Complicaciones hematologicas del tratamiento de las hepatitis virales JL López Banco Municipal de Sangre
SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES Conferencia: Complicaciones hematologicas del tratamiento de las hepatitis Nombre del Conferencista: Jose Luis Lopez Acciones ITEMS Sueldo / Honorarios profesionales Consultorías o asesorías Fondos para investigación Becas Testimonios Comité de Ética Invitación a eventos nacionales/internacionales NOMBRE DE CASA COMERCIAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.
Hepatitis viral 5 tipos principales A, B, C, D, E Hepatitis A o E comida o agua contaminada Hepatitis B, C y D sangre contaminada y fluidos corporales B y C conllevan a enfermedad crónica, cirrosis y cancer 2,7% de las muertes globales OMS 2013
Hepatitis viral 57% de las cirrosis hepaticas y 78% de los hepatocarcinomas son causados por la infección de virus B o C. 2 billones de personas estan infectadas con el virus de hepatitis B y 600.000 muertes por año. 150 millones de personas tienen hepatitis C cronica (10 veces mas que el VIH), 350.000 muertes por año estan relacionadas. OMS 2013
Hepatitis viral, incidencia en donantes datos en Venezuela VHB: 5-6% por anti-core total menos del 1% por HBsAg VHC: 0,5-1% (4ta gen) Genotipo VHC: 1b: 61%, 1a: 22%, 2: 12%, 3: 2,8%, otros: 2,2% VIH: menor al 0,3% (4ta gen) Banco Municipal de Sangre 2014
Consideraciones antes de iniciar tratamiento: Estado funcional hepatico Sindrome de hipertension portal Hiperesplenismo Sobrecarga de hierro Co-infecciones (HIV, Hepatitis B, C) Purpura inmune (VHC) Crioglobulinemia (VHC) Nefropatia por complejos inmunes (VHC)
Tratamientos standard Hepatitis B: Interferon α2 Hepatitis C: Interferon α2+ribavirina Nuevos tratamientos: combinaciones standard con moleculas que actuan directamente sobre el virus Desde el 2014 mas de 5 drogas disponibles Objetivo: tratamientos libres de interferon
Tratamientos disponibles: Interferon α 2: Interferon α 2a (Pegasys): - molecula de mayor tamaño - acumulación hepatica Interferon α 2b (PEG-Intron): - menor tamaño - mayor penetración al SNC
Tratamientos disponibles: Interferon α 2: Se usan en hepatitis B y C No actúan directamente sobre el virus Su efecto es inmuno-estimulación Administración prolongada Efectos adversos moderados Poco eficaces como monoterapia
Toxicidad hematologica: Interferon pegilado α 2: Mayor toxicidad que el interferón standard Mielosupresión a las 2 semanas Recuperacion de mielosupresión a las 4-8 semanas 27-35% de descontinuaciones Efecto deletereo en el tratamiento
Toxicidad hematologica: Interferon pegilado α 2: Mayor toxicidad que el interferón standard Mielosupresión a las 2 semanas Recuperacion de mielosupresión a las 4-8 semanas 27-35% de descontinuaciones Efecto deletereo en el tratamiento
Toxicidad hematologica: Interferon pegilado α 2: Neutropenia Valor absoluto de neutrofilos menor a 1500 Sin cambios en dosificación hasta 1000 Con el uso se ha permitido VAN hasta 500 Extrapolación de neutropenia por quimioterapia G-CSF 1-5 mcg/kg/dia o la dosis minima para mantener neutrofilos en mas de 1000
Toxicidad hematologica: Interferon pegilado α 2: Trombocitopenia Menos de 150.000 plaquetas Sin cambios en dosificación hasta 50.000 Con vigilancia estricta hasta 20.000 Extrapolación de trombocitopenia por quimioterapia Suspensión y/o ajuste de dosis?
Toxicidad hematologica: Interferon pegilado α 2: Trombocitopenia Eltrombopag: agonista del receptor de trombopoyetina Plaquetas menos de 50.000 Dosis inicial de 25 mg/dia Incrementos de 25 mg cada 2 semanas No sobrepasar 75 mg/dia Riesgo de hepatitis fulminante
Toxicidad hematologica: Interferon pegilado α 2: Trombocitopenia Eltrombopag (Revolade) Objetivo del tratamiento mantener plaquetas entre 50-75.000 Suspender tratamiento al tener mas de 75.000 50% de reducción de la dosis en pacientes del este de Asia
Toxicidad hematologica: Ribavirina: Anemia Anemia macrocitica y hemolitica Dosis dependiente Peso dependiente Genotipos 2 y 3 mas sensibles Genotipos 1 y 4 mas resistentes
Toxicidad hematologica: Ribavirina: Anemia Efectividad minina a 800 mg/dia Se permiten ajustes hasta 400 mg/dia Nivel de Hb para ajuste 8gr/dL Evaluar tolerancia del paciente Precaucion con función renal limitrofe Uso de eritropoyetina es controversial 4-10.000 UI/semanal
Nuevos tratamientos Hepatitis B: Interferon α2 + analogos Nucleosidos: Lamivudina, Telbivudina, Entecavir Nucleotidos: Adefovir, Tenofovir Toxicidad hematologica rara: pancitopenia, aplasia (TMP/SMX)
Nuevos tratamientos Hepatitis C: Interferon α2 + Ribavirina + Inhibidores de proteasa (antivirales de acción directa): Boceprevir (Victrelis) Telaprevir (Incivo) Simeprevir (Olysio) Sofosbuvir (Solvadi) Daclatasvir (Daclinza) Dasabuvir (Exviera)
Nuevos tratamientos Hepatitis C: Inhibidores de proteasa: Muy poca toxicidad hematologica Toxicidad mas frecuente anemia leve (8%) Se ajusta Ribavirina y no el inhibidor Trombocitopenia leve menor al 2% Raros casos de leucopenia o linfopenia
Nuevos tratamientos Hepatitis C: Interferon α2 + Ribavirina + Boceprevir o telaprevir (genotipos 1): Mayor toxicidad hematologica (sem 8-16) Anemia 81% (mayor en boceprevir) Neutropenia 75% Trombocitopenia 40% Ajuste de Ribavirina o IFN
Nuevos tratamientos Hepatitis C sin IFN: Combinaciones de inhibidores de proteasa + Inhibidor de polimerasa Ledipasvir/Sofosbuvir (Harvoni) Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir (Viekirax) + Dasabuvir (Exviera)
Situaciones especiales: Hemodialisis Hemofilia y otros trastornos hemorragicos Transplante hepatico/renal Transplante de Medula osea
Nuevas terapias blanco y Hepatitis: Rituximab y otros anti-cd20 Alemtuzumab Ruxolitinib (Jakavi) Ibrutinib, Idelalisib
Gracias...