Fecha: 23/01/14 Nombre: Dra. Esther Ruiz Sánchez R2 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas INDICACIONES DE LA COLPOSACROPEXIA CON MALLA SACROCOLPOPEXIA: Técnica quirúrgica para la reparación del compartimento medio. Consiste en la fijación vaginal al ligamento longitudinal anterior del sacro vía abdominal abierta o laparoscópica. Es considerada por muchos la técnica Gold Estándar para la reparación del prolapso de cúpula vaginal, ya que el eje resultante es el más fisiológico. Debido a que requiere apertura de la cavidad abdominal, la morbilidad es mayor que en la vía vaginal, por ello, se reserva a mujeres en las que la actividad sexual es importante. El objetivo quirúrgico será la corrección anatómica y el refuerzo de los elementos de sostén de los órganos alojados en la pelvis. Esto es especialmente importante en las pacientes jóvenes, quienes tendrán mucho tiempo para acentuar el defecto. SEGO (Prolapso genital 2006) - Compartimento anterior: La utilización de mallas está indicada cuando hay riesgo de recurrencia, si no mejor sin malla. - Compartimento posterior: se utilizarán mallas si no es posible la reparación del tabique rectovaginal con fascia. National Institute for Health and Clinical Excellence -Reparación quirúrgica del prolapso de pared vaginal con mallas (Junio 2008) - La reparación con mallas es superior a la reparación con técnicas clásicas.
- El objetivo del uso de una malla en la reparación de prolapso de la pared vaginal es añadir soporte adicional y reducir el riesgo de recurrencia, especialmente para las mujeres con prolapso recurrente o congénito con trastornos del tejido conectivo (tal como Ehlers-Danlos o síndromes de Marfan). - La malla se puede colocar sobre el defecto fascial, o la vagina entera puede estar rodeada por malla (técnica 'total de la malla'). - Reparación anterior: -Analiza varios estudios y ve que la tasa de reintervención es más alta en aquellas pacientes en las que se emplean mallas reabsorbibles, que en las biológicas o en las no reabsorbibles. - No hay diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencia tras la intervención clásica y el empleo de mallas. -Reparación posterior- - No hay diferencias estadísticamente significativas entre la técnica clásica y el uso de mallas en cuanto a la recurrencia ni en cuanto a la mejor calidad de vida. *Faltan estudios a largo plazo para valorar la tasa de recurrencia. Uno de los principales resultados de eficacia debería ser la mejoría en la calidad de vida y la satisfacción de la paciente. - Sacrocolpopexia con histerectomía usando malla para reparación de prolapso uterino. (enero 2009) o Indicaciones: prolapso uterino. o Un estudio comparó 36 mujeres en las que se realizó sacrohisteropexia con malla con 39 en las que se realizó histerectomía seguida de colposacropexia. No se objetivaron diferencias en 51 meses de seguimiento. o Se puede combinar con cirugía de incontinencia. - Sacrocolpopexia con malla para la reparación del prolapso de cúpula vaginal (enero 2009) o La evidencia sobre la seguridad y los resultados de eficacia se limita a 5 años. Sería útil ver resultados más allá de 5 años y en diferentes tipos de malla. Las investigaciones futuras deberían incluir si la paciente informó la calidad de vida medida de resultado mediante escalas validadas.
o Ocurre en mujeres que han tenido una histerectomía. o Puede ser vía abdominal o laparoscópica. o En un seguimiento a 24 y 34 meses, los estudios no muestran diferencias entre el uso de mallas y no usarlas. o La aparición de cistocele de novo aparece con algo más de frecuencia en las pacientes en las que se emplean mallas. o La aparición de incontinencia urinaria es mucho menor en las pacientes tratadas con malla. RCOG Manejo del prolapso de cúpula vaginal post-histerectomía (Green-top Guideline Nº 46 Octubre 2007) - Prevención a la vez que la histerectomía: o Recomienda la culdoplastia de McCall para prevenir el enterocele. o Sutura de los ligamentos cardinales y uterosacros al manguito vaginal para evitar el prolapso de cúpula vaginal. o Fijación del sacorespinoso para evitar el descenso de cúpula vaginal. - Procedimiento quirúrgico: o La sacrocolpopexia abdominal es una operación efectiva para el prolapso posthisterectomía de cúpula vaginal. En comparación, la fijación de sacroespinoso puede tener una tasa más alta de fracaso, pero tiene una menor morbilidad postoperatoria. o Sólo un estudio controlado aleatorio prospectivo comparó la sacrocolpopexia abdominal y la fijación unilateral de cúpula por sacroespinoso posthisterectomía. La colposacropexia se asoció a un mayor tiempo quirúrgico, mayor tiempo de recuperación y mayor coste. No hubo diferencias en cuanto a la mejora objetiva, subjetiva, urinaria, intestinal o disfunción sexual ni a la calidad de vida. - A la hora de elegir entre colposacropexia y fijación de ligamento sacroespinoso hay que tener en cuenta la experiencia del cirujano. o Fijación Vaginal a sacroespinoso. o Sacrocolpopexia abdominal: La morbilidad asociada al abordaje abdominal se reduce cuando se utiliza la laparoscopia. La vía laparoscópica es tan efectiva como el abordaje abierto, pero aumenta el tiempo quirúrgico. Da una mejor visión de la pelvis, por lo
que ayuda a una reparación más anatómica. Menor morbilidad y postoperatorio. La técnica es la misma por ambas vías. Fijación Vaginal a sacroespinoso requiere una adecuada longitud y anchura de cúpula vaginal para permitir alcanzar el ligamento sacroespinoso Mujeres más frágiles. No hay evidencia para recomendar la fijación unilateral o bilateral. Sacrocolpopexia abdominal Puede realizarse si las mujeres requieren laparotomía para otra indicación. Requiere un tiempo vaginal por separado para sacrocolpopexia abdominal, teniendo en cuenta que la malla puede extenderse por delante y / o detrás de la vagina para efectuar la reparación vaginal anterior y / o posterior. Por otra parte, también se puede realizar por vía laparoscópica. Mujeres sexualmente activas. Mantiene una buena longitud vaginal. No se recomienda la cirugía profiláctica de incontinencia de rutina - No hay suficientes estudios para evaluar la fijación de cúpula vaginal a la pared anterior del abdomen. RCOG Documento de impacto sobre el uso de mallas de cirugía ginecológica (abril 2010) Diferencia las mallas en 2 tipos: biológicas y sintéticas y éstas últimas en reabsorbibles y no reabsorbibles. Las construidas con fibras monofilamento y poro grueso tienen menores tasas de infección y erosión. Además el poro permite el paso de macrófagos y una rápida angiogénesis. La colposacropexia vía abdominal tiene mejores resultados que la fijación de sacroespinoso vía vaginal. Existe menos evidencia para el uso de mallas por vía vagina. AJOG (Pelvic organ prolapse. Practice Bulletin nº 85 septiembre 2007) - Controversia sobre si la colposacropexia ofrece ventajas sobre otros procedimientos. - Recomendaciones sobre los materiales que disponemos actualmente en cirugía de prolapso. o Mallas sintéticas: buenos resultados. Erosión por mallas en algunos casos y en raras ocasiones hay que retirarla. o A la hora de elegir las mallas uno de los criterios más importantes es el tamaño del poro para evitar infecciones. o Recomiendan evitar las mallas de silicona por su alta tasa de complicaciones (erosión)
o Algunos abogaban por usar fascia de cadáver pero no se recomienda por su alta tasa de fracaso. o Actualmente hay nuevos materiales con mejor respuesta. Parece que el mejor es el poliproileno. Aunque no hay estudios adecuados para evaluar los diferentes materiales disponibles actualmente. SOGC Guía sobre procedimientos transvaginales con mallas en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos (febrero 2011) - El uso de mallas en la colposacropexia está bien aceptado, con buenos resultados. No obstante, el abordaje por laparotomía abdominal aumenta la morbilidad, que se reduce en el caso de la laparoscopia. - La cirugía transvaginal intenta conseguir resultados similares a la colposacropexia con técnicas menos invasivas. FDA Comunicación de seguridad sobre las complicaciones asociadas al uso de mallas en la cirugía de suelo pélvico. (Julio 2011) - El empleo de mallas colocadas vía abdominal para el prolapso de órganos pélvico tiene menos complicaciones comparada con la colocación vía vaginal. - Elegir bien la intervención valorando riesgos-beneficios en el empleo de mallas y el tipo de malla.