1 TRAUMATISMOS DE TORAX 1) SÍNDROME DE COMPRESIÓN ENDOTORÁCICA Existe cuando la presión del tórax es menos negativa que la normal. Se manifiesta siempre que se acumulan sustancias no habituales en pleura, pulmón, mediastino o pericardio, los cuadros más comunes son: hemotórax, neumotórax, hemoneumotórax, neumotórax abierto, migración al tórax de vísceras abdominales por ruptura diafragmática, grandes hematomas pulmonares, hemomediastino, enfisema mediastínico, hemopericardio, etc. Si la presión intratorácica supera a la presión externa o atmosférica, el síndrome compresivo se hace hipertensivo, generalmente por un mecanismo valvular en la zona de comunicación broncopleural. NEUMOTORAX A TENSIÓN Entra aire al espacio pleural por una lesión en el parénquima pulmonar. El efecto de válvula unidireccional de la lesión, impide el regreso del aire al árbol bronquial en la espiración, para su salida por la tráquea, surge tensión en el espacio pleural hasta que se alcanza el equilibrio con las presiones negativas que genera el organismo; en dicho punto cesa la ventilación efectiva y ya no entra sangre venosa al tórax. El dolor es el síntoma principal. La presión intrapleural aumenta poco a poco, los pulmones se colapsan y aparece el neumotorax a tensión. La desviación mediastínica y compresión de grandes venas origina disminución del gasto cardíaco, que puede culminar en muerte súbita. El diagnóstico se hace por que el paciente tiene las venas cervicales ingurgitadas, respira de manera espontánea pero no puede mover aire. Existe hiperresonancia a la percusión, ausencia o atenuación del murmullo vesicular, ausencia de vibraciones vocales. La cianosis es tardía y puede no presentarse por hipovolemia asociada. TRATAMIENTO: Introducir una aguja de gran calibre o una sonda de toracostomía. (Catéter sobre aguja 14G, a nivel del 2 espacio intercostal, sobre la línea hemiclavicular). Si hay hipertensión se escuchará el silbido característico del aire que escapa del tórax para nivelar las presiones. Si se colocó el trocar con jeringa el aire saldrá fácilmente, desplazando al émbolo.
2 Niveladas las presiones quedará en neumotórax. normotensivo, que se tratará mediante la colocación de un tubo de avenamiento pleural, a nivel de la línea axilar media y a la altura del 5 espacio intercostal. Se coloca en esta situación pues existe la posibilidad de que en los neumotórax traumáticos, aparezca hemotorax secundario, que se evacua con más facilidad con un avenamiento no muy alto. Se deben utilizar tubos gruesos de látex o plástico de 9mm de diámetro interno y 12mm de diámetro externo. NEUMOTORAX ABIERTO Comúnmente se produce por contusiones o aplastamientos con amplios desgarros parietales. Los bordes deflecados de partes blandas que quedan asomando en la brecha hacen un ruido característico al ser movidos por el aire que entra y sale libremente del tórax en cada movimiento respiratorio, originando un cuadro sonoro denominado traumatopnea. Por la presión intrapleural negativa penetra aire por un defecto de la pared torácica, cuando el diámetro del defecto de la pared torácica es mayor que el diámetro traqueal, el pasaje de aire es preferencial por el defecto y esto conduce a hipoxia. El pulmón se colapsa totalmente y el mediastino sufre movimiento oscilatorio. DIAGNOSTICO: Venas cervicales normales o contraídas, hay movimientos respiratorios pero no se intercambia aire. TRATAMIENTO: Se debe cerrar cuanto antes la brecha parietal para evitar la competencia con las vías aéreas superiores, esto se hace con apósito impermeable y catéter intercostal. Posteriormente se colocará un avenamiento pleural adecuado y se cerrará quirúrgicamente la brecha traumática. FUGA MASIVA DE AIRE Resulta frecuentemente de la compresión de la tráquea contras los cuerpos vertebrales por el volante de la dirección, se acompaña de daño completo de la tráquea o uno de los bronquios principales. Los signos y síntomas, variables, dependen de que haya o no comunicación entre la lesión y la cavidad pleural. Signos diagnósticos de importancia son: atelectasia unilateral completa con fuga masiva de aire, o el desplazamiento simétrico descendente de ambos hilios. Las lesiones distales con frecuencia originan neumotórax, tratable casi siempre por sonda de toracostomía.
3 ROTURA DIAFRAGMATICA Es necesaria la reparación quirúrgica cuando un volumen considerable de vísceras abdominales se hernian hacia el tórax, impidiendo la ventilación adecuada. El diafragma izquierdo se rompe 9 veces más que el derecho. DIAGNOSTICO: Difuminación del diafragma, con signos escasos de hemotórax, pasaje progresivo de vísceras abdominales hacia el tórax, distensión gaseosa. La sonda nasogástrica está en tórax y si se la insufla se percibe la entrada de aire en estómago. TRATAMIENTO: Reparación trastorácica o transabdominal. NEUMOTORAX ESPONTÁNEO El neumotórax no traumático por lo general se produce por la rotura de una bulla o burbuja pulmonar, la presión intratorácica negativa favorece el paso de aire al espacio pleural. El neumotórax continúa en aumento hasta que la fuga se sella con fibrina; las fugas de gran magnitud suelen ocasionar neumotórax a tensión. La resolución espontánea es posible una vez que se detiene la fuga. Hasta 80% de los pacientes, son jóvenes, varones, asténicos, altos y sin neumopatía previa. MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor torácico. Disnea La atenuación de los ruidos respiratorios en evidente a la auscultación. El lado afectado presenta hiperresonancia a la percusión si hay colapso pulmonar mayor del 25%. Los jóvenes sin neumopatía previa pueden estar asintomáticos en reposo, con colapso casi completo de un pulmón, además que los gases sanguíneos arteriales están en valores cercanos a lo normal. Taquipnea, cianosis e hipoxia en neumopatías coexistentes. Puede concurrir enfisema subcutáneo masivo y neumomediastino si el aire que escapa de la vesícula rota sigue la vía de menor resistencia, hacia los tejidos blandos peribronquiales. La radiografía revela ausencia de las marcas de referencia pulmonares y una línea apenas visible que define el borde del pulmón. Cuando se colapsa por completo hay un área de densidad irregular situada junto al hilio. TRATAMIENTO: Drenaje por toracostomía a través de una sonda colocada en el segundo
4 espacio intercostal, a nivel de la línea hemiclavicular. Esta sonda se conecta a un sistema de drenaje con sello hidráulico. La operación de resección está indicada en fugas masivas o continuas que duran más de una semana. DERRAME PLEURAL Es la acumulación de líquido en el espacio pleural, indica el efecto de enfermedades pleurales o sistémicas en la producción y reabsorción diaria de líquido en el espacio pleural. Depende del equilibrio de la presión hidrostática con la presión oncótica coloidal. Se calcula que 5 a 10 Lts. pasan en 24 Hs. por el espacio pleural. La toracocentesis diagnóstica puede ser útil para diferenciar los exudados de los trasudados. Se pueden hacer cultivos, identificar células neoplásicas o descubrir un quilotórax (líquido blanquecino lechoso, rico en lípidos, que aparece por destrucción del conducto torácico, generalmente de causa quirúrgica). Por su aspecto también podemos reconocer un empiema pleural, el líquido claramente sanguinolento siempre apunta a traumatismo, infarto pulmonar o cáncer. Un menisco cóncavo en el ángulo costofrénico en la radiografía de tórax de pie, apunta a la presencia de por lo menos 250 cc de líquido. La proyección en decúbito lateral permite detectar volúmenes menores y confirma que está libre en la cavidad pleural. TRATAMIENTO: médico en el trasudativo, drenaje en el exudativo, sobre todo si produce disnea. 2) SINDROME DE DEPRESION ENDOTORACICA Se manifiesta cuando la presión endotorácica, por lo menos en algún momento del ciclo respiratorio, particularmente en la inspiración, es más negativa que lo habitual. Esto sucede cuando se obstruyen las vías aéreas y se producen atelectasias parciales y múltiples o masivas. Esta situación es bastante frecuente en los traumatismos contusos, obstruyéndose las vías aéreas con sangre o secreción. OBSTRUCCION MASIVA DE LAS VIAS AEREAS Una respuesta verbal apropiada del paciente indica vía aerea permeable, ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. Una respuesta inadecuada puede sugerir compromiso de la vía aérea y de la ventilación.
5 Inspección: La agitación del paciente sugiere hipoxia; el embotamiento sugiere hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a inadecuada ventilación. Recordar que un paciente traumatizado que rehusa permanecer tranquilamente acostado puede estar intentando sentarse para limpiar de secreciones sus vías aéreas. Auscultación: se debe investigar la existencia de ruidos anormales. Sonidos como ronquidos, La ronquera o disfonía implica obstrucción laríngea. Un traumatizado irritado y ofensivo puede estar hipóxico y no alcoholizado. Palpación: se debe buscar la sensación del aire que sale con el esfuerzo espiratorio y determinar la posición centrada o no de la traquea. 3) SINDROME HEMORRÁGICO La hemorragia puede ser externa o interna. La externa puede manifestarse a través de hemoptisis o a través de herida de la pared torácica. En la interna la sangre puede acumularse en cavidad pleural, mediastino, pericardio y aun el mismo pulmón. En todas estas situaciones se constituye también un síndrome de compresión endotorácica, que, en hemotórax masivo, puede ser hipertensivo. HEMOTORAX MASIVO Casos en los que se extraen en breve plazo 1500 o más ml de sangre del espacio pleural con una sonda de toracostomía. También puede ser diagnosticado por una radiografía de torax obtenida en posición erguida, cuando existe un nivel líquido por encima del 2º arco costal posterior. La sonda de toracostomía se debe colocar si se identifica hemitorax completo con sonido mate a la percusión, ausencia de murmullo vesicular en el hemitórax afectado acompañado de hipotensión y aún shock, en pacientes con lesiones penetrantes o fracturas costales multiples. Las venas cervicales pueden estar colapsadas por la hipovolemia o distendidas si la compresión endotorácica es importante. Al cuadro de hipotensión se agrega hipoxia. TRATAMIENTO: reponer la volemia, toracotomía de urgencia. HEMORRAGIA INTRAPLEURAL CONTINUA Si continua la hemorragia de un tubo de toracostomía despues de su colocación, durante más de 6 hs. en cantidades mayores de 100 ml./h., hay una lesión corregible por cirugía.
6 Por lo general el vaso sangrante es intercostal, pues los vasos del sistema pulmonar son de baja presión y se cohiben con la reexpansión pulmonar. Pero se puede producir ante lesiones vasculares masivas del pulmón, o del mediastino, que como los parietales se hallan a presión sistémica. TAPONAMIENTO CARDIACO Se produce con más frecuencia por heridas penetrantes, aunque las contusiones también pueden originar hemopericardio. La elasticidad del pericardio, por ser fibroso, es escasa, lo que hace que en agudo poca cantidad de sangre se requiera para comprimir el corazón y producir el cuadro de taponamiento (100 a 150 cc). Pero también por la misma razón, la extracción de pequeñas cantidades de sangre por toracocentesis (20 a 30 cc) pueden mejorar al paciente grave. La triada de Beck consiste en: 1) elevación de la presión venosa central; 2) descenso de la tensión arterial y 3) apagamiento de los ruidos cardíacos. Puede existir distensión de las venas del cuello por hipertensión venosa, pero este signo puede estar ausente por la hipovolemia. El signo de Kusmaul se manifiesta por el ascenso de la presión venosa durante la fase inspiratoria de la respiración espontánea. La pericardiocentesis es más un procedimiento terapéutico transitorio que diagnóstico y no debe demorarse en su empleo, ante la simple sospecha de taponamiento, en un paciente en shock que no responde a las maniobras de resucitación. La vía de elección para efectuar la pericardiocentesis es el ángulo costoxifoideo izquierdo, con el paciente en posición supina y en ligera lordosis. 4) SINDROMES FUNCIONALES Se manifiestan con más frecuencia por trastornos electrocardiográficos, o del ritmo cardíaco, alteraciones de los gases en sangre, etc. La causa más importante es un síndrome compresivo unilateral, particularmente si es hipertensivo, que desplaza el mediastino hacia el lado opuesto. Se pueden llegar a acodar las venas cavas, disminuyendo o cortándose el retorno venoso y produciéndose a veces la muerte por paro cardíaco si no se descomprime rápidamente. Una vez descartado el compromiso pleural como causa de este síndrome, debe sospecharse la contusión cardíaca o la pulmonar. 5) SINDROME DE RESPIRACION PARADOJICA TORAX POLIFRACTURADO MASIVO
7 (Tórax Móvil Severo) Observado en contusiones de gran intensidad Un gran segmento de tórax se torna inestable, una lesión no penetrante grave origina fracturas en dos puntos de cuatro o más costillas. La presión negativa del torax retrae el segmento inestable de su pared en un movimiento paradójico con la inspiración. El paciente no puede generar presión intra-traqueal suficientemente negativa para lograr la ventilación adecuada, por lo que surge atelectasia, hipoxia e hipercapnia. La insuficiencia respiratoria que eventualmente presentan estos pacientes se agrava principalmente por la contusión pulmonar subyacente y otros factores restrictivos (hemotórax, neumotórax, etc). Si no pierde la conciencia, inmoviliza el segmento inestable, lo que dificulta el diagnóstico, luego se agota y da lugar a descompensación respiratoria súbita. DIAGNOSTICO: Movimientos respiratorios intensos y/o frecuentes, con escaso movimiento de aire. El diagnóstico de tórax móvil se hace por la inspección y a veces por la palpación, que puede detectar el movimiento paradojal y la presencia de crepitación en los eventuales focos de fractura. La frecuente asociación de segmento móvil de pared torácica y contusión pulmonar, obliga a la determinación secuencial de gases en sangre, dado que la hipoxemia resultante puede ser muy severa. TRATAMIENTO: ventilación adecuada, administración de oxígeno adecuadamente humidificado y calentado y un control cuidadosos de la infusión de cristaloides, para evitar la sobrehidratación. En estos pacientes se debe efectuar un adecuado control de la frecuencia respiratoria, del los gases en sangre y del trabajo respiratorio. Aunque no todos pacientes con tórax móvil requerirán asistencia respiratoria mecánica, generalmente será útil en los pacientes inestables, un período inicial de intubación endotraqueal y de asistencia respiratoria mecánica. FACTORES DE RIESGO COMO INDICADORES DE INTUBACIÓN 1. Frecuencia respiratoria mayor de 25 al ingreso. 2. Frecuencia cardíaca mayor de 100 al ingreso. 3. Tensión sistólica menor de 100 mm de hg. 4. Hipoxemia al ingreso. 5. Lesiones asociadas que justifiquen la intubación.
8 6) SINDROME DE INFECCION AGUDA Y GRAVE En los traumatismos es generalmente secundario (no se ve en la etapa inicial) y se debe a sepsis generalizada o supuración de colecciones hemáticas incorrectamente evacuadas. EMPIEMA Es una infección supurativa confinada a un espacio anatómico natural, limitado por epitelio normal. En la cavidad torácica es el espacio potencial que hay entre las pleuras parietal y visceral. MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre, derrame pleural apreciable en la radiografía torácica. La toracocentesis acompañada de tinción y cultivo del líquido, confirman el diagnóstico. TRATAMIENTO: antibioticoterapia; si lo requiere, drenaje. En ocasiones toracotomía para tratar la causa; decorticación pleural en casos crónicos con reacción fibrosa.
9 BIBLIOGRAFÍA A.T.L.S. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos 5ª Edición 1ª Impresión. Colegio Americano de Cirujanos. Impreso en EEUU. 1994. Della Torre H.A.; Gómez M.A.; Greco H.; Grinspan R.H. Cirugía Torácica. Manual de Procedimientos. Reimpresión. Librería El ateneo Editorial. Buenos Aires. 1994. Ferraina P., Oria A. Cirugía de Michans. Librería - Editorial El Ateneo. 5ª Edición. Reimpresión. Buenos Aires. Argentina. 1999. Gómez M.A.; Neira J. Atención Inicial de Pacientes Traumatizados. Asociación Argentina de Cirugía. Comisión de Trauma. Editor: Fundación Pedro Rivero. Buenos Aires. 1992. Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. Tomo II. XV Edición Mc Graw Hill interamericana Editores México 1999