c a p í t u l o 13 Cateterización venosa central y accesos vasculares Guillermo Bugedo Luis Castillo PARTE II GRACIAS a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterización de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez más frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin embargo, persiste aún un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su indicación debe ser estricta y la vía de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del personal médico y de enfermería en la instalación y manejo de los catéteres es fundamental en lograr una mínima tasa de complicaciones. Monitorización hemodinámica*: Medición de presión venosa central Instalación de catéter en arteria pulmonar Acceso vascular: Malos accesos venosos periféricos Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes: Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras. Antibióticos: amfotericina-b y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas) Quimioterapia Procedimientos radiológicos y terapéuticos: Procedimientos dialíticos Instalación sonda marcapaso TABLA 13-1 Indicaciones de cateterización venosa central Instalación filtro vena cava inferior Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS) Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa) Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar) * La monitorización hemodinámica debe hacerse a través de circuitos hidráulicos cerrados y en Unidades adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTI s, Intermedios y Recuperación). 135
En general, hablamos de catéter venoso central cuando el catéter accede al compartimiento intratorácico, idealmente en vena cava superior, pudiendo también quedar en aurícula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). Esta ubicación se logra más fácilmente por vía yugular interna o externa o vía subclavia, siendo menos frecuentes los catéteres de inserción periférica (PICC, peripheral inserted central catheter) o de acceso axilar. La vía femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo, especialmente cuando la monitorización hemodinámica no es necesaria (diálisis, malos accesos periféricos, administración de sustancias irritantes) o si existe algún problema (trauma tóracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmático. TABLA 13-2 Características y complicaciones relativas de las punciones Yugular Yugular Subclavia Femoral PICC interna externa Facilidad a + ++ + + Acceso central +++ ± +++ ± Fijación (D/I) b 12 a 14 / 13 a 16 12 a 14 / 13 a 16 14 a 18 / 16 a 20 35 a 45 Punción arterial ++ + ++ Neumotórax + ++ Infección ++ ++ + ++ Trombosis + + + ++ ++ a: Facilidad subjetiva para puncionar y canular la vena. b: Marca de entrada del catéter en la piel (cm). PICC: Catéter central de inserción periférica. Técnica de instalación y vías de abordaje Actualmente, existe una gran cantidad de catéteres con diversos propósitos, su discusión, va más allá de los objetivos de este capítulo. La mayoría de estos catéteres son de polímeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la técnica de Seldinger, que minimiza los riesgos de trauma y embolias durante la punción. Los catéteres centrales deben ser instalados por personal médico con un acabado conocimiento de la anatomía de la zona y de técnicas de punción, siguiendo estrictamente las precauciones universales en todo momento (Tabla 13-3). El procedimiento se puede realizar en la misma cama del paciente o en una Unidad apropiada para tales efectos, dependiendo de las comodidades que se tengan. La pieza debe estar bien iluminada y silenciosa, especialmente si el paciente está despierto, para permitir un contacto permanente entre el operador y el paciente. Un ligero Trendelenburg (15 ) al momento de la punción puede ser recomendable, si bien la posición plana es adecuada para la mayoría de los pacientes. Debe tenerse especial cuidado en la posición en pacientes hipovolémicos y en aquéllos con insuficiencia respiratoria. La zona elegida debe estar adecuadamente expuesta y preparada, y una anestesia local generosa permitirá un trabajo más tranquilo por parte del operador. En pacientes vigiles es mejor no tapar los ojos para disminuir la ansiedad, y mantener el contacto verbal al ir explicando los MEDICINA INTENSIVA 136
pasos a seguir. Si el paciente está muy ansioso, la canulación previa de una vena periférica para la administración de pequeñas dosis de opiáceos o benzodiacepinas puede ser útil. TABLA 13-3 Guías para la inserción y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevención de infección relacionada al catéter Higiene Lavado de manos Para manos sucias, seguido de desinfección. Desinfección de manos Para cualquier cuidado y manipulación. Material Preparación Material dispuesto de acuerdo a lista detallada para evitar interrupciones durante el procedimiento. Paciente Instalación Paciente y equipos dispuestos de modo que el operador tenga un fácil acceso. Inserción Preparación de la piel Corte de pelo en vez de rasurado. Protección Antisepsis Técnica Sitio Fijación Parche transparente Limpieza con clorhexidina o povidona. Precauciones de barrera (guantes, gorro, mascarilla y delantal). Promover vía subclavia y PICC. Punto simple 0,5 a 1 cm de entrada a la piel. Manipulación Medidas generales Nuevas tapas después de cada apertura. Toma de muestra Infusión de drogas Gasto cardíaco y PVC Uso de tórulas con antiséptico. Líneas nuevas para cada administración. Sistemas cerrados. Reemplazo 72 horas Para parches y líneas. 24 horas En caso de uso de lípidos y hemoderivados. Retiro En general Líneas periféricas a las 72 horas. Condiciones especiales Línea central: evidencias de sepsis local o sistémica. Pronto retiro si ya no se requiere vía central. Cambio por guía de Seldinger en caso de sepsis de origen no claro. PARTE II Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000). Las complicaciones inmediatas de la postura del catéter son operador dependiente, mientras las más tardías tienen relación con la ubicación y tipo del catéter (Figura 13-1), la frecuencia y calidad de las curaciones y, tal vez más importante, con factores relacionados a la inmunidad del huésped (caquexia, cáncer, inmunosuprimidos). Especial importancia ha de tenerse en aquellos pacientes con problemas de acceso, ya sea por deformaciones anatómicas, alteraciones cutáneas, coagulopatías o trombosis vascular, o quienes por su patología de base han tenido o requerirán de múltiples catéteres. La punción venosa puede ser asistida en ellos mediante la ecografía. 137 Cateterización venosa central y accesos vasculares
FIGURA 13-1 Catéter central insertado por la vía subclavia derecha. Nótese la dirección hacia medial y caudal del extremo externo del catéter, de modo de asegurar una correcta inmovilización así como facilitar el cuidado de éste. También, se nota la sutura simple a 0,5 a 1 cm de la entrada del catéter en la piel, evitando el uso de otros dispositivos de fijación. Vena subclavia El acceso subclavio es de elección para la mantención prolongada de un catéter central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). La incidencia de neumotórax y hemotórax es mayor a la punción por vía yugular con cifras aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infección, la comodidad del paciente y la facilidad en la fijación y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisión de la vía de abordaje. Vena yugular interna El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava superior, siendo más simple para permitir el paso de catéteres de grueso calibre (Swan-Ganz, catéteres suprahepáticos, filtros de VCI) o para uso perioperatorio por su alto flujo. La vena yugular interna derecha, en particular, es de elección para la postura de catéter de diálisis debido a su curso relativamente recto a la vena cava superior. Sin embargo, en el paciente que requiera largos períodos de cateterización para administración de drogas, la vía yugular no es la más recomendable ya que produce incomodidad y dificulta los cuidados locales de enfermería, aumentando el riesgo de infección en relación a la vía subclavia. Vena yugular externa La vena yugular externa es técnicamente más fácil de canular, por cuanto es visible en el cuello. Sin embargo, por su anatomía, es más difícil avanzar el catéter a una posición central (Tabla 13-2). Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la coagulación ya que no existe riesgo de punción arterial y la zona es fácilmente compresible. MEDICINA INTENSIVA 138
Vena femoral Ésta es una técnica bastante simple ya que su ubicación es superficial y corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas con respecto a la mayor posibilidad de infección por su ubicación cercana a la zona inguinal, especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicación relativa. Además, se ha decrito una mayor incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas. La vena femoral es una buena alternativa en pacientes con coagulopatías ya que se comprime fácilmente. PARTE II Catéter de diálisis Estos catéteres merecen una mención especial, por su grueso calibre y por quienes lo reciben pueden requerir de múltiples accesos en el futuro. Las vías de elección son las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto. La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis de ésta puede limitar una extremidad para la realización de una fístula arteriovenosa a futuro. Complicaciones Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catéter venoso central pueden presentar complicaciones infecciosas, mecánicas o trombóticas (Tabla 13-4). Cerca del 50% de los pacientes admitidos a una UTI requieren una vía venosa central y, eventualmente, el 25% de éstas llega a ser colonizada. La incidencia aceptada de infección asociada a catéter es de 3 a 4 infecciones por 1.000 días/catéter, y son causa mayor de morbilidad, aumento en los costos y estadía hospitalaria. De este modo, las infecciones asociadas a catéter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI, siendo responsables del 10 a 15% de las infecciones nosocomiales. La infección del catéter proviene de varias fuentes: infección del sitio de entrada seguida de migración de los gérmenes por la superficie externa del catéter, contaminación de los orificios externos del catéter, y colonización hematógena. Existe abundante TABLA 13-4 Complicaciones de la cateterización venosa central Complicaciones mecánicas: Inmediatas Tardías Neumotórax Hemotórax Punción arterial (hematoma) Mala posición del catéter Trombosis Obstrucción Complicaciones infecciosas: Bacteremia asociada a catéter Sepsis asociada a catéter 139 Cateterización venosa central y accesos vasculares
evidencia de que la vía subclavia se infecta menos que la vía yugular, aunque estos dos alcances no han sido evaluados en forma prospectiva. De este modo, la vía subclavia pareciera la ruta preferida para cateterización de mediano a largo plazo. En situaciones de urgencia, la experiencia previa del operador determinará la elección de la vía. La prevención es el medio más eficaz de enfrentar el problema de IAC. En este sentido, los programas de capacitación en prevención y el entrenamiento formal en la instalación han demostrado disminuir los episodios de IAC. En segundo lugar, el riesgo de una IAC depende del tiempo de permanencia de éste, por lo que el retiro del catéter debe ser en cuanto el paciente ya no requiera de la vía central. Complicaciones mecánicas El neumotórax es una de las complicaciones más temidas, a pesar de que las complicaciones tardías, incluyendo la IAC, son más prevalentes y de mayor trascendencia clínica (Tabla 13-4). Claramente, el neumotórax es operador dependiente y según su magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotomía (Figura 13-2). Debe tenerse cuidado en la interpretación radiológica con el pseudoneumotórax, producido por pliegues cutáneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3). FIGURA 13-2 Paciente con neumotórax secundario a punción venosa yugular interna derecha. Por estar en ventilación mecánica, se instaló tubo pleural derecho con reexpansión parcial del pulmón derecho. La mala posición del catéter no es infrecuente y su relevancia clínica debe evaluarse en relación a la posición de éste y al uso clínico (Figuras 13-4 y 13-5). Sustancias irritantes o hipertónicas en venas de pequeño calibre pueden ser causa de trombosis posterior. MEDICINA INTENSIVA 140
PARTE II FIGURA 13-3 Paciente con pseudoneumotórax derecho. Se aprecia pérdida del neumotórax en la zona baja del tórax. Esta imagen no se repitió en radiografías sucesivas. Nótese que no existe catéter venoso central. FIGURA 13-4 Paciente en que se instaló un introductor por vía subclavia derecha, sin lograr avanzar el catéter de Swan-Ganz. Se decidió instalar por nueva punción en vena yugular interna derecha, la cual fue sin incidentes. La radiografía de tórax muestra el introductor hacia la vena vertebral, por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Existe además un marcapaso definitivo introducido por vía subclavia izquierda. 141 Cateterización venosa central y accesos vasculares
A B FIGURA 13-5 A: Paciente en que se instaló un catéter por vía subclavia derecha, sin incidentes reportados. La radiografía de tórax mostró el catéter haciendo un giro hacia la misma vena. B: Fue dejado in situ para la administración de fluidos isotónicos y antibióticos, migrando espontáneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda. Bibliografía Brenner P, G Bugedo, Calleja D, Del Valle G, Fica A, Gómez ME et al. Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect 2003; 20:51-69. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355:1864-68. Lefrant JY, Muller L, De La Coussaye J E et al. Risk factors of failure and immediate complication of subclavian vein catheterization in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:1036-41. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700-07. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections: An overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996; 24:262-77. Polderman K H, Girbes A R J. Central venous catheter use. Part 1: Mechanical complications. Intensive Care Med 2002; 28:1-17. Seneff M. Central Venous Catheters. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB. Intensive Care Medicine. 3 ra ed. Boston: Little, Brown & Co, 1996. MEDICINA INTENSIVA 142