Colecho y síndrome de muerte súbita del lactante: una relación conflictiva

Artículo especial Arch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 228 Colecho y síndrome de muerte súbita del lactante: una relación conflictiva Dr. Alejandro G. Jenik* * División de Neonatología del Departamento de Pediatría. Hospital Italiano de Buenos Aires. Correspondencia: Dr. Alejandro G. Jenik. Carlos Villate 909. (1636) Olivos. Provincia de Buenos Aires. ajenik@drwebsa.com.ar Palabras clave: colecho, amamantamiento, sofocación. Key words: cosleeping, breastfeeding, suffocation. INTRODUCCION El riesgo de estrés térmico o reinhalación del aire en el ámbito en el que reposa el bebé, 1 su posición mientras duerme 2 y el lugar que ocupa en relación con sus padres, 3 son todos factores que se han estudiado extensamente en la última década en relación al síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y un mejor conocimiento de los diversos aspectos permitió establecer estrategias para disminuir el riesgo. Quienes trabajan con niños y sus familias pueden afirmar que no existe mayor tragedia que la pérdida de un hijo. Asumir esta pérdida, cuando no hay explicación aparente, es especialmente difícil y, muchísimo peor aún, cuando existen prácticas en el cuidado del sueño del bebé que disminuyen el riesgo de fallecimiento por el SMSL o la asfixia accidental. Los especialistas se asombraron al observar que una práctica simple, como poner a los bebés a dormir boca arriba, y no una intervención de gran complejidad haya producido una drástica disminución en los índices del SMSL que, en algunos países, llegó al 80%. 4 Por otra parte, las investigaciones demostraron que la práctica que impone que los bebés duerman solos (en una habitación distinta a la de sus padres), de poco más de un siglo de vigencia, se lleva a cabo en muy pocos países del mundo 5 y aumenta el riesgo del SMSL. 6 En cambio, para la gran mayoría de la población contemporánea, es más natural y frecuente que la madre duerma a una distancia que le permita tocar y dar de mamar a su bebé durante la noche. 7 La cohabitación, como factor de prevención para el SMSL, no ha sido enfatizada lo suficiente por el personal de la salud, a pesar de la publicación de un reciente estudio inglés 8 que confirmó los hallazgos de Sgragg y col., 6 en el sentido de que existe menor riesgo del SMSL cuando los niños comparten el mismo cuarto con sus padres para dormir. Al respecto, un estudio mostró que los bebés nacidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires, compartían la misma habitación que sus padres para dormir en un 68% de los casos. 9 Asimismo, se ha comprobado que la lactancia también es un factor que puede reducir el SMSL. 10 Resulta evidente, entonces, que la lactancia y la cohabitación constituyen aspectos ineludibles a la hora de replantear esta temática. Sin embargo, cuando se habla de colecho, las opiniones dejan de ser unánimes. Se define como colecho a la situación en la cual el niño duerme en la misma cama junto a su madre o con otros miembros de la familia, todas las noches, durante por lo menos cuatro horas. La práctica del colecho en relación al riesgo de asfixia accidental y del SMSL ha generado considerable debate. 11 No hay todavía consenso en nuestra sociedad acerca del lugar óptimo en el que deberían dormir los bebés, con respecto a la ubicación de sus padres. Las opiniones se dividen entre los que consideran al colecho como posible factor de prevención del SMSL 12 y quienes, por el contrario, suponen que es contraproducente. 13,14 El colecho como prevención del SMSL El principal defensor del colecho como factor de prevención del SMSL, es el an-

% de colecho Colecho y síndrome de muerte súbita del lactante: una relación conflictiva / 229 tropólogo James J. Mackenna, de la Universidad de Notre Dame, Estados Unidos. Si bien todavía no pudo probar científicamente su hipótesis, este autor observó que en aquellos países que tienen incorporada la práctica del colecho desde antaño existen importantes diferencias en el comportamiento del bebé que podrían explicar la menor vulnerabilidad al SMSL. Estas diferencias residen principalmente en una mayor cantidad de despertares nocturnos y en amamantamientos más frecuentes. Cuando las madres realizan colecho colocan a sus bebés mayoritariamente en la posición más segura: boca arriba, junto a su regazo. 15 La lactancia ofrece una protección dependiente de las dosis para el SMSL debido a que el riesgo disminuye paralelamente por cada mes que el bebé continúa amamantándose. 16 El colecho duplica la frecuencia de mamadas nocturnas y prolonga la duración de las mismas en un 40%, lo que ayudaría a la prevención del SMSL. 17 El contacto nocturno íntimo entre ambos es ideal para estimular esta práctica. La deficiencia en los despertares de los bebés (por ejemplo: hijos de madres fumadoras) es uno de los innumerables y complejos mecanismos que se relacionan con la muerte súbita. El colecho incrementa la frecuencia de los despertares, principalmente los sincronizados con la madre y también disminuye las etapas 3-4 del sueño (sueño profundo), durante las cuales el umbral para despertar es más elevado. 18 También se demostró que el contacto cercano del bebé (especialmente del prematuro) con su madre durante el sueño, le brinda una mayor estabilidad cardiorrespiratoria y oxigenación, mejor termorregulación y menor llanto. 19 Muchos médicos y psicólogos convalidan la práctica de algunos padres de dejar llorar a sus hijos en sus cunas por mucho tiempo, condicionando de esta manera la supresión de este instinto innato y del deseo maternal de querer vincularse corporalmente con sus hijos. Largos períodos de llanto promueven respuestas fisiológicas, como el aumento de la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, la frecuencia respiratoria, la tensión arterial y la producción de hormonas relacionadas con el estrés. 20 El sobrecalentamiento y la deprivación de sueño, especialmente preocupantes en esta situación, aumentan el riesgo del SMSL. 1, 21 La deprivación o la fragmentación del sueño requiere un período de recuperación, también llamado etapa de rebote. Durante este lapso se observa concomitantemente aumento de la profundización del sueño con disminución de los despertares 21 e intensificación en la reducción del tono muscular, que a nivel de la vía aérea y durante el período REM, puede alcanzar un nivel de cero. 22 Esta etapa de rebote muestra un aumento de las apneas obstructivas e hipoapneas (obstrucción parcial) de hasta doce veces en comparación con el sueño normal de los lactantes. 23 Este nuevo paradigma es difícil de asimilar por quienes siempre investigaron el sueño de los niños en un contexto de soledad, no pudiendo analizar entonces los aspectos biológicos y psicológicos que influyen cuando la madre y el bebé comparten una relación de íntima cercanía. En nuestro país, la incidencia de colecho de bebés nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano fue del 17% a los tres meses. 9 Esta cifra de colecho es baja, si la comparamos con otros centros distribuidos en distintas ciudades del mundo (ver Gráfico 1). El riesgo del colecho Sin embargo, los argumentos a favor del colecho esgrimidos por Mackenna tie- GRÁFICO 1. Frecuencia de colecho en distintas ciudades del mundo. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Chongging Estocolmo Santiago Beijing Copenhague Japón Hong Kong Innsbruck/Viena Brisbane Graz Escocia Italia Hannover Manitoba Dublín Dunebin HK Caucásico Hungría Buenos Aires Odessa Estambul Colecho (madre y padre)

230 Arch.argent.pediatr 2001; 99(3) / Artículo especial nen fundada oposición en el mundo científico. Según la Academia Americana de Pediatría, no hay ninguna investigación que demuestre fehacientemente que el colecho disminuye los riesgos del SMSL. 24 Una revisión de la literatura científica actual demuestra que no sólo no está probado que el colecho sea una práctica preventiva para el SMSL sino que, más aún, en ciertas circunstancias podría ser un factor de riesgo. Por ejemplo, varios estudios con control de casos sugieren que el colecho no incrementa el riesgo del SMSL 8,25,26 excepto cuando la madre es fumadora (ver Tabla 1). La razón por la cual el colecho y el cigarrillo interactúan para aumentar el riesgo del SMSL sería que estos niños tienen un déficit en el despertar ante situaciones de hipoxia. También se demostró que el colecho era un factor de riesgo en niños menores de catorce semanas, cuando el mismo se relacionaba con el extremo cansancio de los padres, el reciente consumo de alcohol y condiciones de hacinamiento. 8 La Comisión de Seguridad de Productos al Consumidor de los Estados Unidos investigó retrospectivamente, durante un período de ocho años, las muertes de niños mientras se encontraban en la cama de los adultos. 13 De los 512 fallecidos, 121 (77 por ciento menores de tres meses) murieron sofocados por aplastamiento mientras compartían la cama con sus padres, hermano u otra persona. El resto se debió a sofocación o estrangulamiento relacionados con diferentes situaciones de atrapamiento de la cabeza del bebé entre el colchón y la pared, entre el colchón y ambos respaldos de la cama y entre los barrotes (son barrotes TABLA 1. Resumen del riesgo relativo estimado para el síndrome de muerte súbita del lactante de acuerdo a la práctica de colecho y madre fumadora. Madre Colecho Casos/ Estudios OR fumadora controles No Sí 8 92 Scragget et al 25 1,42 (1,12; 1,79) 27 149 Mitchell et al 26 1,43 (0,58; 3,51) 7 103 Blair et al 8 1,08 (0,45; 2,58) Sí Sí 76 58 Scragget et al 25 2,06 (1,70; 2,50) 10 25 Mitchell et al 26 5,02 (1,05; 24,05) 75 86 Blair et al 8 12,35 (7,41; 20,59) portátiles que se colocan alrededor de la cama de los adultos para impedir que los niños se caigan). Sin embargo, las conclusiones de los autores generalizando la prohibición del colecho en los menores de dos años parecen desproporcionadas, ya que al analizar las cifras con otra perspectiva, observamos que la mortalidad de niños por aplastamiento fue de 15 por año, una muerte cada 250.000 recién nacidos (teniendo en cuenta que en Estados Unidos hay anualmente 4.000.000 de nacimientos). El método del estudio recibió juicios críticos en el sentido de que, al desconocer la incidencia de padres que realizan colecho con sus hijos, no se puede establecer el riesgo relativo a esta circunstancia. Resultados preliminares del Estudio Chicago, una extensa investigación con control de casos que analizó los factores concurrentes de la mortalidad infantil en esa ciudad, indicaron que no todos los escenarios donde se realiza colecho son idílicos o por elección, determinando que éste constituía un factor de riesgo independiente de SMSL. La práctica del colecho estaba presente en el 50 por ciento de los niños fallecidos por SMSL y en el 30 por ciento de los controles (p <0,05). 27 Si el colecho se realizaba con hermanos (con los padres o sin ellos) el riesgo se quintuplicaba. Las víctimas del SMSL y los controles incluidos en el Estudio Chicago pertenecían mayoritariamente a poblaciones urbanas desprotegidas socialmente, con ingresos muchas veces por debajo del nivel de pobreza, con índices de mortalidad elevados en todas las edades y familias numerosas compartiendo viviendas muy pequeñas. 28 Una reciente publicación que analizó el fallecimiento en forma súbita e inesperada de 119 niños en la ciudad de Saint Louis (Estado de Washington), concluyó que el 47% de los niños fallecidos compartía la cama con un adulto; las muertes sin factores de riesgo prevenibles fueron solamente el 8,4% (posición boca arriba, acostados solos en su cuna, con la cabeza descubierta) y que los niños fallecidos fueron encontrados boca abajo en el 61% y con la cabeza cubierta por ropa de cama en el 30%. 29 El colecho y las diferencias culturales Es difícil globalizar el concepto de que

Colecho y síndrome de muerte súbita del lactante: una relación conflictiva / 231 el colecho sea una práctica peligrosa, ya que es llevada a cabo por la mayoría de las comunidades en el mundo, con excepción de los países occidentales industrializados, en donde comenzó a abandonarse en los últimos 200 años. 30 En la cultura oriental, los niños son considerados seres biológicamente independientes desde el nacimiento. Por esta razón, no se practica la separación precoz del bebé del contacto cercano con sus padres ya que se cree necesario para su desarrollo que establezca una relación más íntima y perdurable con la familia. En la cultura occidental, por el contrario, los bebés son definidos como individuos dependientes. En consecuencia, para promover su autonomía se supone favorable que el bebé duerma separado de su madre desde muy temprana edad. 31 Es de hacer notar que, en los países asiáticos especialmente en Japón y en Hong Kong, China en donde el colecho es una práctica cultural incorporada, es donde se observa la incidencia más baja del SMSL. 32-33 Las formas de realizar el colecho difieren según las distintas culturas, por lo que se puede especular que su práctica en países con baja incidencia de SMSL estaría indicando el uso de métodos seguros. La forma occidental de colecho poco tiene que ver con la de otras culturas. Colocar al bebé a dormir con la madre o el padre en una cama matrimonial, con colchón blando, sábanas, frazadas, almohadones y almohadas, seguramente difiere mucho de cómo duermen los padres asiáticos junto a sus hijos. Por lo tanto, no surge a priori que el colecho sea sinónimo de una práctica riesgosa. El peligro reside en las particulares circunstancias en las que se practica y que pueden convertirlo tanto en una experiencia biopsíquica enriquecedora para el binomio madre-bebé, como en un drama por la muerte accidental del hijo. Sugerencias para la familia La práctica más segura, que comparte casi todas las ventajas del colecho sin incluir sus riesgos, es que el bebé duerma en una cuna ubicada junto a la cama de sus padres hasta los seis meses de edad, período etario de mayor riesgo para el SMSL. Para establecer una relación de contacto piel a piel, lo mejor es que los padres y el bebé estén despiertos y alertas. A los padres de los niños que no duermen durante la noche en forma continua o que no se duermen solos fácilmente, se les debe explicar que sus hijos no tienen un comportamiento manipulador. Este concepto prevendrá, en ellos, el autoconvencimiento de que no poseen la capacidad suficiente para criar saludablemente a sus hijos o que éstos tienen un comportamiento bizarro o anormal. El riesgo de muerte de un niño mientras duerme en la cama con sus padres es extremadamente bajo. Sin embargo, los padres que realizan colecho deben utilizar sentido común y tomar las siguientes precauciones para no exponer al niño a un riesgo innecesario: No practicar el colecho si alguno de los padres fuma o está muy fatigado. Si el bebé duerme en la cama con los padres, no debe hacerlo sobre una superficie blanda (por ejemplo, almohada, colchón de agua, colchas mullidas, piel de cordero). El colecho con hermanos, hermanas u otros familiares es desaconsejable. El colecho debe desaconsejarse cuando conviven muchas personas en la misma habitación. Conocer los potenciales peligros asociados con esta práctica: sofocación accidental por aplastamiento de un adulto, asfixia al quedar el bebé atrapado entre el colchón y la pared o entre el colchón y el respaldo de la cama, asfixia cuando el bebé queda con su cabeza boca abajo en algún hueco del colchón, asfixia cuando el bebé queda atrapado entre los barrotes de la cama y caídas del bebé de la cama al suelo. Extremar los cuidados en los niños con afecciones neurológicas y con restricción de sus movimientos. No practicar el colecho si alguno de los padres abusa del alcohol o de drogas o tiene depresión. Agradecimiento Quiero expresar mi agradecimiento al Dr. José María Ceriani Cernadas y al Dr. Ernesto Lupo por la revisión crítica de este escrito.

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