Diagnóstico precoz del cáncer de cérvix uterino TIRSO PÉREZ MEDINA
Squamous Intraepithelial Lesion SIL Bethesda, 1998 SIL de bajo grado (L-SIL) SIL de alto grado (H-SIL)
Colposcopia Epitelio aceto-blanco opacidad del epitelio punteado (base) Mosaico Leucoplasia - hiperqueratosis y paraqueratosis Epitelio yodo-negativo Vasos atípicos Colposcopia satisfactoria 6
Cervical Intraepithelial Neoplasia CIN Richart, 1967 Incluye displasias y carcinoma in situ CIN 1 displasia leve CIN 2 displasia moderada CIN 3 displasia grave y carcinoma in situ
NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL Evolución (5 10 años) Evolución CIN I CIN II CIN III (55%) (20%) (25%) Regresión 60% 45% 33% Persistencia 30% 40% 40% Progresión 10% 25% 35%
FACTORES IMPICADOS EN LA APARICIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX - Tabaco - Multiparidad - Infecciones de transmisión sexual (VIH) - VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Imprescindible para el desarrollo del cáncer de cérvix
Género Papillomavirus (familia Papovaviridae). Dos cadenas de ADN 7.800-7.900 pares de bases. Cápside Genes estructurales: Cápside: -L1: proteína mayor (72 pentámeros). - L2: proteína menor (12 moléculas). 50 mm 118 genotipos clasificados. Tropismo característico: - Mucosotrópicos: anogenital y oral - Cutáneotrópicos: piel Genes no estructurales: E6 y E7: -Oncoproteínas transformadoras E4: - Maduración y replicación E5: -Estimula la proliferación E2: -Activador transcripcional
FACTORES IMPICADOS EN LA APARICIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX Vías de infección: - Coito: es la vía primaria de infección genital - Otras formas de transmisión sexual son mucho menos frecuentes (contacto, infección madre-hijo) El riesgo de infección aumenta cuanto más pronto comienzan las relaciones sexuales y a mayor número de parejas La infección por VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuente en todo el mundo
El VPH en cifras
Son todos los virus iguales? -Virus del papiloma humano de bajo riesgo - Se relacionan con las verrugas genitales (condilomas) -No suelen relacionarse con cáncer -Tipos 6, 11, etc -Virus del papiloma humano de alto riesgo - Son la causa del 90% de todos los cánceres de cuello de útero -Tipos 16, 18, 45, etc
El Virus del Papiloma Humano causa enfermedades diferentes Tipos virales muy prevalentes en enfermedades Tipos virales menos comunes en enfermedades Enfermedades relacionadas a los serotipos Bajo riesgo 6-11 42, 43, 44, 55+ 90% de verrugas genitales 1 Lesiones cervicales CIN 1 (4 to 25%) 2-4 Papilomatosis laríngea Tumor de Buschke-Loewenstein Alto riesgo 16-18 31, 33, 45 26, 35, 39, 51, 55 52, 56, 58, 59, 66, 68 70% del cáncer de cuello de útero Carcinoma de pene, vulva, vagina, ano Verrugas planas, Enfermedad de Bowen
Verrugas genitales: un problema creciente En Europa, 600.000 personas son diagnosticadas cada año de verrugas genitales Número de nuevos casos diagnosticados/año 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 hombres mujeres 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 Aumento de los casos de 7 veces desde 1971 (Inglaterra y Gales) Muy difíciles de tratar Tratamiento, largo, costoso y a menudo falla Frecuentes recidivas
Tasas de incidencia del cáncer de cérvix en España, comparadas con países de nuestro entorno Cada año se diagnostican 2 500 nuevos casos en España Cada año fallecen 850 mujeres por cáncer de cérvix en España
Síntomas de la infección La mayoría de las personas sexualmente activas se infectarán al menos una vez en su vida por el VPH La infección por el VPH suele cursar sin síntomas El 90% de las infecciones desaparecen en los 2 años siguientes a su contagio, sin ningún tipo de tratamiento Solo entre el 5-10% de las infecciones se hacen persistentes y pueden conducir a lesiones precancerosas
Cómo se desarrolla el cáncer de cérvix? Solo entre el 5-10% de las infecciones se hacen persistentes y pueden conducir a lesiones precancerosas Infección VPH 5 años Lesión precancerosa El tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de lesiones precancerosas es de alrededor de 5 años Lesión precancerosa Hasta 10 años Cáncer
Historia natural CIN regresa progresa 2 8 2,5 años años años microinvasivo invasión clínica oculta
Estrategias de prevención del cáncer de cérvix
Diagnóstico precoz: Citología
Cuándo me debo hacer la primera citología? Se recomienda la primera citología a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales, con periodicidad anual. Tras 2 citologías normales, se pueden espaciar las revisiones 3 años Quién debe hacer las citologías? La matrona de su Centro de Salud es la persona específicamente formada para realizar las citologías para diagnóstico precoz de las lesiones premalignas del cérvix
CONTROVERSIAS Periodicidad de la citología: Anual durante 2 años desde el comienzo de RR.SS, o bien a partir de 25 años Si son negativas, control cada 3 años (OMS,1988). Determinación HPV a los 35 años Control cada 5 años hasta los 65 años Vacunación universal
CONTROVERSIAS
Estrategias de prevención del cáncer de cérvix
Es necesaria una vacuna del VPH Hay una relación causal entre el VPH y las verrugas genitales / cáncer de cérvix Entre el 70-80% mujeres sexualmente activas tendrán contacto con el VPH en algún momento de su vida. No existe ningún tratamiento curativo para la infección por VPH Cribado: Coste elevado. No accesible a todas las mujeres (incluso en EE.UU. y Europa). Sin cribado, la probabilidad de cáncer de cérvix a lo largo de la vida es de 1/40-60. En países sin cribado cervical, el cáncer de cérvix es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer.
La vacuna contra el VPH: Un nuevo hito contra el cáncer de cuello de útero y otras enfermedades causadas por Papilomavirus
EDAD DE VACUNACIÓN Antes del inicio de la actividad sexual % 40 15%-40% de europeos de 15 años son ya sexualmente activos % jóvenes de 15 años que han tenido relaciones (2001/02) 2 35 30 25 20 15 10 5 0 Ingl. Alem. Bélg. Ital. Fran. Esp. 11 14 AÑOS Edad media de primer contacto sexual (cohorte nacida 1970/75) 1 17,4 años 17,6 años 1- Bozon, M. Population et Sociétés, 2003; 391: 1-4. 18,4 años 20,4 años 17,6 años 20,1 años 2-Currie C, Roberts C, Morgan A et al. Young people s health in context, Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. Health Policiy for Children and Adolescents, Nº 4. pp153-160
Cuál es la edad ideal de vacunación? La edad ideal de vacunación de las niñas es entre 9-14 años, antes del inicio de las relaciones sexuales. En esta etapa es cuando la vacuna produce un mayor nivel de anticuerpos. No se recomienda la vacunación en niñas menores de 9 años En este rango de edad, la vacuna está incluida en el programa financiado de la Comunidad de Madrid Me puedo vacunar más tarde? Se puede administrar la vacuna en edades más avanzadas, aunque su eficacia puede disminuir si la mujer ya se ha infectado por el VPH
Vacunas contra el VPH Las vacunas previenen frente a la infección por VPH Existen 2 tipos de vacunas: -Tetravalente: previene contra la infección por los tipos 6, 11, 16 y 18 -Bivalente: previene contra la infección por tipos 16, 18 Ambas vacunas tienen una eficacia superior al 98% La vacuna tetravalente, aparte de frente al cáncer de cérvix, proporciona protección frente a las verrugas genitales
Vacunas contra el VPH Están indicadas para la prevención de la infección por VPH. No tienen efecto sobre infecciones ya establecidas. La administración de la vacuna induce la producción prolongada de anticuerpos, que neutralizan el virus en el momento de la infección Incluidas en el calendario vacunal financiado en niñas entre 9-14 años No protegen contra otros tipos de VPH, por lo que se deben mantener las citologías periódicas
Duración de la protección, dosis de recuerdo
Tengo que hacerme algún examen antes de la vacunación? No es necesario realizar ningún examen antes de administrar la vacuna. No es necesario tener una citología reciente ni se deben realizar determinaciones de VPH Es segura la vacuna? La vacuna presenta unos efectos secundarios parecidos a los de otras vacunas, en general de intensidad leve: dolor en el sitio de inyección, enrojecimiento, fiebre, dolor de cabeza. Las complicaciones graves son excepcionales y no justifican su no administración
Ensayos clínicos Características de la vacuna Ensayos preclínicos - Seguridad - Tolerancia - Inmunogenicidad Valoración de la eficacia - Prueba preliminar de eficacia - Rango de dosis Ensayos fase I 300 sujetos Ensayos fase II 3500 sujetos - Confirmar eficacia - Efectos secundarios Ensayos fase III > 25000 sujetos
Me debo hacer una determinación de VPH? A los 30-35 años se recomienda realizar, junto con la citología, una determinación de VPH. Si ambas son negativas, puede espaciarse la siguiente revisión 5 años. No se recomienda realizar determinación del VPH antes de los 30 años dada la elevada frecuencia de infecciones en esas edades, que desaparecerán espontáneamente en su gran mayoría Qué debo hacer si en el examen me diagnostican una infección por VPH? Depende de su edad, el tipo de VPH y si se asocia o no a alguna alteración citológica. Lo más habitual es que se le recomiende repetir el examen en un corto plazo y realizar una inspección detallada del cérvix (colposcopia)
Conclusiones vacunación El VPH está causalmente relacionado en el cáncer de cérvix y las verrugas genitales Los serotipos 16 y 18 son responsables de un 70% de los casos de cáncer de cérvix Los serotipos 6 y 11 son responsables del 90% de las verrugas genitales La vacuna es segura, bien tolerada y eficaz en la prevención de cáncer de cérvix y lesiones precursoras así como de verrugas genitales En las poblaciones vacunadas se podría postergar el inicio del cribado y alargar los intervalos entre controles. La edad mas apropiada para la vacunación se sitúa entre la preadolescencia y la adolescencia inicial.
Estrategias de prevención del cáncer de cérvix Vacunación de todas las niñas-adolescentes entre 9-14 años Realización de citologías con periodicidad adaptada según si la mujer está vacunada Fomentar hábitos de visa saludables para la prevención del cáncer: Utilización de preservativos, abandono del tabaquismo, etc
Vacunas VPH y cribado En los países con cribados activos es probable que el impacto de la vacunación sobre el cáncer de cérvix no sea muy alto. El cribado deberá ser mantenido, ya que hasta el momento no existe una vacuna cuya formulación proteja al 100% contra el cáncer cervical Se espera una importante reducción de las tasas de HSIL (en torno al 50%) y de LSIL y ASC-US (20 30%)