protección Financiera: Establece el porcentaje de financiamiento de cargo de los seguros de salud. 4

Cronograma AUGE 2007-2010 Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio GUIAS CLINICAS, CANASTAS, PROTOCOLOS, DEFINICION GARANTIAS (Coordina DIPRECE) Elaboracion guias, protocolos, canastas y definicion de garantias piloto 2008 Presentacion propuesta para aprobacion Directorio GES Actualizar guias, canastas y normas tecnicas anteriores Elaboracion guias, canastas y normas tecnicas para GES 80 PREPARARACION PROPUESTA LEY GES 80. Responsable: JURIDICA Primera propuesta prima a hacienda Borrador propuesta Ley Presentacion a Directorio AUGE Presentacion propuesta para aprobacion CC Primera propuesta prima a hacienda Tramitacion propuesta LEY ESTUDIOS GES 80, Coordina DIPLAS Estudio parto Estudio de Efectividad de Intervenciones Estudio carga enfermedad Taller discusion problemas a incluir GES 80 Estudio costo efectividad Estudio prioridades sociales Estudio verificacion costos GES 80 COORDINACION Y CAPACITACION RED. Responsable DIGERA Talleres pilotos 2008 Confección y distribución Guías Rápidas para pilotos 2008 GESTION DE CALIDAD GES. Coordina Departamento de calidad Finalizacion estandares Generales Validación de Instrumento Manual acreditacion estandares especificos Inicio Proceso Acreditación SIGGES. Responsable: Fonasa, DADES Revision reportes de sistema de registro y seguimiento garantias SIGGES Incorporacion a sistema de registro de pilotos nuevos 2008 Registro Población Bajo Control Exigencias Legales del Proceso 5

Ley Nº 19.966 Artículo 13.- La elaboración de la propuesta de Garantías Explícitas en Salud considerará el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible su efectividad. Ley Nº 19.966 Para ello se deberán considerar estudios epidemiológicos, entre otros de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. Artículo 14.- Considerando los estudios señalados en el artículo precedente, y la experiencia y la evidencia científica nacional y 6

Ley Nº 19.966 extranjera, se confeccionará un listado de enfermedades y sus prestaciones asociadas, debiendo descartarse de éstas todas aquellas para las cuales no haya fundamentos de que significan un beneficio para la sobrevida o calidad de vida de los afectados. Asimismo se deberá estimar el costo de incorporarlas al Régimen, de acuerdo con la capacidad de oferta de los sectores públicos y privado y con la demanda potencial de tales intervenciones. Ley Nº 19.966 Un reglamento establecerá las variables y el mecanismo que deberá utilizarse para la priorización. Artículo 15.- La propuesta se someterá a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado con garantías explícitas, mediante un estudio convocado para tales efectos, que será dirigido y coordinado por el Ministerio de Salud. 7

Envejecimiento de la población Expectativas los pacientes de Expectativas de los profesionales Nuevos conocimientos y tecnologías Industria Investigación Cómo definir prioridades en políticas de salud? CARGA DE ENFERMEDAD PRIORIDADES SOCIALES POLITICAS PUBLICAS EN SALUD EFECTIVIDAD DE INTERVENCIONES COSTO EFECTIVIDAD 8

AUGE Priorización!Eficacia de Intervenciones!Carga de Enfermedad!Costoefectividad!Prioridades Sociales!Verificación de Costos Estudios Análisis de Magnitud de los Problemas de Salud incorporados en las GES y Efectividad de Intervenciones (2005). Primer Estudio de Verificación del Costo Esperado por Beneficiario con Garantías Explícitas en Salud (2005) Primer Estudio de Prioridades Sociales (2005) Segundo Estudio de Verificación del Costo Esperado por Beneficiario con Garantías Explícitas en Salud (2006) 9

Primer Régimen de Garantías Explícitas en Salud DECRETO Nº 228 (rigió entre el 1ºJulio 2005 y el 1º Julio 2006 ) Insuficiencia Renal Crónica Cardiopatías Congénitas <15a. Cáncer Cervicouterino Cuidados Paliativos Infarto Agudo al Miocardio Diabetes Mellitus Uno Diabetes Mellitus Dos Cáncer de Mama en > 15 años Disrafias Espinales Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en < 25 años. Tto. Quirúrgico de Cataratas Endoprótesis de cadera en personas de 65 a y más Fisura Labiopalatina Cáncer en < 15 años Esquizofrenia Cáncer de Testículo en > 15 años Linfomas en > 15 años VIH/SIDA IRA de manejo ambulatorio en personas menores de 15 años Neumonia manejo ambulatorio en personas de 65 años y más HTA Primaria en > 15 años Epilepsia no refractaria en personas > 1 año y < 15 años Salud Oral Integral niños 6 años Prematurez (prevención PP, Hipoacusia, ROP, DBP) Trastornos del impulso cardíaco y conducción en > 15 años Segundo Régimen de Garantías Explícitas en Salud DECRETO Nº 170 (rigió entre el 1ºJulio 2006 y el 1º Julio 2007 ) Colecistectomía Preventiva del Ca de Vesícula en personas de 35 a 49 años. Cáncer Gástrico Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más Vicios de refracción en personas de 65 años y más Estrabismo en < 9 años Retinopatía Diabética Desprendimiento de Retina Regmatógeno no Traumático Hemofilia Depresión en personas de 15 años y más. Hiperplasia Benigna de la Próstata en personas Sintomáticas. Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años o más. Accidente Vascular Isquémico en personas de 15 años y más. EPOC de manejo ambulatorio Asma Bronquial moderada y severa en < 15 años. SDR del Recién Nacido 10

Tercer Régimen de Garantías Explícitas en Salud DECRETO Nº 44 (rige a partir del 1ºJulio 2007) Tratamiento Médico en personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera o de Rodilla, leve o moderada. Hgia. Subaracnoidea por ruptura de Aneurismas. Tratamiento Quirúrgico de Tu SNC en personas > de 15 años. Tratamiento Quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar. Leucemia en Personas de 15 años y más. Urgencia Odontológica Ambulatoria. Salud Oral Integral para Adultos de 60 años. Politraumatizado Grave. Atención de Urgencia del TEC Moderado o Grave. Trauma Ocular Grave Fibrosis Quística Artritis Reumatoide Consumo perjudicial o dependencia de Alcohol y Drogas en menores de 20 años. Analgesia en el Parto. Gran Quemado. Hipoacusia en personas de 65 años y más. AUGE 80 Estudios 11

Estudio de Selección de Intervenciones para Problemas de Salud Departamento de Epidemiología División de Planificación Sanitaria Subsecretaría de Salud Pública 12

Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible 2004 Ejecutor: Departamento de Salud Pública UC Contraparte: Ministerio de Salud 13

CARGA DE ENFERMEDAD Metodología El indicador AVISA = AVPM + AVD Indicador compuesto, resumen del estado de salud de una población. Su unidad de medida es el tiempo: Cuanto tiempo se pierde por muertes prematuras respecto de un estándar Cuanto tiempo se vive con discapacidad. Combina los años perdidos por muerte prematura (respecto de un estándar) y los años vividos con discapacidad 14

Metodología Las definiciones Grupo Subgrupo N Grupo I A. Infecciosas y parasitarias 11(26) B. Infecciones respiratorias 3 C. Condiciones Maternas 3 D. Perinatales 5 E. Deficiencias nutricionales 3 Total Grupo I 40 Grupo II A. Neoplasias malignas 26 B. Otras neoplasias 2 C. Diabetes Mellitus 2 D. Trastornos endocrinos y metabólicos 4 E. Condiciones neuropsiquiátricas 15(16) F. Enfermedades de los órganos de los sentidos 6 G. Cardiovasculares 12 (16) H. Respiratorias crónicas 4 I. Digestivas 6 J. Genitourinarias 7 K. De la Piel 2 L. Musculoesqueléticas 7 (10) M. Anomalías congénitas 10 N. Condiciones orales 3 Total GRUPO II 114 Grupo III A. Lesiones no intencionales 6 B. Lesiones intencionales 2(3) Total Grupo III 9 Total 163 Tramos de edad < 1 año 1-9 años 10-19 años 20-44 años 45-59 años 60-74 años 75 y más Resultados Distribución de AVISA por Grupo de enfermedades. 12% 4% 84% Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 TOTAL AVISA PAÍS 3.761.788 años AVISA HOMBRES: 1.833.500 años AVISA MUJERES: 1.928.288 años 15

Principales causas de AVISA por Subgrupo Chile 2004. Ambos sexos Ambos Sexos AVISA % Condiciones neurosiquiátricas 871.758 23,2% Enfermedades Digestivas 594.067 15,8% Enf. Cardiovasculares 453.940 12,1% Lesiones no intencionales 291.438 7,7% Enf. Musculoesqueléticas 291.381 7,7% Enf. Órganos de los sentidos 241.709 6,4% Neoplasias Malignas 221.529 5,9% Lesiones intencionales 142.836 3,8% Enf. Respiratorias crónicas 110.748 2,9% Tr. Endocrinos y metabólicos 93.572 2,5% Perinatales 78.249 2,1% Enfermedades Genitourinarias 78.134 2,1% Diabetes Mellitus 74.531 2,0% Anomalías congénitas 57.213 1,5% Condiciones Orales 52.305 1,4% Infecciosas y Parasitarias 38.833 1,0% Deficiencias Nutricionales 20.853 0,6% Infecciones Respiratorias 20.080 0,5% Otras Neoplasias 18.564 0,5% Condiciones Maternas 5.303 0,1% Enfermedades de la piel 4.753 0,1% 3.761.796 100,0% 83 % AVISA Ambos Sexos AVISA 1 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 257.814 2 Trastornos depresivos unipolares 169.769 3 Trastornos de las vías biliares y vesícula 157.087 4 Dependencia al alcohol 124.312 Cirrosis Hepática 5 122.088 6 Accidentes de Tránsito 121.643 7 Violencia 101.675 8 Ulcera péptica 91.744 9 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 76.406 10 Diabetes tipo II 72.230 11 Enfermedades Cerebrovasculares 70.811 12 Enfermedad Isquémica del Corazón 65.220 13 Trastornos ansiosos 62.693 14 Cataratas 60.590 15 Caídas 57.673 16 Trastornos de la visión relacionados con la edad 54.044 17 Esquizofrenia 51.624 18 Alzheimer y otras demencias 51.204 19 Obesidad 44.590 20 Trastornos de ánimo bipolar 41.213 21 Lesiones autoinflingidas 41.161 22 Migraña 38.481 23 Glaucoma 38.395 24 Enfermedad Obstructiva Crónica 37.816 25 Hernia núcleo pulposo 36.253 AMBOS SEXOS AVISA: PRIMERAS 25 CAUSAS ESPECIFICAS. 16

AVISA en menores de 1 año < 1 año AVISA % Perinatales 77.827 46,5% Anomalías congénitas 49.776 29,7% Condiciones neurosiquiátricas 13.006 7,8% 83% de AVISA DIEZ PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS Ambos Sexos AVISA Bajo Peso al Nacer 18.354 Anomalías Congénitas del Corazón 11.270 Trastornos Respiratorios al Nacer 10.478 Síndrome de Down 8.873 Trauma al nacer 6.884 Infecciones Respiratorias Bajas 3.020 Sepsis Neonatal 1.688 Trastornos metabólicos 1.378 Espina Bífida 1.128 Parálisis Cerebral Infantil 1.089 AVISA en niño/as de 1 a 9 años 1-9 años AVISA % Condiciones neurosiquiátricas 40.961 30,3% Lesiones no intencionales 33.450 24,7% Enf. Musculoesqueléticas 18.921 14,0% 69 % AVISA DIEZ PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS Ambos Sexos AVISA Accidentes de Tránsito 10600 Caídas 10468 Estrabismo 10417 Síndrome de déficit atencional del niño 6851 Escoliosis 5758 Asma 5031 Parálisis Cerebral Infantil 4963 Por Fuego 2889 Violencia 2624 Epilepsia 1932 17

AVISA en adolescentes de 10 a 19 años 10-19 años AVISA % Condiciones neurosiquiátricas 140.570 38,3% Enfermedades Digestivas 52.384 14,3% Lesiones no intencionales 42.723 11,6% 64% del total de AVISA DIEZ PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS Ambos Sexos AVISA Ulcera péptica 28.143 Escoliosis 24.686 Trastornos de ánimo bipolar 20.039 Accidentes de Tránsito 19.613 Migraña 19.456 Violencia 19.116 Trastornos depresivos unipolares 17.235 Trastornos de las vías biliares y vesícula 15.073 Obesidad 14.278 Enfermedad Hipertensiva 13.018 AVISA en adultos de 20 a 44 años 20-44 años AVISA % Condiciones neurosiquiátricas 447.923 30,2% Enfermedades Digestivas 254.290 17,1% Enf. Cardiovasculares 179.786 12,1% 59,4% del total AVISA DIEZ PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS Ambos Sexos AVISA Enfermedad Hipertensiva del Corazón 147.287 Trastornos depresivos unipolares 126.974 Dependencia al alcohol 101.581 Trastornos de las vías biliares y vesícula 87.282 Accidentes de Tránsito 69.702 Violencia 69.146 Cirrosis Hepática 65.404 Ulcera péptica 57.465 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 42.252 Esquizofrenia 42.245 18

AVISA en adultos de 45 a 59 años 45-59 años AVISA % Enfermedades Digestivas 131.114 17,6% Condiciones neurosiquiátricas 121.465 16,3% Enf. Cardiovasculares 115.744 15,5% 49,4% del total de AVISA DIEZ PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS Ambos Sexos AVISA Enfermedad Hipertensiva del Corazón 64.672 Cirrosis Hepática 38.206 Trastornos de las vías biliares y vesícula 32.919 Diabetes tipo II 30.655 Trastornos de la visión relacionados con la edad 27.374 Edentulismo 20.195 Trastornos depresivos unipolares 20.124 Enfermedad Isquémica del Corazón 19.671 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 17.147 AVISA en adultos mayores de 60 a 74 años 60-74 años AVISA % Enfermedades Digestivas 105.988 17,2% Condiciones neurosiquiátricas 91.911 14,9% Enf. Cardiovasculares 88.795 14,4% 46,5% del total de AVISA DIEZ PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS Ambos Sexos AVISA Cataratas 28.350 Enfermedad Isquémica del Corazón 26.506 Alzheimer y otras demencias 25.531 Diabetes tipo II 24.042 Enfermedades Cerebrovasculares 23.680 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 23.552 Glaucoma 21.275 Trastornos de las vías biliares y vesícula 19.255 Cirrosis Hepática 16.036 Artrosis 12.833 19

AVISA en adultos mayores de 75 y más años > 74 años AVISA % Condiciones neurosiquiátricas 75.751 24,9% Enf. Cardiovasculares 51.008 16,7% Enfermedades Digestivas 43.306 14,2% 55,8% del total de AVISA DIEZ PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS Ambos Sexos AVISA Enfermedades Cerebrovasculares 19.617 Enfermedad Isquémica del Corazón 13.574 Alzheimer y otras demencias 12.165 Cataratas 12.029 Diabetes tipo II 10.671 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 9.240 Glaucoma 6.666 Infecciones Respiratorias Bajas 6.471 Enfermedad Obstructiva Crónica 6.041 Cáncer gástrico 4.775 COMPARACION DE INDICADORES Subgrupos % AVISA % AVD % AVPM % Muertes Condiciones neurosiquiátricas 23,2% 28,5% 4,7% 5,6% Enfermedades Digestivas 15,8% 18,1% 8,5% 7,8% Enf. Cardiovasculares 12,1% 10,4% 19,4% 29,0% Lesiones no intencionales 7,7% 6,8% 12,0% 5,9% Enf. musculoesqueléticas 7,7% 8,0% 0,8% 0,7% Enf. Órganos de los sentidos 6,4% 8,3% 0,0% 0,0% Neoplasias Malignas 5,9% 1,6% 22,5% 23,8% Lesiones intencionales 3,8% 2,7% 8,0% 3,1% Enf. respiratorias crónicas 2,9% 2,8% 3,6% 5,7% Tr. Endocrinos y metabólicos 2,5% 3,0% 0,9% 0,7% Perinatales 2,1% 1,7% 3,6% 1,0% Diabetes Mellitus 2,1% 2,2% 1,8% 4,1% Enfermedades Genitourinarias 2,0% 1,8% 3,0% 2,9% Anomalías congénitas 1,5% 0,9% 3,9% 1,1% Condiciones Orales 1,4% 1,5% 0,0% 0,0% Infecciosas y Parasitarias 1,0% 0,5% 3,3% 2,3% Deficiencias Nutricionales 0,6% 0,6% 0,3% 0,6% Infecciones Respiratorias 0,5% 0,1% 2,2% 4,3% Otras Neoplasias 0,5% 0,3% 1,2% 1,0% Condiciones Maternas 0,1% 0,1% 0,2% 0,1% Enfermedades de la piel 0,1% 0,2% 0,1% 0,3% 20

Para modificar la carga de enfermedad Estrategias que reduzcan la mortalidad prematura Ej: prevención accidentes tránsito. Estrategias que reduzcan la letalidad Ej: tto VIH/SIDA; tto Displasia Broncopulmonar Estrategias que reduzcan la incidencia Poblacionales (ej: enfermedad hipertensiva, malformaciones tubo neural) Individuales (ej: edentulismo; insuficiencia renal crónica, asociadas a tabaquismo) Estrategias que aumenten la remisión Ej: Tratamiento quirúgico reparatorio p.e. Cardiopatías congénitas cardíacas. Estrategias que reduzcan la discapacidad Ej: Tratamiento a vicios de refracción ESTUDIO DE CARGA DE ENFERMEDAD Y MUERTE ATRIBUIBLE A UN GRUPO SELECCIONADO DE FACTORES DE RIESGO, CHILE 2007 21

Mortalidad atribuible a Factores de Riesgo, Chile 2004 Presión arterial Sal (3g) Alcohol Tabaco Sobrepeso y obesidad (IMC) Contaminacion aire (extra) Colesterol sérico Glicemia Frutas y verduras Actividad física Contaminacion del aire(intra) Sexo inseguro Bajo Peso nacimiento Helicobacter Pylori Saneamiento e higiene Drogas ilícitas N muertes 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 Mortalidad atribuible a Factores de Riesgo según género, Chile 2004 Presión arterial Sal (3g) Alcohol Tabaco Sobrepeso y obesidad (IMC) Contaminacion aire (extra) Colesterol sérico Glicemia Frutas y verduras Actividad física Contaminacion del aire(intra) Sexo inseguro Bajo Peso nacimiento Helicobacter Pylori Saneamiento e higiene Drogas ilícitas 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Mujeres Hombres N muertes 22

Carga de AVISA atribuible a Factores de Riesgo, Chile 2007 Alcohol Sobrepeso y obesidad (IMC) Presión arterial Contaminacion aire (extra) Glicemia Bajo Peso nacimiento Sal (3g) Helicobacter Pylori Tabaco Colesterol sérico Frutas y verduras Sexo inseguro Actividad física Contaminacion del aire(intra) Saneamiento e higiene Drogas ilícitas AVISA (años) 0 50000 10000 0 15000 0 20000 0 25000 0 30000 0 35000 40000 0 0 45000 0 50000 0 Implicancias para políticas Intervenciones poblacionales modestas que desplacen leve, pero simultáneamente las curvas de distribución poblacional de muchos factores de riesgo, tienen el mayor impacto potencial.* *Lancet 2007; 370, Plos Medicine 2004;1(1):e27, Lancet 2006;367:1747-57 23

ESTUDIO COSTO-EFECTIVIDAD DE INTERVENCIONES SANITARIAS OBJETIVO: Estudio Costo-Efectividad de Intervenciones Sanitarias Apoyar el proceso de priorización de problemas de salud a ser incorporados en las Garantías Explicitas, a partir del análisis de costo efectividad de un máximo de 50 Intervenciones Sanitarias destinadas a reducir la mortalidad o discapacidad para un número equivalente de problemas de salud y así garantizar mayor racionalidad en el uso de los recursos públicos. 24

Patologías Estudiadas Asma bronquial en el adulto Várices Obesidad mórbida Depresión en el adolescente Enfermedad isquémica Glaucoma Parkinson Hepatitis C Epilepsia en el adulto Trastornos valvulares Ulcera péptica Hernia abdominal Intento de suicidio Displasia Luxante de Caderas Infertilidad anovulatoria Déficit atencional Esclerosis múltiple Atención Odontológica integral de la Embarazada. Climaterio Psoriasis Alzehimer y demencia Osteoporosis Lupus Sobrepeso y obesidad infantil Enfermedad bipolar Hipotiroidismo Prevención Insuficiencia Renal Crónica Artritis Idiopática Juvenil Pie Bot Ejercicio Priorización MINSAL Enero 2008! Carga Enfermedad! Eficacia intervenciones! Coincidencia con Prioridades Sociales! Uso Camas Críticas! Uso Equipamiento de Alta Complejidad! Requiere manejo especialistas! Restricción de Oferta! Prioridad Guías Clínicas 25

Problemas a Estudiar Sindrome de Déficit Atencional Depresión en Adolescentes entre 10 y 14 años Trastorno Bipolar Maltrato Infantil (abuso sexual) Violencia Intrafamiliar en Adultos Cesación de Tabaquismo Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Obesidad Mórbida Sobrepeso y Obesidad Infantil Trasplante de Corazón en Insuficiencia Cardíaca Terminal Trasplante Hepático Atención Odontológica Integral de la Embarazada Problemas a Estudiar Displasia Congénita de Caderas Anomalías tratables del Aparato locomotor: Pie Bot Infertilidad Anovulatoria Trastornos asociados al Climaterio Ulcera Péptica Enfermedad Isquémica del Corazón Trastornos Valvulares reumáticos y no Reumáticos Hipotiroidismo Hepatitis C Sindrome de Guillain Barré Lupus Eritematoso Diseminado Aneurisma Aorta Abdominal 26

Problemas a Estudiar Cáncer de Colon Cáncer de Vesícula Biliar y Vías Biliares Cáncer de ovario Osteosarcoma de Adultos sin Metástasis Cáncer de Vejiga (carcinoma vesical in situ) Asma Bronquial en Adultos Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Gaucher Artritis Idiopática Juvenil Epilepsia Adultos Hernias Abdominales Prevención IRC Terminal AUGE: Criterios de Selección!Carga de Enfermedad!Prioridad Social!Costo Catastrófico!Mejoría Calidad de Vida EQUIDAD 27

Proceso de Priorización Social para la definición de Garantías Explícitas en Salud 2007 2008 I. Objetivo General Relevar cuáles son los problemas de salud que más impactan en la población, y los criterios que en ésta operan para definir la importancia o prioridad de un problema o grupo y describir las estrategias de enfrentamiento así como la identificación de apoyos desde el Estado (Régimen de Garantías Explícitas). 28

Definición de Garantías GES Integrar el punto de vista de los ciudadanos EXPERIENCIA CHILENA EN PREFERENCIAS SOCIALES EN SALUD 1996 2000 2005 2008 AUTORES ESTUDIO OBJETIVO Estudio de Priorización Inversiones en Salud: Componente Cualitativo Ferreccio C. et al. GREDIS Conocer los criterios principales sobre los cuales los beneficiarios construyen sus prioridades en salud Estudios Iniciales de Percepción de Salud FEEDBACK Comunicaciones Identificar áreas críticas del sistema de salud, generar un proceso consensuado de formulación de políticas de salud y elaborar propuestas de rediseño con participación de los actores. Percepción social en salud determinación de prioridades en salud GES Rodríguez M. et al. ALCALÁ Consultores Priorizar el listado de 31 problemas de salud cuyas garantías serán implementadas en los próximos decretos que fijan GES. Estudio de Priorización social en salud Sgombich, Frenz, et al. DIPLAS, MINSAL Relevar los problemas de salud que más impactan en la población y los criterios que en ésta operan para definir la prioridad. 29

Antecedentes Metodológicos FASE PILOTO FASE EJECUCIÓN MUESTRA TÉCNICA GRUPO DE DISCUSIÓN DOS GRUPOS DE DISCUSIÓN EN SEGMENTOS MEDIOS, 25-45 AÑOS, RM FOCUS GROUP Y EJERCICIO DE RACIONAMIENTO SIMULADO 21 FOCUS GROUP EN LAS REGIONES METROPOLITANA, III, V, VIII Y I. SECTORES URBANOS Y RURALES si cada uno de ustedes tuviera una bolsa de dinero, a cuales problemas de salud o enfermedades y a qué grupos de nuestra sociedad le asignaría recursos? RESULTADOS CONCEPTO DE SALUD LIGADO A LA CALIDAD DE VIDA CRITERIOS SOCIALES ESTABLES PREDOMINIO DE PROBLEMA SICOSOCIALES El concepto de salud/enfermedad Salud como la calidad de vida CONCEPTO DE SALUD Perspectiva holística: entorno y trascendencia Es como un bienestar, cuando uno está a gusto en un lugar. Hay situaciones que a uno lo ponen mal o bien, emocionalmente. Y ahí empiezan a producir todos los tipos de malestares físicos (Hombre, C3D, RM) - Era más natural - Mi papá y mi mamá nunca fueron al médico, al último no más. Ellos pedían machi, y veían las enfermedades en la orina. - Pero la machi no eligió ser machi es Dios el que le dio ese don. (Mujeres mapuche, Vilcún) 30

Estrategias de resolución de problemas de salud En los sistemas institucionales de salud. En los sistemas no institucionales de salud. Red pública Red pública y privada Provisión particular fármacos Medicina alternativa Remedios caseros Auto medicaci ón Criterios sociales asociados a grupos prioritarios 1. Vulnerabilidad relativa de la Infancia y AM 3. Genero CRITERIOS SOCIALES 2. Equidad en la atención del ciclo vital 1. Emerge la discusión sobre la vulnerabilidad de grupos de edad históricamente priorizados. AM y niños siguen siendo priorizados cuando su condición es vulnerabilidad social crítica. 2. La equidad se relaciona con la importancia de cautelar igual acceso a la atención en salud en todas las etapas del ciclo vital: preocupación por los adultos y los jóvenes. 3. Prevalece la mayor preocupación por los problemas de la mujer fundamentado en una interpretación social y cultural que les asigna mayor vulnerabilidad. Su correlato es la dificultad de los hombres trabajadores de acceder a la atención en salud (S. Ocupacional) 31

Criterios sociales para definir prioridades en salud 1. GRAVEDAD: muerte y discapacidad 3. FUNCIONAMIENTO SOCIAL: autonomía e integración CRITERIOS SOCIALES 2. FRECUENCIA: Magnitud 4. Impacto económico 3. El valor asignado a los problemas de salud que afectan el funcionamiento social y la autonomía y que conllevan respuestas adversas del entorno: estigmatización, discriminación. 4. Actualmente se refiere más a prestaciones caras y no a problemas de salud catastróficos, en especial los medicamentos y tratamiento dental. 1. 1. La gravedad asociada a problemas de salud como que causan discapacidad, riesgo de muerte, limitaciones: cáncer, hipertensión y diabetes. Temor ante enfermedades silenciosas. 2. El reconocimiento de la alta ocurrencia de algunos problemas de salud en el entorno funda el criterio de frecuencia: diabetes, cáncer, hipertensión. Criterios sociales que orientan garantías 1. EQUIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL 4. INTEGRALIDAD DEL TRATAMIENTO CRITERIOS SOCIALES 2. PREVENCIÓN Y FACTORES DE RIESGO 3. OPORTUNIDAD Y BENEFICIO DEL TRATAMIENTO 3. Salvaguardar la oportunidad y beneficio del tratamiento oportuno de los problemas de salud. 4. Atención integral del problema de salud prevención tratamiento - rehabilitación y complicaciones asociadas. 1. La equidad en salud aparece como una aspiración central que implica que la respuesta a los problemas priorizados cubra a todos igualitariamente (edad y sexo). 2. Emerge la necesidad de anticiparse al daño y actuar oportunamente en la prevención y en los factores de riesgo. 32

2. PREVENCIÓN Y FACTORES DE RIESGO Ahora porque no apuntar a la prevención, pero no esta muy a la vista de todo la prevención preventiva lamentablemente nosotros vamos al medico cuando nos enfermamos, no hay cultura para la prevención (Hombres 25 45 años, C2, Concepción) Eso hace falta un lugar dónde una se haga un chequeo completo y le digan todo lo que tiene, porque pasa mucho tiempo en que una no se revisa no la ven como está la salud. (Mujeres C3D, trabajadoras con o sin hijos, Temuco) Porque es una enfermedad que se transmite por la TV, la radio, internet, esta de moda las minas flacas, raquíticas, y eso se puede prevenir. Es una enfermedad sicológica. Debiera ser la anorexia y la bulimia.(mujeres C3-D, estudiantes 18 a 25 años, Copiapó) IMPACTO ECONÓMICO Salud dental, la salud dental es muy cara y no hay preocupación en eso, es como (Mujeres Profesionales C2, 26 y 45 años, Santiago) SALUD DENTAL CANCER Es una enfermedad que termina con la parte económica de la familia. Lo vi en el caso de mi tío que la familia quedó en pésimas condiciones. (Mujeres C3D, trabajadoras con o sin hijos, Temuco) 33

En síntesis Los criterios sociales para establecer prioridades de salud están afectados por el perfil epidemiológico de la población con prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y sus correspondientes factores de riesgo; la exposición de la población a medios de comunicación y por un efecto positivo del AUGE, otras políticas de salud y sociales, el contexto social y económico. El AUGE tiene una valoración positiva entre quienes han sido beneficiados por él directa o indirectamente.. 1 Interpretar los preferencias sociales de la población, desde los criterios sociales relevados en el estudio cualitativo Propósitos de la reunión de expertos Expansión GES 2008-2010 A partir de dicha interpretación, hacer en una propuesta de priorización del listado de problemas de salud en estudio y recomendaciones para la expansión GES. 2 34

Evolución de la Atención Sanitaria Basada en la Evidencia Hacer las cosas a un costo menor Eficiencia Hacer mejor las cosas Mejora de la calidad Hacer correctamente las cosas Hacer las cosas Correctas Aumento de la efectividad Hacer correctamente las cosas correctas Decenio de 1970 Decenio de 1980 Decenio de 1990 S.XXI El camino del AUGE Piloto Régimen legal 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Decreto Nº 170 Decreto Nº 228 Decretos Nº 44 Y 69 35

Nº DE CASOS AUGE Y PORCENTAJE DE DISTRIBUCION POR NIVEL DE ATENCION ACUMULADOS AL 1 DE JUNIO 2008 Nº TOTAL: 5.218.984 SEC Y TERC; 746.123 14.3% 85.7% GRUPO FONASA : A=35% B=40% C=13% D=12% APS; 4.472.861 FUENTE: SIGGES MUJERES: 60% HOMBRES : 40% <15 AÑOS= 27.5% 15-60 AÑOS=32.3% 60 Y MÁS=40.2% LOS 15 PROBLEMAS DE SALUD DE MAYOR FRECUENCIA AUGE, QUE REPRESENTAN UN 92% DEL TOTAL DE CASOS GES 1.600.000 1.436.578 1.400.000 1.200.000 27% 1.000.000 960.708 800.000 18% 600.000 484.769 478.965 400.000 353.232 9% 240.501 211.023 9% 200.000 7% 128.996113.356 72.126 5% 67.399 62.349 61.767 54.304 52.639 4% 0 21. Hipertensión arterial esencial 46. Urgencias Odontologicas 19. Infección Respiratoria Aguda 07. Diabetes Mellitus Tipo 2 34. Depresión 29. Vicios de Refracción 23. Salud Oral 05. Infarto Agudo del Miocardio 11. Cataratas 20. Neumonía 38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 54. Analgesia del Parto 36. Órtesis 39. Asma Bronquial 24. Prematurez Prevención parto prematuro 36

ACCIONES DE SALUD N DE PERSONAS INGRESADAS POR AÑO PROG.NACIONAL C. PALIATIVOS MINSAL 1995-2006 20000 N 15899 16079 16000 13900 11600 12000 8020 8492 8737 8809 8000 6800 4004 4000 1500 3000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 AÑOS Fuente: programa Cáncer MINSAL Consolidados 28 Servicios de Salud sector público 37

AUGE 56 Impacto Procedimientos de reperfusión y revascularización 70 60 50 40 30 20 10 0 * 54 Pre AUGE 61 AUGE *P <0.0001 N 1418 / 559 60 /67 Trombolisis Angioplastía Primaria 60 50 40 30 20 0 26,6 10 8,4 * 7,3 * 4,2 2,3 * 48 *P <0.0001 8,3 18,7 1,4 1,6 N 630 / 408 102 / 64 196 / 164 31 / 13 Coronariografía Angioplastía Angioplastía Cirugía Rescate Diferida Urgencia * 38

Mortalidad total y en grupos especificos % 30 Pre AUGE *p<0.003 AUGE 20 % 20 *p<0.01 12 10 8,6 14 14 0 Total 10 10,6 * 12 % 30 20 *p<0.003 19,8 * 6,8 6 10 9,4 7,5 11,8 0 Hombres Mujeres 0 Trombolisis Angioplastia 1ª Ninguno EVOLUCION DE LA DISPONIBILDAD DE MAMOGRAFIA EN ATENCÓN PRIMARIA, 2000-2007 Nº DE MAMOGRAFÍAS PROGRAMA DE ESPECIALIDADES AMBULATORIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Serie Año 2000-2007 119.905 68.301 79.985 422 7.371 13.130 20.419 34.562 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ecografías realizadas 2007: 11.782 Fuente: DIVAP/ Dra. V. Rojas/ N. Baeza 39

DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LA INCIDENCIA DE CANCER DE MAMA EN EL SISTEMA PUBLICO, SEGÚN ESTADIO 70 In situ Etapa I y II Etapa III Etapa IV Sin inf. 60 50 40 30 20 10 0 2000 2005 2006 Fuente: Pauta de Eval. SS.Unidad de Cáncer-Matrona MSP Marta Prieto LUGAR DE FALLECIMIENTO NIÑOS CON CANCER AVANZADO EN CUIDADOS PALIATIVOS GES 80 70 60 % pacientes 50 40 30 20 10 0 42,2 52,5 57,8 75 47,5 52,5 42,2 57,8 25 47,5 2003-2004 2004-2005 2005-2006 Domicilio Hospital N 80 76 52 Unidad de Cáncer Ministerio de Salud Consolidados Unidades Cuidados Paliativos Pediatricos PINDA 2005 40

1. Obtención de evidencias 2. Divulgación de evidencias 3. Utilización de la evidencia: puesta en práctica de la investigación Para pacientes individuales Medicina o práctica clínica basada en la evidencia Gestión basada en la evidencia de servicios sanitarios y de salud pública Para poblaciones o grupos de pacientes Guías de Práctica Clínica Secretaría Técnica AUGE División de Prevención y Control de Enfermedades Dr. Miguel Araujo-Dr. Pedro Zitko-Dra Dolores Tohá 41

Definición de GPC Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los enfermos en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas. Fuente: Field MJ, Lohr KN (editors) Institute of Medicine Comittee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practices Guidelines: directions for a new progam. Washington DC: National Academy Press, 1990 LEY 19.937 (D.OF. 24-02-2004) Artículo 4º.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular, fijar y controlar las políticas de salud. En consecuencia tendrá, entre otras, las siguientes funciones: 14.- Establecer, mediante resolución, protocolos de atención en salud. Para estos efectos, se entiende por protocolos de atención en salud las instrucciones sobre manejo operativo de problemas de salud determinados. Estos serán de carácter referencial, y solo serán obligatorios, para el sector público y privado, en caso de que exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deberá constar en una resolución del Ministerio de Salud. 42

Delimitación de temas Elaboración de preguntas Búsqueda bibliográfica GPC Metaanálisis/RS ECA Cohortes/Casos control Fuerza de las recomendaciones Evaluación de la evidencia - lectura crítica - tablas de evidencia - niveles de evidencia Revisión externa Recomendaciones finales 43

Guías Práctica Clínica Instrumento de enlace entre la investigación y la práctica clínica: asimilar, evaluar e implantar. Recursos Tiempo Aceptación Evidencias Decisiones Clínicas Creencias Valores Educación Experiencia Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation in Europe 44

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Niveles de Evidencia Guías Clínicas MINSAL NIVEL 1 2 3 DESCRIPCION Ensayos aleatorizados. Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria. Estudios Descriptivos. 4 Opinión de expertos. Grados de recomendación Guías Clínicas MINSAL GRADO A B DESCRIPCION Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. 46

Grados de recomendación Guías Clínicas MINSAL GRADO C I DESCRIPCION Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente información para formular una recomendación. 47

DISPLASIA LUXANTE DE CADERAS Confirmación y Tratamiento. Precoz Nivel Secundario CÓDIGO GLOSA POSOL. PRESEN T. CTD AD. FREC. OBSERVACIONES 0101108 Consulta Integral de especialidades en Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología (En CDT) 4 100% Correas de Pavlik 1,3 100% 0404016 Ecotomografía caderas 2 10% 0401052 Rx Pelvis, cadera o coxofemoral, Proyecciones especiales 3 100% Si existen signos de riesgo antes de los 3 meses, a los 3 meses EMP, despues de iniciado el tratamiento al mes 3 meses y 6 meses, promedio 3 meses sin considerar el Exámen de medicina preventiva 48

Atención odontológica Integral de la Embarazada APS Código Glosa CANTIDAD FRECUENCIA OBSERVACIONES 2701013 Examen de salud oral 1 100% 2701001 Sellantes 1 12% En menores de 20 años 2701010 Obturación composite 2 95% 2701016 Obturación vidrio ionómero 0,6 30% 2701009 Obturación amalgama y silicato 4 100% 2701003 Destartraje y pulido corona 4 100% Fluoración Barniz 1 100% 2701015 Radiografía retroalveolar y Bite-Wing (por placa) 2 60% 2701005 Exodoncia permanente 1 40% Kit aseo bucal 1 100% Pasta, cepillo y seda dental Clorhexidina frasco de 500 ml 1 90% Terapia desinfección total 1 10% Atención odontológica Integral de la Embarazada Nivel Secundario Código Glosa Dosis CANTIDAD FRECUENCIA OBSERVACIONES 2701013 Examen de salud oral 1 100% Considerando la evaluación por especialista 2702003 Endodoncia unirradicular 1 4% 2702002 Endodoncia bi o multirradicular 2 36% 2701015 Radiografía retroalveolar y Bite- Wing (por placa) 2 25% Conductromería y control relleno 2702005 Periodoncia Consulta/Pulido radicular 6 15% 2702011 Prótesis de restitución (fase laboratorio) 1 10% 2702007 Prótesis de restitución (fase clínica) 1 10% 2702008 Prótesis metálica 1 40% Prótesis metálica( fase laboratorio) 1 40% Clorhexidina, frasco de 500 ml 1 15% Antibioterapia Metronidazol 250mg c/8 horas por 7 días 21 15% Amoxicilina 500mg c/8 horas por 7 días 21 14.7% Azitromicina 500mg c/24 horas por 5 días 5 0.3% Existe prevalencia de 2% de alergia a penicilina 49

Avanzamos pero persisten inequidades en salud Tasa de Mortalidad Brechas en mortalidad infantil por escolaridad de la madre Chile 1998 ; 2000 y 2001-2003 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 hasta 3 4-6 7-9 10-12 13+ años Riesgo Relativo de Hipertensión y Diabetes según escolaridad 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Básica Media!"#$%#&'3$/"#,%-' 4-/+0$-.' 1#'5-."16' 78459: Universitaria Hipertensión Diabetes 1998-2000 2001-2003 % 100 En la población con menores ingresos disminuye el % que declara que su salud es buena o muy buena 80 60 40 20 0 100% 80% 60% 40% 20% 0% 52,3 57,8 60,3 67,3 77,6 I II III IV V!"#$%#&'()*#+,-$.'/$0"#1%-'2-1#$'3445 Mala Regular Riesgo Cardiovascular Alto y Muy Alto 17-24 años 25-44 años 45-64 años 65 y + años Hombres 33,9 51,9 93,6 85,5 Mujeres 25,7 38,8 53,4 81,0 Total 29,7 45,3 72,4 83,1 MB y Buena % 100 80 60 40 20 0 66,6 Básico 51,1 49,6 Secundario Nivel Educacional Nacional: 54.9% Hombres: 64.2% Mujeres: 46.2% Universitario DESAFÍOS DE LA SALUD PUBLICA EN EL ESCENARIO ACTUAL 50

Nuevos Perfiles Nuevos Problemas Contexto Globalización Descentralización Democratización Modelo Económico Inequidad Perfiles Transición epidemiológicos y demográficos Familias diversas Mujer jefa de hogar y trabajadora Reforma del Sector Salud y Educación Temas Emergentes " Problemas Perinatales " Desarrollo infantil temprano " Necesidades especiales " Enfermedades crónicas NT " Violencia y accidentes " Problemas de Salud Mental " Abuso de sustancias " Salud y ambiente " Infecciones emergentes y reemergentes " Abuso y negligencia Nuevos DESAFIOS E N F O Q U E D E D E R E C H O S E N F O Q U E D E D E S A RR O L L O DETERMINANTES DE LA SALUD CARDIOVASCULAR: PSICOSOCIALES CONDUCTUALES BIOLÓGICAS GENETICAS Nivel socioeconómico Apoyo social y familia Tabaquismo Percepción de control Nutrición Hostilidad Ejercicio físico Desesperanza, depresión, Ingesta de angustia alcohol Stress Eventos vitales estresantes Afrontamiento (coping) Autoestima, Auto eficacia Alexitimia creencias subjetivas y valores Representaciones sociales en salud Edad, sexo Obesidad Hipertensión Arterial Lípidos séricos Glicemia Niveles séricos de ciertos factores de coagulación e inflamación. Factores vasculares Otras Patologías Concomitantes Antecedentes Familiares, alteraciones genéticas AMBIENTE SALUD 51

Acción sobre inequidades sociales: La corriente de determinantes e intervenciones Politicas publicas Leyes DSSestructurales Enfoque de riesgos DSS intermedios Aguas arriba Protección social Trabajo Educación Democracia Reducción de riesgos Ambiente Conductas y factores psicosociales Aguas abajo Reducción del efecto Servicios de Salud Mejor salud y Reducción de inequidades sociales en salud The challenge of the health gradient. Norway 2006 Los determinantes de la salud Que, para qué, como a quienes, donde,????????? Políticas Los niveles de intervención Sociedad Ingreso y NSE Redes sociales Educación Trabajo Ambiente físico Biología y genética Comportamientos Desarrollo temprano Servicios de salud TOMA DE DECISIONES Comunidad INVESTIGACIÓN EVALUACIÓN VALORES Familia Individuo Fortalecer la participación Formular políticas públicas Entornos saludables Desarrollo de habilidades personales Reorientación de servicios BASADAS EN EVIDENCIAS SUPUESTOS La promoción de la salud APRENDIZAJE A PARTIR DE LA EXPERIENCIA Generación de conocimiento y toma de decisiones 52

Determinantes Sociales de Salud " Los DSS son aquellos factores y mecanismos por los cuales las condiciones sociales afectan el nivel de salud y que es posible intervenir a través de políticas sociales y de salud. " ( ) Las expresiones biológicas de la desigualdad social hacen referencia a como la población literalmente incorpora en su cuerpo y expresa biológicamente experiencias de desigualdad, desde el útero hasta la muerte produciendo desigualdades sociales en la salud en una amplia variedad de indicadores. Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700 El Sistema de Salud en si mismo puede ser entendido como un determinante social de la salud ( Intermedio) 53

Fuente: Rose G. The strategy of preventive medicine. New York: OUP, 1992:98. La investigación médica se ocupa de las causas cercanas. Son causas relativas a los agentes infecciosos, las deficiencias o excesos nutricionales, el hábito de fumar, la exposición a tóxicos. A su vez, existen las causas de las causas, es decir, aquellas que determinan la exposición a esas infecciones, a esa dieta inadecuada, o a esas conductas poco saludables. Estas causas son objeto de la investigación social económica y política. 54

Los médicos de hoy debemos ser capaces de entender las políticas de salud así como los mecanismos vigentes de financiamiento del sistema y desde esa perspectiva plantear los proyectos de orden técnico para llegar a buen puerto y no chocar con lo que no es visible a nuestros ojos 55