Sicopatología evolutiva.- PATOLOGÍA DEL EJE II EN FUNCIÓN DE LOS TRASTNOS DEL EJE I EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Peter M. Lewinsohn, Ph.D., Paul Rohde, Ph.D., John R. Seeley, M.S., y Daniel N. Klein, Ph.D. ABSTRACT Objetivos: Examinar, en una muestra de jóvenes adultos, la prevalencia de obtención de puntuaciones elevadas en los test de medida de trastornos de personalidad (TP) usados, en función de la presencia de los trastornos del Eje I que presentaron estos jóvenes hasta los 18 años de edad. Método: Se examinó detalladamente a 299 individuos que habían sido entrevistados durante su adolescencia en 2 ocasiones (14 y 18 años) en relación a trastornos del Eje I, valorándose ahora la psicopatología del Eje II y del Eje I que presentaban a los 24 años de edad. Resultados: La prevalencia de diagnósticos TP fue relativamente baja (3.8% en los individuos participantes con historia de Eje I versus 1.7% en los participantes sin historia Eje I). La presencia de las 4 categorías diagnósticas del Eje I (depresión mayor, trastornos de ansiedad, comportamientos disruptivos, abuso de sustancias) en la infancia o adolescencia, se asociaba con puntuaciones dimensionales de TP elevadas. La probabilidad de presentar unas puntuaciones dimensionales de TP elevadas aumentaba en función del número de trastornos Eje I sufridos. Estas puntuaciones elevadas se asociaban significativamente a depresiones padecidas de mala evolución. Conclusiones: Aunque las tasas de TP eran bajas, los hallazgos del estudio sugerían un grado de asociación substancial entre el padecimiento precoz de trastornos del Eje I y psicopatología Eje II en edad adulta joven. Es necesaria más investigación para poder conocer cómo valorar y tratar las manifestaciones tempranas de TP. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1997, 36(12):1752-1759. Palabras clave: trastornos de personalidad, Eje I y II, adolescentes, longitudinal. En los últimos 15 años se han realizado estudios sobre trastornos del Eje I a gran escala, usando muestras representativas de la comunidad, y entrevistas diagnósticas protocolizadas (Kessler et al., 1994; Robins y Regier, 1991). Por el contrario, los datos epidemiológicos sobre los trastornos del Eje II de que disponemos son más limitados, contando sólo con algunos estudios diagnósticos de trastornos de personalidad, obtenidos a través de entrevistas semiestructuradas a partir de muestras representativas de la población (Reich et al., 1989). Maier et al. (1992) administraron el Structured Clinical Interview for DSM-III-R-Axis II (SCID-II) a una muestra comunitaria de 452 adultos. Observaron que el 1% cumplían criterios de TP. Samuels et al. (1994), a partir de entrevistas no protocolizadas, vio que el 5.9% de una muestra de 81 adultos cumplían también criterios del DSM III de TP. Finalmente, Bernstein et al. (1993) halló que el 31.2% de una muestra de 733 adolescentes tenía criterios de TP (17.2% severos TP) basado en algoritmos derivados de una variedad de entrevistas y cuestionarios. En el presente estudio, contribuimos a esta literatura, aportando datos sobre la
prevalencia de psicopatología de Eje II en una muestra comunitaria de jóvenes adultos. El primer foco del estudio está en valorar el grado de asociación entre trastornos del Eje I en la infancia y adolescencia, y la subsiguiente psicopatología del Eje II. Las personas que experimentan algún cuadro de trastorno mental en la infancia o adolescencia (5-18 años) tiende hipotéticamente más a mostrar un TP al llegar a jóvenes adultos. También nos ha interesado saber si las características clínicas de cuadros de depresión mayor (MDD) alrededor de los 18 años de edad, están sustancialmente asociados a TP posteriores. Se examinó la psicopatología del Eje II en jóvenes adultos, en función de: MDD de inicio a edades precoces, depresión mayor grave, mayor recurrencia de MDD, uso de tratamiento de depresión mayor y mayor número de intentos de suicidio. Dado que se sabe que incidencia de varios TP es diferente en hombres y mujeres (p. ej. TP compulsivos y antisociales son más prevalentes en hombres, mientras que TP límite y de dependencia son más frecuentes en mujeres) (Maier et al., 1992; Zimmerman y Coryell, 1989), se estudiaron potenciales diferencias en función del sexo. MÉTODO Participantes y procedimientos El estudio se llevó a cabo en el contexto de un estudio longitudinal de seguimiento de los participantes del Proyecto de Depresión del Adolescente de Oregon (OADP). Los participantes de la OADP fueron seleccionados originalmente de 9 institutos representativos de los distritos rurales y urbanos del oeste de Oregon. La primera valoración (T 1 ) se obtuvo a partir de entrevistas diagnósticas y cuestionarios pasados a un total de 179 adolescentes (entre 14-18 años) entre los años 1987 y 1989, con una tasa de participación total del 61%. La segunda valoración (T 2 ) se realizó con 157 participantes (88%) a los que se les readministró la entrevista y el cuestionario (la media del intervalo T 1 -T 2 = 13.8 meses, SD=2.3). Una detallada descripción de las premisas del OADP T 1 y T 2 fueron dadas por Lewinsohn et al. (1993). Un subgrupo de los participantes de la OADP están siendo actualmente invitados a participar en una tercera fase de valoraciones diagnósticas (T 3 ) a la edad de 24 años (la tasa de participación actual es del 92%). Este subgrupo consta de 3 diferentes grupos: todos los participantes con una historia de MDD, todos los participantes con historia de otros trastornos del Eje I y un grupo seleccionado randomizado de participantes con ninguna historia de trastorno mental, de igual tamaño al grupo MDD. La muestra de referencia para el actual estudio incluye los 299 primeros participantes a los que se les completó las entrevistas sobre el Eje I y el Eje II. La entrevista sobre el Eje I precedía a la entrevista sobre el Eje II (la media del intervalo entre las dos entrevistas= 6 días). La media del intervalo T 2 -T 3 fue de 5.3 años (SD=.8). Mientras que las entrevistas de T 1 y T 2 habían sido realizadas cara a cara, las entrevistas de T 3 fueron por teléfono; este cambio no parece que tuviera un impacto substancial en las tasas de los trastornos psiquiátricos hallados (Rohde et al., en prensa).
Entrevistas diagnósticas Valoración de los trastornos del Eje I en T 1 y T 2. Los participantes de T 1 fueron entrevistados con una versión del Inventario de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia de Niños en Edad Escolar (K-SADS) que combina características de las versiones epidemiológicas (Orvaschel et al., 1982) y actuales e incluye ítems adicionales para diagnósticos de trastornos psiquiátricos pasados y actuales de acuerdo con el DSM-III-R (Asociación Americana de Psiquiatría, 1987). Para cubrir el periodo entre T 1 y T 2 se administró la Evaluación del Seguimiento del Intervalo Longitudinal (LIFE) (Keller et al., 1987). La metodología LIFE proporcionaba información detallada sobre el curso longitudinal de todos los trastornos que estaban presentes en la última entrevista. El procedimiento LIFE también demostró la aparición de nuevos trastornos psiquiátricos desde T 1. Para mantener una continuidad diagnóstica con las valoraciones de T 1, cuando se obtenía una respuesta positiva a las valoraciones del LIFE, la versión del K-SADS usada en el T 1 se usó para valorar si un episodio de trastornos del Eje I había empezado en el periodo comprendido entre T 1 -T 2. Valoración de los trastornos del Eje I en T 3. Para cubrir el periodo entre T 2 y T 3, el LIFE se administró de nuevo. Para mantener una continuidad diagnóstica con las valoraciones de T 1 y T 2, se usó una versión similar del K-SADS para valorar los trastornos del Eje I que habían empezado en el periodo T 2 -T 3. Se modificaron secciones K-SADS para adecuar las situaciones de trabajo de educación de los participantes que ahora eran jóvenes adultos. Se añadieron cuestiones adicionales con la asistencia del Dr. Helen Orvaschel, para (1) valoración de los trastornos que no habían sido previamente examinados (p. ej. trastornos de stress postraumático; trastornos somatomorfos); (2) reflejar las presentaciones adultas de los diferentes trastornos; y (3) incorporar los cambios asociados con el DSM-IV. Sin embargo, debido al uso de datos diagnósticos del T 1 y el T 2, los diagnósticos del Eje I en este estudio fueron hechos usando el DSM-III-R. En cada punto valorado, los participantes completaron la Escala del Centro para Estudios Epidemiológicos de la Depresión (CES-D) (Radloff, 1977) y contestaron entrevistas de una versión de 14 ítems de la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) (Hamilton, 196). En las entrevistas diagnósticas se examinaron los siguientes trastornos del Eje I : (1) MDD (35.8%, n=17); (2) algún trastorno de ansiedad (15.1%, n=45); (3) cualquier trastorno de comportamiento disruptivo en la infancia (p. ej. trastorno de hiperactividad o déficit de atención, trastorno de conducta y trastorno oposicional) (7.7%, n=23); y (4) cualquier trastorno de dependencia o abuso de sustancias psicoactivas (17.7%, n=53). Valoración de los trastornos del Eje II en T 3. El Examen del Trastorno de Personalidad (PDE) (Loranger, 1988) fue usada para valorar los trastornos del Eje II usando los criterios del DSM-IV (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994). Normalmente se necesitaban 1 o 2 horas para administrar el PDE, el cual está organizado según materias (p. ej. trabajo, relaciones interpersonales). Cuando se abordaba un ítem, se solicitaba ejemplos específicos para tasar la influencia significativa que ese rasgo tenía en la vida de la persona (= comportamiento o rasgo ausente o normal; 1= exagerado o acentuado; 2= nivel crítico o patológico).
La mayoría de los rasgos tenían que estar presentes al menos 5 años para cumplir criterios diagnósticos. Se proporcionó un manual de puntuaciones detallado definiendo el alcance y significado de cada uno de los ítems. Se ha visto que el PDE es una de las entrevistas más fiables para los trastornos del Eje II y no está indebidamente influenciada por los efectos de una depresión o ansiedad concurrentes (Loranger et al., 1991). Los TP se describen combinando diagnósticos definitivos y probables (p. ej. un síntoma menos que todos los criterios). Además de los diagnósticos por categorías, el PDE proporciona unas puntuaciones dimensionales (p. ej. suma de los criterios de síntomas parciales y completos) que tienden a mostrar una mayor fiabilidad de test-retest y una más alta concordancia con otros trabajos que los diagnósticos por categorías (Loranger et al., 1994; Riso et al., 1994; Widiger, 1993). Entrenamiento del entrevistador Se entrenó y supervisó cuidadosamente a los entrevistadores diagnósticos. La mayoría tenían estudios avanzados en psicología o en trabajo social, y todos habían completado un curso extensivo didáctico y práctico en entrevistas diagnósticas. Antes de empezar a realizar las entrevistas, estos entrevistadores requerían mostrar al menos una de.8 a través de todos los síntomas en dos entrevistas consecutivas. Las entrevistas se realizaron por 7 entrevistadores (6 mujeres y un hombre). Todas las entrevistas fueron gravadas o registradas en vídeo y un subgrupo seleccionado randomizadamente fue evaluado por un segundo entrevistador experto. La fiabilidad de los resultados obtenidos por los diferentes evaluadores para los trastornos de Eje I (Lewinsohn et al., 1993) fue muy buena. Dada la baja tasa de trastornos del Eje II, la fiabilidad de los resultados obtenidos por los diferentes evaluadores se examinó al nivel de puntuaciones dimensionales para los tres grupos de TP. Se examinó la concordancia de los resultados obtenidos entre los diferentes evaluadores usando un coeficiente de correlación intraclase. La concordancia para cada uno de los tres grupos del Eje II fue excelente (el coeficiente de correlación intraclase fue de.8 a.91). Características demográficas De los 299 participantes, 18 (6.2%) eran mujeres jóvenes. La edad media del grupo T 3 fue 24.1 años (SD=.3). La mayoría (92.6%) se identificaban como caucasianos. Casi todos (98.%) tenían el graduado escolar y el 33.6% habían completado 4 años de universidad. La mayoría de los participantes (78.6%) estaban trabajando; el resto eran amas de casa (8.%), estudiantes (6.%) o no trabajaban (7.4%). La mayoría (6.5%) estaban solteros, 36.5% estaban casados y 3.% estaban separados o divorciados. Los ingresos medios estaban entre 15 y 19999 $. Comparando con la muestra inicial (T 1 ), los participantes en este estudio tendían más a ser mujeres (2.2% de mujeres de T 1 versus 14.5% de hombres de T 1 participaron; 2 [1, n= 1,79]= 9.45, p<.1). Las diferencias en raza o etnia, su situación en la vida en T 1 y el nivel máximo de educación de los padres en T 1 no fueron significantes. Debido a que los participantes con una historia previa de trastorno fueron sobrerrepresentados por las valoraciones de T 3, los participantes
en el estudio actual tendían más a haber tenido un diagnóstico de por vida de trastorno psiquiátrico del Eje I en T 1 (51.8% de los participantes actuales versus 33.7% de los participantes de T 1 que quedaban; 2 [1, n=1,79]= 34.92, p<.1). RESULTADOS Información descriptiva del Eje II La prevalencia de diagnósticos de TP en la muestra fue muy baja (3.3%, n=1). Los TP más frecuentemente diagnosticados fueron TP antisociales y límites, con tasas de 1.3%. Se diagnosticó para cada uno de estos TP a dos hombres y dos mujeres (una mujer participante tenía ambos trastornos). Las tasas de TP dependiente (una mujer; probable diagnóstico), TP de evitación (un hombre), TP esquizoide (un hombre; probable diagnóstico) fueron de.3% cada una. No se identificaron casos de los restantes TP. Dado que los participantes en T 2 con una historia antigua de trastorno de Eje I participaron en dos muestras, se estimaron unos valores aproximativos de tasas de TP, que pudieron ajustarse a las tasas de TP esperables en la muestra entera. Estos valores estimados fueron: 2.8% cualquier TP,.9% TP antisocial,.9% TP límite,.5% TP de evitación,.2% TP dependiente y.2% TP esquizoide. La información sobre las puntuaciones de los 11 TP se puede observar en la tabla 1. La mayoría de participantes tenían muy pocos síntomas de TP. Con la excepción de la puntuación total de TP y la puntuación de la medida del TP antisocial, el valor de la media y la moda en todas las puntuaciones de medidas de TP fue cero. Dado el sesgo en las distribuciones, las puntuaciones de medidas de TP fueron dicotomizadas al percentil 9 para los análisis subsiguientes. En las dos últimas columnas de la tabla 1 aparecen los puntos de corte de las puntuaciones para la inclusión en las categorías altas y el % de participantes en cada puntuación de TP. TABLA 1 Información de las puntuaciones de los TP Dimensión Media Median a Rango % Puntuación Puntos corte de % Elevado
TP Total Antisocial Evitante Límite Dependien te Histriónico Narcisista Obses- Com Paranoide Esquizoide Esquizotípi co 6.47 2.23.28 1.11.49.41.39.62.45.25.25 4 1-55 -26-7 -17-8 -8-1 -6-8 -6-4 22.1 44.8 87.6 6.9 76.3 77.9 81.9 68.2 74.9 86.6 86.1 Nota: TP= trastorno personalidad; Obses-Com= Obsesivo-Compulsivo. 16 7 1 4 2 2 2 3 2 2 2 1. 9.4 7. 8. 11. 9.4 9. 8. 11.4 6.7 7.8 Se examinan las diferencias por sexo comparando la proporción de jóvenes hombres y mujeres con puntuaciones elevadas de TP. Los hombres tendían más a tener resultados altos en TP antisocial (17.6% de hombres versus 3.9% de mujeres; 2 [1, n= 299]= 15.98, p<.1), mientras que las mujeres tendían más a tener puntuación alta para TP dependientes (16.1% de mujeres versus 3.4% de hombres; 2 [1, n= 299]= 11.86, p<.1) y TP histriónico (12.2% de mujeres versus 5.% de hombres; 2 [1, n= 299]= 4.35, p<.5). Se asociaron significativamente a menos años de educación completa recibida, unas puntuaciones elevadas de total TP (t[297]= 3.14, p<.1), TP antisocial (t[297]= 3.55, p<.1), TP dependiente (t[297]= 2.4, p<.5), TP histriónico (t[297]= 2.17, p<.5), TP esquizoide (t[297]= 2.61, p<.1) y TP esquizotípico (t[294]= 3.3, p<.1). Sólo se asoció una medida de TP con ingresos económicos caseros reducidos: TP obsesivo-compulsivo ( 2 [1, n= 298]= 16.78, p<.1). El estado racial o étnico no se asoció con ningún valor elevado en medidas de TP. Asociación de puntuaciones obtenidas de las medidas de TP con diagnósticos de Eje I en adolescentes Estas asociaciones en adolescentes (hasta 18 años) se muestran en la tabla 2. La primera columna de cada sección contiene la odds ratio () no ajustada, con el intervalo de confianza del 95% para la asociación entre puntuación de las medidas de TP y la aparición de trastornos del Eje I hasta los 18 años de edad. Usando un análisis de regresión logística, la segunda columna muestra la para la asociación entre puntuaciones de TP más el inicio del trastorno en un niño o adolescente después de ajustarlo a variables demográficas (sexo, raza, educación), y la presencia de otra psicopatología (es decir, aparición hasta los 18 años de otros trastornos y de síntomas depresivos en la actualidad, como medida de puntuar CES-D en T 3 ). Por ejemplo, participantes con una historia antigua de MDD tenían 4 veces más probabilidades de tener una elevada puntuación total de TP, comparado con los participantes sin historia de MDD. Después del control demográfico y de la otra psicopatología del Eje I, se halló que esta probabilidad era 3 veces mayor.
TABLA 2 Asociación entre trastornos del Eje I hasta los 18 años y elevadas puntuaciones en las medidas de TP MDD Ansiedad Conducta disruptiva Uso sustancias TP Desaju stado Ajustad o 1 Desajust ado Ajustad o 1 Desaju stado Ajustad o 1 Desajus tado Ajus tado 1
TP Total Antisoc ial Evitaci ón Límite Depen diente Histrió nico Narcisi sta Obses- Com Parano ide Esquiz oide Esquiz otípico 3.77*** (1.82-7.8) 1.35 (.6-3.6) 2.37 (.91-6.2) 6.49*** (2.6-2.45) 4.34*** (1.81-1.45) 2.43 (.88-6.72) 2.37 (.91-6.2) 1.42 (.51-3.94) 3.88*** (1.83-8.21) 4.72** (1.62-13.8) 3.6** (1.28-7.34) 2.73* (1.11-6.7) 1.38 (.45-4.2) 1.43 (.49-4.24) 2.93 (.8-1.69) 2.59 (.97-6.9) 1. (.31-3.21) 1.75 (.57-5.35) 1.28 (.41-3.96) 3.12** (1.36-7.18) 3.92* (1.12-13.8) 2.3 (.79-6.71) 2.96** (1.34-6.57).72 (.21-2.5) 5.28*** (1.96-14.23) 5.89*** (2.14-16.21) 6.74*** (2.84-16.1) 3.75** (1.29-1.91) 1.12 (.31-4.5) 1.32 (.36-4.85) 2.29* (.99-5.3) 4.49** (1.61-12.52) 4.23*** (1.71-1.49) 3.24* (1.21-8.71) 1.7 (.24-4.69) 4.41** (1.47-13.23) 4.86* (1.42-16.7) 4.34** (1.64-11.52) 2.16 (.66-7.1).81 (.2-3.34) 1.25 (.32-4.97) 1.75 (.7-4.39) 5.8* (1.46-17.6) 5.23** (1.72-15.88) 5.93*** (2.35-14.98) 9.79*** (3.71-25.85).69 (.9-5.45) 4.26* (1.27-14.34) NC NC 4.63** (1.36-15.75) 7.68*** (2.57-22.97) 1.78 (.38-8.37) 3.13* (1.14-8.58) 6.11*** (1.94-19.25) 7.3*** (2.53-19.52) 2.65 (.85-8.27) 5.18** (1.56-17.19).39 (.4-3.46) 2.44 (.5-12.) NC NC 3.97 (.9-17.51) 4.94* (1.4-17.42) 1.49 (.28-7.94) 2.48 (.78-7.9) 2.55 (.67-9.72) 3.13 (.94-1.41) 4.23*** (2.- 8.92) 8.43*** (3.6-19.74).92 (.26-3.31) 1.46 (.46-4.68).87 (.29-2.66) 1.59 (.49-5.14) 1.84 (.63-5.41) 1.8 (.3-3.91) 1.5 (.64-3.54) 3.59** (1.3-9.92) 4.11*** (1.7-9.98).87* * (1.6 1-9.32 ) 7.89 *** (2.9-21.1 4).98 (.2 5-3.81 ) 1.4 (.2 4-4.58 ).87 (.2 5-3.7 ) 1.49 (.4-5.62 ) 1.18 (.3 5-3.94 ).99 (.2 6-3.79 ) 1.22 (.4 8-3.9
Nota: para cada trastorno de personalidad (TP), la odds ratio () se muestra en la primera fila y el intervalo de confianza (IC) al 95% se muestra en la segunda fila. MDD= depresión mayor; Obses-Com= Obsesivo- Compulsivo; NC= no calculable. 1 Ajustado por género, raza, educación, otros trastornos del Eje I hasta los 18 años y la más reciente Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos. *p<.5; **p<.1; ***p<.1. Se asoció una elevada puntuación total en TP con las cuatro categorías de TP del Eje I. Para ilustrar la magnitud de las asociaciones no ajustadas, 21.5% de los participantes con MDD previa a los 19 años tenían altas puntuaciones totales, en comparación con el 6.8% de los participantes sin MDD. Se hallaron tasas comparables de elevada puntuación total de TP en relación a trastornos de ansiedad (24.4% con trastorno de ansiedad versus 9.8% sin), trastornos de comportamiento disruptivo en infancia (39.1% con versus 9.8% sin), y a trastornos de abuso de sustancias (28.3% con versus 8.5% sin). Los trastornos de ansiedad y de comportamiento disruptivo fueron los que se asociaron con las puntuaciones dimensionales de TP más específicas (siete asociaciones cada una), seguido de MDD (cinco asociaciones) y abuso de sustancias (tres asociaciones). Como se puede ver también en la tabla 2, la aparición ajustada de trastornos de ansiedad hasta los 18 años se mantuvo asociado con seis puntuaciones de TP: abuso de sustancias se asoció con cuatro, MDD con tres y comportamiento disruptivo con dos. A juzgar por la magnitud de las ajustadas, las asociaciones más fuertes se hallaron entre (1) abuso de sustancias y comportamiento disruptivo con una alta puntuación para TP antisocial, y (2) trastornos de ansiedad con una alta puntuación para trastornos esquizoides y esquizotípicos. Puntuación de las dimensiones de TP en función del número de trastornos Eje I Se calculó para cada participante una puntuación, reflejando el número de los cuatro trastornos del Eje I que él o ella hubiera sufrido hasta los 18 años. Unos 14 participantes no sufrieron ningún trastorno, 11 sufrieron un trastorno, 47 dos y 11 tres o cuatro. La proporción de participantes con una puntuación total de TP elevada varió en función del número de trastornos del Eje I ( 2 [3, n= 299]= 47.9, p<.1). La proporción de participantes con esta elevada puntuación fue 2.1%, 14.9%, 23.4% y 63.6% en los participantes con diagnósticos de, 1, 2, 3 o 4 trastornos del Eje I respectivamente. Los participantes con ningún diagnóstico de trastorno del Eje I tendían significativamente menos a tener puntuaciones totales altas de TP en comparación con los que tenían un trastorno de Eje I ( 2 [1, n=241]= 13.71, p<.1), mientras que las tasas de puntuaciones totales de TP para aquellos con un trastorno del Eje I versus dos trastornos, no diferían significativamente ( 2 [1, n= 148]= 1.62, no significativo [NS]). Las tasas de puntuaciones altas entre los diagnosticados de tres o cuatro trastornos del Eje I fueron significativamente superiores a las de aquellos con dos trastornos ( 2 [1, n= 58]= 6.74, p<.1). Puntuación de las dimensiones de TP y el curso de MDD
El último set de análisis examinó si el tener importantes síntomas de TP se asociaban a un curso más debilitante de MDD. Unos 22 participantes con una historia de MDD hasta los 18 años de edad, tenían puntuación total alta, y se compararon con los 85 participantes MDD restantes que no tenían una elevada puntuación. Dada nuestra hipótesis, se realizó un test de una cola. Puntuaciones de TP altas se asociaron con (a) duración total mayor del episodio de MDD (88.1 semanas versus 34.1; varianza t[23.]= 2.1, p<.5); (b) mayor probabilidad de recurrencia de MDD (72.7% versus 52.9%; 2 [1, n= 17]= 2.79, p<.5); (c) mayor gravedad de la depresión, indicada por el máximo HDRS (media= 19.2 versus 14.3; t[15]= 3.43, p<.1); (d) mayor utilización de tratamiento para la depresión (45.5% versus 21.1%; 2 [1, n= 17]= 5.33, p<.5); y (e) gran probabilidad de intento de suicidio (45.5% versus 24.7%; 2 [1, n=17]=3.66, p<.5). Puntuaciones totales de TP altas no se asociaron a un inicio más temprano del primer episodio de MDD (15.8 años versus 15.9; t[15]=.14, NS). DISCUSIÓN La frecuencia de TP, según el DSM y estimados por el PDE, parece ser muy bajo en jóvenes adultos de la comunidad, al menos hasta los 24 años. La tasa de diagnósticos de TP, incluso entre los participantes con trastornos del Eje I, fue inferior a la obtenida en estudios previos con individuos de la comunidad (Bernstein et al., 1993; Maier et al., 1992; Samuels et al., 1994). Tanto los diagnósticos de TP como las tasas de puntuaciones para los trastornos del Eje II, eran superiores en el grupo B (antisocial, límite, histriónico, narcisista), en los que se había valorado rasgos dramáticos, emocionales y erráticos. Tasas de TP en grupo C (evitación, dependiente, obsesivo-compulsivo), que estima comportamientos de miedo y ansiedad, fueron intermedias. Las tasas de TP en el grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotípico), que valoran comportamientos excéntricos o raros, fueron las más bajas. Una posible explicación para la baja tasa de diagnósticos del TP en este estudio es que la edad de riesgo de alguno de los TP no haya sido abarcada en nuestra muestra. Aunque el DSM-IV establece que todos los TP se inician básicamente en la edad adulta temprana, es probable que la típica edad de inicio de los trastornos varíe según cada uno, siendo más probable que los TP más graves se inicien antes en la vida del individuo. Una segunda explicación para esta baja tasa de TP diagnosticados es que el PDE sea un procedimiento de valoración más conservador que otros cuestionarios del Eje II. Atendiendo a esta posibilidad, otros han hallado tasas relativamente bajas de TP usando los cuestionarios PDE tanto en la comunidad como en las muestras de pacientes (p. ej. Robin Jarrett, Mark Lenzenweger, comunicaciones personales). Además de proporcionar ejemplos específicos convincentes de como el comportamiento ha tenido un impacto negativo significativo en la vida de la persona, el PDE requiere que la mayoría de los comportamientos esté presente al menos 5 años para cualificarlo como un síntoma de TP. Este requisito puede ser demasiado riguroso para jóvenes adultos. Es decir, los resultados deben ser evaluados y comparados con otras muestras de jóvenes de la comunidad.
Aunque las tasas de diagnósticos de TP fueron muy bajas, nuestros datos sugirieron un grado substancial de asociación entre los cuatro trastornos de Eje I ocurridos antes de los 18 años y las psicopatologías del Eje II en jóvenes adultos. Controlando las características demográficas y otras psicopatologías del Eje I, el inicio precoz de MDD continuó asociado significativamente con puntuaciones dimensionales para los dos TP del grupo A (paranoide y esquizoide). Los trastornos de ansiedad tuvieron un mayor número de asociaciones ajustadas significativas con las puntuaciones del grupo A (TP esquizoide y esquizotípico), B (TP límite), y C (TP de evitación y dependiente). Aunque los trastornos de comportamiento disruptivo en la infancia fueron inicialmente asociados a siete de las puntuaciones dimensionales de específicos TP, después del ajuste solo permanecieron como asociaciones significativas con dos de los TP del grupo B (antisocial y narcisista). Esto es un hallazgo negativo interesante, el cual sugiere que las asociaciones entre los trastornos de comportamiento disruptivo en la infancia y la mayoría de la psicopatología del Eje II puedan ser explicadas por trastornos del Eje I comórbidos. Los trastornos de abuso de sustancias en la adolescencia fueron también asociados significativamente con la puntuación dimensional de TP antisocial, además de los dos TP del grupo A (esquizoide y esquizotípico), incluso después del ajuste de las características demográficas y psicopatológicas. Los resultados de este estudio son compatibles con los de Rey et al. (1995), quien halló continuidades substanciales entre trastornos del Eje I (especialmente trastornos de comportamiento disruptivo) en jóvenes pacientes y TP en jóvenes adultos. De forma similar, Bernstein et al. (1996) halló que las medidas de problemas de conducta, depresión, ansiedad/miedo e inmadurez en la infancia estaban asociadas con diagnósticos de TP desde hace 1 años. El patrón de resultados de este estudio y de la investigación previa, sugiere fuertemente que el inicio temprano de psicopatología del Eje I es un importante factor de riesgo para desarrollar sintomatología de TP. La probabilidad de una sintomatología elevada de TP aumentaba marcadamente en función del número de trastornos del Eje I en la infancia y adolescencia. Casi dos terceras partes de los participantes con tres o cuatro trastornos del Eje I en la infancia o adolescencia tenían elevados síntomas de TP. Este hallazgo complementa nuestra investigación previa ilustrando los numerosos indicios de alteraciones (en el funcionamiento) que están asociadas con la comorbilidad de psicopalogía del Eje I (Lewinsohn et al., 1995). Como combinaciones de trastornos del Eje I en la infancia o adolescencia son predictivos de psicopalogía del Eje II, autorizan estudios adicionales. La presencia de sintomatología elevada de TP fue asociada con un peor curso de la MDD, incluyendo mayor cronicidad y severidad de la depresión y una mayor probabilidad de recaer en la depresión, utilización de tratamiento para la salud mental e intentos de suicidio. Mientras que una mayor cronicidad y severidad de la depresión en la adolescencia puede contribuir a desarrollar síntomas de TP, también es posible que manifestaciones tempranas de TP puedan exacerbar el curso negativo de la depresión. A simple vista, puede no sorprender que puntuaciones altas en TP no se relacionaran con la edad de inicio de MDD, dado que todos los participantes tuvieron un comienzo temprano de depresión en sus
vidas (es decir, durante su infancia o adolescencia). Los resultados presentes son consistentes con trabajos previos en que la presencia de TP influye adversamente en la gravedad, curso y resultado del tratamiento de los trastornos de ansiedad y afectivos en adultos (Black et al., 1988; Frank et al., 1987; Noyes et al., 199). Una posible limitación de este estudio es que todos los datos se basaron en informaciones personales, dadas personalmente por los individuos. Algunos participantes pueden no ser conscientes de sus rasgos de personalidad patológicos, otros pueden negarlos e incluso otros pueden exagerarlos. Una posible solución a esta potencial fuente de confusión es incrementar la información sobre los individuos, a parte de sus informes personales. Sin embargo, además del gasto añadido que esto supone, la concordancia entre los dos informes sobre sintomatología Eje II se ha visto bastante pobre (Riso et al., 1994; Zimmerman, 1994; Zimmerman et al., 1988), lo que hace difícil consolidar estos datos. Una segunda limitación a este estudio es que, dado las bajas tasas de diagnósticos TP, se creó un nivel subsindrómico de psicopatología Eje II, el cual se usó en los análisis. El haber usado las tasas de puntuaciones elevadas de medidas TP más que de diagnósticos TP puede habernos limitado la capacidad de comparar nuestros hallazgos con previos en este área. Mientras que los puntos de corte para considerar a los participantes elevados en las diferentes medidas o dimensiones de TP fueron de algún modo arbitrarios, se consideraron suficientemente indicativos de conductas de personalidad problemática. Sin embargo, la significación clínica de estas puntuaciones de medidas siguen sin ser claras del todo. Una tercera consideración se refiere a la participación y reclutamiento de la muestra. La relativa baja participación en T 1 (61%) puede haber introducido un grado de sesgo en el estudio. Sin embargo, los esfuerzos para recopilar datos de los no participantes en T 1, mostraron que no diferían mucho de los que sí participaron. La atrición entre T 1 y T 2 fue modesta, pero se asoció con una historia de trastorno de comportamiento disruptivo durante la infancia (Lewinsohn et al., 1993), lo que puede haber reducido nuestras tasas de TP en T 3, especialmente de trastorno narcisista y antisocial. La participación de T 2 y T 3 fue muy buena, pero incluyó una sobrevaloración de los participantes con trastornos del Eje I previos. Para valorar la prevalencia de psicopatología del Eje II en jóvenes adultos de la comunidad, se calcularon unos valores estimativos. La rigurosidad de este estudio se refleja en que incluye el uso de rigurosos procedimientos diagnósticos tanto como para psicopatología Eje I y Eje II, diseños retrospectivos y el uso de una amplia muestra de individuos de la comunidad. Los resultados de este estudio tienen unas implicaciones clínicas. Primero, el significado clínico de la psicopatología Eje II subsindrómica merece una mayor atención. Nuestros resultados ilustran claramente una asociación entre patología del Eje II por debajo del nivel diagnóstico y de los trastornos del Eje I. Segundo, es posible que manifestaciones tempranas de algunos trastornos del Eje I estén presentes en el momento de la adolescencia. Si esto fuera así, los procedimientos para estimar TP prodrómicos deberán ser desarrollados e incorporados a la práctica clínica con pacientes adolescentes. Tercero, dada la aparente baja tasa de TP entre jóvenes adultos, parecerá recomendable el uso de un método en dos etapas (Lenzenwerger et al., 1997), en el cual se interrogaran clínicamente sólo a
individuos con puntuaciones elevadas de TP. Cuarto, dado que niños y adolescentes con trastornos del Eje I parecen ser de alto riesgo para padecer psicopatología del Eje II en un futuro, se necesitaba más información sobre recomendaciones terapéuticas, para encauzar las manifestaciones tempranas de TP y prevenir el desarrollo pleno posterior de síndromes del Eje II. El entender que pacientes jóvenes con psicopatología Eje I son altamente vulnerables para subsiguientes dificultades de TP puede ayudar a identificar a los adolescentes que se beneficiarán de atención terapéutica mayor. Finalmente, dado que se asoció un curso más pernicioso de MDD con la presencia de elevada sintomatología de TP, es razonable hipotetizar que episodios más graves de otros trastornos del Eje I pueden también predecir una sintomatología del Eje II elevada. COMENTARIO El principal punto de estudio de este artículo es valorar el grado de asociación entre los trastornos del Eje I en la infancia o adolescencia (hasta los 18 años de edad) y el posterior desarrollo de psicopatología del Eje II y de depresión mayor en la edad adulta joven. También se quiso valorar si existían diferencias significativas en función del sexo. Para ello se realizaron entrevistas y cuestionarios a 299 participantes, los cuales ya fueron entrevistados durante la adolescencia en un par de ocasiones (a los 14 y 18 años) en función de los trastornos del Eje I sufridos y valorando posteriormente la patología del Eje II que presentaban en la edad adulta joven (a los 24 años). De los 299 participantes, el 6% era mujeres, la edad media del grupo era de 24 años de edad, todos tenían como mínimo el graduado escolar y prácticamente el 8% estaban trabajando. En las entrevistas sobre el Eje I se valoraron los siguientes trastornos: depresión mayor (en un período de al menos 2 semanas en el que hay un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés por casi todas las actividades y en niños el estado de ánimo puede ser irritable), trastornos de ansiedad, de comportamiento disruptivo y de dependencia o abuso de substancias. En las del Eje II se valoraron los trastornos de personalidad paranoide (desconfianza y suspicacia general hacia los otros), esquizoide (patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal), esquizotípico (déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y excentricidades del comportamiento), antisocial (cuadro de desprecio y violación de los derechos de los demás), límite o borderline (patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y notable impulsividad), histriónico (emotividad excesiva y comportamiento que busca ser el centro de atención), narcisista (personalidad grandiosa, necesitada de admiración y falta de empatía), evitante (inhibición social e hipersensibilidad a la evaluación negativa), dependiente (necesidad de que se ocupen de uno, que ocasiona sumisión y temores de
separación) y obsesivo-compulsivo (preocupación por el orden, perfeccionismo y control mental a expensas de la espontaneidad y la eficiencia). Estas entrevistas fueron realizadas por entrevistadores con estudios en psicología o trabajo social, se grabaron y además un subgrupo de participantes sufrieron una segunda entrevista por un experto. En el estudio, la prevalencia de diagnósticos de trastornos de personalidad fue muy baja, los trastornos que más frecuentemente fueron diagnosticados fueron los trastornos antisociales y límites (con una tasa del 1,3%). Las tasas de trastornos de personalidad dependiente, de evitación y esquizoide fueron del.3% cada una. Del resto de trastornos no se identificaron casos. Los hombres tenían resultados más altos de trastorno antisocial (17.6% versus 3.9%), mientras que las mujeres tenían puntuaciones más elevadas para trastornos dependientes (16.1% versus 3.4%). En relación a la asociación entre trastornos del Eje I y puntuaciones altas de trastornos de personalidad, se vio que las cuatro categorías del Eje I (depresión mayor, trastornos de ansiedad, comportamiento disruptivo y abuso de substancias) tenían elevadas puntuaciones de trastornos de personalidad. También se vieron ciertas asociaciones: abuso de substancias y comportamiento disruptivo con altas puntuaciones de trastorno antisocial, y trastornos de ansiedad con altas puntuaciones para trastornos esquizoides y esquizotípicos. Además, el hecho de sufrir más de un trastorno del Eje I a la vez también se asocia a tasas de puntuación altas de trastornos de personalidad. En el artículo se valoró posteriormente si el tener síntomas de trastornos de personalidad se asociaba con una afectación del curso de la depresión. Para ello se comparó un grupo de 22 participantes con historia de depresión mayor hasta los 18 años con puntuación de trastornos de personalidad altas, con un grupo de 85 participantes con historia de depresión mayor pero que no tenían altas puntuaciones de trastornos de personalidad. Con el estudio se comprobó que el tener puntuaciones altas en este caso, se asociaba con una duración mayor de la depresión, con mayor gravedad y recurrencia, mayor uso de tratamientos médicos y mayor riesgo de suicidio. La frecuencia de trastornos de personalidad es baja en jóvenes adultos, e incluso a pesar de haber sufrido algún trastorno del Eje I en la infancia o adolescencia, las tasas fueron muy bajas. Los diagnósticos de trastornos de personalidad fueron mayores en el grupo B (trastorno antisocial, límite, histriónico y narcisista), después en el C (trastorno de evitación, dependiente y obsesivocompulsivo) y por último en el grupo A (trastorno paranoide, esquizoide y esquizotípico). Una posible explicación para estas bajas tasas es que el inicio de algún trastorno de personalidad sea más posterior o anterior, en lugar de iniciarse en la edad adulta temprana (como establece el DSM-IV) o que los cuestionarios usados como el PDE no sean los más adecuados.
A pesar de no poderse establecer una asociación significativa entre los trastornos del Eje I hasta los 18 años y la psicopatología del Eje II en jóvenes adultos, sí se demuestra una cierta asociación, por lo que son necesarias más investigaciones al respecto. La niñez se reconoce en psiquiatría como un período de vulnerabilidad y de desarrollo progresivo hacia la personalidad y el carácter adultos. Los trastornos infantiles se enfocan como acontecimientos identificables y como precursores de la psicopatología adulta. A menudo estos trastornos aparecen combinados, interactúan entre sí a lo largo del tiempo, cambian de presentación durante la madurez, y pueden encubrirse o amplificarse por la acción de acontecimientos que tienen lugar durante el desarrollo. Hasta hace unos años, se creía que los trastornos afectivos no aparecían antes de la mitad o el final de la adolescencia. Actualmente se acepta que todos los trastornos psiquiátricos adultos pueden aparecer durante la niñez y también se reconoce que todos los trastornos de inicio en la infancia o adolescencia pueden tener secuelas posteriores en la edad adulta. Del mismo modo que las influencias psicopatológicas pueden sufrir una expansión evolutiva durante los primeros años de vida, también pueden hacerlo las intervenciones terapéuticas precoces. El conocimiento del diagnóstico y el tratamiento de la psicopatología infantil, nos permite asistir a los adultos y a los niños que un día fueron, y a los niños y a los adultos en que se convertirán. Bibliografía: - Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. Editorial Masson. 1995. - The American Psychiatric Press Tratado de psiquiatría. John A. Talbott, Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky. Editorial Ancora. 1989.