Gasto de Bolsillo en Salud y Rol del Gasto Público en Países de América del Sur

Gasto de Bolsillo en Salud y Rol del Gasto Público en Países de América del Sur Camilo Cid Pedraza, PhD Profesor Departamento de Salud Pública UC IV Encuentro Unidades de Economía de la Salud Santiago de Chile, Noviembre de 2013

Guión Introducción Contexto y clasificaciones de sistemas de salud Gasto en salud y Gasto de bolsillo: datos descriptivos Gasto de bolsillo en salud de los Hogares, Gasto catastrófico y empobrecedor Rol del Gasto público Conclusiones

Introducción Se analizan estudios relacionados al gasto de bolsillo en salud de los hogares y al impacto distributivo del gasto público en salud países que conforman MERCOSUR (Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y Venezuela) y CAN (Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú). El trabajo fue encargado por OPS/OMS, se realizó el año 2012 y contó con la colaboración de la economista Lorena Prieto, para los países CAN. Se revisan: Estimaciones de la importancia y composición del gasto en salud de los hogares y gasto de bolsillo. Indicadores sobre las variaciones en los niveles absolutos y relativos del gasto del bolsillo de los hogares y de los gastos catastróficos en salud La configuración institucional de los sistemas públicos de salud y su relación con el gasto y financiamiento Resultados sobre el impacto distributivo del gasto público en salud.

CONTEXTO PAÍSES Y CLASIFICACIONES DE SISTEMAS DE SALUD

Indicadores seleccionados para países de MERCOSUR País Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela Población (2010 BM) 40.412.3760 194.946.470 6.454.548 3.344.938 28.384.00 Población rural (%) (2010 BM) 7,7% 15,7% 38,6% 7,5% 6,7% PIB per cápita (US$ 14.363 10.093 4.626 12.642 10.973 internacionales PPP, 2005) (2010 BM) Crecimiento del PIB (%) (2011 8,9% 2,7% 6,9% 5,7% 4,2% BM) Índice de Gini 44.5 (2010 BM) 54.7 (2009 BM) 52.4 (2010 BM) 45.3 (2010 BM) 44.6 (2006 BM) Participación en el ingreso del quintil más pobre (%) 4,4% (2010 BM) 2,9% (2009 BM) 3,3% (2010 BM) 4,9% (2010 BM) 4,3% (2006 BM) % de Pobreza 8.6% (2010 CEPAL) 21.4% (2009 BM) 32.4% (2010 BM) 18.6% (2010 BM) 32.5% (2010 BM) Pobreza a $2.00 por día (PPC) (% población) 0,9% (2010 BM) 5,4% (2009 BM) 5,7% (2010 BM) 0,3% (2010 BM) 5,9 (2006 BM) Esperanza de Vida(años) (2010 75.6 73.1 72.3 76.2 74.1 BM) Mortalidad materna (tasa por 100.000 nacidos vivos) 55 (2009 BM) 75 (2007 BM) 130 (2009 BM) 34 (2009 BM) 57 (2007 BM) Mortalidad infantil (2010 OMS) 12 15 19.9 9.1 13.4 Fuente: Elaboración propia con datos escogidos de BM, OMS/OPS, según se indica. Banco Mundial en http://data.worldbank.org/data-catalog, OMS en http://www.who.int/research/en/, accedidos el 3 de Enero de 2013. CEPAL: Panorama Social de América Latina 2012. Mesa-Lago, CEPAL, 2009.

Indicadores socio-económicos y de salud, países de la CAN año más reciente Indicadores seleccionados Bolivia Colombia Ecuador Perú Población 9,929,000 46,295,000 14,465,000 29,076,000 Población rural (% del total) 33.5 24.9 33.1 28.4 PIB per cápita, PPC (dólares internacionales constantes 2005) 4,350 8,479 7,201 8,555 Crecimiento del PIB per cápita (% anual) 2.5 2.6 2.1 7.6 Pobreza e inequidad Pobreza a $2.00 por día (PPC) (% población) 24.9 (2008) 15.8 10.6 12.7 Población bajo línea de pobreza nacional (% población) 60.1 (2007) 37.2 32.8 31.3 Índice GINI 56.29 (2008) 55.9 49.3 48.1 Esperanza de vida al nacer (años) 66.3 73.4 75.5 73.8 Tasa de mortalidad materna (estimado por modelo, por 100,000 nacidos vivos) 190.0 92.0 110.0 67.0 Tasa de mortalidad neonatal (por 1,000 nacidos vivos) 23.0 12.0 10.0 9.0 Tasa de mortalidad infantil (por 1,000 nacidos vivos) 41.7 18.1 17.6 14.9 Fuente: IDM (BM, 2012).

Argentina Configuración de los sistemas de salud Brasil Sector Público Privado Sector Público Privado Fuentes Gobierno Nacional, Provincial y Municipal Contribuciones obligatorias trabajadores (3%) Contribuciones patronales (6%) Primas individuales y empresariales Pagos de bolsillo Fuentes Impuestos y contribuciones sociales, federales, estatales y municipales Empresas Hogares Fondos Ministerio de salud nacional y de provincias Seguro social: Obras sociales nacionales y provinciales INSSJyP Aseguradoras privadas: prepagas Fondos Sistema Único de Salud (SUS) SUS Federal SUS Estatales SUS Municipales Sistema de Salud Suplementaria Proveedores Hospitales y centros de salud públicos Profesionales y establecimientos de salud profesionales Proveedores Hospitales Universitarios, del Ministerio de Educación y de las FFAA Clínicas y Hospitales Estatales y Municipales del SUS Proveedores privados con y sin fines de lucro Proveedores privados con fines de lucro Usuarios Población general con énfasis en personas sin cobertura en OS Beneficiarios de pensiones no contributivas Trabajadores asalariados y sus beneficiarios + jubilados Población con capacidad de pago Usuarios Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013 Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013 Paraguay Todos los ciudadanos (y población con capacidad de pago en servicios de atención de alto costo) Uruguay Población con capacidad de pago Población de mayores ingresos Sector Público Privado Sector Público Privado Fuentes Otros Recursos Ministerio de Hacienda; Ingresos Fiscales; Crédito Externo Cotizaciones Empleados Aporte de Empleadores Donaciones y Aportes Empleadores Hogares Fuentes Impuestos Generales Contribuciones de Empleados Contribuciones de Empleadores Hogares Fondos Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales Universidades Nacionales (Facultades de Medicina) Instituto de Previsión Social (IPS) Instituciones sin Fines de Lucro Seguros Privados Fondos Sanidad Militar, Policial, Universidad de la República, Banco de Previsión Social Fondo Nacional de Salud (FONASA) Fondo Nacional de Recursos (FNR) Pagos de Bolsillo Seguros Privados Proveedores Hospitales, Institutos Especializados, Clínicas y Centros de Salud Hospitales, Clínicas y Centros Médicos Públicos Institucionales Hospitales, Clínicas y Otros del IPS Hospitales, Clínicas, Farmacias y Consultorios Privados con y sin Fines de Lucro Proveedores Unidades de Atención de las FFAA y Policías, Hospitales de Clínicas y Otros Administración de Servicios de Salud del Estado Instituciones de Asistencia Médica Colectiva Instituto de Medicina Altamente Especializada Consultorios, Clínicas, Hospitales Privados Usuarios Población pobre y/o no asegurada Militares, Policías y Personal de las Instituciones y sus dependientes Trabajadores del sector formal y sus beneficiarios Población con capacidad de pago Población no asegurada Usuarios Trabajadores FFAA, Policía y sus dependientes, funcionarios de empresas públicas Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013 Fuente: Elaboración propia, C. id 2013 Población de menores ingresos Trabajadores del sector formal y sus beneficiarios Población con capacidad de pago

SNS SNSS SNSF Clasificación de sistemas de atención de salud de los países del MERCOSUR Grupo 1 CEPAL Grupo 2 CEPAL Grupo 3 CEPAL País ingreso medio alto, con País de ingreso medio alto, alta cobertura de seguridad con cobertura media de social y sistema nacional de seguridad social y sistema salud consolidado: Brasil nacional de salud en desarrollo: Venezuela País de ingreso medio alto, con alta cobertura de seguridad social y sistema nacional de seguridad social de salud consolidado o en desarrollo: Uruguay País de ingreso medio alto, con alta cobertura de seguridad social y sistema nacional de salud maduro y fragmentado: Argentina País de ingreso medio bajo, con baja cobertura de seguridad social y sistema nacional de salud y sistema de salud altamente fragmentado: Paraguay Fuente: Elaboración propia en base a Mesa Lago 2010 y Suarez, 2001

SNSS SNSF Clasificación de sistemas de salud países de la CAN CEPAL (2009) Grupo 2 Grupo 3 Colombia país de ingreso medio alto con alta cobertura de seguridad social a través de dos regímenes (contributivo y subsidiado) Bolivia país con ingreso medio bajo con baja cobertura de la seguridad social (cajas de salud) y baja cobertura de seguros públicos focalizados. Ecuador país con ingreso medio bajo Perú país con ingreso medio alto con baja cobertura de la seguridad social, alta cobertura del seguro público para pobres y un sistema altamente fragmentado y segmentado. Fuente: Elaboración propia en base a Mesa Lago (2009) y OPS (2001).

GASTO EN SALUD Y GASTO DE BOLSILLO: DATOS DESCRIPTIVOS DESDE CNS

Gasto total en salud ( % del PIB) Gasto total en salud per cápita PPC (constante 2005, $ internacional) Evolución del Gasto total en salud como porcentaje del PIB y del Gasto en salud total per cápita 1995-2010 en países de MERCOSUR 18 1.600 16 15,6 1.400 14 12 10 8 6 4 2 9,0 8,3 8,4 8,1 6,7 7,7 6,5 5,9 4,2 4,9 1.200 1.068 1.000 800 641 600 412 400 370 344 227 200 1.287 1.188 1.028 856 589 302 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Argentina ALC Brasil Paraguay Uruguay Venezuela 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ALC Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela Fuente: Elaboración propia, en base a Data BM y OMS

Gasto de bolsillo (% del gasto total de salud) Evolución del Gasto de Bolsillo en Salud como porcentaje del gasto total en Salud y de la participación de gasto privado en el gasto total en salud, países de MERCOSUR 70,0 80 60,0 50,0 40,0 30,0 57,9 59,0 57,0 50,6 38,8 35,0 30,6 27,9 29,9 70 64,04 65,1 63,59 60 57,4 56,99 52,98 50 42,08 45,4 40,44 40 40,59 32,94 30 20,0 10,0 17,7 13,0 20 10-1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela Grand Total ARG BRA PRY URY VEN Promedio Fuente: Elaboración propia, en base a data BM y OMS

Gasto total en salud (% PIB) 1995 Gasto total en salud (% PIB) y Gasto total en salud per cápita PPC ($ internacionales, 2005) países CAN, 1995-2010 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto total en salud per cápita PPC ($ internacionales, 2005) 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 12 900 10 800 700 8 600 6 500 400 4 300 2 200 100 0 0 ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto de bolsillo en salud (% GTS) Gasto público en salud (% GTS) Gasto de bolsillo en salud (% GTS) y Gasto público en salud (% GTS) países CAN, 1995-2010 80 90 70 80 60 50 70 60 50 40 30 40 30 20 20 10 10 0 0 ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012

Distribución del financiamiento: Argentina y Brasil Argentina Brasil

Distribución del financiamiento: Paraguay y Uruguay Paraguay Uruguay

Distribución del gasto total en salud (%) Distribución del gasto total en salud (%) Distribución del Financiamiento: Ecuador y Perú 100 90 12.1 11.3 12.0 12.9 9.6 10.1 8.5 8.0 8.1 9.8 10.3 16.5 17.8 18.1 16.0 13.8 100 90 7.3 6.3 7.0 7.2 8.6 7.7 7.9 7.6 8.7 8.6 8.4 7.8 6.1 5.1 6.5 6.5 80 70 60 50 40 30 20 10 0 32.6 30.0 34.7 48.2 51.0 57.0 58.3 58.6 49.0 49.1 69.7 67.2 67.4 59.7 57.9 55.4 19.8 21.1 17.5 6.0 12.5 8.7 11.1 10.8 13.3 14.7 38.8 34.3 35.8 32.9 9.1 12.3 11.8 14.2 13.2 13.9 26.9 22.5 23.4 22.9 21.5 22.5 13.0 10.7 10.5 9.6 11.0 12.7 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado 80 70 60 50 40 30 20 10 0 38.3 39.0 32.6 40.9 36.8 34.8 33.6 34.1 34.7 32.6 32.6 32.2 35.9 35.4 35.8 39.5 23.2 22.1 20.3 20.8 24.4 27.1 29.1 27.5 27.5 27.4 27.0 27.3 22.8 22.4 25.7 23.2 31.2 32.6 42.0 37.7 29.6 31.7 29.5 29.6 30.4 30.1 31.3 31.8 32.1 33.5 32.1 30.8 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado Ecuador Perú

Distribución del gasto total en salud (%) Distribución del gasto total en salud (%) Distribución del Financiamiento: Colombia y Bolivia 100 90 80 70 6.3 5.1 4.9 5.5 6.6 6.8 7.1 6.7 7.0 7.0 6.9 7.0 6.8 7.0 7.3 7.8 22.6 17.2 30.1 30.2 22.4 22.6 22.8 22.9 22.4 23.0 22.2 22.1 22.4 21.7 19.5 35.0 100 90 80 70 8.4 7.9 5.5 7.7 6.8 7.4 9.0 7.9 8.3 8.1 7.5 8.9 8.6 8.0 8.1 8.5 27.8 27.8 28.5 31.1 35.1 32.6 29.3 26.3 21.2 23.2 31.7 31.6 29.3 26.9 27.3 28.7 60 50 40 28.9 32.9 36.1 44.8 48.2 42.6 46.6 45.0 46.3 47.9 48.7 49.7 49.8 49.5 34.5 33.8 60 50 40 36.7 43.4 44.5 38.7 35.4 37.2 38.7 40.8 29.8 31.2 29.4 31.2 27.9 25.5 24.7 24.3 30 30 20 10 29.7 31.9 28.7 27.1 28.1 28.1 23.7 25.4 23.8 22.7 21.4 21.2 21.2 21.1 36.5 38.9 20 10 27.2 20.9 21.6 22.5 22.8 22.9 20.6 22.0 30.3 31.3 36.8 38.7 40.2 39.6 39.8 38.6 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado Colombia Bolivia

GASTO DE BOLSILLO EN SALUD DE LOS HOGARES

Estructura de gastos reales del PIB de países de MERCOSUR Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela Promedio Gasto en consumo final de los hogares como % del PIB 64,8 58,7 79,8 71,5 48,9 59,8 Gasto de consumo final de hogares en salud como % de Gasto Real del PIB 6,5 4,5 3,9 6,8 2,7 4,5 Otros (alimentos, vivienda, transporte, educación, etc.) 58,3 54,2 75,9 64,7 46,2 55,3 Gasto en Consumo del Gobierno como % de gasto real del PIB 10,8 20,7 11,3 11,0 11,8 16,6 Formación bruta de capital fijo como %de gasto real del PIB 19,5 17,1 14,6 14,2 15,5 18 Variación de existencias y objetos valiosos, como % de gasto real del PIB -0,7-0,3 0,3 0 2,5 0,2 Balance de exportaciones e importaciones, como % de gasto real del PIB 4,9 3,8-3,1 2,7 20,8 5,3 PIB 100 100 100 100 100 100 Consumo efectivo de los hogares del cual: 68,5 66,1 85,3 75,8 53,9 66,0 Salud y educación total 11,8 13,5 11,3 12,7 10,2 12,7 Pública 3,7 7,4 5,0 4,1 4,9 6,1 Privada 8,3 6,1 6,2 8,6 5,1 6,6 Gasto de consumo final de hogares en salud como % del consumo efectivo de los hogares 10,0 7,7 4,9 9,5 5,5 7,5 Fuente: adaptado de CEPAL, 2005. Última línea calculo propio con la información del documento.

Indicadores de GBS. Países de MERCOSUR, cifra más reciente País GBS/ CTP Base de Datos Años Universo Fuente Argentina 8,1% Encuesta Nacional de Gastos de los Febrero 1996 a Urbano Hogares Marzo 1997 Cepal, 2008 Argentina 7,9* Encuesta Nacional de Utilización de Servicios y Gasto de los Hogares Brasil 5,9% Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009 Uruguay 5,2% Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares 2005 Maceira, 2009 Junio 1994 a Mayo 1995 Nacional Montevideo e interior urbano Posenato et al, 2010 Cepal, 2008 Fuente: Elaboración propia en base a información de CEPAL, Perticara, Meceira, Posenato, OMS *Maceira, 2009, no entrega el dato promedio, muestra un gráfico por quintiles. 7,9% es la media y ha sido calculado por el autor. Gasto composición con seguro y sin seguro Carga (GBS/capacidad de pago) GBS/Gasto Total en salud País Hogares con seguro Hogares sin seguro Hogares sin seguro Hogares con seguro Argentina 9,1% 5,5% 98,3% 67,1% Uruguay 5,3% 3,1% 99,0% 43,0% Brasil 4,5% 4,9% 96,1% 53,1% Fuente: Elaboración propia con información de Naciones Unidas, 2008 y Perticara, 2008

Nivel y Composición del Gasto de Bolsillo Gasto de bolsillo sobre capacidad de pago Gasto en medicamentos sobre GB Fuente: Perticara, 2008 Medicamentos alcanza el 55% del GB en Brasil. 64% en los de menor carga (menos del 10%) y 22% en los de mayor carga (más del 40%) En Argentina medicamentos en el grupo de menor carga es 51,5% y en el de mayor carga 71% En Uruguay medicamentos es el 25% del GB y hospitalizaciones 33% en el grupo de menor carga y 25% en el de mayor carga

Carga de gasto de bolsillo según decil de ingreso percápita familiar Primer decil = 1 (Predicciones de modelo lineal) Fuente: Perticara, 2008. Con encuestas de hogares de los países: Arg 96-97; Br 2002-200; Ch 96-97; Col 94-95; Ecu 2003-2004; Mex 2004; Uru 94-95

Gasto de bolsillo (% del gasto total) Gasto de bolsillo en salud países de la CAN Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total del hogar por quintiles de ingreso en Bolivia Gasto de bolsillo en salud en Perú por quintiles de gasto, 2003 y 2007 10 9.3 6% 9 8 7 6 5 5.8 8.4 6.3 5.2 5% 4% 3% 2% 2.7% 2.9% 3.1% 4.0% 4.7% 4.8% 4.5% 4.2% 3.7% 3.8% 3.5% 3.5% 4 3 1% 2 0% 1 0 Quintil 1 (más pobre) Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 (más rico) Quintil 1 (más pobre) Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 (más rico) 2003 2007 Total Fuente: Narváez (2004). Fuente: Elaboración propia con datos de las ENAHO 2003 y 2007

Gasto de bolsillo (% del gasto total del hogar) según factores relevantes en Cartagena de Indias- Colombia Gasto de bolsillo (% del gasto total del hogar) Desempleado Independiete Jubilado Asalariado Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6 Sin afiliación RS RC Sin escolaridad Prim. incompleta Prim. completa Sec. incompleta Sec. completa Técnico Universitario Postgrado 45 40 35 30 25 20 15 10 38.1 24.7 20.5 18.6 38.4 31.2 12.7 21.1 21.0 20.1 36.1 26.7 19.3 17.5 31.7 42.0 20.8 24.2 19.0 14.5 21.9 18.5 5 0 Ocupación Estrato socio-económico Afiliación a aseguramiento Escolaridad del jefe del hogar Fuente: Adaptado de Alvis-Estrada et al., 2007.

Gasto de bolsillo en salud de los hogares en Chile 1997, 2007, 2012 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 2,1 2,2 5,0 5,1 3,1 3,0 4,5 4,2 5,7 5,6 5,2 6,9 6,5 6,7 6,8 5,6 5,5 6,3 EPF 1997 EPF 2007 EPF 2012 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 13.258 21.367 33.124 57.200 128.334 50.657 EPF 1997 EPF 2007 EPF 2012 1,0 - - I II III IV V Promedio Entre 1997 y 2007 el gasto de bolsillo aumentó un 22,7% por hogar y 39.5% per cápita y la proporción del gasto aumentó entre los quintiles más ricos mientras que se mantuvo en los quintiles más pobres Entre 2007 y 2012, si bien el GB como porcentaje del gasto total del hogar aumentó, el nivel medio en pesos se mantuvo. Pero aumentó en más del doble en el primer quintil. Se produce una recomposición regresiva donde el único quintil que mantienen el mismo gasto por hogar es el de más altos ingresos, todos los demás los aumentan Fuente: Elaboración propia desde EPS 2012 recientemente publicada y Cid C., Prieto L (2011). El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile 1997 y 2007. Rev. Panam. Salud Pub. 26 Camilo Cid, Octubre 2013

Prevalencia de gasto catastrófico (%) Prevalencia del gasto catastrófico en base a dos variables para 12 países de ALC, ordenados por % de aseguramiento 25 20.7 20 15 17.2 15.6 15.4 10 5 0 11.2 10.3 9.8 7.2 6.0 5.7 5.0 4.0 4.0 3.3 2.2 2.4 11.1 8.4 5.7 5.2 2.8 2.6 0.4 0.6 27.6 27.8 31.6 35.2 36.1 50.9 55.5 62.7 65.3 67.7 88.9 90.2 Brasil Bolivia Nicaragua Guatemala Rep. Dom. Ecuador México Perú Argentina Colombia Chile Costa Rica GC1 GC2 Fuente: Elaboración propia con datos de Knaul et al. (2011).

Hogares que se empobrecen por GBS (%) Hogares que se empobrecen por el gasto de bolsillo en salud, en porcentaje 2.5 2.0 1.9 1.6 2.0 1.8 1.5 1.0 0.5 0.0 Total Sin Con seguro seguro 0.6 Total 0.8 0.0 Sin Con seguro seguro 0.9 1.0 1.1 0.1 Total Total Total Sin Con seguro seguro 0.5 Total 0.9 0.0 Sin Con seguro seguro 0.3 Total 0.0 0.3 Sin Con seguro seguro Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador México Uruguay Fuente: Elaboración propia con datos de Perticara (2008).

Participación del gasto catastrófico en salud por niveles de umbral en Ecuador, 2003 Porcentaje 70% 64.0% 61.7% 60% 57.9% 57.9% 50% 49.1% 50.1% 40% 40.7% 40.9% 30% 31.9% 26.4% 20% 10% 0% 5% 10% 15% 25% 40% Umbral del gasto catastrófico Consumo total Consumo excluyendo alimentos Fuente: Elaboración propia con datos de World Bank (2012).

ROL DEL GASTO PÚBLICO

Porcentaje Brasil: evolución del % de renta familiar mensual de gasto bolsillo en salud (c/planes de salud) por quintil de renta 9 8 8.2 7.7 7.3 7 6.6 6.5 6.7 6.7 6 5.7 5.7 5.6 5.5 5.9 5 4.7 1995/6 4 2002/3 2008/9 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Promedio Quintil de renta familiar per cápita Fuente: Posenato et al 2010.

Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Ecuador Uruguay Promedio Efecto distributivo del gasto público en salud y nutrición en países latinoamericanos Recibido por el 20% más pobre 38.7 15.2 31.5 30.9 17.5 27.7 18.8 34.9 26.9 Recibido por el 40% más pobre 55.3 29.9 58.0 54.1 37.3 51.3 60.7 54.8 50.2 Índice de progresividad 1 (Recibido por el 40% más pobre / participación del 40% más pobre en el ingreso) Índice de progresividad 2 (Gini general/gini sectorial) 3.98 2.47 4.36 4.55 2.96 3.07 3.89 3.04 3.54 0.69 0.36 0.68 0.69 0.43 0.52 0.58 0.58 0.57 Fuente: CEPAL, 2000.

% del gasto % Ingresos acum Impacto del gasto público en salud Curva de concentración del gasto en atención pública de la salud, Argentina, 1996/1997 100% Curva de concentración del gasto público en salud 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Deciles de ingreso 30% 20% 10% 0% Argentinaa Argentina 1991b,c Brasil 1994c,d Uruguay 1993c 0 1 2 3 4 5 Quintil de ingreso

Evolución del Gasto Público y Gasto Público en Salud en 7 Países de América del Sur Tendencia general en la expansión fiscal de los países Gasto público de salud en la misma tendencia a distintas velocidades. Posible convergencia en la participación del gasto público en el gasto total de salud? No hay suficiente evidencia y el periodo es muy corto

Gasto Público (PPP; Índice 100 para 2004) 2004-2007 2008-2011 Variación 2008 2009 2010 2011 Argentina 137 197 60,3 205,8 236,5 182,4 163,0 Brasil 120 193 73,0 180,6 194,3 189,2 208,2 Chile 115 116 0,8 127,4 135,0 89,0 111,6 Colombia 106 152 46,7 130,5 150,3 153,7 174,6 Paraguay 118 148 30,5 136,1 149,9 154,2 151,8 Uruguay 121 224 103,3 200,3 200,5 220,6 274,1 Venezuela 137 180 42,1 155,8 168,2 172,8 221,3 Gasto Público como % del Gasto Total en Salud 2004-2007 2008-2011 Variación 2008 2009 2010 2011 Argentina 54,5% 63,2% 8,7 61,8% 66,0% 64,4% 60,6% Brasil 66,7% 67,0% 0,3 65,1% 66,1% 66,2% 70,8% Chile 42,7% 44,8% 2,1 42,8% 43,6% 47,0% 45,7% Colombia 41,2% 46,3% 5,1 43,5% 47,6% 47,2% 47,0% Paraguay 69,1% 72,6% 3,5 68,1% 72,8% 74,6% 74,8% Uruguay 30,2% 38,7% 8,5 36,1% 37,5% 40,2% 41,0% Venezuela 39,6% 39,8% 0,2 42,8% 43,6% 34,4% 38,6% Fuente: Cid y Matus, 2013 con datos del FMI, Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud

Evolución del Gasto de Bolsillo en Salud en 7 países de América del Sur Incremento en todos los países estudiados Incremento constante: Brasil, Colombia y Chile Incremento con retroceso al final del periodo: Uruguay y Paraguay. Posibles explicaciones Insuficiencia de gasto público Insuficiencias en los Sistemas de salud: cobertura, acceso, etc.

Gasto de bolsillo en salud (en millones de PPP; Índice 100 para 2004) 2004-2007 2008-2011 Variación 2008 2009 2010 2011 Argentina 111,6 125,9 14,3 113,4 116,9 120,6 152,8 Brasil 91,1 131,0 39,9 115,3 140,7 137,8 130,3 Chile 134,5 166,6 32,1 150,7 161,4 171,3 182,9 Colombia 110,6 148,4 37,8 142,6 140,0 146,9 164,2 Paraguay 170,0 190,1 20,0 230,0 192,5 168,1 169,7 Uruguay 106,7 127,7 21,0 119,4 134,8 131,2 125,5 Venezuela 103,7 188,0 84,3 116,2 153,5 239,4 243,0 Gasto de bolsillo per cápita en salud (PPP; Índice 100 para 2004) 2004-2007 2008-2011 Variación 2008 2009 2010 2011 Argentina 271,4 295,5 8,9% 269,9 275,8 282,1 354,4 Brasil 49,5 66,5 34,3% 60,0 72,0 69,4 64,6 Chile 252,5 301,4 19,4% 276,5 293,5 308,8 326,8 Colombia 341,5 440,4 29,0% 429,6 417,7 434,1 480,2 Paraguay 113,4 120,5 6,3% 148,6 122,6 105,6 105,2 Uruguay 280,2 316,1 12,8% 301,8 336,0 322,4 304,0 Venezuela 139,2 233,6 67,8% 149,0 193,4 296,4 295,6 Fuente: Cid C y Matus M, 2013, con datos del FMI, Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud

CONCLUSIONES

Conclusiones I (MERCOSUR) Niveles distintos de desarrollo y grado de fortaleza de sistemas de salud expone de distinta manera a familias a los gastos directos. Argentina y Uruguay presentan mejor situación, Brasil intermedia, mientras que Venezuela y Paraguay muestra mayores dificultades. Gasto de bolsillo alto, afecta a todos los rangos de renta, en algunos países proporcionalmente más a los más pobres. Uruguay es la excepción, por bajo nivel de gasto de bolsillo, sin embargo no escapa del gasto catastrófico. El gasto de bolsillo aumenta con la presencia de adultos mayores y niños en los hogares, se componen esencialmente de medicamentos y gasto hospitalario. La tenencia de seguro no asegura su mitigación.

Conclusiones I (MERCOSUR) Gasto catastrófico alto y afecta a los pobres y familias que tienen mayor capacidad de pago. Gastos hospitalarios multiplican las posibilidades de caer en gasto catastrófico. Presencia de niños y adultos mayores exponen mayormente a las familias. El Gasto público es importante y muestra rol redistributivo. Especialmente en el caso de Brasil. Pero no se observa aún una corriente suficientemente fuerte de aumento que sea capaz de contrarrestar el gasto de bolsillo de manera significativa. La configuración institucional tiene influencia sobre la estructura del gasto, una forma de control del GB es la reestructuración del financiamiento que incluya la máxima mancomunación de recursos posible.

Conclusiones II (CAN) Los países tienen diferencias importantes no sólo en sistemas de salud sino que también en desarrollo. Gasto de bolsillo alto. Ecuador tiene el más alto y su participación en el gasto total en salud es también la más alta y muestra un preocupante nivel de incidencia del gasto catastrófico aun considerando un umbral alto. Colombia muestra un gasto de bolsillo medio, pero baja incidencia del gasto catastrófico. El impacto del gasto público en salud no ha sido muy estudiado y su análisis presenta retos importantes. La relación entre el gasto público y el gasto de bolsillo es difícil de definir en sistemas segmentados y fragmentados.

Conclusiones III Tendencias para 7 países de América del Sur: Argentina y Uruguay coinciden en los indicadores más positivos y mayor influencia pública. Han crecido en términos absolutos y per cápita, por encima de la media, acompañado con una fuerte expansión fiscal. Chile en cambio, con niveles de crecimiento algo menores, similar a Colombia, ha recurrido a menor expansión fiscal, incluso contracción relativa, pero ha incrementado proporcionalmente el esfuerzo público en salud. Brasil ha crecido a una velocidad por debajo de estos países. Ha expandido su gasto público, pero en su componente de salud, la expansión ha sido menor. Venezuela caso atípico: más golpeado por la crisis, pero también uno de los que más ha incrementado el peso de salud en el gasto público total. Con independencia de la crisis, del país y de las tendencias, en todos los casos el gasto de bolsillo en salud se ha incrementado, de forma agregada y per cápita.

Gracias. Camilo Cid Pedraza, MA, PhD ccid@med.puc.cl